Forma: 12-177

FECHA DE DECLARACIÓN
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
D M A
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL
08 06 2022

DECLARACIÓN DE FAMILIARES CALIFICADOS

TIPO DE PERSONAL: Trabajador o Trabajadora Jubilado o Jubilada
IDENTIFICACIÓN LABORAL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA, JUBILADO O JUBILADA: SEXO: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:

VAQUEZ PICHARDO ELIZABETH COROMOTO M F 19001305

UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN: CÓDIGO DE ORIGEN Y SERVICIO:

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANGEL LARRALDE AUXILIARES MEDICOS 60209321-03

DENOMINACIÓN DEL CARGO: CARGO Nº:

AYUDANTE DE SERVICIOS DE COCINA 03357

FAMILIARES CALIFICADOS (*)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD Nº PARENTESCO
DÍA MES AÑO M F

MORON VAQUEZ ALLEN GAEL 12 04 2022 HIJO

(*) PADRE, MADRE, ESPOSA(O), CONCUBINA(O), legalmente reconocidos. HIJOS(AS): hasta los 25 años de edad e hijos(as) con
discapacidad sin límite de edad, previa certificación de persona con discapacidad. HERMANOS(AS) HUÉRFANOS(AS): (de padre y
madre, hasta 18 años, previa presentación de la guarda y custodia a cargo del trabajador o jubilado y aquellos con discapacidad sin
límite de edad, previa certificación de la condición de persona con discapacidad y presentación de la guarda y custodia a cargo del
trabajador(a). ABUELOS(AS): siempre y cuando se compruebe que dependen económicamente del beneficiario de esta Convención
Colectiva de Trabajo. NIETOS(AS): menores de edad, siempre y cuando se compruebe que dependen económicamente del trabajador o
jubilado de esta Convención Colectiva de Trabajo; aquellos(as) con discapacidad sin límite de edad, previa certificación de la condición
de persona con discapacidad.

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR (ORIGINALES)

 Cédula(s) de identidad de los familiares Otros documentos probatorios (opcional):  Acta de Defunción de ambos padres (Para
calificados a declarar (Copias legibles). hermanos huérfanos).
 Dependencia Económica.
 Partida(s) de nacimiento de hijo(s), del trabajador,  Certificación de Discapacidad.  Otro:
jubilado o de los padres.
 Acta de Matrimonio o Unión Estable de Hecho.  Guarda y Custodia.
 Otro:

SOLO PARA USO DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPENDENCIA SOLICITANTE
Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL
ELABORADO POR CONFORME REVISADO POR CONFORME AUTORIZADO
DPTO. DE RECLUTAMIENTO Y DIVISIÓN DE RECLUTAMIENTO Y DIRECCIÓN DE DESARROLLO /
SUB-DIRECCIÓN, COORDINACIÓN O MÁXIMA AUTORIDAD DE LA
SELECCIÓN / DPTO. DE BENEFICIOS SELECCIÓN / DIVISIÓN DE BIENESTAR DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE
UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS DEPENDENCIA SOLICITANTE
SOCIO-ECONÓMICOS SOCIAL PERSONAL

T.S.U. MARVIS CHIRINOS DR. PABLO MEJIAS

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
F-12-177 DDI/09-2013
 FORMA Nº: PAGINA:

INSTRUCTIVO DE FORMULARIO 12-177 1/1

NOMBRE: FECHA DE ELABORACIÓN:

Rediseño
DECLARACIÓN DE FAMILIARES CALIFICADOS Septiembre 2013
OBJETIVO: Registrar los datos de los familiares calificados del trabajador o trabajadora y jubilado o
jubilada del Instituto, según lo establecido en la Convención Colectiva de Trabajo del Sector Salud.
ORIGEN: Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal.
FRECUENCIA DE PREPARACIÓN: Permanente.
FORMA DE ELABORACIÓN: Manuscrito, con letras claramente legibles y bolígrafo negro o cualquier
otro medio de trascripción en original y copia, sin tachaduras ni enmiendas.
DISTRIBUCIÓN: Original: Trabajador, trabajadora o jubilado, jubilada, una vez conformada por la
Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
Fecha de Declaración: Escriba mediante dos (2) dígitos el día, mes y año en que se declara a los
familiares calificados.
Tipo de Personal: Marque una equis (X) según el caso, si es trabajador o trabajadora / jubilado o
jubilada.
Identificación Laboral: Coloque los datos especificados en cada casilla, tal como aparece en el
comprobante de pago. Si es jubilado o jubilada, señale los detalles registrados en el sistema.
Familiares Calificados: Especifique en cada casilla los datos de los familiares calificados, según lo
establecido en la parte subsiguiente.
Documentos que se deben anexar: El trabajador o trabajadora, jubilado o jubilada, consignará en
originales y únicamente copias de las cédulas de identidad, los documentos pertinentes de cada
familiar declarado. (Después de verificar la documentación, se devolverán los originales).
Dependencia Solicitante:
Sub-Dirección, Coordinación, o Unidad de Recursos Humanos: En este espacio el funcionario
responsable de elaborar el formulario, escribirá su nombre y apellido, estampará la firma autógrafa y
sello concerniente.
Máxima Autoridad de la Dependencia Solicitante: La máxima autoridad de la dependencia
solicitante, indicará su nombre y apellido, estampando luego la firma autógrafa y sello correspondiente,
en señal de conformidad.
Solo Para Uso de la Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal:
Departamento de Reclutamiento y Selección / Departamento de Beneficios Socio-Económicos:
El funcionario responsable de revisar los datos y documentos consignados, señalará el nombre y
apellido, firma autógrafa y sello de la unidad respectiva.
División de Reclutamiento y Selección / División de Bienestar Social: En este espacio el (la) Jefe
de División correspondiente, indicará su nombre y apellido, firma autógrafa y sello de la unidad, en
señal de conformidad.
Dirección de Desarrollo / Dirección de Administración de Personal: En este espacio el Director o
Directora que le competa, Señalará su nombre y apellido, firma autógrafa y sello de la unidad, en señal
de autorización.

IMPORTANTE: No alterar los campos de información ni el diseño del formulario. Cualquier

requerimiento de modificación, notificarlo a la Dirección General de Planificación y Presupuesto.
ELABORADO POR: AUTORIZADO POR:
Dirección General de Planificación y Presupuesto
Dirección de Planificación Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal
División de Desarrollo Institucional
DDI/09/2013