GRUPOS

TITULAR DEL HOGAR NOMBRES Y APELLIDOS:

VULNERABLES
Material Material Estado de

Enfermedad
Cronica
predominante predominante en conservación Servicio de
de paredes de techos de la de las agua

N° de personas con discapacidad

la vivienda vivienda viviendas

Elevación de la vivienda

N° Madres Gestantes
P LANC HA C ALAMINA y/o ETER NIT
DOCUMEN
APELLIDOS, NOMBRES (QUIENES

Terreno sin construir

TO DE EDAD

ESTERA y/o PLASTICO

VIVEN EN CASA)

CONCRETO ARMADO

GUAYAQUIL Y CAÑA
ADOBE O QUINCHA

CAMION CISTERNA
RIO Y/O ACEQUIA
IDENTIDAD

RED PUBLICA
ALIGERADO
LADRILLO

DRYWALL

DRYWALL

NO TIENE
Regular
MADERA

Bueno
Malo

PILON
Sí No

2 MARCAR CON (X)

6 AGREGAR ALGUNA OBSERVACION ADICIONAL

 RED PUBLICA
POZO SEPTICO
POZO CIEGO / LETRINA
RIO, ACEQUIA

MANZANA:

Servicio de
NO TIENE

alcantarillado
RED PUBLICA
GENERADOR

LAMPARA

energía
VELA

Servicio de

MARCAR CON (X)

NO TIENE

OCURRIO ALGUN DESASTRE? , CUANDO

SIS

DESTINO DEL RESIDUO SOLIDO (BASURA)

ESSALUD
FFAA SALUD
PRIVADO
Seguros DE

NO TIENE

OCUPACIÓN : OBRERO, FAMILIAR NO

RENUMERADO, INDEPENDIENTE
OTROS
¿DONDE
TRABAJAS?
HOJA 2

EDUCACION,
AGRICULTURA,

S/.
¿CUANTO ES TU INGRESO? ( S/. )

INVASOR
CONSTANCIA POSESION
INFORMACIÓN DE VIVIENDA

PROPIO
PAGANDO
TITULO propiedad

Si
d
LA VIVIENDA en tu
algún

No
N° DE LOTE:

Ocurrió

localida
TENENCIA DE desastre

interes en Campañas de
prevención de riesgos
MARCAR CON (X)

Muros de contención
SI NO SI NO

positivo
continua
regular
2024 EQUIPO DE ADR

no le interesa
desastres
al riesgo, si
ocurriera un
Actitud frente

fatalista