República Dominicana

Universidad Autónoma de Santo Domingo

Primada de América
Fundada el 28 de octubre del 1538
Facultad de Humanidades
Escuela de Psicología

Consentimiento informado

Yo______________________________________________, autorizo voluntaria y

conscientemente a el/la estudiante _________________________________________,
matrícula __________________________, de la Universidad Autónoma de Santo Domingo,
Facultad de Humanidades, Escuela de Psicología, a realizar una práctica de evaluación
psicológica con pruebas, entrevistas y observación al menor ______________, donde se
recopilarán datos conductuales y cognitivos sobre el mismo, con el objetivo de hacer un
informe de evaluación psicológico con la información obtenida, para la asignatura
Psicodiagnóstico Proyectivo (PSI-441), impartida en el semestre 2024-1. Este proceso tiene el
objetivo de la aplicación práctica con fines académicos de los aspectos teóricos de la asignatura.

He sido notificado de que la información aportada a el/la estudiante durante el proceso de

evaluación está sujeta a secreto profesional y que por tanto no puede ser divulgada a terceras
personas sin consentimiento expreso. Esta evaluación se realiza con fines académicos, no
obstante, tiene también el objetivo de ayudar a que menor tenga mejor rendimiento y un
desarrollo psicológico favorable, al ofrecer un informe final y recomendaciones para el
seguimiento del mismo. Se garantiza que la información levantada va a ser tratada de manera
confidencial y exclusivamente para la finalidad convenida en este documento.

Firma del tutor/a: __________________________________

Parentesco con el menor_____________________________

Firma del/la estudiante de psicología: ________________________________

Fecha: ________________________________