ENCUESTA VISITA DOMICILIARIA

Fecha: ________________________
Edad: ______________________________
Sexo: ________________________________________

1. IDENTIFICACIÓN
1.1 Localidad: __________________________________
1.3 Departamento: _____________________________
2. DATOS DE LA VIVIENDA
2.1. Número de Habitantes de la vivienda: ________________
2.2. Niños menores de 5 años: ___________
2.3. Posee la vivienda en calidad de:
a.) Propietario ( ) b. Inquilino ( ) c.) Usufructo ( ) d.)Otro.
¿Cual? ___________
2.4. Número de personas que trabajan: ____________
2.5 Hace cuánto tiempo vive en el sector? ________meses - años__________
SERVICIOS BÁSICOS
3. ABASTO DE AGUA
3.1. Tipo de abasto de agua en la vivienda:
a. Acueducto municipal ( ) b. Río ( ) c ,Lluvia ( ) e. Otro.
¿Cual? ___________________
3.2. ¿Cuenta con un almacenamiento de agua? SI ( ) NO ( )
3.3. Considera que el agua es de buena calidad SI ( ) NO ( )
3.4. Tiene servicios de agua las 24 horas del día SI ( ) NO ( )
3.5. ¿Conoce de algún efecto a la salud? SI ( ) NO ( ).
Descríbalo:
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3.6 En su familiares o vecinos han conocido algún caso de Violencia Familiar? SI ( ) NO (
Descríbalo:
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3.7 Conoce de alguna Amenace o Debilidad al Distrito SI ( ) NO ( ).
Descríbalo:
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