ANEXO 06

DECLARACION JURADA DE NO TENER OTRO LOTE

Yo,identificado con

DNI N O . .. con domicilio en

Sector ..... ..... .. Zona Super Manzana Manzana Lote Sub lote del distrito de Cerro Colorado, provincia
y departamento de Arequipa.

Según los planos remitidos por el Ministerio de Vivienda, Saneamiento y Construcción y para efectos de la
ejecución del proyecto denominado "CREACIÓN DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE DEPENDIENTES DEL
RESERVORIO N-39 Y RESERVORIO N-31 Y ALCANTARILLADO SANITARIO DEL DISTRITO DE CERRO COLORADO,
PROVINCIA, DEPARTAMENTO Y REGIÓN AREQUIPA" declaro que la denominación que corresponde para el
lote
que ocupo es . Sector . Zona Super Manzana Manzana . Lote
Sub lote ......,..., del distrito de Cerro Colorado, provincia y depa rtamento de Arequipa, y además;

DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY Y HONOR A LA VERDAD:

Que, es el único lote que ocupo, desde el año .... .. ... no teniendo otro más por mi condición
económica. El mismo que tiene un área de m2, y está dentro de los siguientes linderos y
medidas perimétricas:

Frente: con ml

Derecha: ..con . ml

Izquierda: . con ... ml

Fondo: . con ., .. ml

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa
declaración en Procesos Administrativos contenido en el artículo 411 y Delito contra la Fe Pública - Título
XIX del Código Penal, concordante con el artículo 340 del T UO de la Ley N 027444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General.

En fe de lo cual firmo la presente, a los días del mes de

Nombre: ..

Firma:

Huella digital