PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

CONGRESO PEDAGOGICO
CALIDAD EDUCATIVA INTEGRADORA:
UNIVERSIDAD-ESCUELA

PROGRAMA EDUCACION UNERMB 2024

DATOS PERSONALES
Nombres: Apellidos:

Dirección de habitación:

Número de teléfono: E –mail:

DATOS ACADÉMICOS
Grado de Instrucción:

Nombre de la Universidad:

Otros Estudios:
(Marque con una “X” su selección)
Especialización: Maestría: Maestría: Pos Doctorado:

Título obtenido:

Nombre de la Universidad:

DATOS LABORALES
Ocupación u Oficio:

Nombre de la institución donde labora:

MODALIDAD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONGRESO

Tipo de participación:
(Marque con una “X” su selección)
Asistente: Ponente oral Ponente semipresencial :

Si su participación es como PONENTE debe rellenar los siguientes campos:

Título de la investigación:

Área de conocimiento:
 COSTO DE LA ACTIVIDAD
Valor en Dólares
Participante
($)
Profesionales (PLANTA) 10 $
Profesionales
(EXTERNOS) 15 $

Estudiantes 3$

Nota: El monto a cancelar será calculado en divisas norteamericanas de acuerdo al valor del día
publicado en el Banco Central de Venezuela.

DATOS PARA EL DEPÓSITO BANCARIO

Datos del beneficiario: RIF: G – 20000069-4

INGRESOS PROPIOS PROGRAMA EDUCACION

Cuenta del Banco Nacional de Crédito N°: 0191-0297-10-2100032081

DATOS DEL DEPOSITANTE

Nombre del depositante:

Nombre del banco emisor:

Monto depositado:

Referencia bancaria: Fecha del depósito:

Nota: Una vez rellenado todos los campos por favor enviar esta planilla