Nº C.U.I.L.

:
1
Nº .I.S.S.P.
SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCACION
PROVINCIA DE TUCUMÁN D.N.I.
DECLARACION JURADA (Dcto. Nº 94/3 SH)
de los cargos de actividades que
desempeñe el causante Fecha de Nacimiento
(Dcto. 785/14/96)

APELLIDO T NOMBRES
2

DOMICILIO T LOCALIDAD
3

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

Repartición donde presta servicios Lugar donde desempeña funciones
SECRETARIA DE t CALLE

LOCALIDAD
REPARTICION T CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS T
FUNCIONES QUE DESEMPEÑA
4
ESCUELA T Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

de Hs. A Ver al dorso LUGAR FECHA

EN OTRA EPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

SECRETARIA DE t CALLE

LOCALIDAD
REPARTICION T CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS T

FUNCIONES QUE DESEMPEÑA

5
ESCUELA T Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

de Hs. A ver al dorso LUGAR FECHA

EN OTRA EPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

SECRETARIA DE t CALLE

LOCALIDAD
REPARTICION T CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS T

6 FUNCIONES QUE DESEMPEÑA

ESCUELA T Certifico que los datos consignados precedentemente
son exactos y correctos

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

de Hs. A ver al dorso LUGAR FECHA

CUADRO COMPARATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS

 PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

CARGO Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Profesora
-------------- -------------- ------------ --------------- --------------

Profesora
---------- ----------- ----------------
-------------- --------------

Profesora -------------- _________ ----------------- --------------- --------------

---------------------------- --------------
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Lugar Fecha: Ingenio Leales - 24/08/2022

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos de acuerdo a mi leal
saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a la más
severas sanciones disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho
horas las modificaciones que se produzcan en el futuro.

…………………………………
Firma del declarante

Lugar y Fecha: Ingenio Leales - 24/08/2022

Certifico de las informaciones contenidas en los cuadros: 1, 2, y 3 y la autenticidad de la firma que

antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en el presente, el declarante haya incurrido en ninguna
falsedad, ocultamiento u omisión.

…………………………………
Firma del Director

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Para uso de la Dirección de Administración

Fecha:

Recibido por