Código: FHF-RG-OP-

N°Versión: 00
LOGO CLIENTE
Fecha: 17-11-2014
OBRAS CIVILES

PROTOCOLO O ACTA DE"…….."

Proyecto: Informe , protocolo o acta Nro:

Nº de Contrato : Area: Zonas Inspeccionadas o involucradas:

Cliente :

HOJA Nº 1 DE 1

Observación:

SUPERVISOR FHF INSPECCIÓN FHF O ITO"EXTERNO" TOMA CONOCIMIENTO CLIENTE

Nombre: _____________________________ Nombre: ___________________________Nombre: _____________________________

Firma: ______________________________ Firma: ___________________________ Firma: ______________________________

Fecha: ______________________________ Fecha: ____________________________Fecha: ______________________________

 CODIGO: SELK-RG-SSO-TS-03
FECHA : 11-06-2018
NºVERSION: 00 LOGO CLIENTE

CHECK LIST

ARNES DE SEGURIDAD
INFORME, PROTOCOLO O ACTA Nº:
PROYECTO :
AREA:
Nº DE CONTRATO : ZONAS INSPECCIONADAS O INVOLUCRADAS:

CLIENTE:

FECHA PERIODO AL
ITEM CONDICIONES DEL TEJIDO L M M J V S D ITEM L M M J V S D
1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS 1 LINEA DE SUJECION
DESGASTADAS - DESGARRADAS ( SCHOCK ABSORVER )
2 COSTURAS CORTES O ROTURAS 2 CORTES O ROTURAS DEL TEJI DO
DEL TEJIDO O CORREA DESHILACHADA
3 GRIETAS 3 DESGASTE DEFORMACIONES O
DESGARRO
4 ESTIRAMIENTO EXCESIVO 4 DETERIORO GENERAL

5 CORROSION POR EXPOSICION A 5 ESTIRAMIENTO O ELONGACION

ACEITE O PRODUCTO QUIMICO EXCESIVO
6 QUEMADURAS 6 CORROSION

7 DETERIORO GENERAL 7 QUEMADURAS

ITEM PIEZAS MECANICAS REMACHE ITEM GANCHOS DE RESORTES

MOSQUETONES
1 DESGASTE EXCESIVO O DEFOR- 1 DESGASTE EXCESIVO DEFORMA-
MACION ES CION
2 PICADURAS -GRIETAS 2 PICADURAS GRIETAS

3 CORROSION 3 RESORTE CON FALLAS

ITEM ARGOLLAS EN "D" O ANILLOS 4 AJUSTE INADECUADO O INCORRE-

CTO DE LOS CIERRES DE RESORTE
1 CON DEFORMACIONES O DESGAS- 5 CORROSION
TES EXCESIVOS
2 PICADURAS - GRIETAS 6 ABERTURA EXCESIVA DE GARGAN-
TA R RESPECTOA AL DIAMETRO
3 CORROSION ITEM LINEA DE VIDA

4 DETERIORO GENERAL 1 FIBRAS CORTADAS O DESGASTES

CORTES DESHILACHADAS
ITEM HEBILLAS 2 DESGASTE EXCESIVO DESGARRO

1 DESGASTE EXCESIVO O DEFOR- 3 ESTIRAMIENTO ELONGACION

MACIONES EXCESIVO
2 PICADURA - GRIETAS 4 DIAMETRO DE SECCION CIRCULAR
CUMPLE CON ESTANDAR
3 DEFECTO DE FUNCIONAMIENTO 5 EXTREMOS LIBRES DE
DESHILACHADAS
4 CORROSION 6 CORROSION

5 DETERIORO GENERAL 7 DETERIORO EXCESIVO

APROBADO
X

BUENO MALO SI NO
OBSERVACIONES:

Inspeccionado por: ……………………………………………………………………………………………………… cargo: ………………………………………………………………..

SUPERVISOR SELK-CL INSPECCION SELK-CL TOMA CONOCIMIENTO CLIENTE

NOMBRE NOMBRE: NOMBRE:

FECHA FECHA: FECHA:

FIRMA FIRMA: FIRMA: