L.C/L.E/D.N.I./C.I. Nº C.U.I.L.

: 27-24471093-03
1

Nº I.P.S.S.
412 144
MINISTERIO DE EDUCACION
En caso de no poseer estos documentos especifique su
PROVINCIA DE TUCUMAN
documentación.
DECLARACION JURADA (Dcto. Nº 94/3 SH)
de los cargos de actividades que desempeñe
el causante Fecha de Nacimiento: 10/10/76
(Dcto. 785/14/96)

APELLIDO: NOMBRES:
2 Soria Ana Patricia
La mujer casada indica primero su apellido de soltera Escribir todos los nombres completos

DOMICILIO: Nº LOCALIDAD:
3 Republica Argentina 96 Simoca

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

MINISTERIO, SECRETARIA, ETC, CALLE Nº

LOCALIDAD Atahona
Ministerio de Educacion
REPARTICION 18 CANTIDADES DE HORAS CATEDRAS: 20 FUNCIONES
QUE DESEMPEÑA
Docente de Nivel Inicial
4
DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA Certifico que los datos consignados
Precedentemente son exactos y correctos.
Cornelio Saavedra
CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)
……………….. ….../……/……..
De Hs. 08:00 a 12:00 LUGAR FECHA

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

MINISTERIO, SECRETARIA, ETC, CALLE Nº

LOCALIDAD

REPARTICION CANTIDADES DE HORAS CATEDRAS: FUNCIONES

QUE DESEMPEÑA
5
DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos.

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

……………. ….../……/……..
De Hs. a LUGAR FECHA

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

MINISTERIO, SECRETARIA, ETC, CALLE Nº

LOCALIDAD

REPARTICION CANTIDADES DE HORAS CATEDRAS: FUNCIONES

QUE DESEMPEÑA
.
6
DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos.

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

…………….. ….../……/……..
De Hs. a LUGAR FECHA
 CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA
LOS CARGOS Y ACTIVIDADES
CARGO Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

4
Maestra de 08:00 hs 08:00 hs 08:00 hs 08:00 hs 08:00 hs
A A A A A
Nivel Inicial 12:00 hs 12:00 hs 12:00 hs 12:00 hs 12:00 hs

Lugar y Fecha: ….../……/……..

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender.
Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las mas severas sanciones
disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que
se produzcan en el futuro.

……………………………………
Firma del Declarante

Lugar y Fecha: ….../……/……..

Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que antecede.
Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente, el declarante haya incurrido en ninguna falsedad, ocultamiento u
omisión.

……………………………………
Firma del Director

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Para uso de la Dirección de Administración Fecha:
Recibido por: