NIVEL

N° de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL FOLIO
DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL

PROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa
posible. La información proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites de
inscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.

1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
GOROSTIAGA GONZALES VANESSA ALEXANDRA
1.2 Lugar de nacimiento 1.2.1 Fecha de nacimiento
LA PAZ-BOLIVIA Día Mes Año 1.7 FOTOGRAFÍA
28 08 1992 (*)
1.3 Nacionalidad 1.3.1 Estado civil 1.3.2 C. Identidad 1.3.3 Sexo
BOLIVIANA SOLTERA 7692770 Hombre ( ) Mujer( X )

1.4 Dirección actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)

ZONA
CONDOMINIO JARDINES DEL PATUJU SATELITE SANTACRUZ DE LA
1.6 Telf. 69258787
CASA #13. NORTE/PENT SIERRA.
AGUAZU II

1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.

a. Entidad donde trabaja

SERVICIOS JURIDICOS
CONSULTORES EN Dirección. Telf.
Cargo(s) que desempeña
DERECHO COORPORATIVO, ZONA PAMPA DE LA 71033599
DIRECTORA DE SALUD
EMPRESARIAL ISLA, A.V. LOS 65846547
SEGURIDAD Y MEDIO
Y COMERCIAL CHACOS CALLE/5 #12
AMBIENTE S.M.A
“CONSORCIO
STAFF Integral
solution R.L.”

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Registro Nuevo X Salud Ocupacional X Higiene Ocupacional

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606
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 Prevención de Riesgos Laborales X Medicina del Trabajo

Renovación Ergonomía X
Otros
Re-categorización Seguridad Ocupacional X

Especifique otros:

3. EDUCACIÓN BÁSICA, INTERMEDIA Y MEDIA

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración Títulos obtenidos

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

COLEGIO PRATICULAR MIXTO LAS PALMAS 4 AÑOS BACHILLER EN
HUMANIDADES

4. EDUCACIÓN SUPERIOR
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración (meses ó años) Títulos obtenidos
UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE 6 AÑOS PROVISION NACIONAL
MORENO U.A.G.R.M. FACULTAD CIENCIAS
EXACTAS Y TECNILOGIA

5. ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRÍA,

DOCTORADO, OTROS)
Duración (semanas, meses
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Títulos obtenidos
ó años)

6. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ)

Duración (horas, días ó DURACIÓN DEL EVENTO
CURSOS REALIZADOS INSTITUCIÓN
semanas) En horas o meses

7. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL

DURACIÓN DEL
Duración (Horas, días ó
EVENTOS REALIZADOS INSTITUCIÓN EVENTO
semanas)
en horas o meses
CURSOS

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606
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CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

OTROS

8. PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA

PERSONA NATURAL
INVESTIGACIÓN INSTITUCIÓN FECHA OBSERVACIONES

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

9. PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL

OBSERVACIONE
INSTITUCIÓN FECHA
INVESTIGACIÓN S

10. EXPERIENCIA DE TRABAJO

Entidad(es) o Empresa(s) donde prestó sus Fecha de

Cargos desempeñados Fecha de inicio
servicios culminación
S.T.I. SOLUCIONES INDUSTRIALES SUPERVISOR DE Día Mes Año Día Mes Año
SEGURIDAD 04 10 2021 25 03 2023
IVÁN CAMACHO & ASOCIADOS S.R.L. SUPERVISOR DE 01 07 2019 30 08 2021
SEGURIDAD
SERVICIOS JURIDICOS CONSULTORES DIRECTOR DE 12 03 2018
EN DERECHO COORPORATIVO, MEDIO AMVIENTE Y
EMPRESARIAL SEGURIDAD
Y COMERCIAL “CONSORCIO STAFF OCUPACIONAL
Integral solution R.L.”

Años: Meses:
Experiencia Total
5 57

Años: Meses:
Experiencia Específica
5 50

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 11. DECLARACION JURADA

Yo VANESSA ALEXANDRA GOROSTIAGA GONZALES mayor de edad, con C.I. N°7692770

Exp. SC, declaro bajo juramento la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de
Registro Nacional de Profesionales y Técnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del
Trabajo y asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogiéndome al
marco legal vigente y de procedimientos administrativos en general; firmando en signo de aceptación.

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

Lugar y Fecha:

Santa Cruz, 24/04/2023 ………………………………

Firma del postulante

* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsión Social.

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