VINCIAL DE EDUCACIÓN ISIÓN DE EDUCACIÓN FÍSIC

FICHA DE SALUD DEL AREA DE EDUCACION FÍSICA 2024

Escuela /Jardín N°:
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: ___________________________DNI: _______________________
EDAD_____________ LUGAR y FECHA DE NACIMIENTO: _____/______/_____
DOMICILIO: _____________________________________________________
PROVINCIA: _______________LOCALIDAD: ___________________________________
TEL.: __________________________________________________________
OBRA SOCIAL_______________________________________
GRUPO SANGUINEO ___________FACTOR SANGUINEO: ______________________________
PESO_____________________ ALTURA_______________________

ANTECEDENTES MÉDICOS: Por favor, marque en la columna apropiada. Si responde SÍ, por favor
describa en la parte donde dice OBSERVACIONES. Tuvo o tiene alguna de las siguientes patologías o
lesiones:
SI NO
ALERGIAS (*1)
LESIONES DE CINTURA, RODILLAS, O TOBILLOS
LESIONES DE HOMBROS, BRAZOS O COLUMNA
DOLORES DE CABEZA FRECUENTE, PERDIDA DE CONOCIMIENTO
SUPURACION DE OIDOS/ OTITIS
EPILEPSIA
PROBLEMAS RESPIRATORIOS, ASMA, FALTA DE AIRE
DIABETES
ENFERMEDADES DE LA PIEL
ENFERMEDADES CARDIACAS
¿CONVULSIONES? SI LA RESPUESTA ES SI, ¿QUE LAS PROVOCA?
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
HEMORRAGIAS O ENFERMEDADES DE LA SANGRE
ALTA / BAJA TENSIÓN ARTERIAL,
¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? (*2)
OPERACIONES/ INTERVENCIONES QUIRURGICAS
ALGUNA OTRA CONDICIÓN QUE PUEDA AFECTAR SU SALUD
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________
(*1) Si su respuesta es SÍ, liste en la parte inferior de esta ficha. Incluya alergias a picaduras de insectos,
plantas, comidas y/o medicamentos.
(*2) Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales.

FIRMA PADRE/MADRE Y/O TUTOR

ACLARACION:

DNI N°

DIRECCIÓN. Guillen y Neruda |Centenario.

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