Trabajo Fin de Grado

Título del trabajo: Refracción virtual con diferentes

perfiles aberrométricos

Autor/es

Clara Lajarín Rupérez

Director/es

María Victoria Collados Collados

Facultad de Ciencias
Grado en Óptica y Optometría
2020
Índice
1. Objetivos………………………………….………………………………………………...1
2. Marcoteórico…………………………….………………….………………………………2
2.1. El sistema visual…………………….……………………………………………....….2
2.2. Calidad visual…………………………………….…………………………….……....3

2.2.1. Degradación de la calidad visual……..………………………………...………...3

2.3. Métodos de refracción………..………………………………………………………...9

2.3.1. Características de los métodos refractivos subjetivos……………….…………...9

2.3.2. Factores que afectan al resultado de la refracción subjetiva……………11
3. Instrumentación: Simulador de refracción subjetiva………...……………………..………12
4. Metodología…………………………………………………………………………….…..13
4.1. Selección de aberrometría de punto de partida……………………………………..….13
4.2. Establecimiento valores refractivos a estudiar……………………………………...…14
4.3. Proceso de conversión de datos………………………………………………………..14
4.4. Métodos de refracción subjetiva virtual………………………………………………..15

5. Resultados………………………………………………………………………….……….15
5.1. Comparación entre refracciones subjetivas virtuales obtenidas por M1 y M2………...15
5.2. Comparación entre valores refractivos de referencia y refracciones
subjetivas virtuales por M1…………………………………………………………………16
5.3. Comparación entre valores refractivos de referencia y refracciones
subjetivas virtuales por M2…………………………………………………………………18
5.4. Comparación de AV entre la obtenida con refracción real y con M1 y M2………...…19
6. Discusión…………………………………………………………………………………....20
6.1. Diferencias entre M1 y M2……………………………………………...……………..20
6.2. Diferencias entre refracciones subjetivas virtuales (M1 y M2) y
refracción objetiva (Refracción Real)………………………………...…………………….21
7. Conclusiones…………………………………………………………………………..……23
8. Bibliografía…………………………………………………………………………………23
Anexo 1……………………………………………………………………………………...….26
Anexo 2……………...………………………………………………………………………….30
1. Objetivos
Las técnicas de refracción determinan la prescripción más adecuada para el paciente con la
finalidad de lograr la mejor calidad visual posible según sus necesidades visuales. A partir de
esto, se ha desarrollado un programa de simulación de refracción subjetiva cuyo objetivo es
mejorar esta técnica obteniendo mejores resultados. Algunos de los aspectos a mejorar son:

- Eliminar las dificultades de la interpretación del funcionamiento de la prueba por parte del
paciente, el entendimiento sujeto-examinador… Los niños y los pacientes con discapacidad
mental o con discapacidad en el lenguaje presentan este tipo de dificultades.1
- Eliminar la interacción de la acomodación de la acomodación del sujeto dada en los métodos
refractivos subjetivos.1
- Eliminar los errores en los resultados refractivos que puede causar el uso de métodos de
determinación del astigmatismo (esfera horaria y CCJ). El resultado final refractivo tras estos
métodos puede no ser correcto debido a la presencia de HOA y de variaciones del tamaño
pupilar del paciente.1 El simulador nos permite completar el proceso de refracción subjetiva
a partir de la aberrometría de los pacientes y analizar cómo las HOA o el tamaño pupilar
influyen en el resultado del proceso de refracción subjetiva.2

Sin embargo, ciertos aspectos de la vida real como son la presencia de HOA, el aumento de la
refracción en gafa o la dificultad de decisión en la prueba de los CCJ, no se tienen en cuenta en
estas herramientas de simulación.1

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es comparar los resultados de refracción subjetiva virtual
que se alcanzan con dos métodos refractivos diferentes para hallar la refracción astigmática:
CCJ y esfera horaria, para un ojo con un perfil aberrométrico con valores de HOA normales.

1
2. Marco teórico
En este apartado expondré los conceptos teóricos relacionados con el tema de estudio y que son
necesarios para introducirlo. Explicaré el sistema visual y los medios oculares que la luz atraviesa
al entrar en dicho sistema. Después hablaré de la calidad visual de nuestro sistema óptico y de los
fenómenos de degradación de imágen existentes, centrándome en las aberraciones. Finalmente,
expondré los métodos de refracción existentes y usados actualmente en la práctica clínica.

2.1 El sistema visual

El ojo humano es el encargado del sentido de la vista. Situado en la cavidad orbitaria, este órgano
detecta los rayos de luz procedentes del entorno y los transforma en impulsos nerviosos que llegan
hasta la corteza visual, donde se interpretan y se convierten en imágenes.3 Estas imágenes
procedentes del exterior se forman en la retina de manera invertida, debido a que el ojo es un
sistema óptico convergente de 60 D de poder refractivo.4

El globo ocular se divide en polo anterior y polo posterior, y ambos compartimentos constan de
estructuras (Figura 1), a través de las cuales la luz va atravesando hasta llegar a retina:

Figura 1: Estructura del globo ocular. Medios por los que los rayos pasan hasta retina. (J.Optics, 2003)

- Película lagrimal: Fina película situada sobre la córnea, con espesor de 5 a 30 µm. Formada
por 2 capas (lipídica y la muco-acuosa), y de entre sus funciones destacan: óptica, metabólica,
antimicrobiana, inmunológica, humectante, limpiadora y lubricante.5 Es el primer elemento
que la luz atraviesa al entrar en el ojo y se comporta como un dioptrio, pudiendo producir
cambios de AV y refractivos en caso de desestructuración lagrimal.6

- Córnea: Estructura ocular de mayor poder refractivo, al tratarse de una lente convexo-cóncava
de 43 D (48 D de superficie anterior y -6 D de superficie posterior) que ayuda a focalizar la
imagen en la retina. Tiene forma de elipse prolata con n = 1,376.4 Las características más
destacadas son: Transpaencia, avascular, fibrosa y delimitada por la película lagrimal y por
el humor acuoso. Se divide en 5 capas (epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana
de Descement y endotelio) y sus funciones principales son permitir el paso de la luz y proteger
las estructuras intraoculares.7

- Humor Acuoso: Líquido transparente (98% de agua) formado en los procesos ciliares del
cuerpo ciliar y que ocupa las cámaras anterior y posterior del ojo. Su función principal es
transportar nutrientes a las estructuras avasculares6. Tiene n = 1,33749 y una profundidad
media de 3 mm a 4,5 mm, que afecta ligeramente a la potencia del sistema óptico, de manera
que una disminución o aumento de 1 mm de profundidad incrementa o reduce en 1,40 D la
potencia total.4

2
- Iris: Apertura circular de tamaño variable que separa las cámaras anterior y posterior del ojo
y actúa como diafragma de apertura del sistema óptico, regulando la cantidad de luz que pasa
a través de ella hasta la retina.9 El diámetro varía de 2 mm a 8 mm según el nivel de
iluminación debido a la actuación del músculo esfínter y del dilatador del iris. Según el
tamaño pupilar la calidad visual variará, con diámetros pequeños influye más la difracción y
con diámetros mayores, la aberración. Otros factores que pueden variar el diámetro pupilar
son: Edad, acomodación, emociones, fármacos o drogas.10

- Cristalino: Lente biconvexa suspendida por la zónula y limitada por el humor acuoso y por el
humor vitreo, además es transparente, avascular y carece de nervios.11 Su índice de refracción
es 1,429 y su principal función es el enfoque de objetos cercanos, al poseer de +18 D a +20 D
de poder de convergencia. A este proceso se le denomina acomodación, y también interviene
en él la capacidad del cristalino para abombarse cuando no está tensionado por la zónula.

- Humor vítreo: Sustancia semilíquida gelatinosa transparente, avascular y con índice de

refracción de 1,336.9 Ocupa la cámara posterior y sus funciones principal son mantener la
estructura esférica del globo ocular, que constituye el 80% del volumen total del ojo, y
mantener la fijación de la retina sobre la coroides. El vitreo está formado por agua (98%) y
su principal componente es el colágeno cuyas fibras están separadas entre sí de manera que
impiden la dispersión de la luz dentro del ojo.12

- Retina: Capa más interna del globo ocular. La cara interna está en contacto con el vítreo, y la
externa con el epitelio pigmentario. Se puede dividir en parte periférica y parte central donde
se sitúa la mácula con la fóvea, es decir, la región de máxima discriminación visual.12 La
retina contiene células fotosensibles a la luz distribuidas diez capas, las cuales captan y
procesan la luz transformándola en impulsos nerviosos para ser enviados a la corteza visual
y encargarse del proceso visual.10

Todos estas estructuras y medios oculares son importantes para la formación de la imagen de un
objeto en retina ya que influyen de manera directa en la calidad que tendrá ésta.

2.2. Calidad visual

Según la aproximación geométrica las condiciones para que un sistema óptico sea perfecto son
tres: La imagen de un punto debe ser un punto, la imagen de un plano debe ser un plano y se debe
cumplir la razón de semejanza entre objeto e imagen.13

La calidad visual de un sistema óptico se ve afectada por los fenómenos de degradación que
influyen en la formación de la imagen retiniana. Aunque estos fenómenos se explicarán a
continuación, hay que destacar que la difracción y las aberraciones son los que principalmente
regulan la formación de esta imagen. En pupilas pequeñas predomina la difracción (sistema
limitado por difracción), y en pupilas grandes predominan las aberraciones (sistema limitado por
aberración). Podemos decir que un sistema tiene buena calidad visual cuando los fenómenos de
degradación son mínimos.

2.2.1. Degradación de la calidad visual

Son tres los fenómenos de degradación de la calidad visual que influyen en el proceso de
formación de la imagen retiniana:

3
Difracción
Fenómeno asociado a la naturaleza ondulatoria de la luz que se produce cuando ésta atraviesa un
sistema óptico que está limitado por una apertura. En el caso del ojo humano, esta apertura es el
iris, considerado como el diafragma de apertura del sistema. Como el tamaño pupilar en un mismo
ojo puede variar dependiendo de las condiciones de iluminación, se dice que el comportamiento
del ojo es pupilodependiente. El efecto de difracción está relacionado con el tamaño de la apertura,
a menor diámetro pupilar mayor es el efecto difractivo. En un ojo libre de aberraciones es la
difracción la que determina el tamaño de la mancha retiniana formada a partir de un punto.14 Esta
mancha se denomina disco de Airy y se muestra en la Figura 2.

Figura 2: Disco de Airy y densidad óptica del diámetro del mismo (Laboratorios de Microfotónica CNB)

Scattering

El fenómeno del esparcimiento ha sido estudiado en numerosas ocasiones, pero debemos destacar
el intento de Rayleigh para explicar el color azul del cielo. En su estudio (1871) concluyó que el
esparcimiento de la luz por pequeñas partículas era inversamente proporcional a la cuarta potencia
de la longitud de onda (𝜆). Según demostró, si se ilumina un medio que contiene partículas de un
tamaño muy inferior a 𝜆, la intensidad (I) esparcida en una dirección concreta viene dada por:15
1
I ∝ 𝜆4 (1)
Esta teoría solo es aplicable cuando el tamaño de las partículas es muy inferior al de 𝜆, por lo que
a medida que el tamaño aumenta, como es el caso, debe usarse la teoría de Mie (1908) porque
prevé una menor dependencia con 𝜆 para la luz esparcida. 16

Una vez explicado este fenómeno, podemos definir el scattering intraocular como el fenómeno
resultante de la difusión de la luz con partículas presentes a lo largo del camino óptico. 16

Los principales medios contribuyentes del scattering intraocular son: córnea, cristalino (fuente
más importante de scattering) y humores acuoso y vítreo. Generalmente no causa molestias en
sujetos jóvenes, pero con la edad, aumenta la pérdida de transparencia de los medios (catarata
como la máxima manifestación de este fenómeno) y la calidad visual del sistema disminuye. 17

Aberraciones
De los tres fenómenos influyentes en la degradación de la calidad visual de la imagen retiniana,
profundizaré más en las aberraciones al tratarse de un aspecto importante.

El término aberración proviene del latín y significa “salirse del camino” o “desviarse”. La
representación más habitual de las aberraciones de un sistema óptico se realiza en términos de
aberración de frente de onda, por lo que para entender este término primero debemos conocer el
significado del frente de onda.18

4
- Frente de onda

Lugar geométrico de todos los puntos en los que la onda de luz tiene la misma fase, es decir,
que llega habiendo recorrido el mismo camino óptico. Los rayos indican la dirección y el
sentido de propagación de la onda, y son perpendiculares a los frentes de onda en cada uno
de los puntos.19

En la figura 3 se muestra que el frente de onda de la luz proveniente de una fuente puntual
es esférico. Al salir del sistema óptico, éste ha de seguir siendo esférico, de forma que los
rayos perpendiculares a este frente de onda converjan en el mismo punto.

Figura 3: Frente de ondas esférico proveniente de fuente puntual atraviesa el sistema óptico. A la salida, éste
sigue siendo esférico y los rayos convergen en un mismo punto. (Carlos Sempere Chaves, 2015)

Si el ojo fuese un sistema óptico perfecto, tal y como se muestra en la Figura 4 (a), en la que
se ha considerado un ojo simplificado como una lente y una pantalla que hace de retina, el
frente de onda a la salida de la lente para un objeto puntual en eje y en el infinito (frente de
onda plano a la entrada) sería completamente esférico y la imagen retiniana formada sería un
punto según la aproximación geométrica. En este caso la calidad de la imagen de un punto
estaría limitada por el fenómeno de la difracción, de forma que la imagen de un punto sería
la mancha de Airy (el sistema solo está limitado por difracción).

No obstante, como el ojo humano no es un sistema óptico perfecto, el frente de onda

resultante no es completamente esférico y los rayos no se reúnen en un mismo punto, ha-
ciendo que la imagen no sea un punto, como se muestra en Figura 4 (b).18,20
(a) (b)

Figura 4: Frente de onda y trayectoria de los rayos a la salida de (a) un sistema óptico perfecto y (b) un
sistema óptico no perfecto (Elena Rubio Velázquez, 2015/20)

- Aberración de frente de onda (W)

Se define como la diferencia de camino óptico, medido sobre un rayo, entre el frente de onda
generado por el sistema (Wreal) y el frente de onda esférico de referencia a la salida de un
sistema óptico (Wideal):21
W = Wreal – Wideal
- Polinomios de Zernike (2)

Desde el punto de vista matemático, las aberraciones de frente de onda son una complicada
función de dos dimensiones. Esta ecuación (Figura 6) puede contener infinitos términos
representados en el sistema de coordenadas cartesiano de la siguiente forma: 22
𝑊 (𝑥, 𝑦) = 𝑎00 + 𝑎10 𝑥 + 𝑎01 𝑦
+ 𝑎11 𝑥𝑦 + 𝑎20 𝑥 2 + 𝑎02 𝑦 2
+ 𝑎21 𝑥 2 𝑦 + 𝑎12 𝑥𝑦 2 + 𝑎30 𝑥 3 + 𝑎03 𝑦 2
+ … 𝑎𝑚𝑛 𝑥 𝑚 𝑥 𝑛 + ⋯ (3)

5
 Existe una representación más simple, donde se descompone la aberración de frente de onda
en una suma de polinomios denominados polinomios de Zernike. En coordenadas polares
tienen la expresión general Znm (p,θ), multiplicados por un coeficiente Cnm.22

W (p,θ) = ∑𝑛 ∑𝑚 𝐶 nm Znm (p,θ) (4)

Los polinomios se ordenan sistemáticamente en un mapa con forma de pirámide y códigos

de colores (Figura 5).
m frecuencia angular
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
0

2
n orden radial

Figura 5: Representación gráfica de los polinomios de Zernike hasta sexto orden. (Tokovin, 2009)

Los colores representan avance o retroceso del frente de onda real respecto del ideal. Cada
fila corresponde a un orden n y cada columna a una frecuencia m. El subíndice inferior n
indica el orden radial de la aberración y siempre es un valor positivo. El subíndice superior
m indica la frecuencia angular o azimutal y puede tomar valores cero, positivos y negativos.

Cada aberración afecta en mayor o menor cantidad a la calidad visual de la imagen retiniana
dependiendo de su coeficiente Cnm.21

- Tipos de aberraciones

Las aberraciones monocromáticas se suelen clasificar en tres grupos: las de orden 0 y 1, las
de bajo orden (LOA) (n=2) y las de alto orden (HOA) (n>2).

Los polinomios de Zernike de orden 0 y 1 no corresponden a una deformación del frente de

onda, sino a un desplazamiento (orden n=0) o a una inclinación vertical u horizontal (orden
n=1). Estos polinomios no influyen en la calidad visual porque no deterioran la imagen
retiniana, y por ello no se tienen en cuenta en el cálculo total de la aberrometría.21

En el caso del ojo, las aberraciones de bajo orden (n=2) corresponden con las ametropías, es
decir, aberraciones que se diagnostican y se pueden corregir con lentes esferocilíndricas en
gafa o LC. El desenfoque (2,0) y los astigmatismos (2,-2) y (2,2).

6
• El desenfoque corresponde con la componente esférica de la refracción ocular. Cuando
el ojo no forma la imagen de un objeto puntual en retina, sino que la forma delante o
detrás, hablamos de desenfoque (miópico cuando la imagen se forma delante de retina e
hipermetrópico cuando se forma detrás). En los sistemas ópticos esta aberración se puede
corregir con el desplazamiento del plano imagen gaussiano, hacia delante o hacia atrás,
a la posición real donde se forma la imagen, pero no en el caso del ojo.22

• El astigmatismo es una asimetría en forma de superficie tórica del frente de onda

saliente. Al no tener éste la misma curvatura en todos los meridianos, hay dos de ellos
que corresponden con los radios de curvatura máximo y mínimo.22 Los rayos del frente
de onda astigmático focalizan en las líneas focales astigmáticas, perpendiculares entre
sí (focales de Sturm). Cuando en un sistema sólo hay astigamtismo de orden n=2, en el
plano imagen gaussiano se sitúa el plano de mejor enfoque, que corresponde con el
círculo de mínima confusión situado entre ambas focales.22 Son dos los polinomios los
que especifican la aberración de astigmatismo de segundo orden (Z22 corresponde a 0°
y Z2-2 corresponde a 45°), y la combinación de ambos describe la aberración de
astigmatismo a cualquier orientación.
Entre las aberraciones de alto orden (n>2) se considera que las aberraciones de tercer a sexto
orden son las que son más influyentes en el caso del ojo. Éstas afectan en menor medida a
la calidad visual, en comparación con a las de bajo orden, y por ello no es habitual su correc-
ción a través de métodos convencionales. El efecto de estas aberraciones es más evidente
cuando se trata de pupilas de gran tamaño.21

Las aberraciones de tercer orden son los comas (3,-1) y (3,1); y los trefoils (3,-3) y (3,3).

• El coma recibe este nombre debido a que la imagen de un punto se deforma de manera
que recuerda a la silueta de una cometa. El frente de onda central formado no tiene el
mismo radio de curvatura que el periférico, por lo que los rayos provenientes de un punto
llegan al plano imagen formando una distribución de impactos que recuerda a una coma.
Esta aberración produce un gran deterioro de la calidad visual y está causada principal-
mente por la cara anterior de la córnea y por ambas caras del cristalino. Se trata de una
de las aberraciones de alto orden que más peso tienen en las ectasias corneales.21

• El trefoil consta de tres ejes donde el frente de ondas avanza y se retrasa. Algunos de los
principales síntomas que manifiestan los pacientes con trefoil son deslumbramiento y
halos alrededor de los objetos.21
Entre las aberraciones de cuarto orden destacamos la esférica (4,0), los astigmatismos secun-
darios (4,-2) y (4,2), y los tetrafoils (4,-4) y (4,4):

• La aberración esférica (AE) representa el error refractivo de los rayos centrales con
respecto a los periféricos de un frente de onda. A medida que los rayos son más
periféricos (más próximos a los bordes de la pupila de salida), éstos cortan al eje óptico
a distancias cada vez más alejadas del plano imagen gausiano. La AE está presente para
puntos objeto en eje y fuera de eje, siendo la única aberración que puede darse en puntos
objeto en eje.22 Puede adoptar valores positivos, como en el caso de la córnea
(+0.30 µm)4, o valores negativos como en el cristalino (-0.20 µm)4. La AE positiva
ocurre cuando los rayos marginales se refractan menos que los centrales, mientras que
la AE negativa se da cuando los rayos marginales se refractan más que los centrales.

7
 El efecto de la AE es mayor cuando la pupila está dilatada, por lo que, al disminuir el
diámetro pupilar, reducimos su efecto. Por tanto, podemos deducir que la calidad visual
de un ojo con AE depende del tamaño pupilar y éste de la iluminación ambiente.21

• Los astigmatismos secundarios y los tetrafoils presentan cuatro zonas periféricas donde
el frente de ondas periférico avanza y se retrasa en cuatro puntos.

Rosas, A. 200523 y Vidal, R. 201121 afirman que a efectos prácticos del análisis del ojo
humano sólo son importantes las aberraciones hasta el sexto orden. Consideran que las HOA
constituyen el 15% del deterioro de la calidad visual.

- Factores influyentes en las aberraciones

Los estudios Wang et al. 200324 y Harilaos et al. 200425 afirman que cuanto menor sea el
diámetro pupilar, menor es la contribución de las aberraciones de alto orden.

La acomodación también interviene en las aberraciones ya que ella cambia la geometría, la

forma y la posición del cristalino. Los estudios de Radhakrishnan et al. 200726 y López Gil
et al. 200827 demuestran que la AE es la más afectada por la acomodación. En ojos jóvenes
la AE cambia de un valor positivo a otro negativo, y en ojos más présbitas la AE sigue siendo
positiva e incluso aumenta.

Guirao et al. 1999 28 demostraron que en la fóvea las aberraciones son menores que en la
periferia retiniana. A medida que aumenta la excentricidad, es el astigmatismo de segundo
orden el que principalmente aumenta.

Con la edad, la fisiología de nuestro ojo sufre cambios (pérdida de transparencia de los
medios oculares, variación de radios de curvatura del cristalino…) que deterioran la calidad
visual de la imagen retiniana. Los estudios de McLellan et al,200129 y Radhakrishnan et al.
200726 demuestran que las HOA aumentan en personas conforme va avanzando su edad,
debido a los cambios ya mencionados que va sufriendo el cristalino.

- Aberrómetros: Instrumentos de medida de aberraciones

Las aberraciones oculares se miden en la práctica clínica con los instrumentos denominados
aberrómetros. En este trabajo se van a utilizar datos aberrométricos obtenidos con un
aberrómetro de trazado de rayos, en el que la aberración se calcula a partir del diagrama de
impactos obtenido en la retina cuando se lanzan rayos paralelos al eje óptico por diferentes
zonas de la pupila.

Figura 6: Técnica LRT. A la izquierda se muestra la imagen del 1º paso y a la derecha la imagen del 2º paso
(Carlos Dorronsoro Díaz, 2009)

En un sistema libre de aberraciones, todos los rayos se superponen en la misma ubicación

retiniana, pero cuando hay aberraciones los rayos inciden en la retina en diferentes
posiciones.30 En la figura 6 se muestra una figura del principio de funcionamiento. La luz
reflejada en la retina proveniente de cada impacto sale del ojo a través de toda la pupila y es
registrada por una cámara CCD.
8
 A partir de la aberrometría se puede obtener de manera objetiva la refracción ocular de un
paciente en componentes M, J0 y J45 utilizando los coeficientes de Zernike de bajo orden
(Z2-2, Z20 y Z2-2) y el tamaño de la pupila de salida (r), tal y como muestran las ecuaciones
(5)22 .A partir de M, J0 y J45 se puede calcular la refracción en S, C y alpha:
− 𝑍20 4√3 − 𝑍22 2√6 − 𝑍 −2
2 2√6 J0 < 0 → cuando α = α + 90°
M= J0 = J45 =
𝑟2 𝑟2 𝑟2 J0 = 0 → cuando α = 135° → J45 < 0
𝐽 cuando α = 45° → J45 ≥ 0
𝐶 𝑎𝑟𝑐𝑡𝑔 45
S=M- 2
C = - 2 √𝐽0 + 𝐽0 2
α=-
𝐽0 J0 > 0 y J45 ≤ 0 → α = α + 180° (5)
2 2

Cuando los coeficientes de Zernike de orden superior a dos tienen valores no despreciables
se pueden tener en cuenta en el cálculo de la refracción:

− (4√3 𝑍20 − 12√5 𝑍40 + 24√7 𝑍60 − 40√9 𝑍80 + 60√11 𝑍10
0 −…)
M=
𝑟2

− (2√6 𝑍22 − 6√10 𝑍42 + 12√14 𝑍62 − 20√18 𝑍82 + 30√22 𝑍10
2 − …)
J0 =
𝑟2

− (2√6 𝑍2−2 − 6√10 𝑍4−2 + 12√14 𝑍6−2 − 20√18 𝑍8−2 + 30√22 𝑍10
−2 − … )
J45 = (6)
𝑟2
Cada vez más se está considerando en la práctica clínica el uso de la aberrometría, junto con
otros métodos objetivos y subjetivos, para obtener el valor de la refracción ocular.

2.3 Métodos de refracción

Existen diferentes métodos refractivos, que pueden ser objetivos (el procedimiento no requiere
transmisión de información del sujeto sobre su visión) o subjetivos (el procedimiento depende de
la información transmitida por el sujeto al examinador sobre su visión).

Entre los métodos objetivos más usados destacamos: retinoscopía, autorrefractómetro y

aberrometría (mencionada anteriormente). Desarrollaremos más los métodos subjetivos puesto
que su conocimiento es más relevante para este estudio.

2.3.1. Características de los métodos refractivos subjetivos

Se basan en técnicas de determinación de la potencia esférica y de la potencia y eje cilíndrica en
términos de visión monocular y binocular. Para determinarlos se realizan diferentes tests
relacionados entre sí, donde cada uno tiene distintas funciones a la hora de determinar el error
refractivo de un sujeto: MPMAV para la determinación de la potencia esférica y Esfera horaria y
CCJ para la determinación de potencia y eje del cilindro.

MPMAV (Máximo positivo con máxima agudeza visual)

Método utilizado para determinar la potencia esférica que proporcione la mejor AV posible en
VL sin estimular la acomodación. Se realiza con un optotipo de letras de Snellen (adultos) o de
figuras (niños).

Se aplica de manera monocular, siendo necesaria la fijación sobre un estímulo lejano. Como punto
de partida se pueden utilizar el resultado de una prueba objetiva o ninguna lente. Antes de iniciar
la prueba se miopiza al paciente con el objetivo de convertirlo en un falso miope y así asegurarnos
de que la acomodación ya no está actuando.32

9
Este método consiste en ir añadiendo lentes esféricas negativas en pasos de -0,25 D a medida que
la AV del paciente aumenta. Se fuerza al sujeto a leer cada vez una línea de letras superior a
medida que se añade potencia esférica negativa. Hay ocasiones en las que la AV máxima del
paciente (AV ≥ 1) puede no alcanzarse debido a la falta de compensación de una componente
cilíndrica, por lo que este método se suele combinar con otros de detección y medida de
astigmatismo como son la esfera horaria o los CCJ.

Esfera horaria
Detecta de manera rápida la presencia de astigmatismo, estimando el valor de la componente
cilíndrica en potencia y en eje. Una sospecha de que existe un astigmatismo no compensado es
un indicativo para el uso de este método. Se aplica cuando no se ha conseguido una buena AV
(AV < 1) sólo con la componente esférica, es decir, cuando ya no se consigue una mejora de AV
al reducir la potencia esférica con lentes negativas.32

Recibe este nombre porque el optotipo se asemeja a la forma de un reloj, cuyo funcionamiento se
utiliza como referencia para explicar al sujeto en que consiste la prueba (Figura 7). El estudio de
Cruz Gómez, J.X; 201833 destacó que la esfera horaria es el método que más fiabilidad de
resultados aporta en lo referido a la comprensión de su funcionamiento por parte del paciente.

Figura 7: Test del círculo horario (Raúl Martín Herranz, 2011)

A la hora de aplicarlo, hay que tener en cuenta la paradoja astigmática (Figura 8): La línea más
nítida que el sujeto manifiesta ver es la que muestra el meridiano más amétrope, por eso el eje de
la lente cilíndrica correctora debe ser perpendicular a esta línea, donde se encuentra la máxima
potencia. Por ejemplo, cuando el paciente ve más nítida la línea del 6-12 (el meridiano vertical es
el más amétrope), el eje del cilindro corrector es el horizontal.32,34

Conocida la existencia de esta paradoja, para hallar la dirección del eje correspondiente, se
multiplica 30 por el número más pequeño de los dos que tiene cada línea de la esfera horaria
“regla del 30”. Siguiendo el ejemplo de antes, cuando el paciente manifiesta ver más nítida la
línea 6-12, el cilindro corrector se colocaría a 180° porque 6*30 = 180.32,34

Figura 8: Representación de paradoja astigmática. La imagen de meridiano horizontal (menos potente)

es una línea vertical situada en retina, la imagen de meridiano vertical (más potente) es una línea
horizontal situada delante de retina.(Pocori, 2012)

Para determinar la potencia cilíndrica, se pregunta al paciente cual es la línea de la esfera que
mejor ve para establecer el eje de la lente astigmática correctora. A partir de este eje, se van
añadiendo lentes cilíndricas negativas en pasos de -0,25 D hasta que el paciente aprecie la misma
borrosidad en todas las líneas del optotipo. De esta manera, el astigmatismo se corrige
desplazando la focal más amétrope de las dos.

10
Cuando el paciente aprecia todas las líneas del optotipo igual de borrosas, tanto al principio de la
prueba como al final, puede ser porque ya no necesite compensación cilíndrica o porque tiene un
astigmatismo muy bajo. Podemos integrar este método dentro de la realización del MPMAV,
cuando el sujeto alcanza AV=0.33 en el proceso de desmiopización.

CCJ (Cilindros Cruzados de Jackson)

El propósito de este método es determinar la componente astigmática (potencia y eje) de manera
exacta, siendo capaz de detectar pequeños astigmatismos. También se aplica cuando no se consi-
gue una buena AV sólo con esferas, y además se utiliza para afinar el resultado de la potencia y
el eje cilíndrico encontrado previamente con la esfera horaria.32

El CCJ es una lente con potencia negativa en uno de sus meridianos principales y el mismo valor
de potencia, pero positiva, en el meridiano perpendicular. Disponen de marcas que indican su
posición (rojas para el eje del cilindro negativo y negras para el eje del cilindro positivo). Existen
tres tipos de CCJ con diferentes valores de potencia: 0,25 D; 0,50 D y 1,00 D. 32,34

Se puede integrar dentro del MPMAV, cuando el sujeto alcanza AV=0.63 en el proceso de des-
miopización. Los optotipos que se pueden usar en esta prueba son el de letras de Snellen,
pidiendo al paciente que se fije en una línea de AV inferior, o un optotipo específico formado
por un círculo de puntos.32

En el procedimiento a la hora de realizar los CCJ se tiene que encontrar en primer lugar la
orientación del cilindro corrector y después su potencia: Para el eje, se pregunta al paciente en
cuál de las dos posiciones del CCJ aprecia mejor el optotipo. Desde la posición de mejor visión
indicada, se gira el eje del CCJ hacia el eje negativo (marca roja), repitiendo de nuevo el mismo
proceso. Cuando el paciente manifieste la misma visión en los dos volteos del CCJ significará
que el eje está ajustado. A partir de este eje, para ajustar el valor de la potencia, se gira el CCJ de
manera que uno de los meridianos coincida con el eje del cilindro corrector. De nuevo se vuelve
a preguntar al paciente la posición en que aprecia mejor la imagen, pero según su respuesta, se
añadirán lentes cilíndricas negativas (marca roja) o lentes cilíndricas positivas (marca blanca) en
pasos de 0,25 D hasta igualar de nuevo la borrosidad en ambas posiciones.32

Una vez realizado este proceso, comprobamos que el paciente es capaz de leer la línea AV = 0.63
A partir de este punto, se puede continuar con el proceso de desmiopización del MPMAV con el
objetivo de alcanzar la AV máxima del paciente. Ésta AV debe ser igual o superior a la unidad
porque ahora ya no existe el problema de que el sujeto tenga un astigmatismo no compensado.

2.3.2 Factores que afectan al resultado de la refracción subjetiva

En el trabajo de León Álvarez et al. 201135 establece que las dos técnicas de refracción subjetiva
para averiguar la refracción astigmática (esfera horaria y CCJ) son válidas para evaluar la
refracción en sujetos jóvenes. Las diferencias entre examinadores o entre procedimientos pueden
dar resultados de hasta ±0,50 D y 10° de diferencia en la potencia y eje del cilindro, y de hasta
1,00 D de diferencia en la esfera.

Johnson et al. 199636 estableció que existe diferencia en los resultados de la componente cilíndrica
de las medidas realizadas por dos examinadores distintos. Esta diferencia entre las medidas
realizadas por ambos examinadores es de 0,50 D para el 90% de las medidas realizadas con los
CCJ y de 0,50 D para el 92,6% de las medidas realizadas con la esfera horaria.

11
Es decir, cuando dos evaluadores realicen el mismo procedimiento, las desigualdades entre ellos
no deberían de superar la media dioptría de cilindro en más del 90% de las veces.

Con todo esto, podemos afirmar que ambos métodos dependen del examinador que ejecuta las
pruebas, aunque esta diferencia de resultados entre los dos sea pequeña. Es por eso por lo que
tanto la esfera horaria como los CCJ son métodos fiables para evaluar la refracción en sujetos
jóvenes aun existiendo diferencia de resultados entre ambos métodos.

Según el estudio de Borish y Benjamin; 200637, al realizarse la refracción subjetiva se deben tener
en cuenta tres aspectos: El punto de partida, el control de la acomodación y la corrección del error
astigmático. Establece que la diferencia entre los dos métodos de refracción subjetiva (esfera
horaria y CCJ) estaría dada por el control de la acomodación. Los resultados obtenidos con CCJ
daban siempre valores esféricos más negativos, porque la acomodación actúa sobre la respuesta.

El estudio de Cruz Gómez, J.X; 201833 afirma que todos los métodos subjetivos de afinación de
astigmatismo que se analizaron son fiables. Establece que los CCJ y esfera horaria son pruebas
necesarias de aplicar después una prueba objetiva. Ayudan a poder dar un correcto resultado
refractivo porque no hiper o hipo corrigen al paciente.

Por lo tanto, el uso de pruebas subjetivas para afinar el valor refractivo tras una prueba objetiva
es necesario. Los resultados que se obtienen tras esto garantizan resultados refractivos más
correctos que con sólo pruebas objetivas. Los métodos subjetivos se siguen considerando como
el gold estándar de los métodos refractivos.

3. Instrumentación: Simulador de refracción subjetiva

Como ya sabemos, los métodos de refracción objetiva permiten obtener la refracción del sujeto
sin su colaboración, mientras que los métodos subjetivos (MPMAV, esfera horaria, CCJ) sí que
necesitan la respuesta del paciente para obtener el valor refractivo. Hay ocasiones en las que esta
interacción examinador-sujeto puede ser una desventaja: El sujeto puede dar respuestas confusas,
puede no haber entendido correctamente las instrucciones, o incluso puede no ser
posible establecer comunicación entre ambos.1
Con el objetivo de que el optometrista pueda conocer cómo son las imágenes retinianas en cada
paso de la refracción subjetiva antes de que sea interpretada por el paciente, Perches et al. 2013 2
desarrollaron un software que simula el aspecto de las imágenes retinianas en cada uno de los
pasos de la refracción subjetiva con el objetivo de que el optometrista las evalúe por él mismo sin
la necesidad atender las indicaciones del paciente. Otro de los objetivos del programa es analizar
los factores influyentes en el proceso refractivo subjetivo, concretamente cómo las HOA
confunden la medición del astigmatismo de bajo orden.2

Con este simulador desarrollado en Matlab se pueden realizar refracciones subjetivas virtuales a
partir de la aberrometría del sujeto (medida objetiva). El proceso es similar al de la refracción
subjetiva, pero la diferencia está en que el examinador es el que evalúa las imágenes retinianas.38

Para la simulación se considera un ojo emétrope esquemático reducido, que consiste en una lente
delgada esférica en aire con un diafragma situado sobre la lente (actúa de diafragma de apertura
y de pupila de salida), una potencia total de 60 D, distancia focal de 22,4 mm e índice refractivo
de 1,33.2,38 Éstas se calculan a partir de las imágenes paraxiales obtenidas de diferentes objetos
(letras de Snellen, esfera horaria…) y de la PSF del ojo.2 En la figura 9 se muestra la interfaz del
simulador todas las partes que lo forman:

12
- Primero se introduce la aberrometría del paciente con el botón "Cargar aberrometría".
- En la parte A se muestran los parámetros iniciales: radio pupilar, AV, distancia al vértice y
optotipo utilizado para el examen (letra, línea de letras, esfera horaria…)
- La parte B simula el foróptero, pudiendo poner o quitar potencia esférica y cilíndrica. El botón
"Calcular" muestra la imagen retiniana tras estos cambios.
- La parte C corresponde con la prueba de los CCJ. La imagen izquierda se usa para determinar
el eje de astigmatismo y la imagen derecha para medir la potencia cilíndrica. Clicando en
cada imagen se ejecuta el giro de los CCJ.
- En la parte superior derecha se encuentra la pantalla de simulación y debajo esta la sección
de refracciones alternativas.
- La parte inferior muestra tres botones, y de entre ellos destacamos el botón "Zernikes" con el
que se pueden modificar los coeficientes de Zernike.

Figura 9: Pantalla principal del software de simulación y panel de control (Perches et al, 2013)

4. Metodología
4.1. Selección de aberrometría de punto de partida

En este estudio se utilizará una aberrometría como punto de partida para generar casos de
diferentes ametropías astigmáticas modificando los coeficientes de aberración de segundo orden.
La aberrometría se realizó con el aberrómetro de trazado de rayos llamado iTRACE. De entre los
datos obtenidos en la aberrometría destacamos: Radio pupilar del sujeto (r = 2,63 mm) y los coe-
ficientes de Zernike, expuestos en la tabla 1.

De todos los coeficientes de Zernike obtenidos, los correspondientes con los coeficientes de alto
orden son los que se mantendrán intactos a lo largo de las medias, mientras que los
correspondientes con los coeficientes de bajo orden, concretamente los polinomios de desenfoque
(Z20) y astigmatismos (Z2-2) y (Z22), variarán para generar las diferentes ametropías.

Por tanto, el primer paso antes tomar las medidas es confirmar que todos las HOA obtenidas de
la aberrometría de partida son normales para un diámetro de pupila medio. Nos basamos en el
estudio de Salmon et al. 200639, que compara las mediciones de aberrometría de 10 laboratorios
diferentes (2560 ojos) y calcula los coeficientes de Zernike medios de todo el conjunto de datos
para que sirvan de referencia para ojos adultos normales y sanos. Establecemos que los valores
de HOA resultantes de nuestra aberrometría están dentro de los valores normales para un diámetro
de pupila próxima a 5 mm.

13
En la tabla 1 se observa que los valores de HOA del tercer al quinto orden procedentes de la
aberrometría de partida están dentro del rango de normalidad que se indica para cada uno de ellos.
Sólo Z53 está ligeramente fuera de sus límites de normalidad correspondientes.

Tabla 1: Comparación de valores HOA entre los obtenidos del estudio anterior con sus desvia-
ciones estándar para diámetro pupilar 5 mm y los obtenidos con nuestra aberrometría.
HOA media del estudio HOA de aberrometría
de Salmon et al. (2006) de partida
(Ø = 5 mm) (Ø = 5,26 mm)
Trefoil Z3-3 0,069 ± 0,056 0,075077
Coma Z3-1 0,082 ± 0,069 -0,027707
Coma Z31 0,056 ± 0,047 -0,03182
Trefoil Z33 0,052 ± 0,043 -0,069496
Tetrafoil Z4-4 0,023 ± 0,020 -0,025979
Astigmatismo secundario Z4-2 0,017 ± 0,015 0,009865
Aberracion Esférica Z40 0,064 ± 0,049 0,028
Astigmatismo secundario Z42 0,026 ± 0,023 -0,008401
Tetrafoil Z44 0,025 ± 0,022 -0,005178
Pentafoil Z5-5 0,011 ± 0,010 -0,005076
Segundo trefoil Z5-3 0,010 ± 0,009 -0,005359
Coma vertical secundario Z5-1 0,012 ± 0,011 0,016786
Coma horizontal secundario Z51 0,009 ± 0,008 -0,006231
Segundo trefoil Z53 0,008 ± 0,007 0,024504
Pentafoil Z55 0,010 ± 0,009 -0,004199
4.2. Establecimiento de valores refractivos a estudiar

Una vez comprobado que los valores de HOA establecidos como referencia son normales para un
diámetro de pupila medio de aproximadamente 5 mm, podemos comenzar con el cálculo de
coeficientes de Zernike de bajo orden para simular diferentes ametropías esféricas y cilíndricas.

Comenzamos por establecer los valores refractivos con los que se van a realizar las medidas del
estudio, es decir, fijaremos una serie de refracciones concretas. De esta forma, otorgaremos tres
valores diferentes a cada una de las componentes refractivas: esfera, cilindro y eje. En el caso de
las componentes esfera y cilindro estos tres valores corresponden con valores altos, medios y
bajos. Para el caso del eje del cilindro, se le otorgarán tres orientaciones diferentes.

Dicho esto, la esfera tendrá tres valores miópicos: -1,00 D como valor bajo, -3,00 D como valor
medio y -7,00 D como valor alto. El cilindro también tendrá tres valores de cilindro negativo:
-0,50 D como valor bajo, -1,50 D como valor medio y -3,00 D como valor alto. El eje del cilindro
variará en tres ángulos: 90°, 180° y 45°. Estas tres componentes refractivas se nombrarán como
(S) para la esfera, (C) para el cilindro y (α) para el eje.

La combinación entre los tres valores de las tres componentes hace que se establezcan 27
combinaciones de refracciones diferentes, estableciendo así este número como el conjunto de
medidas utilizado en este estudio.

4.3. Proceso de conversión de datos

Como ya sabemos, el programa utilizado para realizar las refracciones subjetivas virtuales sólo
permite ingresar los datos en forma de coeficientes de Zernike., es decir, los datos de las 27
refracciones tienen que insertarse como coeficientes de Zernike. Por lo tanto, tenemos que
transformar las componentes de la refracción S, C y α a la forma Z2-2 Z20 y Z22.

14
Según lo explicado anteriormente en (5), ya sabemos cuáles son las fórmulas utilizadas para
realizar el proceso de transformación de los coeficientes de segundo orden a las componentes S,
C y alpha pasando por los valores de M, J0 y J45.
Sin embargo, en este caso lo que necesitamos realizar es el proceso inverso. Una vez pasados los
valores de S, C y alpha a las componentes M, J0 y J45 se pueden calcular los coeficientes de Zernike
que darán lugar a esa refracción con las ecuaciones en (5). En (7) se muestran las fórmulas
necesarias para realizar esta transformación40, que son el proceso inverso a las fórmulas de (5):
𝐶 𝐶 𝐶
M=S+ J0 = - cos(2α) J45 = - sen(2α) (7)
2 2 2

4.4. Métodos de refracción subjetiva virtual

Por un lado, los coeficientes de HOA obtenidos de la aberrometría de partida se mantendrán

invariables durante todo el proceso. Por otro lado, se introducirán en el simulador los nuevos
coeficientes de segundo grado (Z2-2 Z20 y Z22) que se han obtenido a través de la transformación
de las componentes S, C y alpha procedentes de las 27 combinaciones refracciones establecidas
en el apartado 4.2 para generar las diferentes ametropías virtuales.

Se realizará el proceso de refracción subjetiva virtual para cada uno de los 27 perfiles
aberrométricos con dos métodos diferentes, nombrados como M1 y M2. En el anexo 1 se detalla
cada uno de los métodos y se muestran los pasos a seguir y los diagramas de flujo.

M1 consiste en simular virtualmente el método de MPMAV y los CCJ, al igual que los test de
refraccion subjetiva que se utilizan en la práctica clínica. A partir de los valores refractivos
objetivos, antes de comenzar el proceso refractivo, miopizamos la esfera con + 2 D y se corrige
parcialmente el cilindro en el foróptero virtual, dejando -0,50 D del cilindro sin compensar. El
test de los CCJ se relaiza cuando se haya alcanzado AV=0.63 (0.2 logMAR) para afinar el eje y
la potencia del cilindro corrector. Se seguirá después miopizando hasta alcanzar la máxima AV

M2 comienza directamente con el proceso del MPMAV sin compensar parcialemnte el dilindro.
Aproximadamente en AV=0.33 (0.5 logMAR) o en AV=0.20 (0.7 logMAR) (dependiendo de la
cantidad de ametropía astigmática) se ejecuta el tets de la esfera horaria para determinar la
orientación y la potencia del cilindro corrector.. Una vez determinado el astigmatismo, Se
continúa con el proceso de MPMAV hasta llegar a la AV máxima.

Para la realizacion de M1 y M2 utilizaremos el optotipo “línea de letras” (5 letras) durante el

MPMAV. Cuando en una línea de letras se distingan 4 de las 5 letras, pasaremos a la siguiente
línea de AV. Usaremos el optotipo de círculo de puntos cuando ejecutemos los CCJ en M1 y
utilizaremos el optoripo de de la figura 7 cuando realicemos la esfera horaria en M2.

5. Resultados
5.1. Comparación entre refracciones subjetivas virtuales obtenidas por M1 y M2
En la figura 10 se muestran las gráficas Bland-Altman para cada una de las componentes M, J0 y
J45 obtenidas de las refracciones subjetivas virtuales a través de M1 y M2. Cada gráfica contiene
una línea central que indica la media de las diferencias y dos líneas que indican los límites superior
e inferior de acuerdo con el 95%. Los datos de la media de las diferencias y desviación estándar
para cada componente se muestran en la tabla 2.

15
Tabla 2: Media y desviación estándar de las diferencias entre la refracción subjetiva virtual
realizada por M1 y por M2 para cada una de las componentes de la refracción.

Media STD Los valores de la media de las diferencias son 0 para las
(D) (D) tres componentes. Los niveles de acuerdo (95% LoA)
dif M = M (M1) - M(M2) 0 0,08 son similares en las 3 componentes y menores a ± 0,25
dif J0 = J0 (M1) - J0(M2) 0 0,06
dif J45 = J45 (M1) - J45 (M2) 0 0,08
D. Son mayores para la componente M (± 0,16) y J45
(±0,16) que para la componente J0 (± 0,12)
Los valores de desviación estándar de las 3 componentes son pequeños, al comprender valores
menores a 0,10 D. La componente J0 es la que presenta un valor menor de desviación estándar.

Figura 10: Gráficas de las 3 componentes M J0 y J45 obtenidas de la comparación entre M1 y M2

En la gráfica de la componente M se observa que el rango de mayor variabilidad de datos está

entre -1 D y -5 D, donde solamente hay un valor que está por debajo del límite inferior de 95%.
En la gráfica de la componente J0 se observa que el rango de mayor variabilidad de datos está
entre 0 D y -2 D. En este caso son cinco los valores que están fuera de los límites superior e in-
ferior del 95% pero muy próximos a éstos. En la de gráfica la componente J45 se observa que los
datos que presentan mayor variabilidad son los que están próximos a 0 D. De todos ellos, sólo
hay un valor fuera del límite superior del 95%.

5.2. Comparación entre valores refractivos de referencia y refracciones

subjetivas virtuales por M1

En la figura 11 se muestran las gráficas Bland-Altman para cada una de las componentes M, J0 y
J45 obtenidas de las refracciones subjetivas virtuales a través de M1 y de los valores refractivos
de referencia (que llamaremos refracción real). Cada gráfica contiene una línea central que indica
el valor de la media de las diferencias y dos líneas que indican los límites superior e inferior de
acuerdo con el 95%. En la tabla 3 se muestran los datos de la media de las diferencias y desviación
estándar para cada componente.

16
Tabla 3: Media y desviación estándar de las diferencias entre la refracción subjetiva virtual
realizada por M1 y por M2 para cada una de las componentes de la refracción.
Media (D) STD (D) El valor de la media de las diferencias es de 0,38 D
dif M = M (real) – M (M1) 0,38 0,42 para el caso de M, mientras que para J0 y J45, ambos
dif J0 = J0 (real) - J0 (M1) 0,01 0,12
son menores de 0,05 D. Estos valores son positivos
dif J45= J45 (real) – J45 (M1) -0,01 0,11
para las componentes M y J0, pero negativo para J45
Los niveles de acuerdo (95% LoA) son menores a ± 1 D para las tres componentes, siendo
mayores para la componente M (± 0,83) que para las componentes J0(± 0,23) y J45 (± 0,21), ya
que ambos son menores de ± 0,25 D.

Los valores de desviación estándar de las tres componentes también comprenden valores menores
a 0,50 D. La componente M es la que presenta el valor de desviación estándar mayor.

Figura 11: Gráficas de las componentes M J0 y J45 obtenidas de la comparación entre los valores refractivos de refe-
rencia y los obtenidos con M1.

En la gráfica correspondiente a la componente M se observa que los valores se pueden ajustar a

una recta, lo que significa que esta gráfica muestra una función lineal con la forma
f(x) = mx + n (donde m es la pendiente y n la ordenada en el origen). La recta de esta función es:
y = -0,15x -0,31 Conforme aumentan los valores de la media de M, los valores de la diferencia
de M también aumentan de manera lineal.

En esta gráfica de la componente M se aprecia que ninguno de los valores está fuera de los límites
de 95%. En la gráfica de la componente J0 se observa que los datos con mayor variabilidad son
los que están próximos a +2 D y -2 D. En este caso hay sólo dos valores que están fuera de los
límites del 95%, un valor próximo a +2 D que está por debajo del límite inferior y otro valor
próximo a -2 D que está por encima del límite superior. En la de gráfica la componente J45 se
aprecia que los datos de mayor variabilidad son los que están próximos a 0 D y +2 D. De todos
ellos, hay dos valores que están por debajo del límite inferior del 95%.

17
5.3. Comparación entre valores refractivos de referencia y refracciones
subjetivas virtuales por M2

En la figura 12 se muestran las gráficas Bland-Altman para cada una de las componentes M, J0 y
J45 obtenidas de las refracciones subjetivas virtuales a través de M2 y de los valores refractivos
de referencia (que llamaremos refracción real). Cada gráfica contiene una línea central que indica
el valor de la media de las diferencias y dos líneas que indican los límites superior e inferior de
acuerdo con el 95%. Los datos de la media de las diferencias y desviación estándar para cada
componente se muestran en la tabla 4.

Tabla 4: Media y desviación estándar de las diferencias entre la refracción subjetiva virtual
realizada por M1 y por M2 para cada una de las componentes de la refracción.
Media (D) STD (D) Todos los valores de la media de las diferencias son
dif M = M (real) – M (M2) 0,38 0,41 menores a 0,50 D, aunque los valores de J0 y J45 son
dif J0 = J0 (real) - J0 (M2) 0,01 0,12
más pequeños al ser menores de 0,05 D. Estos valores
dif J45= J45 (real) – J45 (M2) -0,01 0,09
son positivos para M y J0, pero negativo para J45.
Los niveles de acuerdo (95% LoA) son menores a ± 1 D para las tres componentes, siendo
mayores para la componente M (± 0,81) que para las componentes J0 (± 0,24) y J45 (± 0,17), ya
que ambos son menores a ± 0,25 D.
Los valores de desviación estándar de las tres componentes también comprenden valores menores
a 0,50 D. La componente M es la que presenta el valor de desviación estándar mayor.

Figura 12: Gráficas de las 3 componentes M J0 y J45 obtenidas de la comparación entre los valores refractivos de
referencia y los obtenidos con M2.

En la gráfica correspondiente a la componente M se observa que los valores se pueden ajustar a

una recta, lo que significa que esta gráfica muestra una función lineal con la forma
f(x) = mx + n (m es la pendiente y n la ordenada en el origen). La recta de esta función es:
y = -0,14x -0,30. Conforme aumentan los valores de la media de M, los valores de la diferencia
de M también aumentan de manera lineal.

18
En esta gráfica de la componente M se observa que ninguno de los valores está fuera de los límites
de 95%. En la gráfica de la componente J0 se observa que los datos con mayor variabilidad son
los que están próximos a +2 D y -2 D. En este caso hay sólo dos valores que están fuera de los
límites del 95%, un valor próximo a +2 D que está por debajo del límite inferior y otro valor
próximo a -2 D que está por encima del límite superior. En la de gráfica la componente J45 se
aprecia que los datos de mayor variabilidad son los que están próximos a 0 D y +2 D. De todos
ellos, hay un valor que está por debajo del límite inferior del 95%.

5.4. Comparación de AV entre la obtenida con refracción real y con M1 y M2

Tabla 5: Valores AVreal, AVM1 y AVM2 para cada refracción

Nº refrac- Valores refractivos AV AV AV En la tabla 5 se muestran las AV logMAR de los

ción de referencia real M1 M2
1 -1,00 -0,50 x 90° -0.3 -0.4 -0.4 27 valores refractivos, numeradas del 1 al 27
2 -1,00 -0,50 x 180° -0.3 -0.4 -0.4 respectivamente. Se indican los valores de
3 -1,00 -0,50 x 45° -0.3 -0.4 -0.4
4 -1,00 -1,50 x 90° -0.3 -0.4 -0.4 AVreal, la obtenida tras M1 (AVM1) y la obtenida
5 -1,00 -1,50 x 180° -0.3 -0.3 -0.4
6 -1,00 -1,50 x 45° -0.3 -0.4 -0.4
tras M2 (AVM2). Las AV obtenidas tras M1 y M2
7 -1,00 -3,00 x 90° -0.3 -0.4 -0.4 son prácticamente iguales, mientras que las AV
8 -1,00 -3,00 x 180° -0.3 -0.3 -0.4
9 -1,00 -3,00 x 45° -0.3 -0.4 -0.4 correspondientes a los valores refractivos reales
10 -3,00 -0,50 x 90° -0.3 -0.4 -0.4 tienen valores más diferentes.
11 -3,00 -0,50 x 180° -0.3 -0.4 -0.4
12 -3,00 -0,50 x 45° -0.3 -0.4 -0.4
13 -3,00 -1,50 x 90° -0.3 -0.3 -0.4 En figura 13 se muestra la gráfica comparativa de
14 -3,00 -1,50 x 180° -0.3 -0.4 -0.3
15 -3,00 -1,50 x 45° -0.3 -0.4 -0.3
AVreal, AVM1 y AVM2 para cada valor
16 -3,00 -3,00 x 90° -0.1 -0.4 -0.4 refractivo. AV = -0.4 es el valor de AV máxima
17 -3,00 -3,00 x 180° -0.1 -0.4 -0.4
18 -3,00 -3,00 x 45° -0.1 -0.3 -0.3 para M1 y M2 y AV = -0.3 es el valor de AV
19 -7,00 -0,50 x 90° 0.2 -0.3 -0.3 mínima para M1 y M2. El valor de AV máxima
20 -7,00 -0,50 x 180° 0.2 -0.4 -0.4
21 -7,00 -0,50 x 45° 0.2 -0.4 -0.4 real es -0.3 y el mínimo de 0.6
22 -7,00 -1,50 x 90° 0.4 -0.4 -0.4
23 -7,00 -1,50 x 180° 0.4 -0.4 -0.4 Los valores de AVreal sólo coinciden con los de
24 -7,00 -1,50 x 45° 0.4 -0.4 -0.4
25 -7,00 -3,00 x 90° 0.6 -0.4 -0.4 AVM1 y AVM2 cuando los valores refractivos
26 -7,00 -3,00 x 180° 0.6 -0.4 -0.4
27 -7,00 -3,00 x 45° 0.6 -0.4 -0.4
tienen componentes S y C medias y bajas, es
decir, cuando el valor de M es bajo.

Figura 13: Comparación de valores AVReal, AVM1 y AVM2 para todos los valores refractivos

19
6. Discusión
6.1. Diferencias entre M1 y M2
Los valores de las medias y desviaciones estándar reflejados en la tabla 2, indican que se obtienen
resultados similares para M, J0 y J45 en ambos métodos. No hay diferencias clínicamente
significativas entre los resultados obtenidos con M1 y M2.

Nuestro trabajo concuerda con el de León Álvarez et al. 201135 que encontró que no había
diferencias significativas en cuanto a la refracción subjetiva obtenida sólo con esfera horaria o
con CCJ.

Se ha visto, durante el proceso de refracción, que los resultados podrían ser diferentes cuando
tenemos perfiles aberrométricos con alguna HOA significativa o cuando tenemos ejes oblicuos
en diferentes direcciones a 45°.

En el apartado 4.1 hemos visto que las HOA de este perfil aberrométrico están dentro de los
valores normales, por lo que es esperable que no influyan en el valor de las componentes M, J0 y
J45. En este estudio sólo hemos tenido en cuenta las LOA para el cálculo de estas 3 componentes
con las fórmulas en (5). Podemos calcular en dioptrías cual es la contribución de las HOA de
orden 4 (Z42 Z40 y Z4-2) con la ayuda del segundo término de las fórmulas en (6). En este perfil
aberrométrico se ve que la AE (Z40) contribuye en -0.11 D, y los astigmatismos secundarios
influyen (Z42 y Z4-2) influyen en -0,02 D y 0,03 D respectivamente. Estos resultados no son
clínicamente significativos porque son menores de 0,25 D, lo que afirma que las HOA no influyen
en los valores de las componentes M, J0 y J45.

El estudio de Perches et al. 201332 analiza cómo las HOA influyen en el resultado del proceso de
refracción subjetiva. Indica que los valores de HOA influyen en la calidad visual de las letras,
provocando que sean más difíciles de distinguir cuando se tienen en cuenta los valores de HOA
y éstos son significativos. Esto concuerda con el hecho de que en nuestro estudio las HOA no son
influyentes, porque no son clínicamente significativas.

Según esto, intuimos que con otros perfiles aberrométricos diferentes, podríamos encontrar ma-
yores diferencias entre M1 y M2. Este hecho puede ser interesante de estudiar en otros trabajos
posteriores.

En M1 se encontró que en direcciones oblicuas (45°) el ajuste del eje con CCJ se veía entorpecido,
ya que fue difícil distinguir entre las dos imágenes del CCJ para un rango de ejes próximo a 45°.
Este aspecto fue mayor en los casos cilindros altos.

Volteo a 40° Volteo a 45° Volteo a 50°

Figura 14: Volteo de CCJ en 40°, 45° y 50° para valores -7,00 -3,00 x 45° durante refracción virtual de M1

Este aspecto concuerda con el estudio de Perches et al. 20132 que indica que la dificultad que
sufre el paciente al tener que elegir entre dos imágenes es mayor cuando se trata de los CCJ,
provocando que las respuestas dependan mucho de las actitudes de autoconfianza del paciente y
del examinador.

20
Para M2 se encontró que, en direcciones oblicuas, la esfera horaria marcaba 2 líneas como las
más nítidas en vez de una sola. A la hora de ejecutar el proceso, se colocó como eje corrector al
resultante de la media. Como esta media era justamente 45°, es decir, el eje correcto, no hubo
problema para completar el proceso refractivo y alcanzar una adecuada AV.

Sin embargo, si hubiésemos utilizado otro eje oblicuo diferente a

45° pero próximo a él (por ejemplo 50°), hubiésemos tenido más
problemas para completar la refracción y alcanzar una buena AV.
La esfera horaria reflejaría las mismas líneas, provocando que
coloquemos el eje corrector de nuevo a 45° al seguir siendo la
misma media. El coger el valor de la media en este caso daría
lugar a error, porque establecemos 45° como eje corrector cuando
en realidad no lo es. El inconveniente que presenta la esfera ho- Figura 15: Imagen de esfera horaria
raria para este caso es que no dispone de todo el rango de ejes, a durante la refracción virtual de M2
para valores -7,00 -3,00 x 45°
diferencia de los CCJ.

Tal y como he observado en las refracciones subjetivas y en las imágenes retinianas que se
obtienen del simulador se afirma que la ejecución de esfera horaria para ángulos de 0°, 90° y 45°
no supone un problema, pero sí que puede suponerlo para otros ángulos oblicuos, sobre todo en
los ejes que caigan entre medio de dos brazos de la esfera horaria. Considero que, en este aspecto,
hay una limitación en mi estudio. Para siguientes estudios habría sido interesante escoger
refracciones con otras direcciones oblicuas, además de 45°, que no coincidieran con las mitades
de los brazos de la esfera horaria.

6.2. Diferencias entre refracciones subjetivas virtuales (M1 y M2) y refracción

objetiva (Refracción Real)

Se analizará el acuerdo entre los métodos de refracción subjetiva virtual (M1 y M2) y el método
de refracción objetivo (refracción real). Esta última corresponde a la ametropía objetiva
calculada sólo a partir de los coeficientes de segundo orden.

En este caso no distinguimos entre M1 y M2 porque ya se ha visto en el apartado anterior que

ambos métodos son iguales entre sí, siendo sus resultados muy parecidos. Por el contrario, sí que
aprecian diferencias entre el subjetivo virtual con cualquiera de los dos métodos y el objetivo,
aunque estas diferencias son prácticamente las mismas entre M1 y la objetiva y M2 y la objetiva.

Observamos que las diferencias aumentaban a medida que M era mayor, es decir, las diferencias
no son significativas hasta que no alcanzamos valores de S = -7, 00D y C = -3,00D. Para esas
componentes de esfera y cilindro tenemos una mayor diferencia entre las refracciones subjetivas
virtuales y la objetiva. La máxima diferencia la encontramos en M = -9,06 D en ambos casos.

Los datos reflejados en la tabla 3 y 4 indican que hay diferencias clínicamente significativas para
los valores de la media de M (0,38 D), ya que ambos son mayores a 0,25 D. Por el
contrario, no hay diferencias clínicamente significativas para los valores de la media de J 0 (0,01
D) y J45 (-0,01 D), porque son los cuatro menores de 0,05 D. Estos valores son positivos para M
y J0, indicando que los obtenidos a través de M1 y de M2 son mayores en módulo que los de
referencia. Para J45 son negativos, lo que indica que los obtenidos a través de M1 y de M2 son
menores en módulo que los de referencia.

21
Diferencias del mismo orden que nuestro estudio también se encuentran al comparar las
diferencias entre otros métodos objetivos (autorrefractómetro y retinoscopía) con la refracción
subjetiva convencional.

En el estudio de Collados. 202038 se comprobó que el acuerdo entre la refracción virtual y la

refracción subjetiva convencional era mejor que el encontrado entre la retinoscopía y la refracción
subjetiva convencional, ya que éstos valores eran entre 0,30 D y 0,40 D más positivos. Esto
concuerda con los resultados obtenidos en este estudio en relación con las diferencias encontradas
entre la refracción objetiva y las virtuales subjetivas, ya que también se obtienen valores entre
0,30 D y 0,40 D más positivos en la refracción objetiva.

En el estudio de Wosik et al. 201941 se encontraron, para las componentes J0 y J45, diferencias
significativas entre el autorrefractómetro y la refracción subjetiva convencional, con límites de
acuerdo de ±0,35 para J0 y ±0,23 para J45. Los valores de LoA de nuestro estudio resultantes de
la comparación entre las refracciones subjetivas virtuales de M1 y M2 con la refracción objetiva
son para J0 ±0,23 y ±0,24 y para J45 ±0,21 y ±0,17 respectivamente. Estos resultados son
ligeramente menores que los obtenidos por Wosik et al. 201941.

Las diferencias de valores entre las refracciones subjetivas virtuales y la objetiva se traducen en
diferencias de AV. Las AV alcanzadas con las refracciones subjetivas virtuales (M1 y M2) y con
la refracción objetiva, son bastante diferentes.

Sabemos que con M1 y con M2 se obtienen los mismos resultados, lo que concuerda con que se
obtengan valores de AV iguales entre sí y superiores a la unidad (0 logMAR). Todos los valores
de AVreal son menores a los valores de AVM1 y AVM2, y esta diferencia aumenta a medida que
los valores de M son mayores.

Una refracción objetiva de -1,00 – 1,50 x 90° da un valor de AVreal = -0.3 logMAR. Al hacer las
refracciones subjetivas virtuales con M1 y M2, dan valores de AV = -0.4 logMAR para una
refracción de -1,00 -1,50 x 95° (M1) y de AV = -0.4 logMAR para una refracción de
-1,00 -1,50 x 90° (M2).

-1,00 -1,50 x 95° -1,00 -1,50 x 90° -1,00 – 1,50 x 90°

AVM1 = 2.5 (-0.4 logMar) AVM2 = 2.5 (-0.4 logMar) AVreal = 2 (-0.3 logMar)

Figura 16: Comparación de letras de AV máxima obtenidas con M1, M2 y Real para valores refractivos indicados

Por el contrario, una refracción objetiva de -7,00 -3,00 x 90° da un valor de AVreal = 0.6
logMAR. Al hacer las refracciones subjetivas virtuales con M1 y M2, dan valores de AV = -0.4
logMAR para una refracción de -7,75 -3,75 x 90° (M1) y de AV = -0.4 logMAR para una
refracción de -7,75 -3,75 x 90° (M2).

-7,75 -3,75 x 90° -7,75 -3,75 x 90° -7,00 – 3,00 x 90°

AVM1 = 2.5 (-0.4 logMar) AVM2 = 2.5 (-0.4 logMar) AVreal = 0.25 (0.6 logMar)

Figura 17: Comparación de letras de AV máxima obtenidas con M1, M2 y Real para valores refractivos indicados

22
 Uno de los factores que podrían afectar a estas diferencias entre objetivo y subjetivo es el hecho
de que los valores de la refracción objetiva sólo se han calculados con los coeficientes de segundo
orden. En el apartado anterior, hemos calculado la contribución en dioptrías de las HOA de orden
cuatro (Z42 Z40 y Z4-2). Los resultados revelaban que, en concreto, las HOA de este perfil
aberrométrico no influían sobre los valores de M, J0 y J45. Podemos deducir que la refracción
objetiva no va a cambiar significativamente al incluir las HOA en cálculo de los coeficientes de
Zernike de segundo orden. Para este perfil aberrométrico, las HOA no son las causantes de las
diferencias entre objetivo y subjetivo.

Sería interesante resolver el aspecto de porque hay tanta diferencia entre los valores y las AV de
las refracciones subjetivas virtuales y la refracción objetiva en otros estudios posteriores.

7. Conclusiones
En este trabajo, mediante simulador de refracción subjetiva virtual, se han comparado los
resultados de refracción subjetiva virtual encontrados con dos métodos refractivos diferentes. El
primer método (M1) determina el astigmatismo con el test de los CCJ y el segundo método (M2)
determina el astigmatismo con el test de la esfera horaria. Teniendo en cuenta los resultados
obtenidos en este estudio podemos deducir las siguientes conclusiones:

1. Para las refracciones que se han estudiado, no hay diferencias entre M1 y M2, aunque al
observar las imágenes retinianas del simulador obtenidas a través de la esfera horaria y los
CCJ, podemos predecir que esta diferencia entre M1 y M2 puede aumentar cuando tengamos
refracciones con otros ángulos oblicuos diferentes a 45° o cuando las HOA sean
significativas. En ambos casos se entorpecería la distinción de imágenes de CCJ provocando
que sea más difícil elegir entre las dos imágenes.
2. Entre la refracción subjetiva virtual con M1 y M2 y la refracción objetiva calculada sólo con
los coeficientes de Zernike de bajo orden, hay diferencias clínicamente significativas, (media
de las diferencias < 0,50 D para la componente M, y media de las diferencias < 0,05 D para
las componentes J0 y J45), siendo éstas del mismo orden que las que se pueden encontrar entre
cualquier método de refracción objetiva y el método subjetivo convencional en la práctica
clínica.

Este trabajo sirve como punto de partida para el estudio de la refracción subjetiva con diferentes
perfiles aberrométricos. Sería interesante estudiar si existen diferencias entre los métodos M1 y
M2 para otro tipo de perfiles aberrométricos, como, por ejemplo, cuando tenemos alguna HOA
significativa como es el caso de queratoconos o cirugías refractivas.

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refractors_and_subjective_refraction_in_young_adults_

25
Anexo 1
En este anexo se muestran los protocolos que hemos seguido en los métodos 1 y 2 para la
realización de las refracciones subjetivas virtuales de manera monocular.

Primer método (M1)

Al igual que los test de refraccion subjetiva que se utilizan en la práctica clínica, este método
consiste en simular virtualmente el método de MPMAV y los CCJ, al igual que los test de
refraccion subjetiva que se utilizan en la práctica clínica. A partir de los valores refractivos
objetivos, antes de comenzar con el proceso refractivo, miopizamos la esfera con + 2 D y se
corrige parcialmente el cilindro en el foróptero virtual, dejando -0,50 D del cilindro sin compensar
y colocando el eje en la orientacion correspondiente. El test de los CCJ se relaiza cuando se haya
alcanzado AV=0.63 (0.2 logMAR) para afinar el eje y la potencia del cilindro corrector. Se
seguirá después miopizando hasta alcanzar la máxima AV.

Los pasos para la realizacion de este método son los siguientes:

- A partir de los valores refractivos miopizamos la Valores Valores de partida

esfera con +2 D y dejamos -0,50 D del cilindro sin
compensar. En la tabla 6 se muestran los valores de
partirda que se insertarán al comienzo del proceso
refractivo.
- Una vez establecidos estos valores de partida
mostramos la línea de AV=0.1 (1 logMAR).
- Comenzamos con el MPMAV, desmiopizando la
componente esférica en pasos de -0,25 D.
- En AV=0.63 (0.2 logMAR) mostramos el optotipo de
puntos y comenzamos con los CCJ
- Para afinar el eje del cilindro corrector:
Una vez identificada la imagen más nítida de entre
las dos mostradas con el volteo de los CCJ, movemos
el eje del cilindro hacia el eje negativo, es decir,
hacia la marca roja. Cuando no exista diferencia de
imágenes tras el volteo de los CCJ significa que el eje
del cilindro ya está correctamente afinado.
- Para afinar la potencia del cilindro corrector: Se
realiza el volteo de los CCJ sobre el eje que
acabamos de afinar. Si la imagen más nitida
corresponde con la que muestran las marcas rojas
significará que es necesario aumentar en -0,25 D el
cilindro, pero si la imagen más nitida corresponde
con la que muestran las marcas blancas significará
que es necesario disminuir en -0,25 D el cilindro,
es decir, aumentar +0,25 D.
Cuando en un nuevo volteo no se perciba diferencia de nitidad entre imágenes, se indica que
la potencia del cilindro corrector ya está perfectamente afinada
refractivos de (+2 D en esfera y
referencia -0,50 D de cilindro
sin compensar)
-1,00 -0,50 x 90° +1,50
-1,00 -0,50 x 180° +1,50
-1,00 -0,50 x 45° +1,50
-1,00 -1,50 x 90° +1,50 -1,00 x 90°
-1,00 -1,50 x 180° +1,50 -1,00 x 180°
-1,00 -1,50 x 45° +1,50 -1,00 x 45°
-1,00 -3,00 x 90° +1,50 -2,50 x 90°
-1,00 -3,00 x 180° +1,50 -2,50 x 180°
-1,00 -3,00 x 45° +1,50 -2,50 x 45°
-3,00 -0,50 x 90° -1,00
-3,00 -0,50 x 180° -1,00
-3,00 -0,50 x 45° -1,00
-3,00 -1,50 x 90° -1,00 -2,50 x 90°
-3,00 -1,50 x 180° -1,00 -1,00 x 180°
-3,00 -1,50 x 45° -1,00 -1,00 x 45°
-3,00 -3,00 x 90° -1,00 -1,00 x 90°
-3,00 -3,00 x 180° -1,00 -2,50 x 180°
-3,00 -3,00 x 45° -1,00 -2,50 x 45°
-7,00 -0,50 x 90° -5,00
-7,00 -0,50 x 180° -5,00
-7,00 -0,50 x 45° -5,00
-7,00 -1,50 x 90° -5,00 -1,00 x 90°
-7,00 -1,50 x 180° -5,00 -1,00 x 180°
-7,00 -1,50 x 45° -5,00 -1,00 x 45°
-7,00 -3,00 x 90° -5,00 -2,50 x 90°
-7,00 -3,00 x 180° -5,00 -2,50 x 180°
-7,00 -3,00 x 45° -5,00 -2,50 x 45°
Tabla 6: Valores de partida usados
para cada una de las refracciones

1
 - Por cada -0,50 D del cilindro negativo añadido, la esfera se compensa con +0.25 D y viceversa
- Volvemos a presentar el optotipo de AV=0.63 y comprobamos que la nitided de esa línea de
AV ha mejorado con respecto a antes de realizar los CCJ.
- Seguimos con la desmiopización de la esfera del MPMAV hasta alcanzar la AV máxima.

En el siguiente esquema se muestran estos mismos pasos en forma de diagrama:

Presentamos optotipo de letras desde AV= 0.1 (1 logMAR)

Partimos de los valores refractivos objetivos

Miopizamos con +2 D la componente esférica

Dejamos – 0,50 D de la componente cilíndrica sin compensar

Desmiopizamos la esfera en pasos de -0,25 D hasta AV=0.63 (0.2 logMAR)

Test de los CCJ

Determinación del eje del cilindro corrector

Si no manifiesta diferencia ¿Qué posición ve mejor? Si manifiesta diferencia

entre imágenes entre imágenes

No precisa cambios en Movemos el eje del

el eje del cilindro cilindro corrector hacia el
eje negativo (marca roja)

Determinación de la potencia del cilindro corrector

Si no manifiesta ¿Qué posición ve mejor? Si manifiesta diferencia

diferencia entre imágenes entre imágenes

No precisa Añadimos -0.25 D Añadimos +0.25 D

cambios en cuando indica ver cuando indica ver
la potencia mejor la posición mejor la posición de
del cilindro de la marca roja la marca blanca

Volvemos a presentar
el optotipo de letras

Desmiopizar esfera
hasta AV máxima
Esquema de protocolo de refracción subjetiva virtual por M1 2
Segundo método (M2)

Este método tambien tiene similitud con los utilizados en la práctica clínica para obtener la
refraccion subjetiva de un paciente. Consiste en simular virtualmente el MPMAV y la esfera
horaria.

Comienza directamente con el proceso del MPMAV sin compensar parcialmente el cilindro.
Aproximadamente en AV=0.33 (0.5 logMAR) o en AV=0.2 (0.7 logMAR) (dependiendo de la
cantidad de ametropía astigmática) se ejecuta la esfera horaria para determinar la orientación y la
potencia del cilindro corrector. Cuando el astigmatismo que se refleja durante el proceso tiene un
valor alto (-3,00 D), realizaremos la esfera horaria en AV=0.2, y por consiguiente, cuando este
astigmatismo tiene un valor bajo (-0,50 D) o medio (-1,50 D), es en AV=0.33 donde ejecutaremos
la esfera. Una vez determinado el astigmatismo, se continua con el proceso de MPMAV hasta
llegar a la AV máxima.

Los pasos para la realizacion de este método son los siguientes:

- No utilizamos ningún valor refractivo como punto de partida para el proceso refractivo
- Mostramos el optotipo de letras de AV=0.1 (1logMAR).
- Empezamos con el protocolo del MPMAV: Miopizamos con +3 D, tal y como se haría en la
practica clínica.
- Desmipizamos en pasos de -0,25 D la componente esférica.
- Mostramos y ejecutamos el tets de la esfera horaria en AV=0.2 (0.7 logMAR) / AV=0.33 (0.5
logMAR) para determinar el astigmatismo.
- En el caso de que durante la refraccion se refleje la existencia de un astigmatismo alto
(-3,00 D) será más conveniente mostrar el test en AV=0.2
- En el caso de que durante la refraccion se reflejen la existencia de astigmatismos medios
(-1,50 D) o bajos (-0,50 D) será mejor mostrar el test de AV=0.3
- Para detectar el eje del cilindro corrector: Se analiza la imagen del optotipo y se determina
que línea o grupo de líneas son más nitidas. Al número o números que corresponden con esta
línea o grupo de líneas se le aplica al regla del 30 para definir el eje de este cilindro.
- Para detectar la potencia del cilindro corrector: Una vez determinado el eje en el paso anterior,
sobre él se añade mayor potencia cilíndrica negativa, en pasos de -0,25 D, hasta que todas las
líneas de la esfera horaria se perciban igual de nítidas.
- Una vez completado este test se vuelve a mostrar la optotipo de AV=0.2 / AV=0.3 y se
comprueba que la nitided de las líneas de AV han mejorado con respecto a antes de realizar
la esfera horaria.
- Volvermos al MPMAV y seguimos desmiopizando la componente esférica hasta alcanzar la
AV máxima.

3
 En el siguiente esquema se muestran estos mismos pasos en forma de diagrama:

Presentamos optotipo de letras desde AV= 0.1 (1 logMAR)

Miopizamos con +3 D la componente esférica

Desmiopizamos la esfera en pasos de -0,25

D
Hasta AV= 0.33 (0.5 logMAR) Hasta AV= 0.2 (0.7 logMAR)
En caso de cilindros pequeños (-0,50 D) En caso de cilindros grandes (-3,00 D)
y medianos (-1,50 D)

Test de la esfera horaria

Ve todas iguales ¿Qué líneas ve mejor? Ve una más nítida

No precisa compensación cilíndrica Determinación del eje del cilindro corrector

o tiene astigmatismo bajo (< 0,75 D)

Aplicamos regla del 30

Determinación de la potencia del cilindro corrector

Añadimos potencia cilíndrica

negativa en pasos de -0,25 D

Volvemos a presentar
el optotipo de letras

Desmiopizar esfera
hasta AV máxima

Esquema de protocolo de refracción subjetiva virtual por M2

4
Anexo 2
En este anexo se muestran los aspectos que mostraban más dificultad en la ejecución de M1 y
M2. También se ilustran 2 ejemplos concretos donde la refracción fue más difícil de ejecutar en
ambos métodos.

Las dificultades que se encontraron a lo largo de la ejecución de M1 son las siguientes:

- En los casos donde se partía de una esfera alta (-7,00 D) y un cilindro alto (-3,00 D), fue
más difícil distinguir las letras de AV=0.63 (0.2 logMAR) durante la desmiopización del
MPMAV, a pesar de que sólo tenemos -0,50 D del cilindro sin corregir por la parcialización
previa. Esto creo dificultades en la ejecución de los CCJ en esa AV y en la elección de una
de las posiciones.
- Con valores bajos de S (-1,00 D) y C (-0,50 D), los resultados de esfera y cilindro tras M1
eran similares. Sin embargo, a medida que S y C tenían valores más altos (-7,00 D y -3,00
D), los resultados tras M1 de la esfera y el cilindro eran más negativos.
- En direcciones oblicuas (45°) se encontró que el ajuste del eje se veía entorpecido. Donde
más se notó este aspecto fue en los casos de cilindro alto (-3,00 D) con ejes oblicuos.

Las dificultades encontradas en la ejecución de M2 son:

- En los casos donde se partía de una esfera alta (-7,00 D) y un cilindro alto (-3,00 D), fue
más difícil alcanzar la AV=0.33 (0.5 logMAR) en el proceso de desmiopización del
MPMAV. Esto creo problemas en la ejecución de la esfera horaria, teniéndolo que ejecutar
en AV=0.2 (0.7 logMAR) / AV=0.17 (0.8 logMAR) para ciertos casos.
- En los casos de esfera baja (-1,00) y cilindro alto (-3,00) también fue difícil alcanzar la
AV=0.33 en la desmiopización del MPMAV obligando a ejecutar la esfera horaria también
en AV=0.2 / AV=0.17
- Al igual que con M1, en este caso también sucede que con valores bajos de S (-1,00 D) y C
(-0,50 D), los resultados de esfera y cilindro tras M2 eran similares. Sin embargo, a medida
que S y C tenían valores más altos (-7,00 D y -3,00 D), los resultados tras M2 de la esfera y
el cilindro eran más negativos.
- En direcciones oblicuas (45°) se observó que el optotipo de esfera horaria revelaba un grupo
de líneas en vez de una sola como el eje más nítido, provocando que la su determinación no
fuera tan exacta, ya que se trata de un rango de ejes y no de un solo eje en concreto.

A continuación, se muestran 2 ejemplos concretos donde se encontraron las dificultades

mencionadas para ambos protocolos. Ilustraremos el caso de refracción de esfera alta, cilindro
alto y eje oblicuo (Ejemplo 1) para M1 y M2, y el caso de refracción de esfera baja y cilindro alto
(Ejemplo 2) también para M1 y M2

1
Ejemplo 1

Esfera alta (-7,00 D) cilindro alto (-3,00) y eje oblicuo (45°).

A través de las ecuaciones en (7) transformamos estos valores de S, C y α a las componentes M,

J0 y J45 y de ahí a los coeficientes Z2-2, Z20 y Z22 que colocaremos en la pantalla “Zernikes” del
simulador:

Primer método (M1)

Como punto de partida a la hora de realizar este protocolo, miopizamos con +2 D la componente
esférica y dejamos -0,50 D del cilindro sin compensar. Según esto, en la pantalla del simulador
colocaremos la siguiente refracción: -5,00 -2,50 x 45°. Además de la refracción de partida,
colocamos el optotipo de línea de letras de AV=0.1 (1 logMAR).

2
Desmiopizamos la esfera en pasos de -0,25 D hasta consigamos distinguir el optotipo de letras
de AV=0.63 (0.2 logMAR).

Tal y como se aprecia en esta imagen, la línea de letras que corresponde con esta AV es muy
difícil de distinguir a pesar de la desmiopización previa. Este es el mayor enfoque en las letras
que podemos conseguir para esta AV porque si continuamos desmiopizando, no se consigue un
mejor enfoque. Por lo tanto, es en este punto donde realizaremos los CCJ aunque las letras del
optotipo sean complicadas de distinguir, se intuyen cuáles son.

Comenzamos con la afinación del eje del astigmatismo con el CCJ de la derecha.

En las imágenes se aprecian que para ambas posiciones del CCJ los desenfoques son muy
similares, por lo que podemos dejar el eje propuesto como el definitivo para esta refraccion. El
hecho de que en este método se parta de un cierto valor refractivo , es decir, tengamos una pista
sobre el eje del cilindro, hace más facil la afinación de este. Se comprobó que en un rango de
ejes próximos a 45° las diferencias entre las imágenes de los cilindros tambien son muy
similares por lo que, tal y como hemos dicho, el tener el eje de referencia previamente hace más
facil su afinación.

Una vez afinado el eje, con el CCJ de la derecha afinamos la potencia del cilindro. En la imagen
siguiente se muestran las dos imágenes del cilindro con la potencia que tenemos de -2,50 D.

3
Según lo observado, añadimos mayor potencia cilíndrica porque la posición donde se aprecia un
mayor enfoque de los puntos es en la marca roja. Realmente la diferencia entre ambos enfoques
no es muy llamativa, pero podemos distinguir mayor enfoque en los puntos de la marca roja.
Añadimos más potencia cilíndrica en pasos de -0,25 D hasta que alcanzamos la siguiente imagen:

Las dos imágenes que presenta el CCJ en esta potencia cilindrica son muy similares, por lo que
podemos establecer en este punto que la afinación de la potencia del cilindro está finalizada.

Quitamos los CCJ y volvemos a mostrar la línea de letras de AV=0.63 para comprobar que el
enfoque de la línea ha mejorado.

A la vista de esta mejora, continuamos con la desmiopizacion de la esfera hasta que se logre la
AV máxima. La refraccion final obtenida es de -7,75 -3,75 x 45°

Como se ve en el resultado final, las componentes S y C tienen valores más negativos (-0,75 D
más) tras la refraccion virtual.

4
Segundo método (M2)
Sin tener ningún valor de partida, miopizamos con +3,00 D la componente esférica y comenzamos
el protocolo desde el optotipo de AV=0.1 (1 logMAR).

Desmiopizamos la esfera en pasos de -0,25 D hasta que consigamos distinguir el optotipo de letras
de AV=0.2 (0.7 logMAR) al tratarse de una componente cilíndrica alta. En este caso, esta AV fue
imposible de alcanzar, ya que fue en AV=0.17 (0.8 logMAR) donde se consiguió el mayor
enfoque de las letras durante la desmiopización. La potencia esférica de -7,75 D es el límite de
mayor enfoque que conseguimos para esta refracción porque a partir de ahí ya no existe mejora.
Esto se puede observar con la siguiente imagen:

5
Mostramos el test de la esfera horaria y empezamos por la determinación del eje del astigmatismo.
Se ve que el grupo de líneas más nítidas son las correspondientes con los números 1 y 2.
Aplicamos “regla del 30” para cononcer el valor del eje y observamos que está entre 30° y 60°.
Es este caso, establecemos 45° como el eje del cilindro corrector porque es el valor medio.

Aumentamos potencia cilindrica en pasos de -0,25 D hasta igualar la nitidez de todas las líneas.

Con una potencia cilíndrica de -3,75 D alcanzamos una gran nitidez de todas las líneas de la esfera
horaria. A continuacion volvemos a mostrar el optotipo de letras de AV=0.17, donde se confirma
que ha habido una mejora de nitidez de esta línea de letras.

6
Continuamos con el proceso de desmiopizacion de la esfera hasta alcanzar la AV maxima. Como
se ve en la imagen, ésta se da con una refraccion de -7,75 -3,75 x 45°. El resultado final tambien
revela que las componentes S y C tienen valores más negativos (-0,75 D más) tras la refraccion
virtual al igual que con M1.

7
Ejemplo 2

Esfera baja (-1,00 D) cilindro alto (-3,00) y eje vertical (90°).

A través de las ecuaciones en (7) transformamos estos valores de S, C y α a las componentes M,

J0 y J45 y de ahí a los coeficientes Z2-2, Z20 y Z22 que colocaremos en la pantalla “Zernikes” del
simulador:

Primer método (M1)

Como punto de partida para este protocolo, miopizamos con +2 D la componente esférica y
dejamos -0,50 D del cilindro sin compensar. Según esto, en la pantalla del simulador colocaremos
la siguiente refracción: +1,50 -2,50 x 90°. Además de la refracción de partida, colocamos el
optotipo de línea de letras de AV=0.1 (1 logMAR).

8
Desmiopizamos la esfera en pasos de -0,25 D hasta consigamos distinguir el optotipo de letras
de AV=0.63 (0.2 logMAR)

Tal y como se aprecia en esta imagen, este es el mayor enfoque de las letras que podemos
conseguir para esta AV. Si continuamos desmiopizando con la esfera ya no conseguimos mejor
enfoque. En este punto realizaremos los CCJ, aunque las letras del optotipo no se distingan
totalmente.

Primero empezaremos con la afinación del eje del astigmatismo utilizando el CCJ de la derecha.

En estas imágenes se observa que los puntos correspondientes con la marca roja se ven más
nítidos, por lo que se requeriría volver ha hacer el CCJ en 85°. Sin embargo, en el momento en
que ejecutamos el CCJ en esta posición, los puntos correspondientes con la marca blanca eran los
que se apreciaban mas nítidos, significando que otra vez era necesario realizar esta prueba en la
posicion de 90°. A raíz de que la prueba no revelaba una respuesta clara, se decidío dejar 90°
como el eje del cilindro corrector.

Una vez afinado el eje, con el CCJ de la derecha afinamos la potencia del cilindro. En la imagen
siguiente se muestran las dos imágenes del cilindro con la potencia que tenemos de -2,50 D.

Según las imágenes, añadimos más potencia cilíndrica negativa porque la posición donde se
aprecia un mayor enfoque de los puntos es en la marca roja. Realmente la diferencia entre ambos
enfoques no es muy llamativa, pero podemos distinguir mayor enfoque en los puntos de la marca
roja. Añadimos más potencia cilíndrica en pasos de -0,25 D hasta que alcanzamos la siguiente
imagen:

9
Estas dos imágenes que presenta el CCJ en esta potencia cilindrica son muy similares, por lo que
podemos establecer en este punto que la afinación de la potencia del cilindro está finalizada.

Quitamos los CCJ y volvemos a mostrar la línea de letras de AV=0.63 para comprobar que el
enfoque de la línea ha mejorado.

A la vista de esta mejora, continuamos con la desmiopizacion de la esfera hasta que se logre la
AV máxima. Ésta se consigue con una refraccion final de -1,00 -3,00 x 90°

10
Segundo método (M2)
Sin tener ningún valor de partida, miopizamos con +3,00 D la componente esférica y comenzamos
el protocolo desde el optotipo de AV=0.1 (1 logMAR).

Desmiopizamos la esfera en pasos de -0,25 D hasta que consigamos distinguir el optotipo de letras
de AV=0.33 (0.5 logMAR) al tratarse de una componente cilíndrica baja. En este caso, esta AV
fue imposible de alcanzar, ya que fue nuevamente en AV=0.17 (0.8 logMAR) donde se consiguió
el mayor enfoque de las letras durante la desmiopización. La potencia esférica de
-0,75 D es el límite de mayor enfoque que conseguimos para esta refracción porque a partir de
ahí ya no existe mejora. Esto se puede observar con la siguiente imagen:

Mostramos el test de la esfera horaria y empezamos por la determinación del eje del astigmatismo.
En este caso se me claramente que la línea más nítida es la correspondiente con la 3-9. Aplicamos
“regla del 30” para cononcer el valor del eje y observamos que está en 90°.

Aumentamos potencia cilindrica en pasos de -0,25 D hasta igualar la nitidez de todas las líneas.

11
Con una potencia cilíndrica de -2,75 D alcanzamos una gran nitidez de todas las líneas de la esfera
horaria. A continuacion volvemos a mostrar el optotipo de letras de AV=0.17, donde se confirma
que ha habido una mejora de nitidez de esta línea de letras.

Continuamos con el proceso de desmiopizacion de la esfera hasta alcanzar la AV maxima. Como

se ve en la imagen, ésta se consigue con una refraccion de -1,25 -2,75 x 90°

12