CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION

PERSONAL

FECHA: ____________

SERVICIO: MANEJO Y EMBARQUE DEL COQUE ALMACENADO EN LOS PATIOS ALTERNOS DEL
COMPLEJO INDUSTRIAL JOSE ANTONIO ANZOATEGUI EN EL MEJORADOR PETRO SAN FELIX, S.A.

MEDIANTE LA PRESENTE SE HACE CONSTAR QUE HOY EL TRABAJADOR:

_____________________________________________, C.I.: __________________, QUIEN SE

DESEMPEÑA COMO: ______________________________.

RECIBE EN ESTE ACTO EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL MARCADOS CON “X”.

________ CASCO ________ BOTAS DE SEGURIDAD

________ BRAGA IGNIFUGA ________ LENTES CLARO / OSCUROS

________ BARBIQUEJO ________ CAMISAS

________ PROTECTOR AUDITIVO ________ JEAN

________ GUANTES (ESPECIFIQUE): ________ MASCARA DE ESCAPE DRAGER

________ Otros (Especifique)

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________

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LOPCYMAT- ARTÍCULO 54
NUMERAL 3: Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los equipos de protección
personal de acuerdo a las instrucciones recibidas dando cuenta inmediata al responsable de su
suministro o mantenimiento, de la pérdida, deterioro, vencimiento, o mal funcionamiento de los
mismos. El trabajador o la trabajadora deberán informar al Servicio de Seguridad y Salud en el
Trabajo de la empresa o al Comité de Seguridad y Salud Laboral cuando, de acuerdo a sus
conocimientos y experiencia, considere que los equipos de protección personal suministrados no
corresponden al objetivo de proteger contra las condiciones inseguras a las que está expuesto.

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR POR LA EMPRESA (FIRMA Y SELLO)

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO