Provincia de Tierra del Fuego, Antártida

e Islas del Atlántico Sur

República Argentina
Subsecretaría de Recursos Humanos

CERTIFICADO
CERTIFICO que el/la agente ..............................................................................................
Legajo Nº ................................, SI - NO percibe las Asignaciones Familiares por los siguien-
tes familiares a su cargo:
1.- ................................................................................................................................................
2.- ................................................................................................................................................
3.- ................................................................................................................................................
4.- ................................................................................................................................................

IMPRESO EN LOS TALLERES GRÁFICOS DE GOBIERNO

5.- ................................................................................................................................................
6.- ................................................................................................................................................
7.- ................................................................................................................................................
Formulario Nº 18/98 -

Se extiende el presente en la ciudad de Ushuaia, capital de la Provincia de Tierra del

Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, a los .................. días del mes de .................................
del año ................. y a pedido del interesado para ser presentado en ........................................
......................................................................................................................................................

..................................................................
Firma y Sello

Las Islas Malvinas. Georgias, Sandwich del Sur y los Hielos Continentales son y serán Argentinos