DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE

(RD 240/2007 y RD 557/2011)

Nombre HAYAT 1er Apellido ZEMALACHE 2º Apellido DERGAL

Nacionalidad ARGELIA NIE 60188608T Pasaporte Nº

Fecha de nacimiento(1) 17 / 02 / 1985 Localidad ORAN País ARGELIA

Nombre del padre MOHAMMED Nombre de la madre HAOUARIA Estado civil (2) S C V D Sp

Domicilio en España CALLE AGUILA TERCERA FASE CHORRICO Nº 53 Piso BJ

Localidad MOLINA DE SEGURA C.P. 30509 Provincia
MURCIA
Teléfono 622447378 E-mail arsg1128@gmail.com

A los efectos de los artículos 5 y 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,
y de acuerdo con lo establecido en la Disposición Adicional Octava del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril y en el artículo 11 del Real Decreto
240/2007, de 16 de febrero, DESIGNO a la persona o razón social cuyos datos constan a continuación como representante para que formule en mi
nombre solicitud de …A
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y le autorizo a presentar y firmar cuantos documentos sean reglamentariamente exigibles así como a intervenir en cuantos trámites y diligencias
requiera el procedimiento, salvo aquéllas en que sea necesaria mi comparecencia personal.

DNI/NIF/NIE 48745795D Razón Social

Nombre PATRICIA 1 er Apellido GALLEGO 2º Apellido LÓPEZ

Domicilio en España CALLE PALOMA Nº 03 Piso BJ A2

Localidad MURCIA C.P. 30010 Provincia MURCIA

Teléfono 615209880 - 868958378 E-mail gallegolopez.patricia@gmail.com

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4.

FIRMA

RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA.
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA

(1) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado