Unidad del Centro de Control de Insumos y

OFICINA DE CENTROS DE DIAGNOSTICO Y PRODUCCIÓN Residuos Tóxicos

REG-UCCIRT-Lab-56

CADENA DE CUSTODIA
Revisión: 02 Pag
(SERVICIO A TERCEROS)

1. DATOS DEL SOLICITANTE:

Dirección del
Solicitante (Persona Natural o Juri xxxxxxxx Dirección: xxxxxxx
solicitante

Telefono: xxx E-mail xxxxxx Tipo de Documento RUC DNI N: xxxxx

Toma de muestra realizado por personal de S Si No Nombre de la persona que toma la muestra: xxxxxxxx

Documento de Pag Factura Boleta N°: Documento de Referencia:

Observaciones:

2. DATOS DE LA MUESTRA:
1 1 1 1 2 3
Prod Alimento Alimento Servicio de
Codigo de Lugar Fecha Fabricación Fecha Contenido declarado Especificacion Forma
N° Registrado en No. Registro 1Titular del Registro para Control Tipo de Alimento Especie Variedad Fabricante o Productor Número Lote ensayo Contenido
Identificación de la Muestra de Produccion / Producción Vencimiento de Ingrediente Activo Tecnica Farmaceutica Tipo: Número:
SENASA Exportacion Oficial solicitado por envase:

1 xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxx xxxx xxxx xxx xxx

1 Informacion requerida solo para muestras de Plaguicidas Formulados o Medicamentos veterinarios.

2 En caso afirmativo, adjuntar un documento con las especificaciones tecnicas de la muestra.
3 Información requerida solo para muestras de Medicamentos veterinarios.

3. DATOS DE LA TOMA DE MUESTRA:

4
Procedencia de la muestra Fecha Hora
N° Lugar de Muestreo (Nombre y Dirección) Fundo o Predio
País Departamento Provincia Distrito Centro Poblado Muestreo Muestreo

1 xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxx xxxx

4 Informacion requerida solo para muestras de alimentos.

Firma xxxxxx

Fecha