Gait Mechanics in Women of The ACL-SPORTS Randomized - ESPAÑOL

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Acceso público del HHS

Manuscrito del autor
j ortopédico res . Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de agosto.
Autor Manuscrito
Publicado en forma editada final como:

j ortopédico res . Agosto de 2019; 37(8): 17431753. doi:10.1002/jor.24314.
Mecánica de la marcha en mujeres del ACLSPORTS Aleatorizado
Ensayo de control: la simetría entre extremidades mejora con el tiempo

Independientemente del grupo de tratamiento
Jacob J. Capin1,2, Ryan Zarzycki3, Naoaki Ito2, Ashutosh Khandha4, Celeste Dix1, Kurt Manal1,5,
Thomas S. Buchanan4,6, Lynn SnyderMackler1,2
1Biomecánica y Ciencias del Movimiento, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.
Autor Manuscrito
2Terapia Física, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.
3Fisioterapia, Universidad de Arcadia, Glenside, Pensilvania, EE. UU.
4Ingeniería Biomédica, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.
5Kinesiología y Fisiología Aplicada, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.
6Ingeniería Mecánica, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.
Abstracto
Las mujeres después de una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) y una reconstrucción del LCA (LCCA)
tienen más probabilidades que los hombres de exhibir patrones de movimiento asimétricos, que se
Autor Manuscrito
asocian con la osteoartritis postraumática. Desarrollamos el ensayo de control aleatorio especializado en retorno
al deporte posoperatorio del LCA (ACLSPORTS) para probar el efecto del entrenamiento de fuerza, agilidad,
pliométrico y de prevención secundaria (SAPP) con y sin entrenamiento de perturbación (SAPP+PERT)
en Mecánica de la marcha en mujeres después de ACLR. Nuestra hipótesis es que la simetría del movimiento
mejoraría con el tiempo en ambos grupos, pero más aún en el grupo SAPP+PERT. Treinta y nueve atletas
femeninas entre 3 y 9 meses después de la ACLR primaria fueron asignadas al azar al entrenamiento SAPP o SAPP+PERT.
Las pruebas biomecánicas durante la caminata sobre el suelo se realizaron antes (preentrenamiento) y después (post
entrenamiento) del entrenamiento y uno y dos años después de la operación. Las variables cinemáticas y cinéticas de
cadera y rodilla se compararon utilizando ANOVA de medidas repetidas con correcciones de Bonferroni para comparaciones
posthoc (α=0,05). Hubo un tiempo por efecto de interacción de las extremidades (p = 0,028) para el ángulo máximo de
flexión de la rodilla (PKFA), el resultado primario que impulsó el estudio, caracterizado por una PKFA más pequeña en las
extremidades involucradas en comparación con las no involucradas en todos los grupos de tratamiento en el pre
Autor Manuscrito
entrenamiento. Después de la formación, y un año, pero no dos años. Se produjeron hallazgos similares en las
excursiones de la rodilla en el plano sagital y en la cinética y la excursión de extensión de la cadera en la posición media. No hubo significados
Autor para correspondencia: Jacob J. Capin, 540 S. College Ave, 210Z, Newark, DE 19713, EE. UU., capin@udel.edu; Teléfono: 3028316460; Fax: 3028314291.
Contribuciones de los autores: JJC contribuyó al diseño de la investigación, la adquisición, el análisis y la interpretación de datos, la redacción del manuscrito y la
incorporación de revisiones. RZ, NI y AK contribuyeron a la adquisición, análisis, interpretación y revisión crítica de datos. CD contribuyó a la adquisición, análisis y
revisión crítica de datos. KM contribuyó al análisis, interpretación y revisión crítica de datos. TSB y LSM contribuyeron al diseño de la investigación, la
interpretación de los datos y la revisión crítica. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final antes de enviarla.
Declaración de divulgación: No existen intereses financieros competitivos para ninguno de los autores.
Capín et al. Página 2
interacciones que involucran al grupo. Ni el entrenamiento SAPP ni el SAPP+PERT mejoraron la mecánica de

Autor Manuscrito
la marcha, lo que persistió uno, pero no dos, años después de la ACLR.
Declaración de importancia clínica: Los patrones de movimiento asimétricos persistieron mucho después de que los
participantes alcanzaron fuerza y rendimiento funcional simétricos, lo que sugiere que se necesita más tiempo para
recuperarse completamente después de ACLR.
Palabras clave
reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR); rehabilitación; Entrenamiento ACLSPORTS; mecánica de la
marcha; modelado musculoesquelético; mujer
Introducción
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) y las cirugías de reconstrucción del LCA (LCA) se están
Autor Manuscrito
produciendo a un ritmo cada vez mayor, especialmente entre los jóvenes que practican actividades deportivas
de alto nivel.1–3 Las mujeres jóvenes continúan sufriendo lesiones del LCA en mayor proporción que los hombres
jóvenes cuando participar en el mismo deporte.2 Las mujeres también tienen más probabilidades que los hombres
de exhibir patrones de movimiento aberrantes y asimétricos de las extremidades inferiores antes y después de la
lesión del LCA.4–10 Los movimientos aberrantes y asimétricos pueden no solo desempeñar un papel en el riesgo
de lesión primaria del LCA ,9 ,11–13 pero también influyen en el desarrollo y la progresión de la osteoartritis
postraumática.14–18 Si bien las asimetrías de movimiento pueden persistir años después de la ACLR,4,7 se sabe
poco sobre el efecto de los programas de rehabilitación postoperatoria sobre los patrones de movimiento,
particularmente en mujeres, después de ACLR.
Desarrollamos el ensayo de control aleatorio especializado en el retorno al deporte posoperatorio del ligamento
cruzado anterior (ACLSPORTS) para determinar el efecto de la rehabilitación posoperatoria del retorno al deporte
Autor Manuscrito
(RTS) sobre la mecánica de la marcha en atletas masculinos y femeninos. 19 Específicamente, este

ensayo de control aleatorio fue diseñado para probar el efecto del entrenamiento de fuerza, agilidad, pliométrico y
de prevención secundaria (SAPP) con y sin entrenamiento de perturbación20 (SAPP+PERT), un tipo
específico de entrenamiento neuromuscular. La premisa científica de este estudio se basó en la evidencia de que
los programas de rehabilitación que incorporan entrenamiento de fuerza y neuromuscular (perturbación) han mejorado
los patrones de movimiento entre los individuos después de una lesión del LCA,2024 y que el efecto de la
rehabilitación postoperatoria y el entrenamiento neuromuscular en los patrones de movimiento era
desconocida.19 Recientemente informamos nuestros hallazgos de los hombres del ensayo ACLSPORTS (ya
que el reclutamiento ocurrió más rápidamente entre los hombres).25,26 Nuestros hallazgos sugieren que, entre
los hombres, no hay diferencia en la respuesta a SAPP versus SAPP. +Capacitación PERT sobre mecánica
de la marcha; las asimetrías de movimiento persistieron hasta cierto punto uno y dos años después de
la ACLR, pero en general ya no fueron clínicamente significativas a los dos años.25,26
Autor Manuscrito
Si bien se desconoce el efecto de la rehabilitación postoperatoria y el entrenamiento RTS con o sin

entrenamiento neuromuscular sobre los patrones de movimiento de las atletas, las mujeres pueden responder
de manera diferente a los hombres por varias razones. Las mujeres con deficiencia del LCA han mostrado mayores
mejoras en los patrones de movimiento en respuesta al entrenamiento de fuerza y
neuromuscular.23,27–29 Las mujeres también tienen más probabilidades que los hombres de exhibir patrones
de movimiento aberrantes y asimétricos después de una lesión del LCA;5–9 por lo tanto, las mujeres pueden demostrar

mayor asimetría de movimiento inicial y, por lo tanto, tienen más margen de mejora. Dado que las mujeres, pero
Autor Manuscrito
no los hombres, caminan con mayor asimetría de movimiento 6 meses después de la ACLR en comparación
con antes de la operación,28 las diferencias entre hombres y mujeres pueden exacerbarse temprano después
de la ACLR. Finalmente, nuestros hallazgos recientes de la cohorte ACLSPORTS sugieren que las
mujeres pueden tardar más que los hombres en recuperar la fuerza del cuádriceps después de ACLR,30 lo que
podría influir en su mecánica de marcha.31
Por lo tanto, intentamos investigar la cinemática (ángulos y excursiones) y la cinética de la rodilla y la cadera,
así como la carga tibiofemoral del compartimiento medial durante la marcha antes y después del entrenamiento
postoperatorio, así como 1 y 2 años después de la ACLR entre las mujeres del estudio aleatorizado ACL
SPORTS. ensayo de control. Nuestro a a priori La hipótesis era que las mujeres que recibieron
El entrenamiento SAPP+PERT, en comparación con SAPP solo, exhibiría mayores mejoras en la simetría del
movimiento (es decir, una cinemática de rodilla en el plano sagital más simétrica, el resultado primario en el
Autor Manuscrito
que se basó el estudio). También planteamos la hipótesis de que, independientemente del grupo de
tratamiento, la simetría del movimiento mejoraría con el tiempo, especialmente entre 1 y 2 años después de la
ACLR, coincidiendo con el regreso al deporte.
Métodos
Participantes
Este estudio es un ensayo de control aleatorio prospectivo (nivel de evidencia: 1), que se registró en
Clinicaltrials.gov . (NCT01773317) y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad
de Delaware. El estudio se realizó en la Universidad de Delaware entre diciembre de 2011 y agosto de
2018. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes; los menores
proporcionaron el consentimiento además del consentimiento de sus padres/tutores.
Autor Manuscrito
Las atletas femeninas después de la ACLR unilateral primaria eran elegibles para la inscripción cuando
lograban la resolución del deterioro, definido como un rango de movimiento completo y simétrico de la
rodilla, derrame mínimo o nulo,32 al menos un 80 % de índice de simetría de las extremidades de fuerza del
cuádriceps, inicio de una progresión de carrera y la capacidad de saltar sin dolor en cada pierna. Todos los
participantes debían cumplir con los siguientes criterios de inclusión/exclusión: al menos 12 semanas y menos de
10 meses después de la ACLR primaria unilateral; participante anterior en deportes de nivel I o II (es decir,
deportes que implican saltos, cortes y pivotes)33 durante al menos 50 horas al año; sin antecedentes de
ACLR previa u otra lesión o cirugía grave en las extremidades inferiores; sin lesión concomitante del ligamento de
la rodilla de grado III (p. ej., ligamento colateral medial); y ningún defecto osteocondral de 1 cm2 o más.
Autor Manuscrito
Los participantes fueron asignados al azar utilizando un generador de números aleatorios y estratificados por sexo
de modo que 20 mujeres cada una fueron asignadas a los grupos de tratamiento SAPP y SAPP+PERT (Figura 1).
La aleatorización fue realizada por un administrador de investigación (MC). Todos los investigadores
fisioterapeutas que realizaron la recopilación de datos estaban cegados a la asignación de grupos (estudio
a a priori
simple ciego). Nuestro análisis de potencia indicó que se necesitaban 36 mujeres para detectar diferencias entre
los grupos en la cinemática de la rodilla en el plano sagital (resultado primario) según la diferencia mínima
clínicamente importante establecida29 (β = 0,20; α = 0,05, tamaño del efecto medio = 0,30); inscribimos a 40 atletas
femeninas para permitir un 10% de desgaste.19 Después del entrenamiento, el

Se informó a los investigadores que una participante pudo haber sufrido una ruptura del injerto antes de la
Autor Manuscrito
inscripción, por lo que fue excluida de este estudio (y de todos los análisis).
Intervenciones
Alentamos a los lectores a consultar el artículo del protocolo ACLSPORTS, publicado previamente por White et
al.,19 así como una publicación reciente de Arundale et al.,34 para obtener detalles adicionales sobre el
presente estudio. Presentaremos aquí sólo brevemente los aspectos generales del estudio.
Después de la inscripción, todos los participantes se sometieron primero a pruebas clínicas y pruebas de análisis
de movimiento (descritas a continuación) antes de recibir cualquier intervención. Posteriormente, los
participantes recibieron 10 sesiones (~2 veces por semana) de capacitación SAPP o SAPP+PERT. Todos
los participantes de ambos grupos recibieron los mismos elementos generales del programa de
entrenamiento SAPP, que consiste en isquiotibiales nórdicos, sentadillas de pie que progresan a saltos
encogidos, saltos en caída, saltos triples con una sola pierna y ejercicios de agilidad. Todos los participantes de
Autor Manuscrito
ambos grupos con índices de fuerza del cuádriceps inferiores al 90% también realizaron ejercicios de
fortalecimiento del cuádriceps en la clínica de fisioterapia, mientras que aquellos con índices de fuerza del
cuádriceps del 90% o más continuaron fortaleciendo el cuádriceps por su cuenta (fuera de la clínica). Los
participantes del grupo SAPP exclusivo del ensayo de control aleatorio ACLSPORTS también recibieron una
intervención simulada durante la cual el atleta se paró sobre una pierna sobre una superficie estable y realizó
una flexión de cadera contra una banda de resistencia con la extremidad opuesta.19 Participantes en el
grupo SAPP+ El grupo de tratamiento PERT no recibió la intervención simulada, sino que recibió el
entrenamiento SAPP descrito anteriormente más 10 sesiones de entrenamiento de perturbación (~30 minutos
por sesión).20 El entrenamiento de perturbación es un tipo específico de entrenamiento neuromuscular
diseñado para mejorar los patrones de activación neuromuscular y facilitar la dinámica. estabilidad de la rodilla.20,22–24,29 Durante el entrena
19,20,22,24 el paciente estaba de pie sobre una superficie inestable (es decir, una tabla con ruedas o una
mecedora) mientras el fisioterapeuta aplicaba movimientos o perturbaciones a la superficie. Las perturbaciones
Autor Manuscrito
comenzaron de manera bloqueada con pequeños movimientos y progresaron aumentando la velocidad, la

magnitud, la dirección (p. ej., agregando diagonales o rotaciones) y la manera en que se entregaron
las perturbaciones (p. ej., el bloqueo progresó a aleatorio; las señales verbales progresaron a no). señales
verbales). Durante las sesiones posteriores se agregaron distracciones específicas de deportes, como lanzar,
atrapar o pasar una pelota.24 Si bien las intervenciones, los principios y la progresión general estaban
estandarizados, a los fisioterapeutas se les permitió el juicio clínico para determinar la tasa óptima de
progresión para cada atleta individual y la selección adecuada de distracciones específicas del deporte.
Detalles adicionales sobre el entrenamiento con perturbaciones están disponibles en el artículo del
protocolo ACLSPORTS19 y en Chmielewski et al.24.
Pruebas Biomecánicas y Variables de Interés
Las pruebas biomecánicas se realizaron durante la caminata sobre el suelo en cuatro momentos
Autor Manuscrito
posoperatorios: 1) después de la resolución del deterioro y antes de recibir cualquier intervención

(preentrenamiento); 2) después de 10 sesiones de formación (Postformación); 3) un año después de la
operación (1 año); y 4) dos años después de la operación (2 años). Las pruebas biomecánicas incluyeron
electromiografía de superficie (EMG) bilateral recopilada a 1080 Hz; La colocación de los electrodos fue
precedida inmediatamente por afeitar y raspar la piel con una gasa empapada en alcohol para mejorar la
conductancia de los electrodos. Se colocaron electrodos (MA300 EMG System, Motion Lab Systems, Baton
Rouge, LA) en siete músculos de las extremidades inferiores que cruzan la articulación de la rodilla en cada
extremidad: el recto femoral, el vasto medial y lateral, los isquiotibiales medial y lateral, y el medial y lateral.

gastrocnemios. Se realizaron contracciones isométricas volitivas máximas para cada grupo muscular35 y se utilizaron
Autor Manuscrito
para la normalización EMG. Los datos de EMG se filtraron de paso alto a 30 Hz utilizando un filtro Butterworth de segundo
orden, se rectificaron y se filtraron de paso bajo a 6 Hz para crear una envolvente lineal. Después de colocar los
electrodos EMG y realizar contracciones isométricas volitivas máximas, colocamos 39 marcadores retrorreflectantes en
las extremidades inferiores y la pelvis como se describió anteriormente.27
Los participantes caminaron por nuestro laboratorio de análisis de movimiento sobre una plataforma de fuerza integrada
(Bertec Corporation, Columbus, OH) a una velocidad de marcha autoseleccionada y mantenida dentro de ± 5 % durante
y a lo largo de todas las sesiones de prueba. Los datos cinemáticos se capturaron a 120 Hz utilizando un sistema de
análisis de movimiento de ocho cámaras (VICON, Oxford, Reino Unido), mientras que los datos cinéticos se
capturaron a 1080 Hz. Utilizamos software comercial (Visual3D, CMotion, Germantown, MD) para calcular variables
cinemáticas y cinéticas mediante dinámica inversa. Todos los datos se normalizaron al 100% de la postura para
Autor Manuscrito
permitir la comparación temporal de los datos entre los sujetos. Las variables cinéticas se normalizaron por masa*altura
(kg*m) para permitir comparaciones entre los participantes.
36 Las variables biomecánicas de interés incluyeron la cinemática de cadera y rodilla en el plano sagital y la
cinética de cadera y rodilla en el plano sagital y frontal. Comparamos variables biomecánicas clave en el ángulo
máximo de flexión de la rodilla (PKFA). También calculamos las excursiones de cadera y rodilla en el plano sagital
durante las fases de aceptación de peso y media postura de la marcha. La aceptación del peso se definió como
el contacto inicial con PKFA; La media postura se definió como PKFA hasta el ángulo máximo de extensión de la rodilla.25
También utilizamos un enfoque de modelado musculoesquelético basado en EMG, previamente validado37,
específico para cada sujeto,5,37,38 para estimar las fuerzas de contacto de la articulación tibiofemoral del compartimento medial.
Descrito previamente en detalle,5,37,38 nuestro modelo utiliza una fibra muscular tipo colina en serie con un tendón
elástico. El modelo emplea un proceso de recocido iterativo y simulado para permitir que los parámetros musculares
varíen dentro de las normas fisiológicas (± 2 desviaciones estándar) para adaptarse mejor a la curva del momento de
Autor Manuscrito
flexión de la rodilla derivada a través de estas estimaciones derivadas de EMG a la curva del momento de flexión de la
rodilla derivada a través de la dinámica inversa. Realizamos este proceso durante 5 pruebas de caminata por extremidad
para cada participante, en el preentrenamiento, el postentrenamiento y los 2 años. A continuación, predijimos cada prueba
(para una extremidad determinada, en un momento determinado) utilizando los parámetros y coeficientes musculares
derivados de las otras cuatro pruebas. Posteriormente seleccionamos los tres ensayos pronosticados con mejor ajuste
( R2 más alto y raíz cuadrática media más baja), utilizando los mismos valores predichos, para cada extremidad
en cada momento. Utilizamos el algoritmo de momento del plano frontal de Winby39 para estimar la fuerza de contacto de
la articulación tibiofemoral medial. La fuerza de contacto máxima del compartimento medial (PMCCF),
limitada al primer 50 % de la postura y normalizada por el peso corporal para permitir la comparación entre los participantes,36
fue nuestra variable de interés derivada del modelado dada la asociación entre la PMCCF y la osteoartritis temprana
de rodilla después de ACLR.14 ,dieciséis

Autor Manuscrito
Análisis estadístico
Utilizamos pruebas t independientes y pruebas de proporciones de chicuadrado para comparar las características
demográficas entre grupos. Utilizamos medidas repetidas y análisis de varianza de modelo mixto (ANOVA) para
comparar todas las variables biomecánicas de interés. Se realizaron comparaciones post hoc con correcciones de Bonferroni
para comparaciones múltiples para interacciones significativas o efectos principales del tiempo. También se compararon las
diferencias con los mínimos previamente establecidos.

valores de diferencias clínicamente importantes (MCID)29 para determinar si los valores de diferencias
Autor Manuscrito
estadísticamente significativas eran o no clínicamente significativos. Todos los valores de P inferiores a 0,05 se
establecieron a priori como estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando
SPSS versión 25.0 (IBM Corporation, Armonk, Nueva York, EE. UU.).
Resultados
No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a las características demográficas, las
variables clínicas o la velocidad de la marcha entre todos los participantes (Tabla 1a). Tampoco hubo
diferencias en los datos demográficos, las variables clínicas o la velocidad de la marcha solo entre
los 35 participantes que completaron las pruebas biomecánicas en todos los momentos (Tabla 1b) y se utilizaron
en nuestros análisis estadísticos primarios. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre
los 4 participantes que faltaron a una (n=3) o dos (n=1) sesiones de pruebas de seguimiento en comparación
con los 35 que completaron todas las sesiones de pruebas biomecánicas (todas p > 0,05). No todos los
Autor Manuscrito
sujetos tenían datos que pudieran modelarse por razones tales como EMG incompleta o subóptima o un ajuste
deficiente del modelo. Además de los 4 sujetos perdidos durante el seguimiento como se describió anteriormente y
se muestra en la Figura 1, hubo 6 sujetos en el Preentrenamiento, 7 sujetos en el Postentrenamiento y 6
sujetos a los 2 años que tenían datos que no pudieron ser modelados. . Hubo un total de 23 mujeres (12 SAPP,
11 SAPP+PERT) con datos de modelado completos en todos los puntos temporales de interés (es decir,
antes del entrenamiento, después del entrenamiento y 2 años). No hubo diferencias en la demografía
de estos 23 participantes con datos de modelado completos y los 16 participantes restantes con datos de
modelado incompletos.
Resultados de la Hipótesis 1: Efecto del entrenamiento SAPP versus SAPP+PERT
No hubo interacción ni efectos principales que involucraran al grupo de tratamiento para la variable de resultado
primaria, ángulo máximo de flexión de la rodilla (PKFA, Figura 2). No hubo interacciones significativas de
Autor Manuscrito
3 vías ni efectos de interacción grupo por miembro para ninguna variable de interés; Sin embargo, hubo dos
efectos significativos de interacción de grupo por tiempo y dos efectos principales de grupo (Tabla
complementaria). Hubo un efecto de interacción de grupo por tiempo para la excursión de extensión de
cadera durante la aceptación del peso (Figura 3); sin embargo, la única comparación posthoc estadísticamente
significativa fue entre el postentrenamiento y 2 años en el grupo SAPP+PERT y esta diferencia de 1,4° fue muy
por debajo del MCID de 3,0°29. No hubo diferencias estadísticamente diferentes (p ≥ 0,311) o clínicamente
significativas entre los grupos en ningún momento para la excursión de extensión de la cadera durante la
aceptación del peso (las diferencias entre los grupos fueron todas inferiores a 1,1°).
También hubo un efecto significativo de interacción de grupo por tiempo para el momento de extensión de la
cadera en PKFA (Figura 4). Solo dentro del grupo SAPP, hubo momentos de extensión de cadera más pequeños
(colapso a través de la extremidad) a los 2 años en comparación con cualquiera de los puntos temporales
anteriores (Bonferroni posthoc p < 0,05), pero no hubo diferencias entre ninguno de los puntos
Autor Manuscrito
temporales anteriores (es decir, Preformación, Postformación y 1 año). No hubo diferencias a lo largo del tiempo
en el grupo SAPP+PERT ni diferencias entre los grupos en ningún momento. Si bien no hubo efectos de
interacción para el momento de abducción de la cadera en PKFA, hubo efectos principales del grupo y la
extremidad (Figura 5), caracterizados por valores mayores en el grupo SAPP+PERT versus SAPP, así como en
la extremidad involucrada en comparación con la no involucrada, independientemente. de tiempo. También
hubo un efecto principal del grupo para el momento extensor interno de la rodilla en PKFA, caracterizado por momentos más grandes.

en el grupo SAPP+PERT versus SAPP colapsaron en las extremidades y en el tiempo (Figura 6); A
Autor Manuscrito
continuación se describe el efecto de interacción del tiempo por extremidad para el momento extensor interno de la rodilla.
Resultados de la Hipótesis 2: Efecto del Tiempo
Hubo efectos de interacción entre las extremidades caracterizados por una asimetría temprana entre las extremidades
que se resolvió a los 2 años para seis variables de interés: ángulo máximo de flexión de la rodilla, excursión
de flexión de la rodilla durante la aceptación del peso, excursión de extensión de la rodilla durante la media
postura, excursión de extensión de la cadera durante la media postura, extensión interna de la rodilla. momento en
PKFA y fuerza de contacto máxima del compartimiento medial (Tabla complementaria). Para el ángulo
máximo de flexión de la rodilla (Figura 2), el resultado primario del estudio, las comparaciones posthoc con el
ajuste de Bonferroni revelaron que hubo diferencias estadísticamente significativas entre las extremidades (colapso
entre grupos) antes del entrenamiento, después del entrenamiento y al año (p. ≤ 0,002), pero no a los 2 años (p = 0,161).
Independientemente del grupo, los participantes caminaron con ángulos de flexión de rodilla clínicamente significativos29
Autor Manuscrito
más pequeños en la extremidad afectada en comparación con la no afectada antes y después del entrenamiento,
pero no 1 o 2 años después de la ACLR. Hubo hallazgos que respaldan los momentos de la rodilla en el plano sagital
(Figura 6) y las excursiones durante la aceptación del peso (Figura 7) y la media postura (Figura 8). Asimismo, hubo
una interacción del tiempo por extremidad para la excursión de extensión de cadera durante la media postura
(Figura 9); Las comparaciones posthoc para la excursión de extensión de cadera durante la media postura
revelaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente significativas entre las extremidades antes y
después del entrenamiento (p < 0,001), pero no al año (p = 0,097) o 2 años (p = .304). Hubo un efecto de tiempo
por interacción de las extremidades para la fuerza de contacto máxima del compartimiento medial (Figura 10); mientras
que solo la diferencia entre las extremidades después del entrenamiento fue estadísticamente significativa (p = 0,026),
el cambio mínimo detectable de 0,30 en el peso corporal (BW)40 y la diferencia significativa entre las
extremidades de 0,4 BW41 no se excedieron en el postentrenamiento (entre las extremidades). diferencia: 0,27)
o cualquier otro momento.
Autor Manuscrito
Discusión
El propósito de este estudio fue comparar la cinemática y cinética de rodilla y cadera, así como la carga tibiofemoral
del compartimento medial durante la marcha antes y después del entrenamiento postoperatorio de regreso al
deporte con y sin perturbación, así como 1 y 2 años después de ACLR entre los mujeres del ensayo de control
aa
aleatorio ACLSPORTS. Nuestra hipótesis de que las mujeres que recibieron entrenamiento priori
SAPP+PERT, en
comparación con SAPP solo, exhibirían mayores mejoras en la simetría del movimiento, no fue respaldada.
Nuestra segunda hipótesis, que la simetría del movimiento mejoraría con el tiempo independientemente del
grupo de tratamiento, fue ampliamente respaldada, particularmente entre la cinemática y la cinética del plano
sagital de la rodilla. Los participantes caminaron con patrones de marcha generalmente simétricos 2 años
después de la ACLR, pero no en momentos anteriores. Nuestros hallazgos sugieren que persisten asimetrías de
movimiento significativas durante la marcha incluso después de que los participantes alcanzan fuerza simétrica,
Autor Manuscrito
tienen un alto rendimiento funcional y regresan a los deportes,30 apoyando la idea de que se necesita más tiempo
para recuperarse después de ACLR42,43 y/o se realiza entrenamiento para tareas específicas. necesario
para restaurar la simetría del movimiento.44,45
La creciente evidencia sugiere que la recuperación de ACLR no toma de cuatro a seis meses, como se pensaba, sino
que puede requerir de uno a dos años o más.42,43 Nuestros hallazgos respaldan y

complementan la creencia de que la recuperación lleva más tiempo, incluso después de que los participantes
Autor Manuscrito
cumplen con criterios objetivos estrictos.19,46 Los participantes en el presente estudio habían resuelto todas las
entrenando,30 aún antes de la inscripción y tenían un índice de fuerza del cuádriceps antes deficiencias
promedio del 91% y aún caminaban clínicamente. Significativa29 asimetría sagital de la rodilla entre extremidades
antes y después del entrenamiento. Las asimetrías de movimiento no se resolvieron globalmente hasta 2 años después
de la ACLR, mucho después de que la mayoría de los participantes alcanzaron fuerza simétrica y rendimiento
funcional y regresaron a los deportes.30 Estos hallazgos indican que el tiempo y el desafío físico que
acompaña al regreso a los deportes pueden ser consideraciones importantes para restaurar la asimetría del
movimiento. , aunque las intervenciones específicas pueden acelerar este proceso.44,45 Se justifican estudios de
investigación futuros que examinen la retroalimentación visual, auditiva y/o táctil en tiempo real para corregir
patrones de movimiento aberrantes.
Unos pocos estudios recientes han relacionado la osteoartritis postraumática temprana después de ACLR con una
Autor Manuscrito
mecánica aberrante de la marcha,14,16,41,47 en particular la subcarga de la extremidad afectada47 y especialmente
del compartimento medial de la articulación tibiofemoral.14,16 En el presente estudio, no Hubo un cambio hacia la
subcarga del compartimiento tibiofemoral medial de la extremidad involucrada versus la no involucrada en el post
entrenamiento (7 ± 2 meses después del ACLR) que no estuvo presente en el preentrenamiento (6 ± 2 meses
después del ACLR) o 2 años después del ACLR. El cambio en la mecánica de la marcha se logró
mediante una disminución de la fuerza de contacto máxima del compartimento medial (PMCCF) en la extremidad
involucrada y un aumento de la PMCCF en la extremidad no involucrada en el postentrenamiento en relación con el
preentrenamiento y los 2 años. Hallazgos similares de subcarga del compartimiento medial después del entrenamiento
también ocurrieron entre los hombres del ensayo ACLSPORTS26 y corresponden a un cambio potencialmente
importante en los patrones de actividad que ocurren cuando los atletas comienzan a regresar a sus deportes. Las
primeras fases de rehabilitación se centran casi exclusivamente en la extremidad quirúrgica afectada,46 pero
durante las 10 sesiones de entrenamiento de regreso al deporte postoperatorias, los participantes
comienzan a realizar actividades de mayor nivel en ambas extremidades por primera vez después de la cirugía.
Autor Manuscrito
Durante este entrenamiento de regreso al deporte, los participantes pueden desarrollar estrategias de movimiento que
dependan más de la extremidad no afectada,14,26,48,49 favoreciendo la extremidad afectada debido a déficits

persistentes o falta de confianza.50
Para mérito del estudio, ejecutamos un ensayo de control aleatorio con evaluadores cegados, pérdidas mínimas durante
el seguimiento y pruebas integrales y rigurosas en múltiples momentos utilizando un diseño de medidas repetidas.
Incluimos pacientes con cirugías ACLR utilizando diferentes tipos de injertos y realizadas por diferentes cirujanos, lo
que hace que nuestra muestra sea más heterogénea y refleje una población clínica, pero también posiblemente
introdujo variabilidad. No controlamos la rehabilitación antes de la inscripción en el estudio, pero todos los
participantes cumplieron con los mismos y rigurosos criterios de inscripción.19,46 Las limitaciones incluyen la
falta de datos previos a la lesión y a la operación. Incluimos en nuestros análisis a todas las participantes femeninas
con datos biomecánicos completos, incluidas aquellas mujeres que sufrieron una segunda lesión del LCA. Los análisis
Autor Manuscrito
secundarios que excluyeron a aquellos con segundas lesiones dieron como resultado hallazgos similares a los de
nuestros análisis primarios planificados.
Las intervenciones no eran específicas de una tarea, por lo que es posible que no estén diseñadas de manera
óptima para cambiar los patrones de movimiento durante la marcha,44,45 , pero se ha demostrado que mejoran la
marcha y las estrategias de control neuromuscular cuando se administran antes de la operación.22–24 Si bien el presente
estudio incluyó solo mujeres y, por lo tanto, los hallazgos pueden no aplicarse a los hombres dadas las
diferencias biomecánicas según el sexo, 4–9 previamente informamos hallazgos similares en los hombres del estudio ACLSPORTS

ensayo,25,26 que indica que ni el entrenamiento SAPP ni SAPP+PERT mejoraron la mecánica de la marcha en
Autor Manuscrito
hombres o mujeres después de ACLR.
En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que el entrenamiento de fuerza, agilidad, pliométrico y de prevención
secundaria (SAPP) con y sin entrenamiento de perturbación no mejoran significativamente la mecánica de la marcha
entre las atletas jóvenes. La mecánica de la marcha asimétrica persiste en gran medida hasta dos años después de la
ACLR, mucho después de que los pacientes hayan alcanzado fuerza y rendimiento funcional simétricos30 y hayan
regresado a los deportes. Nuestros hallazgos contribuyen a la creciente evidencia que sugiere que la recuperación completa
después de la ACLR puede llevar más tiempo de lo que se pensaba anteriormente, hasta dos años después de la ACLR.
Material suplementario
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Autor Manuscrito
Expresiones de gratitud
El financiamiento fue proporcionado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver y
el Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales: R01AR048212, F30HD096830, R01HD087459 y U54
GM104941. JJC recibió financiación de la Universidad de Delaware: Premio de beca de doctorado universitario y Premio
de beca de disertación de la Universidad. El trabajo de JJC fue apoyado en parte por la Promoción de Estudios de Doctorado
(PODS): Becas Nivel I y Nivel II de la Fundación de Fisioterapia. Gracias a los Institutos Nacionales de Salud (NIH); Martha
Callahan y el Centro de Investigación del Instituto de Rehabilitación de Delaware; Ángela H.
Smith y la Clínica de Fisioterapia de la Universidad de Delaware; y Kathleen Cummer, Amelia JH Arundale, P.
Michael Eckrich y Georgia Gagianas por su ayuda con la recopilación y el procesamiento de datos.
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Autor Manuscrito
Autor Manuscrito


Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 1.
El diagrama de flujo muestra el proceso de inscripción y las sesiones de prueba.
Autor Manuscrito


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Autor Manuscrito
Figura 2. Ángulo máximo de flexión de rodilla

Autor Manuscrito
No hubo interacción ni efectos principales del grupo para el ángulo máximo de flexión de la rodilla (PKFA), el
resultado primario del estudio. Hubo un efecto de interacción del tiempo por extremidad para PKFA, así como
un efecto principal de extremidad para PKFA. Se presentaron diferencias clínicamente significativas en ambos
grupos tanto antes como después del entrenamiento, pero no uno o dos años después de la ACLR (barra =
excede la MCID). (Nota: debido al redondeo, la diferencia entre las extremidades en el grupo SAPP+PERT
es de 3,1° en el preentrenamiento, lo que excede el MCID de 3,0°29, mientras que la diferencia entre las
extremidades al año es de solo 2,9°).
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Autor Manuscrito
Figura 3. Excursión de extensión de cadera durante la aceptación de peso

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Hubo un efecto significativo de interacción entre el grupo y las extremidades en la excursión de extensión de la
cadera durante la aceptación del peso; sin embargo, ninguna diferencia fue clínicamente significativa. (Los
paréntesis indican la diferencia estadísticamente significativa entre el período posterior al entrenamiento y el de 2
años dentro del grupo SAPP+PERT, colapsado en las extremidades).
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Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 4. Momento de extensión interna de la cadera en PKFA

Autor Manuscrito
Hubo un tiempo significativo por efecto de interacción grupal (p = 0,022) para el momento de extensión interna de la
cadera en el ángulo máximo de flexión de la rodilla (PKFA), caracterizado por valores más pequeños a los 2
años en comparación con cualquier punto temporal anterior solo en el grupo SAPP (el paréntesis denota la diferencia ).
Autor Manuscrito


Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 5. Momento de abducción interna de la cadera en PKFA

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Si bien no hubo efectos de interacción para el momento de abducción interna de la cadera en el ángulo máximo
de flexión de la rodilla (PKFA), hubo efectos principales del grupo y la extremidad, caracterizados por valores
mayores en la extremidad involucrada en comparación con la no involucrada, así como en SAPP+PERT versus
SAPP. grupo (indicado por corchetes grandes), independientemente del tiempo.
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Autor Manuscrito
Figura 6. Momento de extensión interna de la rodilla en PKFA

Autor Manuscrito
Hubo un efecto de interacción del tiempo por extremidad para el momento de extensión interna de la rodilla en el
ángulo máximo de flexión de la rodilla (PKFA), caracterizado por una gran asimetría temprana entre las extremidades
que se resolvió en todos los grupos dos años después de la ACLR. Las diferencias entre las extremidades excedieron
los valores de MCID en ambos grupos antes y después del entrenamiento, pero solo en el grupo SAPP+PERT al
año (barra = excede MCID29). También hubo un efecto principal del grupo con mayores momentos de
extensión de rodilla a lo largo del tiempo y de la extremidad en el grupo SAPP+PERT en comparación con el
grupo SAPP (indicado por el corchete grande).
Autor Manuscrito


Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 7. Excursión de flexión de rodilla durante la aceptación de peso

Autor Manuscrito
Hubo un efecto de interacción del tiempo por extremidad para la excursión de flexión de la rodilla durante la
aceptación del peso, caracterizado por una asimetría temprana entre las extremidades que se resolvió un año
después de la ACLR. Sólo las diferencias entre las extremidades en el Preentrenamiento para el grupo
SAPP y en el Postentrenamiento para el grupo SAPP+PERT fueron clínicamente importantes (barra = excede MCID29).
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Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 8. Excursión de extensión de rodilla durante la media postura

Hubo un efecto de interacción del tiempo por extremidad para la excursión de extensión de la rodilla durante
la media postura, caracterizado por una asimetría temprana entre las extremidades que se resolvió en todos los
grupos dos años después de la ACLR. Las diferencias entre las extremidades excedieron los valores de MCID en
ambos grupos antes y después del entrenamiento, pero solo en el grupo SAPP+PERT al año (barra = excede MCID29).
Autor Manuscrito


Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 9. Excursión de extensión de cadera durante la media postura

Autor Manuscrito
Hubo un efecto de interacción del tiempo por extremidad para la excursión de extensión de cadera
durante la media postura; Se produjeron diferencias clínicamente significativas entre las extremidades entre los
grupos tanto antes como después del entrenamiento, pero no al año o 2 años (barra = excede MCID29).
Autor Manuscrito


Autor Manuscrito
Autor Manuscrito
Figura 10. Fuerza de contacto máxima del compartimento medial

Autor Manuscrito
Hubo un momento en el que la interacción de las extremidades alcanzó el pico de fuerza de contacto del compartimento
medial. Si bien la diferencia entre las extremidades después del entrenamiento fue estadísticamente
significativa (p = 0,026), la diferencia ( 0,27) no superó el umbral significativo de diferencia entre las extremidades de 0,4
peso corporal (BW)41 después del entrenamiento o cualquier otro punto de tiempo.
Autor Manuscrito

Tabla 1.
Las características demográficas no difirieron entre los grupos SAPP y SAPP+PERT entre todos los participantes (Tabla
Autor Manuscrito
1a) o solo entre aquellos que completaron las pruebas en todos los momentos (Tabla 1b).
Tabla 1a. Variable SAP (n=20) SAP+PERT (n=19) valor p
Edad en el momento de la cirugía (años) 18,9 (5,8) 19,0 (8,8) 0.986
Velocidad de marcha (m/s) 1,5 (.1) 1,5 (.1) 0.410
Altura (m) 1,65 (0,06) 1,65 (0,08) 0.986
Peso (kg) 68,8 (10,9) 67,9 (14,3) 0,82
Índice de masa corporal (kg/m^2) 25,3 (3,3) 24,7 (3,9) 0.631
Nivel deportivo previo a la lesión 19 Nivel I, 1 Nivel II 15 Nivel I, 4 Nivel II 0,182
Nivel de competición previo a la lesión 9 Patrocinado por la escuela, 7 Nivel de club, 4 10 patrocinados por escuelas, 7 a nivel de club, 2 0.707
Intramuros/Recreación Intramuros/Recreación
Mecanismo de lesión 6 de contacto, 14 sin contacto 5 de contacto, 14 sin contacto 0,798
Tipo de injerto 8 isquiotibiales, 8 BPTB, 4 aloinjerto 10 isquiotibiales, 8 BPTB, 1 aloinjerto 0.368

Autor Manuscrito
Tabla 1b. Variable SAP (n=17) SAP+PERT (n=18) valor p
Edad en el momento de la cirugía (años) 19,2 (6,2) 19,0 (9,1) 0.933
Altura (m) 1,65 (0,07) 1,65 (0,08) 0,945
Peso (kg) 69,6 (11,7) 67,4 (14,5) 0.631
Índice de masa corporal (kg/m^2) 25,4 (3,5) 24,6 (4,0) 0.539
Velocidad de marcha (m/s) 1,5 (.1) 1,5 (.1) 0.310
Nivel deportivo previo a la lesión 16 Nivel I, 1 Nivel II 14 Nivel I, 4 Nivel II 0.338
Nivel de competición previo a la lesión 8 patrocinados por escuelas, 6 a nivel de club, 3 9 Patrocinado por escuela, 7 Nivel de club, 2 0,858
Intramuros/Recreación Intramuros/Recreación
Mecanismo de lesión 5 de contacto, 12 sin contacto 4 de contacto, 14 sin contacto 0.711
Tipo de injerto 5 isquiotibiales, 8 BPTB, 4 aloinjerto 9 tendones de la corva, 8 BPTB, 1 aloinjerto 0.233
Autor Manuscrito
(Abreviaturas: SAPP = fuerza, agilidad, pliometría y prevención secundaria; SAPP+PERT = SAPP más entrenamiento de perturbación; BPTB = autoinjerto huesotendón rotulianohueso.)
Autor Manuscrito

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Publicado en forma editada final como:

Mecánica de la marcha en mujeres del ACL­SPORTS Aleatorizado

Ensayo de control: la simetría entre extremidades mejora con el tiempo

2Terapia Física, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.

3Fisioterapia, Universidad de Arcadia, Glenside, Pensilvania, EE. UU.

4Ingeniería Biomédica, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.

5Kinesiología y Fisiología Aplicada, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.

6Ingeniería Mecánica, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU.

Capín et al. Página 2

interacciones que involucran al grupo. Ni el entrenamiento SAPP ni el SAPP+PERT mejoraron la mecánica de

la marcha, lo que persistió uno, pero no dos, años después de la ACLR.

(RTS) sobre la mecánica de la marcha en atletas masculinos y femeninos. 19 Específicamente, este

Si bien se desconoce el efecto de la rehabilitación postoperatoria y el entrenamiento RTS con o sin

j ortopédico res . Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de agosto.

Capín et al. Página 3

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comenzaron de manera bloqueada con pequeños movimientos y progresaron aumentando la velocidad, la

Pruebas Biomecánicas y Variables de Interés

posoperatorios: 1) después de la resolución del deterioro y antes de recibir cualquier intervención

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las extremidades inferiores y la pelvis como se describió anteriormente.27

(kg*m) para permitir comparaciones entre los participantes.

También utilizamos un enfoque de modelado musculoesquelético basado en EMG, previamente validado37,

de rodilla después de ACLR.14 ,dieciséis

diferencias con los mínimos previamente establecidos.

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Resultados de la Hipótesis 1: Efecto del entrenamiento SAPP versus SAPP+PERT

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Resultados de la Hipótesis 2: Efecto del Tiempo

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patrones de movimiento aberrantes.

mecánica aberrante de la marcha,14,16,41,47 en particular la subcarga de la extremidad afectada47 y especialmente

involucrada y un aumento de la PMCCF en la extremidad no involucrada en el post­entrenamiento en relación con el

durante las 10 sesiones de entrenamiento de regreso al deporte postoperatorias, los participantes

dependan más de la extremidad no afectada,14,26,48,49 favoreciendo la extremidad afectada debido a déficits

nuestros análisis primarios planificados.

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Capín et al. Página 9

hombres o mujeres después de ACLR.

2014. Deporte. Sanar. Un multidisciplinario. Enfoque 10(6):523–531 Disponible en: http://

artid=3553294&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. [PubMed: 23097309]

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Capín et al. Página 10

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después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Clínico. Biomecánica 17(1):56–63.

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Capín et al. Pagina 12

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Capín et al. Página 13

j ortopédico res . Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de agosto.

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Figura 2. Ángulo máximo de flexión de rodilla

Mecánica de la marcha en mujeres del ACLSPORTS Aleatorizado

involucrada y un aumento de la PMCCF en la extremidad no involucrada en el postentrenamiento en relación con el