Seguro Estudiantil INS Autoexpedible Colones

Oferta de Seguro
El tomador, indicado adelante, acepta la presente propuesta de seguro mediante la cual, la aseguradora el INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS se compromete al cumplimiento de las
condiciones de la póliza que se ha puesto en conocimiento del tomador por medio de envío al correo electrónico establecido. Este documento conforma igualmente la constancia del
aseguramiento.

N° Póliza: 0125ACI021336100

Lugar y fecha
Lugar: Sede Chubb Fecha: 19/07/2023 Hora: 12:22 PM

Datos del Tomador

Nombre Completo: SANCHEZ CARDENAS EUGENIO GERAR

Datos del Asegurado Titular

Nombre completo: JEREMY EDUARDO DOUGLAS N° de Identificación: 122070190 Fecha de nacimiento: 13/08/2014
HERNANDEZ

Plazo de Vigencia
Vigencia: Desde 11/05/2023 Hasta: 11/05/2024

Centro Educativo
Nombre Centro Educativo: Seguro estudiante

Información Zona N° 1 : JEREMY EDUARDO DOUGLAS HE

La suma asegurada contratada para esta póliza es de ¢ 1 000 000 y aplica para cada una de las coberturas indicadas a continuación:

Información sobre las coberturas contratadas

26A Muerte Accidental
26B Incp. Total/Parcial Perma
26D Gastos Medicos x Accidente
26E Asistencia Básica
26J Asistencia COVID-19
998 I.V.A.

Autorización del Tomador / Asegurado por el cobro de la prima

Prima total a cobrar: ¢ 12 780
La expedición de este contrato y el pago de la prima implica, de manera inmediata la aceptación del riesgo en las condiciones descritas en este documento por parte
del Instituto Nacional de Seguros.

Otros Temas
*El Asegurado ha declarado que recibió la información previa al perfeccionamiento y sobre las Condiciones Generales de este seguro, además ha manifestado que
las ha entendido, las acepta libremente y entiende que, al suscribir su solicitud, el seguro podrá ser emitido bajo tales condiciones.

*El Asegurado ha sido enterado que la cobertura de esta Póliza está sujeta al pago de prima.

*El Asegurado ha expresado libremente que la información brindada y detallada en el presente documento es verídica, y en caso de comprobarse cualquier omisión
o falsa declaración, eximirá al Instituto Nacional de Seguros de cualquier responsabilidad, dando como resultado la terminación del Seguro de acuerdo con lo
establecido en la Ley Reguladora del Contrato de Seguros.

FIRMAS CORRESPONDIENTES
Tomador o Asegurado Intermediario Instituto Nacional de Seguros

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Declaro que la información provista en este formulario
es fiel y verdadera, por tanto, acepto que cualquier
omisión o falsedad en los datos suministrados
causaría la cancelación de los contratos de seguros;
asimismo, mientras exista una relación comercial,
me comprometo a mantener informado al INS sobre
los cambios que puedan presentarse a futuro,
con respecto a dicha información.

Hago constar mi consentimiento expreso para

que el Instituto Nacional de Seguros grabe y
utilice las llamadas telefónicas que se realicen a
las líneas de servicio para el reporte del evento,
como prueba para los procesos administrativos y
judiciales en los que sea necesario su uso tanto
para las gestiones de aseguramiento como para
la atención de solicitudes de indemnización.
Las Condiciones Generales de este seguro
pueden consultarlas a través de la dirección
electrónica: www.grupoins-cr.com, también hago
constar que fueron entregadas junto con esta
Oferta de Seguro.
Adicionalmente ponemos a su disposición el
número 800-TeleINS (800-8353467),
el correo electrónico contactenos@ins-cr.com
y nuestras oficinas centrales ubicadas en San José,
Central, calles 9 y 9 Bis, avenida 7; para gestionar
preguntas
frecuentes y recibir asesoría sobre su seguro.
MBA. Luis Fernando Monge Salas
Gerente General
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Cédula Jurídica 4-000-001902
SANCHEZ CARDENAS EUGENIO GERAR 0112250907 1105000
________________________________________________ ____________________________________________ _____________________________________
Nombre completo e identificación del Tomador Nombre y Código de Intermediario Firma Representante Legal

Hecho por: Emisión Web Fecha de Creación: 19/07/2023 Sede: N/A

Registro en SUGESE número P19-57-A01-903 de fecha 30/04/2021.

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