FORMULARIO PROGRAMA SUMMER EBT

Instrucciones: Este formulario tiene que completarse por el padre para cada uno de los estudiantes
matriculados en Colegio. Si usted tiene más de un hijo(a) debe llenar uno por cada niño (a). Observe
bien las notas que están escritas en cada dato solicitado para evitar errores que invaliden el recibo de su
incentivo económico. Complete este formulario en letra de molde bien legible o letra 14 y fírmelo con
tinta azul y obtenga una copia para su recibo. Luego de completado, entrégue físicamente ambas copias
al Colegio para ser ponchado como recibido durante los días 9 al 30 de abril de 2024. No se recibirán
formularios luego de estas fechas.

Nombre del estudiante con inicial y ambos apellidos_____________________________________

Grado Actual :_____________
Seguro Social Completo del estudiante: ______ ____ ______ (mandatorio)
Fecha de nacimiento (**mes/ día/año **): _____ /_____ /___ ___ ___ ___ Ejemplo: 02/24/2005
Nombre encargado (según aparece en el Colegio): _______________________________
¿El estudiante es incapacitado?: __SI __NO El encargado es incapacitado? __Sí __No
Teléfono Actual: (_______) _____ _______
Correo Electrónico Actualizado del encargado: ____________________________________
Dirección Postal Actualizada del encargado: _______________________________________________
Código Postal: ___________________
Ciudad Postal (pueblo donde recibe servicios de correo el encargado: __________________________
Dirección Residencial Actual ___________________________________________________________
Código Residencial Actualizado: __________________________
Ciudad Residencial (pueblo donde vive encargado):____________________________________
Certifico que la información provista en este documento es correcta y relevo al Colegio de
cualquier error que pueda surgir de mi parte al completar la información que solicita ADSEF.
Autorizo al Colegio Bautista de Caguas a compartir los datos informados con la agencia que
distribuirá el incentivo económico correspondiente a SUMMER EBT, en Puerto Rico por sus
siglas ADSEF; el cual estoy solicitando a mi nombre.
Nombre del padre, madre o encargado:________________________________
Firma del padre, madre o encargado:__________________________________ Fecha:______
Firma de persona que recibe el Formulario:_______________________________Fecha:_____________

“LA EDUCACIÓN Y LA FE SON NUESTRA RAZÓN DE SER”