GOBIERNO REGIONAL

DIRECCIÓN REGIONAL DE TRANSPORTES

Y COMUNICACIONES

“AÑO DE LA DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN”

DECLARACIÓN JURADA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE TRANSPORTE

DE PASAJEROS Y/O MERCANCÍAS

00001

Yo,……………………………………………………………………………………………………...
Identificado con DNI N°……………....., Con domicilio en…………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, soy titular de la licencia de conducir………………………categoría………………………

Razón por la cual me dedico al transporte público de pasajeros en la empresa……………...
…………………………………………………………desde…………………...hasta…………….
Conduciendo vehículos de la categoría M3.

Asimismo, desde el………….…….……..hasta…....................................conduzco vehículos de

trasporte de mercancías categoría N3, para la empresa………………………………………...
…………………………………………desde………………………..hasta………………………..
Conduciendo vehículos de la categoría M3.

Asimismo, desde el…………….….……hasta…......................................conduzco vehículos de

transporte de mercancías categoría N3, para la empresa……………………………………….
y/o de manera independiente para…………………………………………………………………
con la unidad vehicular de placa de rodaje N°…………………..
Efectuó la presente Declaración Jurada en cumplimiento a lo establecido en la Primera
Disposición Complementaria Transitoria del Reglamento Nacional de Licencias de
Conducir de Vehículos Automotores y no motorizados de Transporte Terrestre aprobado
por D.S. N° 040-2008-MTC, Oficio Circular N° 050-2010-MTC/15 e Informe N° 112-2010-
MTC/15.02 de la Dirección de Regulación y Normatividad – MTC.
En fe de lo cual firmo la presente declaración a los………………………días del mes
de……………….del…………………..

…………….…………………
FIRMA
DNI N°……..……………