CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE MATERIALES*

A través del presente documento autorizo a Save the Children para (marque con una X aquellas con las
que está de acuerdo):

Entrevistar, filmar y/o fotografiar a mi persona o a mi hijo/a.

Usar mi nombre y apellido y/o el de mi niño/a para fines de difusión, sensibilización, información y
educación relativos a la promoción y defensa de los derechos del niño.
Utilizar citas (o extractos de las citas) de la/s entrevista/s, videos/s, fotografía/s o reproducción
de nosotros y/o grabación de nuestra voz, en sus publicaciones, periódicos, revistas y otros
medios impresos, en televisión, radio y medios electrónicos (incluyendo la página web de Save the
Children).
Uso de material fílmico, entrevistas, fotografía o escrito para promocionar la labor de Save the
Children Colombia a través de redes sociales y medios digitales para la consecución de donantes
y Guardianes de Infancia.
Uso de material fílmico, entrevistas, fotografía o escrito para mostrar los resultados y la
participación de los niños y niñas en los proyectos que Save the Children desarrolla en el país.
Publicar material de la autoría o coautoría de un niño, niña, adolescente o grupo de ellos para
fines de difusión, sensibilización, información y educación relativos a la promoción y defensa de
los derechos del niño.

*Los materiales hacen referencia a documentos originales, entrevistas, fotos y videos.

Este consentimiento es dado sin expiración y para usos futuros. Aquí consiento y doy permiso de lo dicho
anteriormente:

Firma del responsable/padre/madre/tutor legal: ________________________________________

Nombres y apellidos: _______________________________________________________________

Documento de identidad: ___________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Datos del niño o la niña:

Nombre del niño/a: ________________________________________________ Edad: ___________

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Lo siguiente es requerido si el formulario de consentimiento debe ser leído al padre/madre/tutor:

Certifico que he leído este formulario de consentimiento por completo al padre/madre/tutor cuya firma
aparece líneas arriba.

___________________________________________________ ________________

Firma del Representante de Save the Children, Lugar y fecha

Organización socia, Representante o líder de la comunidad.