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LC-DN[-LE N° Legajo N° 433^

1 /3 /JTO ^8 1-
UNIVERSIDAD NACIONAL Cedula de identidad N°
EXPEDIDA FOR
DE RIO CUARTO En caso de no poseer estos documentos especifique su documentacion.

DECLARACION JURADA FECHA DE NACIMIENTO 2i- 'IPS'A

De los cargos y actividades que desempena
el causante.

APELLIDO NOMBRES

2 La mujer casada, viuda o separada, indicara primero su apellido de

soltera Escribir todos los nombres sin abreviaturas

DOMICILIO N° LOCALIDAD PCIA. TEL.

3 gto Tj7
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES
Reparticion donde presta servicios. Lugar donde desempena funciones

MINISTERIO DE CULTURA Y EDUCACION CALLE LOCALIDAD

UNIVERSIDAD NACIONAL DE RIO CUARTO N° PCIA.
FACULTAD, ESTABLECIMIENTO, etc. FUNCIONES QUE DESEMPENA _
4-^ A a> o 3 \ H PCvc-
DEPENDENCIA, INSTITUTO, CATEDRA. ETC. INGRESO (ultima designacion)
4 V-
CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido) Certifico que los datos consignado^prep^dentemente
son exactos y correctos. - ^
de hs. a

SUELDO O RETRIBUCI6N
seovi
IMPUTACI6N PRESUPUESTARIA LUGAR

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

MINISTERIO, SECRETARIA DE ESTADO, ETC. CALLE LOCALIDAD
N° PCIA.
REPARTICION FUNCIONES QUE DESEMPENA

DEPENDENCIA, OFICINA, FACULTAD INGRESO

5
CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido) Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos.
de hs. a

SUELDO O RETRIBUCI6N

IMPUTAClON PRESUPUESTARIA LUGAR FECHA

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

MINISTERIO, SECRETARIA DE ESTADO, ETC. CALLE LOCALIDAD
N° PCIA.
REPARTICION FUNCIONES QUE DESEMPENA

DEPENDENCIA, OFICINA, FACULTAD INGRESO

6
CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido) Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos.
de hs. a

SUELDO O RETRIBUCI6N

IMPUTACI6N PRESUPUESTARIA LUGAR FECHA

EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

EMPLEADOR LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS

7 SUELDO O RETRIBUCI6N FUNCIONES QUE DESEMPENA

HORARIO QUE CUMPLE INGRESO

PERCEPCION DE PASIVIDADES (Jubilociones, Pensiones, Retiros, etc.)

En caso de ser titular de alguna pasividad, establecer:
Regimen Causa Institucion o Caja que lo abona
8 Desde que fecha Importe
Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular
 CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPUMLENTO DE LOS HORAR!OS
PARA LOS CARGOS yACTIVIDADES
DENOMINACION DEL CARGO DOMINGO LUNES MARIES MIERCOLES JUEVES VI erne: sAbado
Y CERTIFICACION DE HORARIO
-p(2_0^ • I?; 13 Pro* Cr < ‘An ianie! CANTOS
4 iSECFi iVtario Tec nico
-aculiad fce Cs Human S5-UNRC
11-

Lugary Fecha: P-l O i\), t

Declare bajo juramento que todos los dates consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y
entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omision dara motive a las mas severas
sanciones disciplinarias, come asi tambien que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y echo boras las
modificaciones que se produzcan en el future.

FIRmA del c^clarante

Lugary Fecha:
Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1,2 y 3 y lyautentickfad de la firma que
antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad,
ocultamiento u omision. V ii'Jll
ProLCristijfn (el SANTOS
........... g c £ £ / A -jr r o ■ T e c n i G © • • • •
7
FIRMA DEL JEFE1"’ -UNRC

VARA EL DECLARANTE