C03-CO-02-UE.

HER15v2

FORMULARIO DE EXPORTACION DE PRECURSORES QUIMICOS

(PRIMERA PARTE)

Dirección Nacional de Medicamentos

Blvd. Merliot y Av. Jayaque, Edif. DNM, Urb. Jardines del Volcán, Santa Tecla, La Libertad, El Salvador.
PBX 2522-5000, 2522-5017/ Correo: estupefacientes.consultas@medicamentos.gob.sv

1.- Número de autorización: ________________________

Fecha de Emisión: _____________________________
Vigente hasta: ________________________________

2.- Datos del Exportador 3.- Datos del Importador

Nombre: EMPRESAS ADOC S.A DE C.V Nombre: Adoc de Costa Rica S.A
Dirección: Calle Montecarmelo #800, Soyapango, País: Costa Rica
San Salvador , El Salvador, C.A Dirección: Frente a las Oficinas de Repetrel, Autopista
Número de teléfono: 2277-2277 General Cañas San Jose, Costa Rica, C.A.
Número de inscripción ante la DNM E29-421 Número de teléfono: (506) 2296-7214 2296-7215

4.- Fecha prevista de salida de la sustancia o producto: 5.-Aduana en la que se presentará la declaración
ABRIL/25/2022 Nombre: Aduana terrestre El Amatillo
Dirección: El Salvador
6.-Punto de salida en El Salvador: 7.-Transporte (Vía):

Aduana Terrestre El Amatillo Aérea X Terrestre Marítima

8.- Itinerario:
Salida de Bodega Planta Adhesivos ADOC, Frontera Terrestre El Amatillo (ES), Frontera Terrestre El Amatillo (HN)),
Frontera Terrestre El Guasaule (NIC), Frontera Terrestre Sapoa (NIC), Frontera Terrestre Peñas Blancas (CR) a Bodega
ADOC DE COSTA RICA. S.A.

Blv. Merliot y Av. Jayaque, Edif. DNM, Urb. Jardines del Volcán, Santa Tecla, La Libertad, El Salvador, América Central
PBX: (503) 2522-5000 / e-mail: estupefacientes.consultas@medicamentos.gob.sv
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9 a.- Datos de la sustancia o producto a importar: 9 b.- Datos de la sustancia o producto a importar:

Sustancia: Tolueno 35-55%, Hexano 45-35%, Sustancia:

Producto (nombre comercial)
Producto (nombre comercial): Cemento Neoprene del Toro Cantidad a importar (en número y letras)_____________
______________________________________________
Cantidad a importar (en número y letras): Número de Registro Sanitario______________________
166 unidades, ciento sesenta y seis unidades. 332.00 gal. Forma Farmacéutica
Trescientos treinta y dos galones Presentación Comercial
Número de Registro Sanitario N/A N° de Lote ____________________________________
Vencimiento___________________________________
Forma Farmacéutica N/A Código CAS: __________________________________
Mezcla (% de cada sustancia controlada): ____________
Presentación Comercial: 1/4, 1 ,5, 55 gal. ______________________________________________
Número de unidades:
N° de Lote
Peso/ Volumen de cada unidad:
Vencimiento

Código CAS: Tolueno 108-883

Hexano 110-54-3

Mezcla (% de cada sustancia controlada):

Tolueno 35 – 55 %
Hexano 45 – 35 %

Número de unidades: 166.00 unidades

Peso/ Volumen de cada unidad:

Blv. Merliot y Av. Jayaque, Edif. DNM, Urb. Jardines del Volcán, Santa Tecla, La Libertad, El Salvador, América Central
PBX: (503) 2522-5000 / e-mail: estupefacientes.consultas@medicamentos.gob.sv
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10.-Datos de factura: 11.- Responsable de la exportación:

Numero: DTE 11B007P001-021
Nombre: IRIS MARISOL PORTILLO
Fecha: 08.04.2024
En representación de: EMPRESAS ADOC S.A DE C.V

Firma: ______________________

Fecha: 10 DE ABRIL 2024

12.- Responsable de la autorización: 13.- Confirmación de salida en El Salvador

Aduana: ____________________
Sello Fecha: _____________________ Sello
_______________________
Firma y sello del funcionario
Institucional Funcionario de aduana que autoriza Institucional
el egreso:
___________________________
14.- Declaración de mercancía:

Aduana: ____________________ Sello

Fecha: _____________________ Institucional
N° de Autorización Aduanera de Exportación: _____________________
Funcionario de aduana que recibe la
declaración

Blv. Merliot y Av. Jayaque, Edif. DNM, Urb. Jardines del Volcán, Santa Tecla, La Libertad, El Salvador, América Central
PBX: (503) 2522-5000 / e-mail: estupefacientes.consultas@medicamentos.gob.sv