Gina 2023 Parte 4

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
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SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y
NIÑOS DE 6 AÑOS EN ADELANTE
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Capítulo 4.
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Administración de
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empeoramiento del asma

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y exacerbaciones
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PUNTOS CLAVE
Terminología
• Las exacerbaciones representan un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual
del paciente o, en algunos casos, un paciente puede presentarse por primera vez durante una exacerbación.
• Los términos "episodios", "ataques" y "asma aguda grave" también se utilizan con frecuencia, pero tienen significados
variables. Es preferible utilizar el término "brote" en las conversaciones con la mayoría de los pacientes.
• Se debe identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma y señalarlos para una revisión más
frecuente.
Planes de acción escritos para el asma.
• Todos los pacientes deben recibir un plan de acción para el asma escrito (es decir, impreso, digital o pictórico) apropiado para su
edad, su régimen de tratamiento actual y su inhalador de alivio (beta de acción corta).2agonista [SABA] o una combinación de
corticosteroides inhalados [ICS]-formoterol), su nivel de control del asma y sus conocimientos de salud, para que sepan cómo
reconocer y responder al empeoramiento del asma.
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En el plan de acción, indique cuándo y cómo cambiar los medicamentos de alivio y/o mantenimiento, usar
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corticosteroides orales (OCS) si es necesario y acceder a atención médica si los síntomas no responden al tratamiento.
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• Aconseje a los pacientes que tienen antecedentes de deterioro rápido que acudan a un centro de cuidados intensivos o consulten a su
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médico inmediatamente si el asma comienza a empeorar.
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• Base el plan de acción en cambios en los síntomas o (solo en adultos) en el flujo espiratorio máximo (PEF).
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Manejo de las exacerbaciones en un centro de atención primaria o de cuidados intensivos

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• Evaluar la gravedad de la exacerbación a partir del grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno
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y función pulmonar, al iniciar SABA y oxigenoterapia. Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones.
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Organice el traslado inmediato a un centro de cuidados intensivos si hay signos de exacerbación grave, o a cuidados intensivos si el
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paciente está somnoliento, confundido o tiene el pecho silencioso. Durante el traslado, administre SABA inhalado y bromuro de
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ipratropio, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos.

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• Inicie el tratamiento con la administración repetida de SABA (en la mayoría de los pacientes, mediante inhalador de dosis medida presurizado
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[pMDI] y espaciador), introducción temprana de corticosteroides orales y flujo controlado de oxígeno, si está disponible. Revise la respuesta de
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los síntomas, la saturación de oxígeno y la función pulmonar después de 1 hora. Administre bromuro de ipratropio sólo en caso de
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exacerbaciones graves. Considere el sulfato de magnesio intravenoso en pacientes con exacerbaciones graves que no responden al tratamiento
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inicial.
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• No solicite rutinariamente una radiografía de tórax ni recete antibióticos de manera rutinaria para las exacerbaciones del asma.
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•
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Decidir sobre la hospitalización en función del estado clínico del paciente, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento, los
antecedentes recientes y pasados de exacerbaciones y la capacidad de manejo en casa.
Gestión de altas
• Organice el tratamiento continuo antes de que el paciente regrese a casa. Esto debe incluir iniciar un tratamiento de control que contenga
ICS o aumentar la dosis del tratamiento existente que contenga ICS durante 2 a 4 semanas, y reducir la medicación de alivio al uso según
sea necesario.
• Organizar un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente de dónde se haya manejado. En el seguimiento: oh
Revisar el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo para futuras exacerbaciones.
oh Prescriba una terapia de control que contenga ICS para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Si ya está tomando una
terapia que contiene ICS, continúe con dosis crecientes durante 2 a 4 semanas.
oh Proporcionar un plan de acción escrito para el asma y, cuando corresponda, consejos sobre cómo evitar los desencadenantes de las exacerbaciones.
• Verifique la técnica y el cumplimiento del inhalador.
Para el tratamiento de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años y menos, consulte el Capítulo 6, pág.187 .
140 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

DESCRIPCIÓN GENERAL
Definición de exacerbaciones del asma
Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad para respirar, tos, sibilancias u
opresión en el pecho y una disminución progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio respecto del estado habitual del paciente
que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento.29Pueden ocurrir exacerbaciones en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o,
ocasionalmente, como la primera presentación de asma.
¿Qué desencadena las exacerbaciones del asma?
Las exacerbaciones generalmente ocurren en respuesta a la exposición a un agente externo (p. ej., infección viral del tracto respiratorio superior,
polen o contaminación) y/o mala adherencia a la medicación que contiene ICS; sin embargo, un subconjunto de pacientes se presenta de forma más
aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.627,628Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas de asma leves o bien
controlados.22,219Cuadro 2-2B (pág.38 ) enumera los factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones de un paciente, independientemente de su
nivel de control de los síntomas.
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Los desencadenantes comunes de una exacerbación incluyen:
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• Infecciones respiratorias virales,629por ejemplo, rinovirus, influenza, adenovirus, tos ferina, virus respiratorio sincitial
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• Exposición a alérgenos, por ejemplo, polen de pasto,630polvo de soja,631esporas de hongos
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Alergia a la comida105
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• Contaminación del aire exterior111.112.632
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• Cambios estacionales y/o regreso a clases en otoño (otoño)633
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• Mala adherencia a los CSI634

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• Las epidemias de exacerbaciones graves del asma pueden ocurrir repentinamente, ejerciendo una gran presión sobre las
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respuestas de los sistemas de salud locales. Se han observado epidemias de este tipo en asociación con tormentas eléctricas
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primaverales y polen de ballico o esporas de hongos,635y con exposición ambiental al polvo de soja.631
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Identificar a los pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma

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Además de los factores que se sabe aumentan el riesgo de exacerbaciones del asma (Cuadro 2-2, p.38 ), algunas características están específicamente
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asociadas con un aumento en el riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 4-1). La presencia de uno o más de estos factores de riesgo debe
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identificarse rápidamente en las notas clínicas, y se debe alentar a estos pacientes a buscar atención médica urgente en las primeras etapas del curso
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de una exacerbación.
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Cuadro 4-1. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
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• Antecedentes de asma casi mortal que requirieron intubación y ventilación mecánica.636

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• Hospitalización636,637o visita de atención de emergencia por asma en el último año
• Actualmente usa o ha dejado de usar corticosteroides orales recientemente (un marcador de gravedad del evento)636
• Actualmente no usa corticosteroides inhalados.101.636
• Uso excesivo de beta de acción corta2-agonistas (SABA), especialmente el uso de más de un bote de salbutamol (o equivalente)
mensualmente75.121.638
• Mala adherencia a los medicamentos que contienen ICS y/o mala adherencia a (o falta de) un plan de acción escrito para el asma113
• Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales.113
• Alergia alimentaria en un paciente con asma499,639

• Varias comorbilidades, incluidas la neumonía, la diabetes y las arritmias, se asociaron de forma independiente con un mayor
riesgo de muerte después de la hospitalización por una exacerbación del asma.637
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).
4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 141

Terminología sobre exacerbaciones
El término académico 'exacerbación' se utiliza comúnmente en la literatura científica y clínica, aunque los estudios hospitalarios se refieren más a
menudo a 'asma aguda grave'. Sin embargo, el término 'exacerbación' no es adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que a muchos pacientes
les resulta difícil pronunciarlo y recordarlo.640.641El término 'estallar' es más simple y transmite la sensación de que el asma está presente incluso
cuando los síntomas no están presentes. El término 'ataque' es utilizado por muchos pacientes y proveedores de atención médica, pero con
significados muy variados y es posible que no se perciba que incluye un empeoramiento gradual.640.641En la literatura pediátrica, el término "episodio"
se utiliza comúnmente, pero se desconoce la comprensión de este término por parte de los padres/cuidadores.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente.29La
disminución del flujo de aire espiratorio se puede cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar como el PEF o el volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),642en comparación con la función pulmonar previa del paciente o los valores previstos. En
situaciones agudas, estas mediciones son indicadores más confiables de la gravedad de la exacerbación que los síntomas. Sin embargo, la
frecuencia de los síntomas puede ser una medida más sensible del inicio de una exacerbación que el PEF.643Considere la posibilidad de tos
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ferina en un paciente con una presentación de exacerbación atípica, con tos predominante.
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Una minoría de pacientes percibe mal la limitación del flujo aéreo y puede experimentar una disminución significativa de la función pulmonar sin
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cambios en los síntomas.136.148.156Esto afecta especialmente a pacientes con antecedentes de asma casi mortal y también parece ser más común en
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hombres. Se puede considerar la monitorización periódica del PEF para estos pacientes.
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Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y su tratamiento requiere una evaluación cuidadosa y una estrecha vigilancia. Se debe
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recomendar a los pacientes con exacerbaciones graves que consulten a su proveedor de atención médica lo antes posible o, dependiendo de la
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organización de los servicios de salud locales, que se dirijan al centro más cercano que brinde acceso de emergencia a pacientes con asma aguda.
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AUTOMANEJO DE EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA

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Todos los pacientes con asma y los padres/cuidadores de niños con asma deben recibir educación guiada sobre el autocuidado como se describe
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en el Capítulo 3.3 (p.98 ). La definición de educación guiada para el autocuidado incluye el seguimiento de los síntomas y/o la función pulmonar,
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un plan de acción escrito para el asma y una revisión periódica por parte de un profesional de la salud.471(Para niños de 5 años y menos, consulte
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el Capítulo 6, pág.169 ). Un plan de acción para el asma escrito (es decir, documentado) puede ser impreso, digital o gráfico, para adaptarse a las
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necesidades y conocimientos del paciente.

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Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder adecuadamente al empeoramiento del asma. Debe incluir
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instrucciones específicas para el paciente sobre los cambios en los medicamentos de alivio y/o de mantenimiento, cuándo y cómo usar OCS si es
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necesario (Cuadro 4-2) y cuándo y cómo acceder a la atención médica.

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Los criterios para iniciar un aumento de la medicación de mantenimiento variarán de un paciente a otro. En los estudios que evaluaron un aumento en
el tratamiento de mantenimiento que contenía ICS, este generalmente se iniciaba cuando había un cambio clínicamente importante con respecto al
nivel habitual de control del asma del paciente, por ejemplo, si los síntomas del asma interferían con las actividades normales o si el PEF había
disminuido por >20% durante más de 2 días.476
Para los pacientes a los que se les prescribe un calmante antiinflamatorio (combinación de ICS-formoterol o ICS-SABA según sea necesario), esto
proporciona una pequeña dosis adicional de ICS, así como un broncodilatador de acción rápida sin demora cada vez que se usa el calmante, como
primer paso. en el plan de acción del paciente; este enfoque reduce el riesgo de progresar a una exacerbación grave y la necesidad de
corticosteroides orales. En el caso del ICS-formoterol según sea necesario, tanto el ICS como el formoterol parecen contribuir a la reducción de las
exacerbaciones graves en comparación con el uso de un calmante SABA.229Véase el Cuadro 3-15 (p.80 ) para obtener más detalles sobre el ICS-
formoterol según sea necesario, incluidos los medicamentos y las dosis.
Se encuentra disponible una plantilla de plan de acción específico para los pacientes a los que se les prescribe terapia de mantenimiento y alivio con
ICSformoterol;8también se puede modificar para pacientes a los que se les prescribe ICS-formoterol solo según sea necesario.

Opciones de tratamiento para planes de acción escritos para el asma: calmantes
Aliviante combinado inhalado de ICS y formoterol
En adultos y adolescentes, el uso de una combinación de dosis bajas de ICS y formoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas (sin
tratamiento de mantenimiento) redujo el riesgo de exacerbaciones graves que requirieron OCS o visitas al departamento de emergencias u
hospitalización en un 65 % en comparación con el tratamiento solo con SABA.167. También redujo el riesgo de necesitar una visita al departamento de
emergencias u hospitalización en un 37% en comparación con los ICS diarios más SABA según sea necesario.167Después de un día de aumentar incluso
pequeñas dosis de ICS-formoterol, el riesgo de exacerbación grave en las siguientes 3 semanas se redujo en comparación con el uso de las mismas
dosis de SABA solo.79Los detalles sobre la evidencia se encuentran en la p.68 y P.71 .
En adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años, la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol redujo el riesgo de
exacerbaciones graves en comparación con la misma o mayor dosis de ICS o ICS-LABA, con un control de síntomas similar.213.245.268
Los detalles sobre la evidencia se encuentran en la p.74 y P.76 .
La información sobre los medicamentos y las dosis para el uso de ICS-formoterol según sea necesario se resume en el Cuadro 3-15, pág.80 . Para
adultos y adolescentes, la evidencia es con el uso de budesonida-formoterol en dosis medidas de 200/6 mcg (dosis liberada de 160/4,5 mcg) mediante
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inhalador de polvo seco y, para niños de 6 a 11 años a los que se les prescribe MART, budesonida-formoterol 100/6 mcg dosis medida (dosis
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administrada de 80/4,5 mcg) mediante inhalador de polvo seco. Los pacientes a los que se les prescribe ICS-formoterol como medicamento de alivio
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(con o sin ICS-formoterol de mantenimiento) deben tomar 1 inhalación de su medicamento de alivio ICS-formoterol siempre que sea necesario para
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aliviar los síntomas. Si es necesario, se puede tomar una dosis extra unos minutos más tarde. Se toman dosis adicionales cuando los síntomas
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reaparecen, incluso si esto ocurre dentro de las 4 horas, pero la dosis total máxima recomendada en un solo día para adultos y adolescentes es 12
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inhalaciones de budesonida-formoterol (total 72 mcg de formoterol [dosis administrada de 54 mcg]) y 8 inhalaciones de budesonida-formoterol en
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niños y de beclometasona-formoterol en adultos (48 mcg de formoterol [dosis administrada de 36 mcg]). Este es el total máximo de dosis según sea
necesario y dosis de mantenimiento, si se usan.
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Si el paciente empeora rápidamente o no ha respondido a un aumento de las dosis necesarias de ICS-formoterol durante 2 a 3 días,
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debe comunicarse con su proveedor de atención médica o buscar asistencia médica.

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Calmante combinado inhalado ICS-SABA

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Para los adultos a los que se les prescribe una combinación de alivio de ICS-SABA según sea necesario con terapia de mantenimiento que contiene ICS, la dosis
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recomendada es 2 inhalaciones de budesonida-salbutamol [albuterol] 100/100 mcg en dosis medida (dosis administrada de 80/90 mcg) según sea necesario, un
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máximo de 6 veces en un día. En general, en los pacientes que recibían el tratamiento de los pasos 3 a 5, esto redujo el riesgo de exacerbaciones graves en un 26
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% en comparación con el uso de un medicamento de alivio con SABA, observándose el mayor beneficio en pacientes que tomaban dosis bajas de ICS-LABA de
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mantenimiento o ICS en dosis medias.259Sólo hay evidencia limitada sobre el uso de ICS-SABA solo según sea necesario, es decir, sin ICS o ICS-LABA de
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mantenimiento (ver pág.73 ).

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Si el paciente empeora rápidamente o necesita dosis repetidas de calmante ICS-SABA según sea necesario durante 1 a 2 días, debe
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comunicarse con su proveedor de atención médica o buscar asistencia médica.

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Calmante SABA inhalado
Para los pacientes a los que se les ha recetado un broncodilatador de alivio SABA, la dosificación repetida proporciona un alivio temporal hasta que la
causa del empeoramiento de los síntomas desaparezca o hasta que el aumento del tratamiento que contiene ICS haya tenido tiempo de surtir efecto.
Sin embargo, el uso de SABA es menos eficaz para prevenir la progresión a una exacerbación grave que requiera OCS que el uso de dosis bajas de
ICS-formoterol, ya sea con213o sin202,203tratamiento de mantenimiento diario que contiene ICS, o que una combinación de alivio de ICS-SABA (ver
Capítulo 3).
La necesidad de dosis repetidas de SABA durante más de 1 a 2 días indica la necesidad de revisar y posiblemente
aumentar el tratamiento con ICS si aún no se ha hecho. Esto es particularmente importante si ha habido falta de
respuesta.

Opciones de tratamiento para planes de acción escritos para el asma: medicamentos de mantenimiento
Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con combinación de ICS y formoterol en dosis bajas
En adultos y adolescentes, la combinación de un LABA de acción rápida (formoterol) y dosis bajas de ICS (budesonida o
beclometasona) en un solo inhalador como medicación de mantenimiento y de alivio fue eficaz para mejorar el control de los
síntomas del asma.644y redujo las exacerbaciones que requirieron OCS y las hospitalizaciones.213,245-248en comparación con la
misma o mayor dosis de ICS o ICS-LABA con un analgésico de SABA según sea necesario (Evidencia A). Este régimen también fue
eficaz para reducir las exacerbaciones en niños de 4 a 11 años (Evidencia B).268
Para adultos y adolescentes a los que se les prescribe MART, la dosis total máxima recomendada de formoterol en 24 horas con budesonida-
formoterol es de 72 mcg (dosis administrada de 54 mcg) y con beclometasona-formoterol es de 48 mcg (dosis administrada de 36 mcg) (Ver
Cuadro 3-15 , pag.80) . Este enfoque no debe intentarse con otros medicamentos combinados ICS-LABA con un LABA de inicio más lento, o
que carezcan de evidencia de eficacia y seguridad con un régimen de mantenimiento y de alivio.
El beneficio del régimen MART para reducir el riesgo de exacerbaciones graves que requieren OCS parece deberse al aumento de las dosis
tanto de ICS como de formoterol a un niveletapa muy tempranade empeoramiento del asma.77-79
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En un plan de acción para pacientes a los que se les prescribe terapia de mantenimiento y de alivio con ICS-formoterol, normalmente no es
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necesario aumentar la dosis de mantenimiento. En cambio, el paciente aumenta susegún sea necesariodosis de ICS-formoterol. Más detalles sobre
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medicamentos y dosis para diferentes grupos de edad están disponibles en el Cuadro 3-15, p..80 . Hay ejemplos de planes de acción personalizados
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para MART disponibles en línea.8.312
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Otros regímenes de tratamiento de mantenimiento con ICS e ICS-LABA más SABA según sea necesario
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En una revisión sistemática, los estudios de autocuidado en los que la dosis de ICS se duplicó al menos se asociaron con mejores resultados del asma y
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una menor utilización de la atención médica (Evidencia A).476En ensayos controlados con placebo, duplicar temporalmente la dosis de ICS no fue eficaz
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(Evidencia A);645sin embargo, el retraso antes de aumentar la dosis de ICS (media de 5 a 7 días)646,647) puede haber contribuido. Algunos estudios en
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adultos648y niños pequeños649han informado que dosis más altas de ICS podrían ayudar a prevenir que el asma empeore y progrese hasta una
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exacerbación grave. En un ensayo controlado aleatorio en atención primaria con pacientes de ≥16 años, aquellos que cuadruplicaron su dosis de ICS (a
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un promedio de 2000 mcg/día equivalente a dipropionato de beclometasona (BDP)) después de que su PEF disminuyó tuvieron significativamente
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menos probabilidades de necesitar OCS.650En un ensayo controlado, aleatorio y abierto de atención primaria en pacientes adultos y adolescentes que
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usaban ICS con o sin LABA, la cuadriplicación temprana de la dosis de ICS (hasta un promedio de 3200 mcg/día equivalente a BDP) se asoció con una
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modesta reducción en la prescripción de OCS.651Sin embargo, un estudio doble ciego controlado con placebo en niños de 5 a 11 años con un alto
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cumplimiento de los ICS en dosis bajas no encontró diferencias en la tasa de exacerbaciones graves que requirieron OC si el ICS de mantenimiento se
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quintuplicó (hasta el equivalente a 1600 mcg de DPB) versus el mantenimiento continuo. terapia de dosis bajas.652Dada la forma de la curva dosis-
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respuesta de ICS, se puede observar poco beneficio al aumentar los ICS de mantenimiento cuando la adherencia base es alta, como en este estudio.
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Además, en varios de los estudios que evaluaron los aumentos de ICS,646.647.652debía alcanzarse un nivel preespecificado de deterioro de los
síntomas (± función pulmonar) antes de poder iniciar el uso adicional de ICS. Esto puede ayudar a explicar la mayor reducción de las
exacerbaciones graves observada con el tratamiento de mantenimiento y de alivio con ICS-formoterol, donde no hay retraso antes de que se
aumenten las dosis tanto de ICS como de formoterol.
En adultos con un deterioro agudo, las dosis altas de ICS durante 7 a 14 días (500 a 1600 mcg de equivalente de BDP-HFA) tuvieron un beneficio
equivalente a un ciclo corto de OCS (Evidencia A).648Para los adultos que toman una combinación de ICS-LABA con SABA según sea necesario, la
dosis de ICS se puede aumentar agregando un inhalador de ICS por separado (Evidencia D).648.651
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Para los pacientes con asma leve que utilizan un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) como controlador, no existen estudios
específicos sobre cómo controlar el empeoramiento del asma. Se debe utilizar el criterio de los médicos (Evidencia D).

Corticosteroides orales
Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito para el asma debe proporcionar instrucciones sobre cuándo y cómo comenzar con OCS. Por lo general,
se utiliza un ciclo corto de OCS (p. ej., para adultos, 40 a 50 mg/día generalmente durante 5 a 7 días,648Evidencia B) para pacientes que:
• No responde a un aumento de la medicación de alivio y de mantenimiento que contiene ICS durante 2 a 3 días
• Se deterioran rápidamente o tienen un PEF o FEV1<60% de su mejor marca personal o valor previsto
• Tiene un asma que empeora y antecedentes de exacerbaciones graves y repentinas.
Para niños de 6 a 11 años, la dosis recomendada de prednisona es de 1 a 2 mg/kg/día hasta un máximo de 40 mg/día (Evidencia B), generalmente
durante 3 a 5 días. Se debe informar a los pacientes sobre los efectos secundarios comunes, incluidos trastornos del sueño, aumento del apetito,
reflujo y cambios de humor.653Los pacientes deben comunicarse con su médico si comienzan a tomar OCS (Evidencia D).
Optimizar el tratamiento del asma para minimizar el riesgo de exacerbaciones y los efectos adversos de los OCS.
• Los OCS pueden salvar vidas durante las exacerbaciones graves del asma, pero cada vez hay más conciencia sobre los riesgos de los
ciclos repetidos.
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• En adultos, los efectos adversos a corto plazo de los OCS incluyen alteraciones del sueño, aumento del apetito, reflujo,
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cambios de humor,653sepsis, neumonía y tromboembolismo.526
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• En adultos, incluso 4 a 5 ciclos de OCS durante toda la vida se asocian con un riesgo dosis-dependiente significativamente mayor
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de diabetes, cataratas, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y varias otras afecciones.309
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• La necesidad de OCS se puede reducir optimizando la terapia inhalada, incluida la atención a la técnica y el cumplimiento del
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inhalador. PI
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• Para adultos y adolescentes, GINA Track 1 con ICS-formoterol como analgésico antiinflamatorio reduce el riesgo de exacerbaciones graves
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que requieran OCS en comparación con el uso de un analgésico SABA (ver Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ).
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Revisando la respuesta
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Los pacientes deben consultar a su médico de inmediato o acudir a una unidad de cuidados intensivos si su asma continúa deteriorándose a pesar
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de seguir su plan de acción para el asma escrito, o si su asma empeora repentinamente.

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Seguimiento después de una exacerbación autocontrolada

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Después de una exacerbación autocontrolada, los pacientes deben consultar a su proveedor de atención primaria de salud para una revisión semiurgente (p. ej.,
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dentro de 1 a 2 semanas, pero preferiblemente antes de suspender los corticosteroides orales si se los recetaron), para evaluar el control de los síntomas y los
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factores de riesgo adicionales para exacerbaciones (Cuadro 2-2, pág.38 ), e identificar la posible causa de la exacerbación. Esta visita brinda la oportunidad de
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recibir educación adicional sobre el asma por parte de un educador capacitado en asma o un trabajador de atención médica no especializado capacitado.
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Se debe revisar el plan de acción escrito para el asma para ver si satisface las necesidades del paciente. El tratamiento de mantenimiento del asma
generalmente se puede reducir a los niveles previos 2 a 4 semanas después de la exacerbación (Evidencia D), a menos que la historia sugiera que la
exacerbación ocurrió en un contexto de asma a largo plazo mal controlada. En esta situación, siempre que se haya comprobado la técnica del
inhalador y su cumplimiento, puede estar indicado un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ).
Los pacientes con más de 1 a 2 exacerbaciones por año a pesar de la terapia de los Pasos 4 a 5 (o la terapia del Paso 4 en niños de 6 a 11 años), o con
varias visitas al departamento de emergencias, deben ser remitidos a un centro especializado, si está disponible, para su evaluación y estrategias para
reducir su riesgo de futuras exacerbaciones y su riesgo de exposición a OCS. Consulte el árbol de decisiones para el asma grave y difícil de tratar en el
Capítulo 3.5, pág.120 .

Cuadro 4-2. Autocontrol del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma
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Medicamento Cambio a corto plazo (1 a 2 semanas) para el empeoramiento del asma Nivel de evidencia
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Aumentar el calmante habitual:
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Formoterol-ICS en dosis bajas† PI
Aumente la frecuencia de las dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario (para pacientes a A
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los que se les recetó esto solo según sea necesario, o con ICS-formoterol de mantenimiento).†
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Véase el Cuadro 3-15 (p.80 ) para obtener detalles sobre medicamentos y dosis.
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Beta de acción corta2-agonista Aumentar la frecuencia de uso de SABA Para A

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(SABA) pMDI, agregar espaciador A

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Combinación ICS-SABA Aumentar la frecuencia de ICS-SABA según sea necesario#(ver pág.143 ) B

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Aumentar el mantenimiento habitual

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tratamiento:
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ICS de mantenimiento y relevo- Continuar con la dosis de mantenimiento habitual de ICS-formoterol y aumentar el calmante. A
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formoterol (MART)† ICS-formoterol según sea necesario.†Véase el Cuadro 3-15 (p.80 ) para detalles.
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Mantenimiento ICS B
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Considere cuadruplicar la dosis de ICS.

con SABA como relevista
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Mantenimiento ICS-formoterol Considere cuadruplicar el mantenimiento de ICS-formoterol.† B

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con SABA como relevista†

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Mantenimiento ICS más otros Incrementar a una formulación de dosis más alta de ICS más otros LABA, si están disponibles. En B
LABA con SABA como relevista adultos, considere agregar un inhalador de ICS por separado para cuadriplicar la dosis de ICS. D
Agregue corticosteroides orales (OCS) y comuníquese con el médico; revisar antes de cesar
OCS (prednisona o Agregue OCS para exacerbaciones graves (p. ej., PEF o FEV1<60% de su mejor marca personal A
prednisolona) o previsto), o paciente que no responde al tratamiento durante 48 horas. Una vez iniciado, es
preferible la dosificación por la mañana.
Adultos: prednisolona* 40 a 50 mg/día, generalmente durante 5 a 7 días. No es necesaria D

una reducción gradual si se recetan OCS durante menos de 2 semanas. B
Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Las opciones de cada sección se enumeran en orden de evidencia. *o dosis equivalente de prednisona.†ICS-formoterol según sea necesario para el alivio de
los síntomas del asma leve ("solo AIR"), o como parte de la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con una combinación de dosis bajas de budesonida o beclometasona con formoterol.
Véase el Cuadro 3-15, pág.80 para obtener detalles sobre medicamentos y dosis de ICS-formoterol. La dosis máxima recomendada en un solo día para adultos y adolescentes es un total de
12 inhalaciones de budesonida-formoterol (72 mcg de formoterol, dosis administrada de 54 mcg) u 8 inhalaciones de beclometasona-formoterol (48 mcg de formoterol, dosis administrada
de 36 mcg). # Combinación de budesonida y salbutamol (albuterol) 2 inhalaciones de 100/100 mcg (dosis administrada de 80/90 mcg) como máximo 6 veces al día.259Consulte el texto para
conocer las opciones de planes de acción en niños.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA (ADULTOS, ADOLESCENTES, NIÑOS DE 6 A 11
AÑOS)
Evaluación de la gravedad de la exacerbación
Se debe realizar una anamnesis breve y detallada y un examen físico relevante al mismo tiempo que se inicia rápidamente la terapia y se
deben documentar los hallazgos en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal, se debe
iniciar el tratamiento con SABA, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos mientras se organiza el traslado urgente del paciente a un
centro de cuidados intensivos donde el seguimiento y la experiencia estén más disponibles. Las exacerbaciones más leves generalmente
pueden tratarse en un entorno de atención primaria, según los recursos y la experiencia.
Historia
La historia debe incluir:

• Momento de aparición y causa (si se conoce) de la exacerbación actual
• Gravedad de los síntomas del asma, incluida la limitación del ejercicio o la alteración del sueño.
• Cualquier síntoma de anafilaxia.
IR
• Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 4-1, p.141 )
U
IB
• Todos los medicamentos de alivio y de mantenimiento actuales, incluidas las dosis y los dispositivos prescritos, el patrón de cumplimiento,
TR
cualquier cambio de dosis reciente y la respuesta a la terapia actual.
IS
ID
Examen físico
N
AR
El examen físico debe evaluar:
PI
CO
• Signos de gravedad de la exacerbación (Cuadro 4-3, pág.148 ) y signos vitales (p. ej., nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso,
O
frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios, sibilancias).
-N
• Factores que complican (p. ej., anafilaxia, neumonía, neumotórax)

R
TO
• Signos de afecciones alternativas que podrían explicar la dificultad respiratoria aguda (p. ej., insuficiencia cardíaca, obstrucción
AU
laríngea inducible, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).

E
D
Medidas objetivas
S
O
H
• Oximetría de pulso. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad de una terapia agresiva. La FDA ha emitido un
EC
comunicado de seguridad alertando a los profesionales de la salud sobre el hecho de que, en condiciones de hipoxemia, los oxímetros de
ER
D
pulso pueden sobreestimar la saturación de oxígeno en personas con color de piel oscuro.654
N
• PEF en pacientes mayores de 5 años (Cuadro 4-3, p.148 )

CO
L
IA
Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria

ER
AT
Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción rápida, la introducción temprana de
M
corticosteroides sistémicos y la suplementación con flujo controlado de oxígeno.642El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo aéreo y la
hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir las recaídas. Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones.
Beta inhalado de acción corta2-agonistas
Actualmente, el salbutamol (albuterol) inhalado es el broncodilatador habitual para el tratamiento del asma aguda. Para las exacerbaciones leves a
moderadas, la administración repetida de SABA inhalado (hasta 4 a 10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) es una forma eficaz y
eficiente de lograr una rápida reversión de la limitación del flujo de aire.655(Evidencia A). Después de la primera hora, la dosis de SABA requerida varía
de 4 a 10 inhalaciones cada 3 a 4 horas hasta 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas, o con mayor frecuencia. No se necesita SABA adicional si hay una
buena respuesta al tratamiento inicial (p. ej., PEF >60 a 80 % del mejor pronóstico o personal durante 3 a 4 horas).

Cuadro 4-3. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)
IR
U
IB
TR
IS
ID
N
AR
PI
CO
O
-N
R
TO
AU
E
D
S
O
H
EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

La administración de SABA mediante un pMDI y un espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar que la administración
mediante un nebulizador (Evidencia A);655.656sin embargo, en estos estudios no se incluyeron pacientes con asma aguda grave. La vía de administración
más rentable es el pMDI y el espaciador,657siempre que el paciente pueda utilizar este dispositivo. Debido a la carga estática, algunos espaciadores
requieren un lavado previo con detergente antes de su uso. Se deben seguir los consejos del fabricante.
Combinación ICS-formoterol en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma
La combinación ICS-formoterol (budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol) ahora se usa ampliamente como un calmante

antiinflamatorio como parte del tratamiento de rutina del asma en adultos y adolescentes, porque reduce el riesgo de exacerbaciones
graves y la exposición a OCS en comparación con el uso de un relevista de SABA (GINA Track 1, p.58 ). Si es necesario, se pueden tomar
hasta 12 inhalaciones de budesonida-formoterol 200/6 mcg (u 8 inhalaciones de beclometasona-formoterol 100/6) en un solo día (ver
Cuadro 3-15, p.80 para detalles de medicamentos y dosis).
En los departamentos de emergencia, un ensayo controlado aleatorio en pacientes adultos y adolescentes con FEV promedio142-45% del
pronóstico comparó el efecto de 2 dosis de budesonida-formoterol 400/12 mcg (dosis administrada 320/9 mcg) versus 8 dosis de salbutamol
(albuterol) 100 mcg (dosis administrada 90 mcg), repitiendo estas dosis nuevamente después 5 minutos; todos los pacientes recibieron OCS.
La función pulmonar fue similar durante 3 horas, pero la frecuencia del pulso fue mayor en el grupo SABA658. Un metaanálisis de ECA
IR
anteriores encontró que la eficacia y seguridad del formoterol en sí era similar a la del salbutamol [albuterol] en el tratamiento del asma
U
IB
aguda.659El formoterol ya no se utiliza para este propósito, pero no hay evidencia de que budesonida-formoterol sea menos eficaz en el
TR
tratamiento de las exacerbaciones del asma.659Se necesitan más estudios. No hay datos publicados sobre el uso de la combinación ICS-SABA
IS
ID
en un departamento de emergencias.
N
Oxigenoterapia controlada (si está disponible)
AR
PI
La oxigenoterapia debe titularse en comparación con la oximetría de pulso (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno entre
CO
93 y 95% (94 y 98% para niños de 6 a 11 años); tenga en cuenta la advertencia de la FDA anterior sobre la posible sobreestimación de la
O
-N
saturación en personas con color de piel oscuro (p.147 ). En pacientes con asma hospitalizados, la oxigenoterapia controlada o titulada se
R
asocia con una menor mortalidad y mejores resultados que la oxigenoterapia de alta concentración (100%).660-663(Evidencia A). No se debe
TO
suspender el oxígeno si no se dispone de oximetría, pero se debe vigilar al paciente para detectar deterioro, somnolencia o fatiga debido al
AU
riesgo de hipercapnia e insuficiencia respiratoria.660-663Si se administra oxígeno suplementario, la saturación de oxígeno no debe mantenerse
E
D
por encima del 96% en adultos.664

S
O
H
Corticosteroides sistémicos
EC
ER
Los OCS deben administrarse con prontitud, especialmente si el paciente se está deteriorando o ya había aumentado sus medicamentos de
D
N
alivio y mantenimiento que contienen ICS antes de la presentación (Evidencia B). La dosis recomendada de prednisolona para adultos es de
CO
1 mg/kg/día o equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y de 1 a 2 mg/kg/día para niños de 6 a 11 años hasta un máximo de 40 mg/día. ).
L
IA
Por lo general, la OCS debe continuarse durante 5 a 7 días en adultos.665,666y 3-5 días en niños667
ER
(Evidencia B). Se debe informar a los pacientes sobre los efectos secundarios comunes a corto plazo, incluidos trastornos del sueño, aumento
AT
del apetito, reflujo y cambios de humor.653En adultos, el riesgo de sepsis y tromboembolismo también aumenta después de un ciclo corto de
M
OCS.526Si bien los OCS salvan vidas en el asma aguda grave, el uso de 4 a 5 ciclos de por vida en adultos se asocia con un mayor riesgo
dependiente de la dosis de efectos adversos a largo plazo, como osteoporosis, fracturas, diabetes, insuficiencia cardíaca y cataratas.309Esto
enfatiza la importancia de optimizar el manejo del asma después de cualquier exacerbación grave para reducir el riesgo de nuevas
exacerbaciones (ver Capítulo 3.2, p.53 ).
Medicamentos de mantenimiento que contienen ICS
A los pacientes a los que ya se les ha recetado medicación de mantenimiento que contiene ICS se les debe aconsejar sobre cómo aumentar la dosis
durante las próximas 2 a 4 semanas, como se resume en el Cuadro 4-2 (p.146 ). Los pacientes que actualmente no toman medicación de control deben
comenzar con una terapia que contenga ICS, ya que ya no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA. Una exacerbación que requiere
atención médica indica que el paciente tiene un mayor riesgo de sufrir futuras exacerbaciones (Cuadro 2-2, pág.38 ).
Antibióticos (no recomendados)
La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que haya
evidencia sólida de infección pulmonar (p. ej., fiebre y esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía).668

Durante el tratamiento, se debe vigilar estrechamente a los pacientes y ajustar el tratamiento según su respuesta. Los pacientes que presentan signos
de una exacerbación grave o potencialmente mortal (Cuadro 4-3, pág.148 ), que no responden al tratamiento o que continúan deteriorándose, deben
ser trasladados inmediatamente a un centro de cuidados intensivos. Se debe vigilar estrechamente a los pacientes con respuesta escasa o lenta al
tratamiento con SABA.
Para muchos pacientes, la función pulmonar se puede controlar después de iniciar la terapia con SABA. El tratamiento adicional debe continuar hasta
que el PEF o el FEV1alcanza una meseta o (idealmente) regresa al mejor nivel anterior del paciente. Luego se puede tomar la decisión de enviar al
paciente a casa o transferirlo a un centro de cuidados intensivos.
Hacer un seguimiento
Los medicamentos de alta deben incluir un tratamiento de mantenimiento regular que contenga ICS (ver Cuadro 3-15, p.80 y Cuadro 4-5, pág.157 ),
medicación de alivio según sea necesario (dosis bajas de ICS-formoterol, ICS-SABA o SABA) y un ciclo corto de OCS. No se recomienda el tratamiento
sólo con SABA. La técnica del inhalador y su cumplimiento deben revisarse antes del alta. Se debe recomendar a los pacientes que utilicen su
inhalador de alivio sólo cuando sea necesario, en lugar de hacerlo de forma rutinaria. Se debe programar una cita de seguimiento aproximadamente
IR
entre 2 y 7 días después, según el contexto clínico y social.
U
IB
En la visita de revisión, el proveedor de atención médica debe evaluar si el brote se ha resuelto y si se puede suspender la OCS. Deben
TR
IS
evaluar el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente; explorar la posible causa de la exacerbación; y revisar el
ID
plan de acción para el asma escrito (o proporcionar uno si el paciente aún no tiene uno). El tratamiento de mantenimiento que contiene
N
ICS generalmente se puede reducir a los niveles previos a la exacerbación 2 a 4 semanas después de la exacerbación. Sin embargo, si la
AR
PI
exacerbación fue precedida por síntomas que sugieren un asma crónicamente mal controlada y la técnica y el cumplimiento del inhalador
CO
son buenos, se puede avanzar en el tratamiento (Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ) puede estar indicado.
O
-N
MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN URGENCIAS (ADULTOS, ADOLESCENTES, NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS)

R
TO
AU
Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que ponen en peligro la vida y se manejan de forma más segura en un entorno de cuidados
E
D
intensivos, por ejemplo, el departamento de urgencias (Cuadro 4-4). Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. El tratamiento del asma en
S
O
la unidad de cuidados intensivos está más allá del alcance de este informe y se remite a los lectores a una revisión exhaustiva.669
H
EC
ER
D
Evaluación
N
CO
Historia
L
IA
ER
Se deben realizar una breve historia clínica y un examen físico al mismo tiempo que se inicia rápidamente el tratamiento. Incluir:
AT
• Momento de aparición y causa (si se conoce) de la exacerbación actual.

M
• Gravedad de los síntomas del asma, incluida la limitación del ejercicio o la alteración del sueño.
• Cualquier síntoma de anafilaxia.
• Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 4-1, p.141 )
• Todos los medicamentos de alivio y de mantenimiento actuales, incluidas las dosis y los dispositivos prescritos, el patrón de cumplimiento,
cualquier cambio de dosis reciente y la respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:
• Signos de gravedad de la exacerbación (Cuadro 4-4), incluidos los signos vitales (p. ej., nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del
pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios)
• Factores que complican (p. ej., anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino)
• Signos de afecciones alternativas que podrían explicar la dificultad respiratoria aguda (p. ej., insuficiencia cardíaca, obstrucción
laríngea inducible, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).

Evaluaciones objetivas
También se necesitan evaluaciones objetivas ya que el examen físico por sí solo puede no indicar la gravedad de la
exacerbación.670.671Sin embargo, el centro del tratamiento deben ser los pacientes, y no sus valores de laboratorio.
• Medición de la función pulmonar.: esto es muy recomendable. Si es posible, y sin retrasar indebidamente el tratamiento, PEF
o FEV1debe registrarse antes de iniciar el tratamiento, aunque la espirometría puede no ser posible en niños con asma aguda.
La función pulmonar debe controlarse cada hora y a intervalos hasta que se haya producido una respuesta clara al
tratamiento o se alcance una meseta.
• Saturación de oxígeno: esto debe ser monitoreado de cerca, preferiblemente mediante oximetría de pulso. En los niños, la saturación de
oxígeno normalmente es ≥95% cuando respiran aire ambiente al nivel del mar, y una saturación <92% es un predictor de necesidad de
hospitalización (Evidencia C).672Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad de una terapia agresiva. Sujeto a
urgencia clínica, la saturación debe evaluarse antes de comenzar con el oxígeno, o 5 minutos después de retirar el oxígeno o cuando la
saturación se estabilice. La FDA ha emitido un comunicado de seguridad alertando a los profesionales de la salud sobre el hecho de que, en
condiciones de hipoxemia, los oxímetros de pulso pueden sobreestimar la saturación de oxígeno en personas con color de piel oscuro.654
• Las mediciones de gases en sangre arterial no son necesarias de forma rutinaria.:673Deben considerarse para pacientes con PEF o FEV1<50%
IR
U
previsto,674o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están deteriorando. Se debe continuar con el oxígeno controlado
IB
suplementario mientras se obtienen los gases en sangre. Durante una exacerbación del asma PaCO2suele estar por debajo de lo normal (<40
TR
IS
mmHg). La fatiga y la somnolencia sugieren que la pCO2puede estar aumentando y puede ser necesaria una intervención en las vías
ID
respiratorias. PaO2<60 mmHg (8 kPa) y PaCO normal o aumentada2(especialmente >45 mmHg, 6 kPa) indican insuficiencia respiratoria.
N
AR
• PI
No se recomienda de forma rutinaria la radiografía de tórax (CXR):En adultos, se debe considerar la radiografía de tórax si se sospecha un proceso
CO
cardiopulmonar alternativo o complicado (especialmente en pacientes de edad avanzada), o en pacientes que no responden al tratamiento y en los
O
que el neumotórax puede ser difícil de diagnosticar clínicamente.675De manera similar, en niños, no se recomienda la radiografía de tórax de rutina a
-N
menos que existan signos físicos que sugieran neumotórax, enfermedad parenquimatosa o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas
R
TO
con hallazgos positivos en la radiografía de tórax en niños incluyen fiebre, ausencia de antecedentes familiares de asma y hallazgos localizados en el
AU
examen pulmonar.676
E
D
S
O
Tratamiento en entornos de cuidados intensivos, como el departamento de urgencias.

H
EC
Los siguientes tratamientos generalmente se administran al mismo tiempo para lograr una mejora rápida.677
ER
D
Oxígeno
N
CO
Para lograr una saturación arterial de oxígeno de 93 a 95% (94 a 98% para niños de 6 a 11 años), se debe administrar oxígeno mediante cánulas
L
IA
nasales o mascarilla. Tenga en cuenta la advertencia de la FDA anterior sobre la posible sobreestimación de la saturación en personas con color de piel
ER
oscuro (p.151 ). En las exacerbaciones graves, la oxigenoterapia controlada de bajo flujo mediante oximetría de pulso para mantener la saturación
AT
entre el 93% y el 95% se asocia con mejores resultados fisiológicos que la oxigenoterapia de alta concentración (100%).660-662(Evidencia B). Sin
M
embargo, no se debe suspender la oxigenoterapia si no se dispone de oximetría de pulso (Evidencia D). Una vez que el paciente se haya estabilizado,
considere retirarle el oxígeno mediante oximetría para guiar la necesidad de una oxigenoterapia continua.
Beta inhalado de acción corta2-agonistas
Beta inhalado de acción corta2La terapia con agonistas beta (SABA), como salbutamol [albuterol], debe administrarse con frecuencia a los
pacientes que presentan asma aguda. La administración más rentable y eficiente es mediante pMDI con un espaciador.655.657
(Evidencia A). La evidencia es menos sólida en el asma grave y casi mortal. Las revisiones sistemáticas de SABA intermitente versus continuo en el
asma aguda, que utilizaron principalmente SABA nebulizado, arrojan resultados contradictorios. El uso de nebulizadores puede diseminar
aerosoles y potencialmente contribuir a la propagación de infecciones virales respiratorias.678
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de beta intravenoso.2-agonistas en pacientes con exacerbaciones graves del
asma (Evidencia A).679

Cuadro 4-4. Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de cuidados intensivos, por ejemplo, el departamento de emergencias
IR
U
IB
TR
IS
ID
N
AR
PI
CO
O
-N
R
TO
AU
E
D
S
O
H
EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

Combinación ICS-formoterol como alternativa a dosis altas de SABA
Actualmente, el salbutamol (albuterol) inhalado es el broncodilatador habitual en el tratamiento del asma aguda. Se han informado eficacia
y seguridad similares en estudios del departamento de emergencias con formoterol,659y en un estudio con budesonideformoterol.658Este
estudio demostró que las dosis altas de budesonida-formoterol tenían un perfil de eficacia y seguridad similar al de las dosis altas de SABA.
658 En este estudio, los pacientes recibieron 2 dosis de budesonida-formoterol 400/12 mcg (dosis administrada 320/9 mcg) u 8 dosis de
salbutamol (albuterol) 100 mcg (dosis administrada 90 mcg), repetidas una vez después de 5 minutos; todos los pacientes recibieron OCS.
658Si bien se necesitan más estudios, el metanálisis de datos de estudios anteriores que compararon dosis altas de formoterol con dosis
altas de salbutamol (albuterol) para el tratamiento del asma aguda en el servicio de urgencias sugiere que budesonida-formoterol también
sería eficaz.659El formoterol solo ya no se utiliza para este fin.
Epinefrina (para la anafilaxia)
La epinefrina intramuscular (adrenalina) está indicada además del tratamiento estándar para el asma aguda asociada con
anafilaxia y angioedema. No está indicado de forma rutinaria para otras exacerbaciones del asma.
Corticosteroides sistémicos
IR
Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y en entornos de atención aguda deben
U
IB
utilizarse en todas las exacerbaciones, excepto en las más leves, en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.680.681(Evidencia A). Siempre que
TR
IS
sea posible, se deben administrar corticosteroides sistémicos al paciente dentro de la hora siguiente a la presentación.680.682El uso de
ID
corticosteroides sistémicos es particularmente importante en el departamento de emergencias si:
N
•
AR
El tratamiento inicial con SABA no logra una mejoría duradera de los síntomas
• La exacerbación se desarrolló mientras el paciente tomaba OCS. PI
CO
• El paciente tiene antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron OCS.

O
-N
Ruta de entrega: la administración oral es tan eficaz como la intravenosa. Se prefiere la vía oral porque es más rápida, menos invasiva y
R
TO
menos costosa.683,684Para los niños, se prefiere una formulación líquida a las tabletas. Los OCS requieren al menos 4 horas para producir una
AU
mejoría clínica. Se pueden administrar corticosteroides intravenosos cuando los pacientes tienen demasiada disnea para tragar; si el paciente
E
vomita; o cuando los pacientes requieren ventilación no invasiva o intubación. La evidencia no demuestra un beneficio de los corticosteroides
D
S
intramusculares sobre los corticosteroides orales.681

O
H
EC
Dosis: en adultos normalmente se utilizan dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona en una dosis única por la mañana, o
ER
200 mg de hidrocortisona en dosis divididas. Para los niños, se sugiere una dosis de prednisolona de 1 a 2 mg/kg hasta un máximo de 40
D
mg/día.685
N
CO
Duración: Se ha descubierto que los cursos de 5 y 7 días en adultos son tan efectivos como los cursos de 10 y 14 días respectivamente
L
IA
(Evidencia B),665,666y en la mayoría de los casos se considera suficiente un tratamiento de 3 a 5 días en niños. Un pequeño número de
ER
estudios examinaron 0,6 mg/kg de dexametasona oral, administrada una vez al día durante 1 a 2 días en niños y adultos; la tasa de recaída
AT
M
fue similar a la de la prednisolona durante 3 a 5 días, con un menor riesgo de vómitos.686-688La dexametasona oral no debe continuarse más
allá de 2 días debido a preocupaciones sobre efectos secundarios metabólicos. Si no se resuelve o recaen los síntomas, se debe considerar el
cambio a prednisolona. La evidencia de estudios en los que todos los pacientes estaban tomando ICS de mantenimiento después del alta
sugiere que no hay ningún beneficio en reducir la dosis de OCS, ni a corto plazo ni a corto plazo.689o durante varias semanas690(Evidencia B).
Corticosteroides inhalados
Dentro del servicio de urgencias: los CI en dosis altas administrados dentro de la primera hora después de la presentación reducen la necesidad de
hospitalización en pacientes que no reciben corticosteroides sistémicos (Evidencia A).682Cuando se agrega a los corticosteroides sistémicos, la evidencia
es contradictoria en adultos.691En niños, la administración de ICS con o sin corticosteroides sistémicos concomitantes dentro de las primeras horas de
asistencia al servicio de urgencias podría reducir el riesgo de ingreso hospitalario y la necesidad de corticosteroides sistémicos (Evidencia B).692En
general, los ICS complementarios se toleran bien; sin embargo, el costo puede ser un factor importante y el agente, la dosis y la duración del
tratamiento con ICS en el tratamiento del asma en el servicio de urgencias siguen sin estar claros. Los pacientes ingresados en el hospital por una
exacerbación del asma deben continuar con el tratamiento que contiene ICS o prescribirles un tratamiento que contenga ICS.

Al alta a casa: a los pacientes se les debe prescribir un tratamiento continuo que contenga ICS, ya que la aparición de una exacerbación grave es un
factor de riesgo para futuras exacerbaciones (Evidencia B) (Cuadro 2-2, p.38 ), y los medicamentos que contienen ICS reducen significativamente el
riesgo de muerte u hospitalización relacionada con el asma (Evidencia A).221Ya no se recomienda el tratamiento del asma únicamente con SABA. Para
los resultados a corto plazo, como la recaída que requiere ingreso, los síntomas y la calidad de vida, una revisión sistemática no encontró diferencias
significativas cuando se agregaron CSI a los corticosteroides sistémicos después del alta.693
Sin embargo, hubo cierta evidencia de que los CI después del alta fueron tan efectivos como los corticosteroides sistémicos para las
exacerbaciones más leves, pero los límites de confianza fueron amplios (Evidencia B).693El costo puede ser un factor importante para los pacientes
en el uso de ICS en dosis altas, y se requieren más estudios para establecer su papel.693
Después de una presentación en el servicio de urgencias o una hospitalización, el tratamiento continuo preferido es la terapia de mantenimiento y
recuperación (MART) con ICS-formoterol. En pacientes con antecedentes de ≥1 exacerbación grave, MART reduce el riesgo de otra exacerbación grave
en los próximos 12 meses en un 32 % en comparación con la misma dosis de ICS o ICS-LABA más SABA según sea necesario, y en un 23 % en
comparación con una dosis más alta. ICS-LABA más SABA según sea necesario.213Véase el Cuadro 3-15 (p.80 ) para medicamentos y dosis.
Otros tratamientos
Bromuro de ipratropio
IR
U
Para adultos y niños con exacerbaciones moderadas a graves, el tratamiento en el departamento de emergencias con SABA e
IB
ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, se asoció con menos hospitalizaciones (Evidencia A694para adultos; Evidencia B695
TR
IS
para adolescentes/niños) y una mayor mejora en el PEF y el FEV1en comparación con SABA solo (Evidencia A, adultos/
ID
adolescentes).694-696Para los niños hospitalizados por asma aguda, no se observaron beneficios al agregar ipratropio a SABA,
N
incluida ninguna reducción en la duración de la estadía.695pero se redujo el riesgo de náuseas y temblores.695
AR
PI
Aminofilina y teofilina (no recomendadas)
CO
O
La aminofilina y la teofilina intravenosas no deben usarse en el tratamiento de las exacerbaciones del asma, en vista de su pobre
-N
perfil de eficacia y seguridad, y de la mayor efectividad y seguridad relativa de SABA.697Las náuseas y/o los vómitos son más
R
TO
comunes con aminofilina.695,697El uso de aminofilina intravenosa se asocia con efectos secundarios graves y potencialmente
AU
mortales, especialmente en pacientes que ya están tratados con teofilina de liberación sostenida. En adultos con exacerbaciones
E
graves del asma, el tratamiento complementario con aminofilina no mejora los resultados en comparación con SABA solo.697
D
S
O
H
EC
Magnesio
ER
D
No se recomienda el uso rutinario de sulfato de magnesio intravenoso en las exacerbaciones del asma; sin embargo, cuando se administra
N
CO
en una única perfusión de 2 g durante 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluidos los adultos, con FEV1
<25 a 30% del pronóstico en el momento de la presentación; adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen hipoxemia
L
IA
persistente; y niños cuyo FEV1no alcanza el 60% previsto después de 1 hora de atención (Evidencia A).698-700
ER
AT
Los ensayos controlados aleatorios que excluyeron a pacientes con asma más grave no mostraron ningún beneficio con la adición de
M
magnesio intravenoso o nebulizado en comparación con placebo en la atención habitual de las exacerbaciones del asma en adultos y
adolescentes.701-703o niños702,704(Evidencia B).
Terapia de oxígeno con helio
Una revisión sistemática de estudios que comparan helio-oxígeno con aire-oxígeno sugiere que esta intervención no tiene ningún papel en la
atención de rutina (Evidencia B), pero puede considerarse para pacientes que no responden a la terapia estándar; sin embargo, se deben considerar
la disponibilidad, el costo y las cuestiones técnicas.705
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA)
Hay pruebas limitadas que respaldan la función de los LTRA orales o intravenosos en el asma aguda. Pequeños estudios han demostrado
una mejora en la función pulmonar.706,707pero el papel clínico y la seguridad de estos agentes requieren más estudios.
Antibióticos (no recomendados)
La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que haya
evidencia sólida de infección pulmonar (p. ej., fiebre o esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía).668

Ventilación no invasiva (VNI)
La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Una revisión sistemática identificó cinco estudios con 206 participantes con
asma aguda grave tratados con VNI o placebo.708Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de intubación
endotraqueal, pero un estudio identificó menos ingresos en el grupo de VNI. No se informaron muertes en ninguno de los estudios.
Dado el pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna recomendación. Si se intenta la VNI, se debe vigilar estrechamente al
paciente (Evidencia D). No se debe intentar en pacientes agitados y no se debe sedar a los pacientes para recibir la VNI (Evidencia D).
sedantes (DEBE EVITARSE)

La sedación debe evitarse estrictamente durante las exacerbaciones del asma debido al efecto depresor respiratorio de los
fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Se ha informado de una asociación entre el uso de estos medicamentos y muertes evitables
por asma.709,710
El estado clínico y la saturación de oxígeno deben reevaluarse con frecuencia y ajustarse el tratamiento adicional según la respuesta del paciente
IR
(Cuadro 4-4, p.152 ). La función pulmonar debe medirse después de una hora, es decir, después de los primeros tres tratamientos
U
IB
broncodilatadores, y los pacientes que se deterioran a pesar del tratamiento intensivo con broncodilatadores y corticosteroides deben ser
TR
IS
reevaluados para su traslado a la unidad de cuidados intensivos.
ID
Criterios de hospitalización versus alta del servicio de urgencias
N
AR
A partir de análisis retrospectivos, el estado clínico (incluida la capacidad de permanecer acostado) y la función pulmonar 1 hora después del inicio del
PI
CO
tratamiento son predictores más fiables de la necesidad de hospitalización que el estado del paciente a su llegada.711,712
O
-N
Los criterios espirométricos propuestos para su consideración de admisión o alta del departamento de emergencias incluyen:713
R
• Si el FEV1 previo al tratamiento1o el PEF es <25% del previsto o mejor personal, o el FEV post-tratamiento1o el PEF es <40%
TO
AU
del previsto o mejor personal, se recomienda la hospitalización.

•
E
Si la función pulmonar posterior al tratamiento es del 40 al 60% del pronóstico, el alta puede ser posible después de considerar los factores de riesgo del paciente
D
S
(Cuadro 4-1, pág.141 ) y disponibilidad de atención de seguimiento.

O
•
H
Si la función pulmonar posterior al tratamiento es >60% del pronóstico o la mejor marca personal, se recomienda el alta después de considerar los factores de
EC
riesgo y la disponibilidad de atención de seguimiento.

ER
D
Otros factores asociados con una mayor probabilidad de necesidad de admisión incluyen:714-716
N
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• Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca

L
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• Uso de más de ocho beta.2- inhalaciones de agonista en las 24 horas previas

ER
• Gravedad de la exacerbación (p. ej., necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada, frecuencia respiratoria
AT
> 22 respiraciones/minuto, saturación de oxígeno <95 %, PEF final <50 % previsto)

M
• Historia pasada de exacerbaciones graves (p. ej., intubaciones, ingresos por asma)
• Visitas previas no programadas al consultorio y al departamento de emergencias que requirieron el uso de OCS.
En general, los médicos deben considerar estos factores de riesgo al tomar decisiones sobre el ingreso o el alta de pacientes con asma
tratados en el entorno de cuidados intensivos. También se deben considerar las circunstancias sociales del paciente.

PLANIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL ALTA
Antes del alta del departamento de emergencias o del hospital a casa, se deben hacer arreglos para una cita de seguimiento
dentro de 2 a 7 días (1 a 2 días para niños) y estrategias para mejorar el manejo del asma, incluidos medicamentos, habilidades
con los inhaladores y escritos sobre el asma. plan de acción (Recuadro 4-5).316
A todos los pacientes se les debe prescribir un tratamiento continuo que contenga ICS para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Para adultos y
adolescentes, el régimen preferido después del alta es la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con el antiinflamatorio ICS-formoterol, porque esto
reducirá el riesgo de futuras exacerbaciones graves y reducirá la necesidad de OCS en comparación con un régimen con un Relevista SABA. En el
contexto de una visita reciente al servicio de urgencias o de una hospitalización, sería apropiado comenzar el tratamiento con ICS-formoterol en
adultos y adolescentes en el Paso 4. Para conocer los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 3-15 (p.80 ), La dosis de mantenimiento se puede
reducir más adelante, una vez que el paciente se haya recuperado por completo y el asma haya permanecido estable durante 2 a 3 meses (ver Cuadro
3-16, p.83 ).
Seguimiento después de la presentación en el departamento de emergencias o la hospitalización por asma.
Después del alta, el proveedor de atención médica debe revisar al paciente periódicamente durante las semanas siguientes hasta que se logre un
IR
buen control de los síntomas y se alcance o supere la mejor función pulmonar personal. Incentivos como el transporte gratuito y los recordatorios
U
IB
telefónicos mejoran el seguimiento en atención primaria, pero no han mostrado ningún efecto sobre los resultados a largo plazo.316
TR
IS
Durante el seguimiento, asegúrese nuevamente de que el tratamiento del paciente se haya optimizado para reducir el riesgo de futuras
ID
exacerbaciones. Considere cambiar a GINA Track 1 con el calmante antiinflamatorio ICS-formoterol, si aún no se lo han recetado. Véase el Cuadro
N
3-15 (p.80 ) para medicamentos y dosis. Comprobar y corregir la técnica y adherencia del inhalador.
AR
PI
Los pacientes dados de alta después de una presentación en el departamento de emergencias o una hospitalización por asma deben ser objeto especialmente
CO
de un programa de educación sobre el asma, si hay alguno disponible. Los pacientes que fueron hospitalizados pueden ser particularmente receptivos a
O
-N
información y consejos sobre su enfermedad. Los proveedores de atención médica deben aprovechar la oportunidad para revisar:
R
• La comprensión del paciente sobre la causa de su exacerbación del asma.

TO
•
AU
Factores de riesgo modificables para las exacerbaciones (incluido, cuando sea relevante, fumar) (Cuadro 3-17, p.85 )
•
E
La comprensión por parte del paciente de los propósitos y usos correctos de los medicamentos, incluido el tratamiento de
D
S
mantenimiento que contiene ICS y el analgésico antiinflamatorio, si se recetan.

O
H
• Las acciones que el paciente debe tomar para responder al empeoramiento de los síntomas o al flujo máximo.
EC
ER
Después de una presentación en el departamento de emergencias, se pueden implementar programas de intervención integrales que incluyan la
D
optimización del tratamiento del asma, la técnica del inhalador y elementos de educación para el autocontrol (autocontrol, plan de acción escrito y
N
CO
revisión periódica).177) son rentables y han demostrado una mejora significativa en los resultados del asma316(Evidencia B).
L
IA
Se debe considerar la derivación para asesoramiento de expertos en pacientes que han sido hospitalizados por asma o que han tenido varias
ER
AT
visitas a un entorno de cuidados intensivos a pesar de contar con un proveedor de atención primaria. El seguimiento por parte de un especialista
M
se asocia con menos visitas posteriores al departamento de emergencias u hospitalizaciones y un mejor control del asma.316
Optimizar el tratamiento del asma para minimizar el riesgo de exacerbaciones y los efectos adversos de los OCS.
• Los OCS pueden salvar vidas durante las exacerbaciones graves del asma, pero cada vez hay más conciencia sobre los riesgos de los
ciclos repetidos.
• En adultos, los efectos adversos a corto plazo de los OCS incluyen alteraciones del sueño, aumento del apetito, reflujo,
cambios de humor,653sepsis, neumonía y tromboembolismo.526
• En adultos, incluso 4 a 5 ciclos de OCS durante toda la vida se asocian con un riesgo dosis-dependiente significativamente mayor de
diabetes, cataratas, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y varias otras afecciones.309
• La necesidad de OCS se puede reducir optimizando la terapia inhalada, incluida la atención a la técnica y el cumplimiento del
inhalador.
• Para adultos y adolescentes, GINA Track 1 con ICS-formoterol como analgésico antiinflamatorio reduce el riesgo de exacerbaciones graves
que requieran OCS en comparación con el uso de un analgésico SABA (ver Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ).

Cuadro 4-5. Manejo del alta después de la atención hospitalaria o en el servicio de urgencias por asma
Medicamentos
Terapia que contiene corticosteroides inhalados (ICS)

Iniciar ICS antes del alta, si no se recetaron previamente. Se prefiere la terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol (MART) ya que reduce
el riesgo de futuras exacerbaciones en comparación con el uso de un medicamento de alivio SABA (ver Cuadro 3-15, p.80 ). Para adultos/
adolescentes, comience en MART en el Paso 4 al recibir el alta (Cuadro 3-16, Cuadro 3-15). Si se prescribe un régimen de ICS con un analgésico
SABA, aumente la dosis de mantenimiento durante 2 a 4 semanas (Cuadro 4-2, pág.146 ). Enfatice la buena adherencia.
Corticosteroides orales (OCS)

Para reducir el riesgo de recaída, prescriba al menos un ciclo de 5 a 7 días de OCS para adultos (prednisolona o equivalente 40 a 50
mg/día) y de 3 a 5 días para niños (1 a 2 mg/kg/día hasta un máximo). de 40 mg/día)717(Evidencia A). Revise el progreso antes de
suspender la OCS. Si el OCS es dexametasona, el tratamiento es solo por un total de 1 a 2 días,686pero si no se resuelve o recaen los
síntomas, considere cambiar a prednisolona.
Medicamentos de alivio: vuelva a usarlos según sea necesario en lugar de usarlos regularmente
IR
Transferir a los pacientes de regreso auso de medicamentos de alivio según sea necesario en lugar de uso regular, con frecuencia basada en la mejoría sintomática y
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objetiva. El uso regular de SABA incluso durante 1 a 2 semanas produce una regulación negativa de los receptores beta, un aumento de la hiperreactividad de las vías
TR
respiratorias y un aumento de la inflamación eosinofílica, con una respuesta broncodilatadora reducida.587,718El bromuro de ipratropio, si se utiliza en el servicio de
IS
ID
urgencias o en el hospital, se puede suspender rápidamente ya que es poco probable que proporcione un beneficio continuo. Los pacientes a los que se les recetó ICS-
N
formoterol como medicamento de alivio deben volver a tomarlo al alta si se sustituyó por SABA en el servicio de urgencias o en el hospital.
AR
PI
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Factores de riesgo y desencadenantes que contribuyeron a la exacerbación.
O
-N
Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación e implementar estrategias para reducir los factores de riesgo modificables
R
(Cuadro 3-17, p.85 ). Estos pueden incluir exposición a irritantes o alérgenos, infecciones respiratorias virales, tratamiento inadecuado con ICS a
TO
largo plazo, problemas de cumplimiento y/o falta de un plan de acción escrito para el asma. El lavado de manos, el uso de mascarillas y el
AU
distanciamiento social/físico pueden reducir el riesgo de contraer infecciones respiratorias virales, incluida la influenza.
E
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Habilidades de autocuidado y plan de acción escrito para el asma.

S
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•
H
Revise la técnica del inhalador (Cuadro 3-22, pág.100 ).

EC
• Proporcione un plan de acción escrito para el asma (Cuadro 4-2, p.146 ) o revisar el plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan pronto
ER
D
como sea posible después. Los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con un plan de acción y un medidor de PEF tienen mejores resultados que
N
los pacientes dados de alta sin estos recursos.719Para los pacientes a los que se les prescribe un medicamento de alivio con ICS-formoterol, utilice una
CO
plantilla de plan de acción personalizada para este tratamiento.8Revise la técnica con un medidor de PEF, si se utiliza.
L
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• Evaluar la respuesta del paciente a medida que se desarrollaba la exacerbación. Si fue inadecuado, revise el plan de acción y proporcione
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orientación escrita adicional para ayudar si el asma empeora nuevamente.719,720

M
• Revisar el uso de medicamentos por parte del paciente antes y durante la exacerbación. ¿Se aumentó rápidamente el tratamiento con
ICS y en qué medida? ¿Se incrementó el alivio del tratamiento con ICS-formoterol (si se recetó) en respuesta a los síntomas? Si se
indicaron OCS, ¿se tomaron? ¿El paciente experimentó efectos adversos? Si al paciente se le receta una receta de OCS para tenerla a
mano en caso de exacerbaciones posteriores, tenga cuidado con el uso inadecuado, ya que incluso 4 a 5 ciclos de OCS durante toda la
vida en adultos aumentan el riesgo de efectos adversos graves.309
Seguimiento de comunicación y cita.
• Informar al proveedor de atención médica habitual del paciente sobre su presentación/ingreso en el servicio de urgencias, las instrucciones
dadas al alta y cualquier cambio en el tratamiento.
• Programe una cita de seguimiento dentro de los 2 a 7 días posteriores al alta (1 a 2 días para niños) para asegurarse de que se continúe el tratamiento.
Se debe realizar un seguimiento del paciente para garantizar que los síntomas del asma vuelvan a estar bien controlados y que su función pulmonar
vuelva a su mejor nivel personal (si se conoce).

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Capítulo 5.
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Diagnóstico y inicial.
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tratamiento de adultos con

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características de asma, EPOC

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o ambos
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PUNTOS CLAVE
El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son enfermedades heterogéneas y superpuestas
• "Asma" y "EPOC" son etiquetas generales para afecciones heterogéneas caracterizadas por enfermedades crónicas de las vías
respiratorias y/o pulmonares. El asma y la EPOC incluyen cada uno varios fenotipos clínicos diferentes y es probable que tengan varios
mecanismos subyacentes diferentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a la EPOC.
• Los síntomas del asma y la EPOC pueden ser similares y los criterios de diagnóstico se superponen.
¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas "asma" y "EPOC"?
• Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento basadas en evidencia para el asma y la
EPOC: el tratamiento con beta de acción prolongada2Se recomienda el agonista (LABA) y/o el antagonista muscarínico de acción
prolongada (LAMA) solos (es decir, sin corticosteroides inhalados [ICS]) como tratamiento inicial en la EPOC, pero está contraindicado
en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte.
• Estos riesgos también se observan en pacientes con diagnóstico de asma y EPOC, por lo que es importante identificar a los
pacientes adultos que, por seguridad, no deben ser tratados solo con broncodilatadores de acción prolongada.
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•
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En la EPOC, no se deben utilizar dosis altas de ICS debido al riesgo de neumonía.
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Muchos pacientes tienen características tanto de asma como de EPOC.
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• Distinguir el asma de la EPOC puede resultar difícil, especialmente en fumadores y adultos mayores, y algunos pacientes pueden tener
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características tanto de asma como de EPOC.
PI
•
CO
Los términos "superposición asma-EPOC" (ACO) o "asma+EPOC" son descriptores simples para pacientes que tienen
características tanto de asma como de EPOC.
O
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• Estos términos nonoreferirse a una sola entidad patológica. Incluyen pacientes con varios fenotipos clínicos que probablemente sean
R
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causados por una variedad de mecanismos subyacentes diferentes.

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• Se necesita más investigación para definir mejor estos fenotipos y mecanismos, pero mientras tanto, la seguridad del
E
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tratamiento farmacológico es una alta prioridad.

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Diagnóstico
EC
•
ER
El diagnóstico en pacientes con síntomas respiratorios crónicos implica un enfoque gradual, primero reconociendo que es probable que el
D
paciente tenga una enfermedad crónica de las vías respiratorias, luego la categorización sindrómica como asma característica, EPOC
N
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característica, con características de ambas o con otras afecciones como bronquiectasias.

L
• Las pruebas de función pulmonar son esenciales para confirmar la limitación persistente del flujo de aire, pero la obstrucción variable del flujo de
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aire se puede detectar con mediciones seriadas del flujo máximo y/o mediciones antes y después del broncodilatador.
AT
M
Tratamiento inicial para seguridad y eficacia clínica.
• Para el asma: Los CI son esenciales solos o en combinación con un broncodilatador de acción prolongada
(LABA), para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No tratar con LABA y/o LAMA solos, sin ICS.
• Para pacientes con características tanto de asma como de EPOC, trátelos como si fueran asma.. La terapia que contiene ICS
es importante para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No administre LABA y/o LAMA solos sin ICS.
• Para la EPOC: Tratar según GOLD 2023 vigente59recomendaciones, es decir, tratamiento inicial con LAMA y LABA, más SABA
según sea necesario; con ICS para pacientes con cualquier hospitalización, ≥2 exacerbaciones/año que requieran OCS, o
eosinófilos en sangre ≥300/añoµl.
• Todos los pacientes:proporcionar educación estructurada centrándose especialmente en la técnica y el cumplimiento del
inhalador; evaluar y tratar otros problemas clínicos, incluido el asesoramiento sobre cómo dejar de fumar, vacunas, actividad física
y tratamiento de la multimorbilidad.
Referencia a especialistaSe recomienda realizar investigaciones adicionales en pacientes con asma + EPOC, ya que a menudo tienen
peores resultados que los pacientes con asma o EPOC sola.
160 5. Diagnóstico y tratamiento inicial de adultos con características de asma, EPOC o ambas.
OBJETIVOS
Los objetivos de esta sección del Informe de Estrategia de GINA son:
• Ayudar a los médicos de atención primaria a identificar el asma típica y la EPOC típica y a reconocer cuándo los pacientes tienen características
de ambas. Esto es particularmente relevante en pacientes mayores (40 años o más)
• Proporcionar asesoramiento sobre un tratamiento inicial seguro y eficaz.
• Orientar sobre las indicaciones de derivación para valoración especializada.
ANTECEDENTES DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA Y/O EPOC EN PACIENTES ADULTOS
¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas "asma" y "EPOC"?
El asma y la EPOC son afecciones heterogéneas caracterizadas por la obstrucción de las vías respiratorias. Cada una de estas etiquetas 'generales'
incluye varios patrones diferentes de características clínicas (fenotipos) que pueden superponerse. Cada uno también puede incluir diferentes
patrones inflamatorios y diferentes mecanismos subyacentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a la EPOC.722
IR
Los fenotipos de asma y EPOC más fácilmente reconocibles, como el asma alérgica en niños/adultos jóvenes y el enfisema en fumadores
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mayores, se distinguen claramente. Los estudios regulatorios de la farmacoterapia en el asma y la EPOC se limitan en gran medida a
TR
pacientes con asma o EPOC muy claramente definida. Sin embargo, en la comunidad, las características del asma y la EPOC pueden
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superponerse, especialmente en los adultos mayores.
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AR
Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento para el asma y la EPOC.. En particular, se
PI
recomienda el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada solos (es decir, sin ICS) para el tratamiento inicial de la EPOC.59pero
CO
está contraindicado en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte.135.230.723.724Varios estudios también han demostrado que
O
-N
los pacientes con diagnóstico de asma y EPOC tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte si son tratados con LABA o LABA-LAMA en
comparación con ICS-LABA (o ICS-LABA-LAMA).725-727
R
TO
Retos en el diagnóstico clínico del asma y la EPOC

AU
E
D
Aunque el asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio, al menos inicialmente (Cuadro 1-2, pág.25 ), y la EPOC se
S
O
caracteriza por una limitación persistente del flujo de aire,59Las definiciones de asma y EPOC no son mutuamente excluyentes (Cuadro 5-1, p.162 ).
H
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Esto significa que las características clínicas también son importantes para realizar un diagnóstico y tratar adecuadamente.
ER
En niños y adultos jóvenes con síntomas respiratorios crónicos o recurrentes, el diagnóstico diferencial es diferente al de los adultos
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N
mayores (ver Cuadro 1-5, p.30 ). Una vez excluidas las enfermedades infecciosas y las afecciones no pulmonares (p. ej., cardiopatía
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congénita, obstrucción laríngea inducible), la enfermedad crónica de las vías respiratorias más probable en niños y adultos jóvenes es el
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asma.
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AT
Sin embargo, en adultos con antecedentes de asma de larga duración,728,729Se puede encontrar una limitación persistente del flujo de aire.730-734
M
Distinguir esto de la EPOC es problemático, especialmente si son fumadores o tienen otros factores de riesgo de EPOC.735-738
Por otro lado, los pacientes con EPOC pueden mostrar evidencia de obstrucción reversible del flujo de aire cuando se les administra un
broncodilatador de acción rápida, una característica más fuertemente asociada con el asma. En los registros médicos, a estos pacientes a menudo se
les asignan ambos diagnósticos.61.739
De acuerdo con el uso común del término "superposición" en otros contextos, por ejemplo, para la asociación entre EPOC con trastornos del
sueño y en síndromes de superposición de enfermedad vascular del colágeno, a menudo se utiliza el término descriptivo "superposición
asma-EPOC". Otro descriptor común es "asma+EPOC".
"Superposición asma-EPOC" es un descriptor de pacientes atendidos con frecuencia en la práctica clínica, que comprenden
un grupo heterogéneo. No significa una única entidad patológica.
5. Diagnóstico y tratamiento inicial de adultos con características de asma, EPOC o ambas. 161
Prevalencia y morbilidad del solapamiento entre asma y EPOC
En estudios epidemiológicos, las tasas de prevalencia informadas de asma + EPOC han oscilado entre el 9 % y el 55 % de las personas con cualquiera
de los diagnósticos, con variación según el sexo y la edad;733,740-742la amplia gama refleja los diferentes criterios que han sido utilizados por diferentes
investigadores. Se ha informado que entre el 15 y el 32% de los pacientes con uno u otro diagnóstico presentan simultáneamente asma y EPOC
diagnosticados por un médico.739.743.744
Existe un amplio acuerdo en que los pacientes con características tanto de asma como de EPOC tienen una mayor carga de síntomas,745
experimentar exacerbaciones frecuentes,61.731.745tener mala calidad de vida,61.740.745una disminución más rápida de la función pulmonar,745
mayor mortalidad,731,739y un mayor uso de los recursos sanitarios61.746en comparación con pacientes con asma o EPOC sola.
Cuadro 5-1. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica del solapamiento entre asma y EPOC
Asma
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El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia
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de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una
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limitación variable del flujo de aire espiratorio. [GINA 2023]
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EPOC
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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas
respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias
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(bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema) que provocan Obstrucción del flujo aéreo, a menudo progresiva. [ORO 2023]59
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Asma+EPOC, también llamada superposición asma-EPOC

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"Superposición asma-EPOC" y "asma + EPOC" son términos utilizados para describir colectivamente a los pacientes que tienen una limitación
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persistente del flujo de aire junto con características clínicas compatibles tanto con asma como con EPOC.
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Ésta no es una definición de una entidad patológica única, sino un término descriptivo para uso clínico que incluye varios fenotipos
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clínicos diferentes que reflejan diferentes mecanismos subyacentes.

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EVALUACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

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1: Historia y valoración clínica para establecer lo siguiente:

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• La naturaleza y patrón de los síntomas respiratorios (variables y/o persistentes).
• Historia del diagnóstico de asma; infancia y/o actual
• Historial de exposición: tabaquismo y/u otras exposiciones a factores de riesgo de EPOC.
Las características que sonmás útilEn el Cuadro 5-2 se muestran los métodos para identificar y distinguir el asma de la EPOC, y las
características que deberían incitar a un paciente a ser tratado como asma para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte.
Precaución: considere diagnósticos alternativos: Otras enfermedades de las vías respiratorias, como las bronquiectasias y la bronquitis crónica, y otras formas de
enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar intersticial, pueden presentarse con algunas de las características anteriores. El enfoque de
diagnóstico proporcionado aquí no reemplaza la necesidad de una evaluación completa de los pacientes que presentan síntomas respiratorios, para excluir
primero los diagnósticos no respiratorios, como la insuficiencia cardíaca.20El examen físico puede proporcionar información de apoyo.
Cuadro 5-2. Abordaje del tratamiento inicial en pacientes con asma y/o EPOC
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Ver lista de abreviaturas (p.10 .
2: Las pruebas de función pulmonar son esenciales para confirmar lo siguiente:
• La presencia de limitación persistente del flujo de aire espiratorio.
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio.
Es preferible realizar una espirometría en la evaluación inicial. En casos de urgencia clínica, se puede retrasar hasta una visita posterior, pero la
confirmación del diagnóstico puede ser más difícil una vez que los pacientes inician el tratamiento con ICS (ver Cuadro 1-3, p.28 ). La confirmación
temprana (o exclusión) de la presencia de una limitación persistente del flujo de aire espiratorio puede evitar ensayos terapéuticos innecesarios o
retrasos en el inicio de otras investigaciones. La espirometría puede confirmar tanto la limitación persistente del flujo aéreo como la reversibilidad
(Cuadro 5-2, pág.163 , Cuadro 5-3, pág.164 ).
La medición del flujo espiratorio máximo (PEF), si se realiza repetidamente en el mismo medidor durante un período de 1 a 2 semanas,
puede ayudar a confirmar la limitación reversible del flujo de aire y el diagnóstico de asma al demostrar una variabilidad excesiva (Cuadro
1-2, p.25 ). Sin embargo, el PEF no es tan confiable como la espirometría y un PEF normal no descarta ni el asma ni la EPOC.
Cuadro 5-3. Medidas espirométricas en asma y EPOC
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variable espirométrica Asma EPOC Asma+EPOC
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FEV normales1/FVC No compatible con EPOC No compatible
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Compatible con asma. Si el paciente
pre o post BD
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presenta síntomas en un momento en
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que la función pulmonar es normal,
considere un diagnóstico alternativo. PI
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Reducción del FEV post-BD1/FVC (< Indica limitación del flujo de aire, Requerido para el diagnóstico de Requerido para el diagnóstico
límite inferior de lo normal o <0,7 pero puede mejorar.
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EPOC. de asma + EPOC.

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(GOLD)) espontáneamente o en
AU
tratamiento
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FEV post-BD1≥80% Compatible con diagnóstico Compatible con leve Compatible con leve
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previsto de asma (buen asma Limitación persistente del flujo de aire si Limitación persistente del flujo de
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control o intervalo entre

EC
el FEV1 es post-BD.1/FVC se reduce aire si el FEV1 es post-BD.1/FVC se

síntomas)
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reduce
D
FEV post-BD1<80% Compatible con el diagnóstico de En cuanto a la EPOC y el asma

N
Un indicador de la gravedad de la
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previsto asma. factor de riesgo para limitación del flujo aéreo y el riesgo
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exacerbaciones del asma de eventos futuros (p. ej., mortalidad

IA
ER
y exacerbaciones de la EPOC)
AT
Aumento del FEV posterior a BD1 Habitual en algún momento durante el Común y más probable Común y más probable
M
≥ 12% y 200 ml desde el inicio curso del asma, pero puede no estar cuando el FEV1es bajo cuando el FEV1es bajo
(limitación reversible del flujo presente cuando está bien controlado
de aire). o bajo tratamiento con ICS
Aumento del FEV posterior a BD1 Alta probabilidad de asma Inusual en la EPOC Compatible con
> 12% y 400 ml desde el asma+EPOC
inicio (marcado
reversibilidad)
3: Selección del tratamiento inicial (Ver Cuadro 5-2, p.163 )
Para el asma
Comience el tratamiento como se describe en el Capítulo 3 (Cuadro 3-4,AD, p.59 -pag.63 ). La farmacoterapia se basa en ICS para reducir el riesgo de
exacerbaciones graves y muerte y mejorar el control de los síntomas, con tratamiento complementario según sea necesario, por ejemplo, LABA y/o
LAMA complementarios. Se puede utilizar formoterol-ICS en dosis bajas según sea necesario como aliviador, solo en el asma leve o además del
formoterol-ICS de mantenimiento en pacientes con asma moderada a grave a la que se le ha prescrito terapia de alivio y mantenimiento (ver Cuadro
3-12, p. .sesenta y cinco ). La terapia inhalada debe optimizarse para minimizar la necesidad de corticosteroides orales (OCS).
Para la EPOC
Comenzar el tratamiento como en el informe de estrategia GOLD actual.59La farmacoterapia comienza con el tratamiento sintomático con
broncodilatadores de acción prolongada (LABA y LAMA). Se pueden agregar ICS según GOLD para pacientes con hospitalizaciones en el
último año, ≥2 exacerbaciones/año que requieran OCS o eosinófilos en sangre ≥300/año.µL, pero no se utiliza solo como monoterapia sin
LABA y/o LAMA. La terapia inhalada debe optimizarse para reducir la necesidad de OCS. En pacientes con características de EPOC, se deben
evitar las dosis altas de ICS debido al riesgo de neumonía.747,748
IR
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Para pacientes con características de asma y EPOC.
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Inicie el tratamiento como para el asma (Cuadro 3-4,AD, p.59 -pag.63 ) hasta que se hayan realizado más investigaciones.
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Los CI desempeñan un papel fundamental en la prevención de la morbilidad e incluso la muerte en pacientes con síntomas de asma no controlados,
AR
para quienes incluso síntomas aparentemente "leves" (en comparación con los de la EPOC moderada o grave) podrían indicar un riesgo significativo
PI
de un ataque potencialmente mortal.749Para pacientes con asma + EPOC, los ICS deben usarse inicialmente en una dosis baja o media (ver Cuadro
CO
3-14, p.67 ), según el nivel de los síntomas y el riesgo de efectos adversos, incluida la neumonía.
O
-N
Los pacientes con características o diagnóstico tanto de asma como de EPOC generalmente también necesitarán tratamiento complementario con LABA
R
TO
y/o LAMA para proporcionar un control adecuado de los síntomas.

AU
Los pacientes con cualquier característica de asma no deben ser tratados con LABA y/o LAMA solos, sin ICS. Un gran estudio de casos
E
D
y controles en pacientes comunitarios con EPOC recién diagnosticada encontró que aquellos que también tenían un diagnóstico de asma
S
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tenían un riesgo menor de hospitalizaciones por EPOC y muerte si eran tratados con una combinación de ICS-LABA que con LABA solos.725
H
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En otro gran estudio de cohorte poblacional longitudinal retrospectivo de pacientes ≥66 años, aquellos registrados como asmáticos con
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EPOC tuvieron menor morbilidad y hospitalizaciones si recibieron tratamiento con ICS; se observó un beneficio similar en aquellos con
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EPOC más asma concurrente.727

CO
Todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo.

L
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Brindar asesoramiento, tal como se describe en los informes GINA y GOLD, sobre:
AT
•
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Tratamiento de factores de riesgo modificables, incluido asesoramiento sobre cómo dejar de fumar.
• Tratamiento de comorbilidades
• Estrategias no farmacológicas que incluyen actividad física y, en caso de superposición de EPOC o asma-EPOC,
rehabilitación pulmonar y vacunas.
• Estrategias de autogestión adecuadas
• Seguimiento periódico.
En la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial del asma y la EPOC puede realizarse satisfactoriamente en el nivel de atención primaria. Sin
embargo, tanto el informe de estrategia GINA como el GOLD recomiendan la derivación para procedimientos de diagnóstico adicionales en puntos
relevantes del tratamiento del paciente (ver más abajo). Esto puede ser particularmente importante para pacientes con características tanto de asma
como de EPOC, dado que se asocia con peores resultados y una mayor utilización de la atención médica.
4: Derivación para investigaciones especializadas (si es necesario)
Se recomienda la derivación para asesoramiento de expertos y evaluaciones diagnósticas adicionales en los siguientes contextos:
• Pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento.

• Incertidumbre diagnóstica, especialmente si es necesario investigar un diagnóstico alternativo (p. ej., bronquiectasias,
cicatrices postuberculosas, bronquiolitis, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares y otras
causas de síntomas respiratorios).
• Pacientes con sospecha de asma o EPOC en quienes síntomas o signos atípicos o adicionales (p. ej., hemoptisis, pérdida
significativa de peso, sudores nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias u otra enfermedad pulmonar estructural) sugieren un
diagnóstico pulmonar adicional. Esto debería impulsar la derivación temprana, sin esperar un ensayo de tratamiento para el asma
o la EPOC.
• Cuando se sospecha una enfermedad crónica de las vías respiratorias pero las características sindrómicas de asma o EPOC son pocas.
• Pacientes con comorbilidades que puedan interferir con la evaluación y el manejo de la enfermedad de las vías respiratorias,
particularmente la enfermedad cardiovascular.
• La derivación también puede ser apropiada para problemas que surjan durante el tratamiento continuo del asma, la EPOC o la superposición entre
asma y EPOC, como se describe en los informes de estrategia GINA y GOLD.
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Cuadro 5-4 (pág.166 ) resume las investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma y la EPOC.
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Cuadro 5-4. Investigaciones especializadas que a veces se utilizan en pacientes con características de asma y EPOC.
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Asma PI EPOC
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Pruebas de función pulmonar

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DLCO Normal (o ligeramente elevado) A menudo reducido

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Gasometría arterial Normal entre exacerbaciones Puede ser crónicamente anormal entre
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exacerbaciones en formas más graves de EPOC

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No es útil por sí solo para distinguir el asma de la EPOC, pero

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Hiperreactividad de las vías respiratorias

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niveles más altos de AHR favorecen el asma

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(AHR)
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Imágenes
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Tomografía computarizada de alta resolución Generalmente es normal, pero se puede observar Se pueden cuantificar las áreas de baja atenuación que denotan
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atrapamiento de aire y aumento del espesor de la atrapamiento de aire o cambio enfisematoso; Se puede observar
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pared bronquial. engrosamiento de la pared bronquial y características de

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hipertensión pulmonar.
M
Biomarcadores inflamatorios
Una prueba positiva de atopia (IgE Aumenta la probabilidad de asma alérgica; Se ajusta a la prevalencia de fondo; no
específica y/o prueba cutánea a No es esencial para el diagnóstico de asma. descarta la EPOC
aeroalérgenos)
FeNO Un nivel alto (>50 ppb) en no fumadores se Generalmente normal
asocia moderadamente con inflamación Bajo en fumadores actuales

eosinofílica de las vías respiratorias.
Eosinofilia en sangre Apoya el diagnóstico de inflamación eosinofílica Puede estar presente en la EPOC, incluso durante las
de las vías respiratorias. exacerbaciones.
Análisis de células inflamatorias Su papel en el diagnóstico diferencial no está establecido en grandes poblaciones.
del esputo.
INVESTIGACIÓN FUTURA
Existe una necesidad urgente de realizar más investigaciones sobre este tema para orientar un mejor reconocimiento y un tratamiento seguro y eficaz. Los
pacientes que no tienen características "clásicas" de asma o EPOC, o que tienen características de ambas, generalmente han sido excluidos de los ensayos
controlados aleatorios de la mayoría de las intervenciones terapéuticas para las enfermedades de las vías respiratorias y de muchos estudios mecanísticos.
Las investigaciones futuras deberían incluir el estudio de las características clínicas y fisiológicas, los biomarcadores, los resultados y los
mecanismos subyacentes, entre amplias poblaciones de pacientes con síntomas respiratorios o con limitación crónica del flujo de aire.
Mientras tanto, el presente capítulo proporciona consejos provisionales sobre el diagnóstico yinicialtratamiento, desde la perspectiva de los
médicos, particularmente aquellos en atención primaria y especialidades no pulmonares. Se necesita más investigación para informar
definiciones basadas en evidencia y una clasificación más detallada de los pacientes que presentan características superpuestas de asma y
EPOC, y para fomentar el desarrollo de intervenciones específicas para uso clínico.
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SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y
MENOS
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Capítulo 6.
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Diagnóstico y
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manejo del asma

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en ninos
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5 años y menos
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6.1. DIAGNÓSTICO
PUNTOS CLAVE
• Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de cinco años o menos, típicamente con infecciones
virales del tracto respiratorio superior. Es difícil discernir cuándo ésta es la presentación inicial del asma.
• Las clasificaciones anteriores de los fenotipos de las sibilancias (sibilancias episódicas y sibilancias de desencadenantes múltiples; o
sibilancias transitorias, sibilancias persistentes y sibilancias de aparición tardía) no parecen identificar fenotipos estables y su utilidad clínica
es incierta. Sin embargo, las investigaciones emergentes sugieren que se describirán fenotipos clínicamente más relevantes y que será
posible una terapia dirigida por fenotipos.
• Un diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable si tienen: oh
Sibilancias o tos que ocurren con el ejercicio, la risa o el llanto, o en ausencia de una infección respiratoria
aparente.
oh Antecedentes de otras enfermedades alérgicas (eccema o rinitis alérgica), sensibilización a alérgenos o asma en familiares de primer
grado.
oh Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI) en dosis bajas más beta de acción corta según
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sea necesario2agonista (SABA) y empeoramiento después de dejar de fumar.
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ASMA Y SIBILIDADES EN NIÑOS PEQUEÑOS
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El asma es la enfermedad crónica más común de la infancia y la principal causa de morbilidad infantil por enfermedades crónicas, medida por las
PI
ausencias escolares, las visitas al departamento de urgencias y las hospitalizaciones.750El asma suele comenzar en la primera infancia; Hasta en la
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mitad de las personas con asma, los síntomas comienzan durante la infancia.751La aparición del asma es más temprana en los hombres que en las
O
mujeres.752-754
-N
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Aún no se ha demostrado que ninguna intervención prevenga el desarrollo del asma o modifique su curso natural a largo plazo. La atopia
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está presente en la mayoría de los niños con asma mayores de 3 años, y la sensibilización a alérgenos específicos (y en particular las
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sensibilizaciones múltiples en la vida temprana) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma.755
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Sibilancias inducidas por virus

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Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo general, se asocia con infecciones del tracto
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respiratorio superior (URTI), que ocurren en este grupo de edad entre 6 y 8 veces al año.756Algunas infecciones virales (virus sincitial
N
CO
respiratorio y rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante la infancia. Las sibilancias en este grupo de edad son una afección muy
heterogénea y no todas las sibilancias indican asma. Una gran proporción de los episodios de sibilancias en niños pequeños son inducidos
IAL
por virus, ya sea que el niño tenga asma o no. Por lo tanto, puede resultar difícil decidir cuándo las sibilancias con una infección respiratoria
ER
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son realmente un evento aislado o representan una presentación clínica recurrente del asma infantil.754.757En niños menores de 1 año la
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bronquiolitis puede presentarse con sibilancias. Suele acompañarse de otros signos torácicos como crepitantes a la auscultación.
Fenotipos de sibilancias
En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de las sibilancias (llamadas "fenotipos de sibilancias"):
• Clasificación basada en síntomas:758esto se basó en si el niño solo teníasibilancias episódicas(sibilancias durante períodos de tiempo
discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas ausentes entre episodios) osibilancias de desencadenantes múltiples(
sibilancias episódicas con síntomas que también ocurren entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con desencadenantes
como actividad, risa o llanto).
• Clasificación basada en tendencias temporales: este sistema se basó inicialmente en el análisis retrospectivo de datos de un estudio
de cohorte.754Incluíasibilancias transitorias(los síntomas comenzaron y terminaron antes de los 3 años);sibilancias persistentes (los
síntomas comenzaron antes de los 3 años y continuaron más allá de los 6 años), ysibilancias de aparición tardía (los síntomas
comenzaron después de los 3 años). Estos patrones generales han sido confirmados en estudios posteriores que utilizaron enfoques
estadísticos no supervisados.759.760
170 6. Diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 5 años y menos

Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos ha sido un desafío en situaciones clínicas de la "vida real", y la
utilidad clínica de estos y otros sistemas de clasificación y predicción del asma siguen siendo un tema de investigación activa. Por ejemplo, un
estudio realizado en un entorno de investigación con alta adherencia a la medicación encontró que el tratamiento diario con ICS reducía las
exacerbaciones en niños en edad preescolar caracterizadas como "sensibilización por exposición a mascotas en interiores" o "sensibilización
múltiple con eccema", pero no entre aquellos caracterizados como " "sensibilización mínima" o "sensibilización por exposición al humo del
tabaco".761
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA
Puede resultar difícil hacer un diagnóstico seguro de asma en niños de 5 años o menos, porque los síntomas respiratorios episódicos como
sibilancias y tos también son comunes en niños sin asma, particularmente en los de 0 a 2 años.762,763y no es posible evaluar de forma
rutinaria la limitación del flujo de aire o la capacidad de respuesta a los broncodilatadores en este grupo de edad. Un enfoque basado en la
probabilidad, basado en el patrón de síntomas durante y entre infecciones respiratorias virales,764puede ser útil para conversar con los
padres/cuidadores (Cuadro 6-1 y 2). Esto permite tomar decisiones individuales sobre si se debe realizar una prueba de tratamiento de
control. Es importante tomar decisiones para cada niño individualmente, para evitar un tratamiento excesivo o insuficiente.
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Cuadro 6-1. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años y menos
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Síntomas que sugieren asma en niños de 5 años y menos
Como se muestra en los Cuadros 6-1, 6-2 y 6-3, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo puede basarse en:
• Patrones de síntomas (episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad para respirar (que generalmente se manifiesta por
limitación de la actividad) y síntomas nocturnos o despertares)
• Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma, como antecedentes familiares de atopia, sensibilización alérgica, alergia o asma,
o antecedentes personales de alergia alimentaria o dermatitis atópica.
• Respuesta terapéutica al tratamiento controlador.
• Exclusión de diagnósticos alternativos.
6. Diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 5 años y menos 171

Cuadro 6-1es una figura esquemática que muestra la probabilidad estimada de un diagnóstico de asma765,766en niños de 5 años o
menos que tienen tos, sibilancias o respiración agitada inducida por el virus, según el patrón de síntomas.
Muchos niños pequeños presentan sibilancias debido a infecciones virales; Puede resultar difícil decidir cuándo se debe administrar a un niño un tratamiento de
control. Se deben tener en cuenta la frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias y el patrón temporal de los síntomas (solo en el caso de resfriados
virales o también en respuesta a otros desencadenantes). Cualquier tratamiento de control debe considerarse como un ensayo de tratamiento, con un
seguimiento programado después de 2 a 3 meses para revisar la respuesta. La revisión también es importante ya que el patrón de síntomas tiende a cambiar
con el tiempo en una gran proporción de niños.
Por lo tanto, el diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran medida en patrones de síntomas recurrentes combinados con una
evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y los hallazgos físicos con una consideración cuidadosa de las posibilidades de
diagnóstico diferencial. Una historia familiar positiva de trastornos alérgicos, o la presencia de atopia o sensibilización alérgica proporcionan apoyo
predictivo adicional, ya que la sensibilización alérgica temprana aumenta la probabilidad de que un niño con sibilancias desarrolle asma persistente.
755
Cuadro 6-2. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años y menos
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Característica Características que sugieren asma.
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Tos • Tos no productiva recurrente o persistente que puede empeorar por la noche o
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acompañarse de sibilancias y dificultades respiratorias.
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• Tos que aparece con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposición al humo del
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tabaco, especialmente en ausencia de una infección respiratoria aparente.
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•
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sibilancias Sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o con desencadenantes como actividad, risa,
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llanto o exposición al humo del tabaco o la contaminación del aire.

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Respiración difícil o pesada o • Ocurre con el ejercicio, la risa o el llanto.

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dificultad para respirar

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Actividad reducida • No correr, jugar o reír con la misma intensidad que otros niños; Se cansa antes
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durante las caminatas (quiere que lo carguen)

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Historia pasada o familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis alérgica, alergia alimentaria).
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Asma en familiares de primer grado

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Ensayo terapéutico con dosis bajas de ICS (Cuadro • Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento con dosis bajas de ICS y empeora
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6-6, p.183 ) más SABA según sea necesario cuando se suspende el tratamiento
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Jadear
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Las sibilancias son el síntoma más común y específico asociado con el asma en niños de 5 años o menos. Las sibilancias ocurren en varios patrones
diferentes, pero una sibilancia que ocurre de manera recurrente, durante el sueño o con desencadenantes como la actividad, la risa o el llanto, es
consistente con un diagnóstico de asma. La confirmación del médico es importante, ya que los padres/cuidadores pueden describir cualquier
respiración ruidosa como "sibilancias".767Algunas culturas no tienen una palabra para sibilancias.
Las sibilancias se pueden interpretar de manera diferente según:
• Quién lo observa (p. ej., padre/cuidador frente al proveedor de atención médica)

• El contexto ambiental (p. ej., países de altos ingresos versus áreas con una alta prevalencia de parásitos que
afectan al pulmón)
• El contexto cultural (por ejemplo, la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre culturas, al igual que el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio en general).

Cuadro 6-3. Preguntas que pueden utilizarse para provocar características que sugieran asma.
• ¿Su hijo tiene sibilancias? Las sibilancias son un ruido agudo que proviene del pecho y no de la garganta. Uso de un cuestionario en
vídeo,768o pedirle a un padre/cuidador que registre un episodio en un teléfono inteligente, si está disponible, puede ayudar a
confirmar la presencia de sibilancias y diferenciarlas de las anomalías de las vías respiratorias superiores.
• ¿Su hijo se despierta por la noche debido a la tos, las sibilancias o la dificultad para respirar, la respiración agitada o la dificultad para
respirar?
• ¿Su hijo tiene que dejar de correr o jugar menos debido a la tos, las sibilancias o la dificultad para respirar, la respiración
agitada o la dificultad para respirar?
• ¿Su hijo tose, respira con dificultad o tiene dificultad para respirar, respiración agitada o dificultad para respirar cuando ríe,
llora, juega con animales o cuando se expone a olores fuertes o humo?
En niños con síntomas respiratorios, características adicionales pueden ayudar a respaldar el diagnóstico de asma.
• ¿Su hijo alguna vez ha tenido eccema o le han diagnosticado alergia a los alimentos?
• ¿Alguien en su familia ha tenido asma, fiebre del heno, alergia alimentaria, eczema o alguna otra enfermedad con problemas
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respiratorios?
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Tos
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La tos debida al asma generalmente es improductiva, recurrente y/o persistente, y suele ir acompañada de episodios de sibilancias y
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dificultades respiratorias. La rinitis alérgica puede estar asociada con tos en ausencia de asma. Una tos nocturna (cuando el niño está
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dormido) o una tos que se presenta con el ejercicio, la risa o el llanto, en ausencia de una infección respiratoria aparente, apoya el
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diagnóstico de asma. El resfriado común y otras enfermedades respiratorias, incluida la tos ferina, también se asocian con la tos. La tos
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prolongada en la infancia y la tos sin síntomas de resfriado se asocian con un diagnóstico posterior de asma por parte de un médico,
-N
informado por los padres o cuidadores, independientemente de las sibilancias del bebé. Las características de la tos en la infancia pueden
R
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ser marcadores tempranos de susceptibilidad al asma, particularmente entre niños con asma materna.769
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Falta de aire
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Los padres/cuidadores también pueden utilizar términos como "dificultad para respirar", "respiración agitada" o "dificultad para
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respirar".. La disnea que se produce durante el ejercicio y es recurrente aumenta la probabilidad del diagnóstico de asma. En los
ER
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bebés y los niños pequeños, llorar y reír equivalen al ejercicio en los niños mayores.
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Actividad y comportamiento social.

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La actividad física es un desencadenante importante de los síntomas del asma en los niños pequeños. Los niños pequeños con asma mal controlada
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a menudo se abstienen de jugar o hacer ejercicio extenuante para evitar los síntomas, pero muchos padres/cuidadores desconocen tales cambios en
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el estilo de vida de sus hijos. Participar en juegos es importante para el desarrollo físico y social normal de un niño. Por esta razón, es importante una
revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluida su disposición a caminar y jugar, al evaluar un posible diagnóstico de asma en un niño
pequeño. Los padres/cuidadores pueden informar que la irritabilidad, el cansancio y los cambios de humor de sus hijos son los principales
problemas cuando el asma no está bien controlada.
PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO
Si bien no hay pruebas que diagnostiquen de manera específica y definitiva el asma con certeza, en niños de 5 años o menos, los siguientes son
complementos útiles.
ensayo terapéutico
Una prueba de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con SABA según sea necesario y ICS en dosis bajas regulares puede proporcionar
alguna orientación sobre el diagnóstico de asma (Evidencia D). La respuesta debe evaluarse mediante el control de los síntomas (diurno y
nocturno) y la frecuencia de los episodios de sibilancias y exacerbaciones. Marcada mejoría clínica durante el tratamiento, y

deterioro cuando se suspende el tratamiento, apoyan el diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable del asma en niños pequeños,
es posible que sea necesario repetir un ensayo terapéutico para estar seguro del diagnóstico.
Pruebas de sensibilización alérgica.
La sensibilización a los alérgenos se puede evaluar mediante pruebas cutáneas o inmunoglobulina E específica al alérgeno. La
sensibilización alérgica está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que tienen más de 3 años de edad; sin embargo, la
ausencia de sensibilización a aeroalérgenos comunes no descarta el diagnóstico de asma. La sensibilización alérgica es el mejor predictor
del desarrollo de asma persistente.770
Radiografía de pecho
Rara vez están indicadas las radiografías; sin embargo, si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos,
una radiografía simple de tórax puede ayudar a excluir anomalías estructurales (p. ej., enfisema lobular congénito, anillo vascular),
infecciones crónicas como tuberculosis, cuerpo extraño inhalado u otros diagnósticos. Pueden ser apropiadas otras investigaciones
por imágenes, según la afección que se considere.
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Pruebas de función pulmonar
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Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar maniobras espiratorias reproducibles, las pruebas de función
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pulmonar, las pruebas de provocación bronquial y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico de asma a esta edad.
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Sin embargo, a los 5 años de edad, muchos niños son capaces de realizar una espirometría reproducible si los entrena un técnico experimentado y
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cuentan con incentivos visuales.
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Óxido nítrico exhalado

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La medición de la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) no está ampliamente disponible para la mayoría de los niños de este grupo
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de edad y actualmente sigue siendo principalmente una herramienta de investigación. El FeNO se puede medir en niños pequeños con respiración
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corriente y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años.771En niños en edad preescolar con tos y sibilancias recurrentes,
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se registró un FeNO elevado a las 4 semanas de cualquier URTI predicho asma diagnosticada por un médico en edad escolar,772y aumentó las
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probabilidades de sibilancias, asma y uso de ICS en la edad escolar, independientemente de la historia clínica y la presencia de IgE específica.773
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Perfiles de riesgo
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Se ha evaluado para su uso en la práctica clínica una serie de herramientas de perfil de riesgo destinadas a identificar qué niños de 5 años o menos con
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sibilancias tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas de asma persistente. Sin embargo, estas herramientas han mostrado un rendimiento limitado
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para la práctica clínica. Sólo tres herramientas de predicción han sido validadas externamente (Asthma Predictive Index774de Tucson, EE.UU., índice de
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Prevención e Incidencia de Asma y Alergia a los Ácaros (PIAMA)675de los Países Bajos y la herramienta Leicester775del Reino Unido), y una revisión
M
sistemática ha demostrado que estas herramientas tienen una precisión predictiva deficiente, con variación en la sensibilidad y el valor predictivo
positivo.776Probablemente se necesiten estudios predictivos más amplios que utilicen métodos estadísticos más avanzados y con mediciones objetivas
para el diagnóstico del asma para proponer una herramienta práctica en la atención clínica para predecir el asma persistente en las sibilancias
recurrentes en la infancia y la edad preescolar. La función de estas herramientas es ayudar a identificar a los niños con mayor riesgo de desarrollar
síntomas de asma persistentes, no como criterios para el diagnóstico de asma en niños pequeños. Cada herramienta demuestra diferentes
características de desempeño con diferentes criterios utilizados para identificar el riesgo.777

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad joven es un desafío, pero tiene importantes consecuencias clínicas. Es
particularmente importante en este grupo de edad considerar y excluir causas alternativas que pueden provocar síntomas de sibilancias, tos
y dificultad para respirar antes de confirmar un diagnóstico de asma (Cuadro 6-4).762
Cuadro 6-4. Diagnósticos diferenciales comunes de asma en niños de 5 años y menos
Condición Características típicas
Infecciones virales recurrentes del Principalmente tos, secreción nasal congestionada durante <10 días; sin síntomas entre infecciones
tracto respiratorio.
Reflujo gastroesofágico Tos al alimentarse; infecciones respiratorias recurrentes; vomita fácilmente, especialmente después de tomas
abundantes; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Aspiración de cuerpo extraño Episodio de tos y/o estridor brusco y severo al comer o jugar; infecciones respiratorias
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recurrentes y tos; signos pulmonares focales
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tos ferina Paroxismos prolongados de tos, a menudo con estridor y vómitos.
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bacteriana persistente Tos húmeda persistente; mala respuesta a los medicamentos para el asma
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bronquitis
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traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o durante infecciones de las vías respiratorias superiores (inspiración ruidosa si es
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extratorácica o espiración si es intratorácica); tos fuerte; retracción inspiratoria o espiratoria; los síntomas suelen
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presentarse desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma

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Tuberculosis Respiraciones ruidosas persistentes y tos; fiebre que no responde a los antibióticos normales;
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ganglios linfáticos agrandados; mala respuesta a los broncodilatadores o corticosteroides

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inhalados; contacto con alguien que tiene tuberculosis

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Cardiopatía congénita Soplo cardíaco; cianosis al comer; fracaso para prosperar; taquicardia; taquipnea o
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hepatomegalia; mala respuesta a los medicamentos para el asma

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Fibrosis quística Tos que comienza poco después del nacimiento; infecciones respiratorias recurrentes; retraso del
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crecimiento (malabsorción); heces voluminosas, grasas y sueltas

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Discinesia ciliar primaria

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Tos e infecciones respiratorias recurrentes; dificultad respiratoria neonatal, infecciones crónicas del oído y secreción
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nasal persistente desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma; El situs inversus ocurre en
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aproximadamente el 50% de los niños con esta afección.
anillo vascular Respiración persistentemente ruidosa; mala respuesta a los medicamentos para el asma
broncopulmonar Bebé nacido prematuramente; peso muy bajo al nacer; necesitó ventilación mecánica prolongada u
displasia oxígeno suplementario; dificultad para respirar presente desde el nacimiento
Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluidas las no respiratorias); fracaso para prosperar

Indicaciones clave para derivar a un niño de 5 años o menos a investigaciones diagnósticas adicionales o decisiones
terapéuticas
Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de realizar más investigaciones:
• No prosperar
• Síntomas neonatales o de aparición muy temprana (especialmente si se asocian con retraso del crecimiento)
• Vómitos asociados con síntomas respiratorios.

• Sibilancias continuas
• Falta de respuesta a los medicamentos para el asma (ICS inhalados, esteroides orales o SABA)
• No hay asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como URTI viral
• Signos focales pulmonares o cardiovasculares, o dedos en palillo de tambor
• Hipoxemia fuera del contexto de una enfermedad viral.
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6.2. EVALUACIÓN Y GESTIÓN
PUNTOS CLAVE
• Los objetivos del tratamiento del asma en niños pequeños son similares a los de los pacientes mayores: oh
Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.
oh Para minimizar el riesgo de ataques de asma, deterioro del desarrollo pulmonar y efectos secundarios de los medicamentos.
• Los episodios de sibilancias en niños pequeños deben tratarse inicialmente con SABA inhalado, independientemente de si se ha realizado el
diagnóstico de asma. Sin embargo, para los episodios iniciales de sibilancias en niños menores de 1 año en el contexto de bronquiolitis
infecciosa, los SABA por lo general son ineficaces.
• Se debe realizar una prueba de tratamiento con dosis bajas de ICS si el patrón de síntomas sugiere asma, se han excluido diagnósticos
alternativos y los síntomas respiratorios no están controlados y/o los episodios de sibilancias son frecuentes o graves.
• Se debe revisar la respuesta al tratamiento antes de decidir si continuarlo. Si la respuesta está ausente o es
incompleta, reconsidere diagnósticos alternativos.
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• La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El dispositivo preferido es un inhalador de
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dosis medida y un espaciador presurizados, con mascarilla facial para <3 años y boquilla para la mayoría de los niños de 3 a 5
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años. A los niños se les debe cambiar la mascarilla por la boquilla tan pronto como puedan demostrar una buena técnica.
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AR
• Revise con frecuencia la necesidad de tratamiento para el asma, ya que los síntomas similares al asma remiten en muchos niños pequeños.
PI
CO
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL ASMA

O
-N
R
Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del tratamiento del asma en niños pequeños son:
TO
• Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.
AU
• Minimizar el riesgo futuro; es decir, reducir el riesgo de ataques de asma, mantener la función pulmonar y el desarrollo pulmonar lo más cerca
E
D
posible de lo normal y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos.

S
O
H
Mantener niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños porque participar en juegos es importante
EC
ER
para su desarrollo social y físico normal. También es importante conocer los objetivos del padre/cuidador, ya que pueden diferir de los
D
objetivos médicos convencionales.

N
CO
Los objetivos del manejo del asma se logran a través de una colaboración entre los padres/cuidadores y el equipo de
AL
profesionales de la salud, con un ciclo de:

I
ER
•
AT
Evaluar(diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, técnica de inhalación, adherencia, preferencia de los padres)
M
• Ajustar tratamiento(medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de factores de riesgo modificables)

• Revisar respuestaincluida la eficacia de los medicamentos y los efectos secundarios. Esto se lleva a cabo en combinación con:
Educación del padre/cuidador y del niño (dependiendo de la edad del niño)

• Capacitación en habilidades para el uso eficaz de dispositivos inhaladores y fomento de una buena adherencia.
• Monitoreo de síntomas por parte de los padres/cuidadores.
• Un plan de acción personalizado y escrito para el asma.
EVALUACIÓN DEL ASMA
¿Qué significa "control del asma"?
Control del asma significa el grado en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin tratamiento.29,69Tiene dos componentes
(Cuadro 6-5, p.178 ): el estado de asma del niño durante las cuatro semanas anteriores (control de síntomas actual) y cómo el asma puede
afectarlo en el futuro (riesgo futuro). En niños pequeños, como en pacientes mayores, tanto el control de los síntomas como el

y se debe monitorear el riesgo futuro (Evidencia D). La razón de esto se describe en la p.40 .
Evaluación del control de los síntomas del asma
La definición de un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años y menos depende de la información obtenida de los familiares y
cuidadores, quienes pueden desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado síntomas de asma o que sus síntomas
respiratorios representan asma no controlada. Se han validado pocas medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas en niños <4
años. La prueba de control del asma infantil se puede utilizar en niños de 4 a 11 años.91La Prueba para el control respiratorio y del asma en
niños (TRACK) es un cuestionario validado para que lo completen los padres/cuidadores de niños en edad preescolar con síntomas
compatibles con el asma; incluye tanto el control de los síntomas como los ciclos de corticosteroides sistémicos en el año anterior.95Sin
embargo, los niños sin síntomas de intervalo aún pueden correr riesgo de sufrir exacerbaciones.
El Cuadro 6-5 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤5 años, basado en la opinión de expertos actual.
Incorpora evaluación de síntomas; el nivel de actividad del niño y su necesidad de tratamiento de alivio/rescate; y evaluación de factores de
riesgo de resultados adversos (Evidencia D).
IR
U
Cuadro 6-5. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años y menos
IB
TR
IS
A. Control de síntomas Nivel de control de los síntomas del asma
ID
Bien
N
Parcialmente
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido el niño: Sin control
revisado revisado
AR
Síntomas de asma diurnos durante más de unos pocos minutos. Sí No- PI
CO
¿mas de una vez a la semana?

O
Sí No-
-N
¿Alguna limitación de actividad debido al asma? (Corre/juega menos

Ninguno 1–2 3–4
que otros niños, ¿se cansa fácilmente al caminar o jugar?)
R
de estos de estos de estos

TO
¿Necesita medicación de alivio SABA* más de una vez por semana? Sí- No-
AU
¿Algún despertar nocturno o tos nocturna debido al asma? Sí No-

E
D
S
O
B. Riesgo futuro de malos resultados en el asma

H
EC
ER
Factores de riesgo de exacerbaciones del asma en los próximos meses

D
•
N
Síntomas de asma no controlados

CO
• Una o más exacerbaciones graves (asistencia al servicio de urgencias, hospitalización o tratamiento con OCS) en el año anterior
AL
• El comienzo de la temporada habitual de "brotes" del niño (especialmente si es otoño/otoño)

I
ER
• Exposiciones: humo de tabaco; contaminación del aire interior o exterior; alérgenos de interior (p. ej., ácaros del polvo doméstico, cucarachas,
AT
M
mascotas, moho), especialmente en combinación con infecciones virales778

• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes para el niño o la familia.
• Mala adherencia a la medicación ICS o técnica de inhalación incorrecta
• Contaminación exterior (NO2y partículas)111
Factores de riesgo para la limitación persistente del flujo de aire
• Asma grave con varias hospitalizaciones.

• Historia de bronquiolitis
Factores de riesgo de efectos secundarios de los medicamentos
• Sistémico: ciclos frecuentes de OCS, dosis altas y/o ICS potentes (ver Cuadro 6-7, p.184
• Local: ICS potentes o en dosis moderadas a altas; técnica de inhalación incorrecta; falta de protección de la piel o los ojos cuando se utilizan ICS
mediante nebulizador o espaciador con mascarilla facial
Ver lista de abreviaturas (p.10 ). * Excluye el medicamento de alivio tomado antes del ejercicio. Antes de intensificar el tratamiento, asegúrese de que los síntomas del niño se deban al
asma y de que tenga una buena técnica de inhalación y un buen cumplimiento del tratamiento existente.

Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos
La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos, como las exacerbaciones (Cuadro 6-5, p.178 ), no ha sido
suficientemente estudiado en niños pequeños. Aunque pueden ocurrir exacerbaciones en niños después de meses de aparentemente buen control de
los síntomas, el riesgo es mayor si el control actual de los síntomas es deficiente. Los niños en edad preescolar con alto riesgo de asma (según el API
modificado) que fueron tratados con dosis bajas diarias de ICS experimentaron menos días con síntomas de asma y un riesgo reducido de
exacerbaciones que los que recibieron placebo.779
También se debe evitar el riesgo futuro de daño debido a dosis excesivas de corticosteroides inhalados o sistémicos. Esto puede minimizarse
garantizando que el tratamiento prescrito sea apropiado y reducido a la dosis más baja que mantenga un control satisfactorio de los
síntomas y minimice las exacerbaciones. La altura del niño debe medirse y registrarse al menos una vez al año, ya que la velocidad de
crecimiento puede ser menor en los primeros 1 a 2 años de tratamiento con ICS.132y el asma mal controlada puede afectar el crecimiento.131Se
debe utilizar la dosis mínima eficaz de ICS para mantener un buen control del asma. Si se observa una disminución de la velocidad de
crecimiento, se deben considerar otros factores, incluido el asma mal controlada, el uso frecuente de corticosteroides orales (OCS) y una
nutrición deficiente, y se debe considerar la derivación.
Si los ICS se administran a través de una mascarilla o un nebulizador, la piel de la nariz y alrededor de la boca debe limpiarse poco después de
IR
la inhalación para evitar efectos secundarios locales como la erupción por esteroides (enrojecimiento y atrofia).
U
IB
TR
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DE RIESGOS
IS
ID
Elegir medicamentos para niños de 5 años y menos
N
AR
Se puede lograr un buen control del asma en la inmensa mayoría de los niños pequeños con una estrategia de intervención farmacológica.780
PI
CO
Esto debe desarrollarse en colaboración entre la familia/cuidador y el proveedor de atención sanitaria. Al igual que ocurre con los niños
O
mayores y los adultos, los medicamentos constituyen sólo un componente del tratamiento del asma en niños pequeños; Otros componentes
-N
clave incluyen educación, capacitación en habilidades para dispositivos inhaladores y cumplimiento, estrategias no farmacológicas que
R
TO
incluyen control ambiental cuando corresponda, monitoreo regular y revisión clínica (ver secciones posteriores en este capítulo).
AU
E
D
Al recomendar un tratamiento para un niño pequeño, se aplican preguntas tanto generales como individuales (Cuadro 3-3, p.52 ).
S
O
• ¿Cuál es la opción de medicación "preferida" en cada paso del tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo
H
EC
futuro? Estas decisiones se basan en datos de eficacia, efectividad y seguridad de ensayos clínicos y en datos de observación. Los
ER
estudios sugieren que la consideración de factores como la sensibilización alérgica y/o el recuento sanguíneo periférico puede
D
N
ayudar a identificar mejor qué niños tienen más probabilidades de tener una respuesta a corto plazo a los ICS.781
CO
Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la aplicabilidad de estos hallazgos en una gama más amplia de entornos,
AL
particularmente en áreas donde la eosinofilia en sangre puede reflejar una infección por helmintos en lugar de asma o atopia.
I
ER
•
AT
¿En qué se diferencia este niño individual de otros niños con asma en términos de: oh
M
Respuesta al tratamiento previo

oh Preferencias del padre/cuidador (metas, creencias e inquietudes sobre los medicamentos)
oh ¿Cuestiones prácticas (costo, técnica del inhalador y cumplimiento)?
Las siguientes recomendaciones de tratamiento para niños de 5 años o menos se basan en la evidencia disponible y en la opinión de
expertos. Aunque la evidencia se está ampliando, todavía es bastante limitada ya que la mayoría de los ensayos clínicos en este grupo de
edad no han caracterizado a los participantes con respecto a su patrón de síntomas, y diferentes estudios han utilizado diferentes resultados
y diferentes definiciones de exacerbaciones.
Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual (Cuadro 6-6, p.183 ), según los patrones de síntomas, el riesgo de exacerbaciones y efectos
secundarios y la respuesta al tratamiento inicial. Generalmente, el tratamiento incluye el uso diario a largo plazo de dosis bajas de ICS para mantener el
asma bien controlada y medicamentos de alivio para aliviar los síntomas según sea necesario. La elección del dispositivo inhalador también es una
consideración importante (Cuadro 6-8, pág.185 ).

¿A qué niños se les debe prescribir un tratamiento controlador regular?
Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio aislado de sibilancias inducido por un virus, un
episodio de asma estacional o inducida por alérgenos, o un asma no controlada no reconocida. ElinicialEl tratamiento de las sibilancias es idéntico
para todos ellos: un SABA cada 4 a 6 horas según sea necesario hasta que los síntomas desaparezcan, generalmente en 1 a 7 días. A continuación se
describe el tratamiento adicional de los propios episodios de sibilancias agudas (verExacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años y menos,
pag.187 ). Sin embargo, existe incertidumbre en torno a la adición de otros medicamentos en estos niños, especialmente cuando la naturaleza del
episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios.
• Si la historia y el patrón de síntomas sugieren un diagnóstico de asma(Cuadro 6-2, pág.172 ; Cuadro 6-3, pág.173 ) y los síntomas respiratorios
no están controlados (Cuadro 6-5, p.178 ) y/o los episodios de sibilancias son frecuentes (p. ej., tres o más episodios en una temporada), se
debe iniciar un tratamiento de control regular (generalmente ICS de mantenimiento en dosis bajas) (Paso 2, Cuadro 6-6, pág.183 ) y la
respuesta evaluada (Evidencia D). El tratamiento regular con CI también puede estar indicado en un niño con episodios menos frecuentes, pero
más graves, de sibilancias inducidas por virus (Evidencia D).
• Si el diagnóstico de asma está en duda.y el tratamiento con SABA inhalado o los ciclos de antibióticos deben repetirse con
frecuencia, por ejemplo, más de cada 6 a 8 semanas, se debe considerar una prueba de tratamiento regular con ICS para confirmar
si los síntomas se deben al asma (Evidencia D). En esta etapa también se debe considerar la derivación a la opinión de un
IR
especialista.
U
IB
TR
Es importante discutir la decisión de prescribir un tratamiento de control y la elección del tratamiento con los padres o cuidadores del niño.
IS
Deben ser conscientes tanto de los beneficios y riesgos relativos de los tratamientos como de la importancia de mantener niveles normales
ID
N
de actividad para el desarrollo físico y social normal de su hijo. Aunque se observan efectos de los CI sobre la velocidad de crecimiento en
AR
niños prepúberes durante los primeros 1 a 2 años de tratamiento, esto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que examinó los
PI
resultados a largo plazo mostró una diferencia de sólo el 0,7% en adultos. altura.132.782El asma mal controlada en sí misma afecta
CO
negativamente a la altura de los adultos.131

O
-N
R
Pasos del tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro en niños de 5 años o menos
TO
AU
El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfoque gradual (Cuadro 6-6), con medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para
E
lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad de
D
S
un tratamiento de control debe reevaluarse periódicamente.

O
H
EC
Antes de considerar un paso adelante del tratamiento controlador

ER
D
Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses de terapia de control adecuada, verifique lo siguienteantes
N
de que se considere cualquier paso adelante en el tratamiento.

CO
• Confirme que los síntomas se deben al asma y no a una afección concomitante o alternativa (Cuadro 6-4, p.176). Consulte
IAL
para evaluación de expertos si el diagnóstico es dudoso.

ER
AT
• Compruebe y corrija la técnica del inhalador.

M
• Confirmar el buen cumplimiento de la dosis prescrita.

• Considere probar una de las otras opciones de tratamiento para ese paso, ya que muchos niños pueden responder a una de las
opciones.
• Pregunte sobre factores de riesgo como la exposición a alérgenos o al humo del tabaco (Cuadro 6-5, p.178 ).

PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS
PASO 1 : Beta de acción corta inhalado según sea necesario2-agonista (SABA)
Opción preferida: beta de acción corta inhalada según sea necesario2-agonista (SABA)
Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalado para aliviar los síntomas (Evidencia D), aunque no es eficaz en
todos los niños. Véase el Cuadro 6-8 (pág.185 ) para elegir el dispositivo inhalador. El uso de SABA para el alivio de los síntomas en promedio más de
dos veces por semana durante un período de 1 mes indica la necesidad de una prueba de tratamiento con ICS en dosis bajas. Los episodios iniciales
de sibilancias en niños <1 año a menudo ocurren en el contexto de bronquiolitis infecciosa, y esto debe tratarse de acuerdo con las pautas locales
para la bronquiolitis. Los SABA generalmente son ineficaces para la bronquiolitis.783
Otras opciones
No se recomienda la terapia con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más lento y mayor tasa de efectos secundarios, en
comparación con el SABA inhalado (Evidencia D).
IR
Para los niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas de intervalo, particularmente aquellos con atopia subyacente
U
IB
(positivo para API modificado) en quienes la medicación inhalada SABA no es suficiente, se puede considerar el uso intermitente de dosis
TR
altas de ICS.649.784.785(verManejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones., pag.187 ), pero debido al riesgo de efectos secundarios,
IS
ID
esto sólo debe considerarse si el médico confía en que el tratamiento se utilizará de forma adecuada.
N
AR
PASO 2 : Tratamiento de control inicial más SABA según sea necesario PI
CO
O
Opción preferida: ICS diarios regulares en dosis bajas más SABA según sea necesario
-N
ICS diarios regulares en dosis bajas (Cuadro 6-7, pág.184 ) se recomienda como tratamiento inicial preferido para controlar el asma en
R
TO
niños de 5 años o menos (Evidencia A).779,786-788Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer
AU
su eficacia para lograr un buen control del asma.

E
D
Otras opciones
S
O
H
En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los
EC
ER
síntomas y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con el placebo.789Sin embargo, en el caso de los niños pequeños con sibilancias
D
recurrentes inducidas por virus, una revisión concluyó que ni el LTRA regular ni el intermitente reducen las exacerbaciones que requieren OCS
N
CO
(Evidencia A).790Una revisión sistemática adicional encontró que en niños preescolares con asma o sibilancias recurrentes, los ICS diarios fueron más
AL
efectivos para mejorar el control de los síntomas y reducir las exacerbaciones que la monoterapia regular con LTRA.791Se debe asesorar a los padres/
I
ER
cuidadores sobre los posibles efectos adversos del montelukast sobre el sueño y el comportamiento, y los profesionales de la salud deben considerar
AT
los beneficios y riesgos de los efectos secundarios antes de prescribirlo; La FDA ha requerido un recuadro de advertencia sobre estos problemas.236
M
Para niños en edad preescolar con asma caracterizada por frecuentes sibilancias inducidas por virus y síntomas de asma a intervalos, según sea
necesario (prn)792o ICS episódico793Se puede considerar, pero primero se debe realizar una prueba con ICS diarios regulares en dosis bajas. El efecto
sobre el riesgo de exacerbación parece similar para las dosis bajas diarias regulares y las dosis altas episódicas de ICS.788Ver también Manejo
domiciliario inicial de las exacerbaciones del asma, pag.188 .
Si no se logra un buen control del asma con una terapia determinada, se recomienda probar las terapias alternativas del Paso 2
antes de pasar al Paso 3.781

PASO 3 : Tratamiento de control adicional, más SABA según sea necesario y considerar la derivación a un especialista
Si 3 meses de terapia inicial con dosis bajas de ICS no logran controlar los síntomas, o si continúan ocurriendo exacerbaciones, verifique lo siguiente
antes de que se considere cualquier paso adelante en el tratamiento.
• Confirme que los síntomas se deben al asma y no a una afección concomitante o alternativa (Cuadro 6-4, p.176
).
• Compruebe y corrija la técnica del inhalador. Considere sistemas de administración alternativos si está indicado.
• Confirmar el buen cumplimiento de la dosis prescrita.
• Pregunte sobre los factores de riesgo, como la exposición a alérgenos o al humo del tabaco (Cuadro 6-5, p.178 ).
Opción preferida: ICS en dosis media (el doble de la dosis diaria "baja")
Duplicar la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Evaluar la respuesta después de 3 meses. Se debe derivar al niño a una
evaluación de expertos si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y/o los brotes persisten, o si se observan o sospechan efectos
secundarios del tratamiento.
Otras opciones
IR
U
IB
Se puede considerar la adición de un LTRA a dosis bajas de ICS, según datos de niños mayores (Evidencia D). El costo relativo de las diferentes
TR
opciones de tratamiento en algunos países puede ser relevante para las opciones de control para los niños. Consulte la nota anterior sobre la
IS
ID
advertencia de la FDA sobre montelukast.236
N
No recomendado
AR
PI
No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de ICS-LABA en niños <4 años para recomendar su uso. Un estudio controlado
CO
con placebo a corto plazo (8 semanas) no mostró ninguna diferencia significativa en los síntomas entre la combinación propionato de
O
-N
fluticasona-salmeterol versus propionato de fluticasona solo; no se observaron señales de seguridad adicionales en el grupo que
R
recibió LABA.794
TO
AU
ETAPA 4 : Continuar el tratamiento de control y derivar para evaluación de expertos

E
D
S
O
Opción preferida: derivar al niño para asesoramiento de expertos y mayor investigación (Evidencia D).
H
EC
Si al duplicar la dosis inicial de ICS no se logra ni se mantiene un buen control del asma, se debe volver a evaluar cuidadosamente la técnica del
ER
D
inhalador y el cumplimiento de la medicación, ya que son problemas comunes en este grupo de edad. Además, reevaluar y abordar el control de los
N
factores ambientales cuando sea relevante y reconsiderar el diagnóstico de asma.

CO
AL
Otras opciones
I
ER
No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si se ha confirmado el diagnóstico de asma, las opciones a considerar, con
AT
M
asesoramiento de un especialista, son:
• Aumente aún más la dosis de ICS durante algunas semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Evidencia D). Vigile los
efectos secundarios.
• Añadir LTRA (datos basados en estudios en niños mayores, Evidencia D). Se deben considerar los beneficios y los riesgos de los efectos
secundarios, como se describió anteriormente.236
• Añadir agonista beta de acción prolongada (LABA) en combinación con ICS; datos basados en estudios en niños ≥4 años de edad
• Añadir una dosis baja de corticosteroides orales (sólo durante unas semanas) hasta que mejore el control del asma (Evidencia D); monitorear los
efectos secundarios.
• Agregue ICS intermitentes en dosis altas al inicio de las enfermedades respiratorias al ICS diario regular si las exacerbaciones son el
problema principal (Evidencia D).
La necesidad de un tratamiento de control adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerse durante el período más breve posible,
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios potenciales. Los objetivos del tratamiento y su viabilidad deben reconsiderarse y discutirse con
la familia o el cuidador del niño.

Cuadro 6-6. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años y menos
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AR
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E RI
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M
Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Para las dosis de ICS en niños, consulte el Cuadro 6-7, pág.184
t
Cuadro 6-7. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y menos
Esta no es una tabla de equivalencia.,sino, en cambio, sugerencias de dosis diarias totales "bajas" para las recomendaciones de
tratamiento con ICS para niños de 5 años y menos en el Cuadro 6-6 (p.183 ), según los estudios disponibles y la información del
producto. No se dispone fácilmente de datos sobre potencia comparativa, especialmente para niños, y esta tabla NO implica
equivalencia de potencia. Las dosis enumeradas aquí son las dosis más bajas aprobadas para las cuales se ha estudiado adecuadamente
la seguridad y eficacia en este grupo de edad.
ICS en dosis bajasProporciona la mayor parte del beneficio clínico para la mayoría de los niños con asma. Las dosis más altas se asocian
con un mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que deben sopesarse con los posibles beneficios.
Dosis diaria total baja (mcg)
corticosteroide inhalado
(grupo de edad con datos adecuados de seguridad y eficacia)
BDP (pMDI, partículas estándar, HFA) 100 (de 5 años en adelante)

BDP (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50 (de 5 años en adelante)
budesonida nebulizada 500 (edades de 1 año y mayores)
IR
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50 (de 4 años en adelante)
U
IB
TR
Furoato de fluticasona (DPI) No suficientemente estudiado en niños de 5 años y menos)
IS
ID
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 (de 5 años en adelante)
N
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) No suficientemente estudiado en niños de 5 años y menos
AR
PI
CO
BDP: dipropionato de beclometasona. Para otras abreviaturas ver pág.10 .En niños, el pMDI siempre debe usarse con un espaciador.
O
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REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

R
TO
La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (Cuadro 6-5, p.178 ) y efectos secundarios. La altura
AU
del niño debe medirse cada año o con mayor frecuencia. Los síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial de niños de 5 años o
E
menos,795-797por lo que se debe evaluar periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento de control (p. ej., cada 3 a 6 meses) (Evidencia D).
D
S
Si se reduce o se interrumpe el tratamiento, programe una visita de seguimiento de 3 a 6 semanas después para verificar si los síntomas han recurrido,
O
H
ya que es posible que sea necesario intensificar o reinstituir el tratamiento (Evidencia D).
EC
ER
Se pueden observar marcadas variaciones estacionales en los síntomas y exacerbaciones en este grupo de edad. Para los niños con síntomas
D
N
estacionales cuyo tratamiento diario de control a largo plazo se va a suspender (p. ej., 4 semanas después de que termine su temporada), se debe
CO
proporcionar a los padres/cuidadores un plan de acción para el asma por escrito que detalle los signos específicos de empeoramiento del asma, los
AL
medicamentos que se debe iniciar para tratarlo, y cuándo y cómo contactar con la atención médica.
I
ER
AT
ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR

M
La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años y menos. La información general sobre los dispositivos
inhaladores y las cuestiones que deben considerarse se encuentran en el Capítulo 3.3 (p.98 ) y en el Cuadro 3-21 (p.99 ). Estos incluyen, en primer
lugar, elegir los medicamentos adecuados para que el niño controle los síntomas, permita la actividad normal y reduzca el riesgo de exacerbaciones
graves; considerando qué dispositivo de entrega está disponible; si pueden utilizarlo correctamente después del entrenamiento; y, si hay más de un
tipo de dispositivo inhalador disponible, su impacto ambiental relativo.
Para niños de 5 años o menos, el sistema de administración preferido es un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con un
espaciador con válvula (con o sin mascarilla, según la edad del niño).798(Cuadro 6-8, pág.185 ) (Evidencia A). Esta recomendación se basa en
estudios con beta2-agonistas. El dispositivo espaciador debería tener eficacia documentada en niños pequeños. La dosis administrada puede
variar considerablemente entre los espaciadores, así que tenga esto en cuenta si cambia de un espaciador a otro.
La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración mareal. El número óptimo de respiraciones necesarias para vaciar el espaciador
depende del volumen corriente del niño y del espacio muerto y el volumen del espaciador. Generalmente, serán suficientes entre 5 y 10 respiraciones por
actuación. La forma en que se usa un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de medicamento administrado:

• El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de fármaco disponible para inhalación de forma compleja según el fármaco
recetado y el pMDI utilizado. Los niños pequeños pueden utilizar espaciadores de todos los tamaños, pero en teoría un espaciador de
menor volumen (<350 ml) es ventajoso en niños muy pequeños.
• Se debe aplicar una sola pulsación del pMDI a la vez, agitando el inhalador en el medio. Varias pulsaciones en el espaciador antes de
la inhalación pueden reducir notablemente la cantidad de fármaco inhalado.
• El retraso entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de fármaco disponible. Esto varía entre los
espaciadores, pero para maximizar la administración del fármaco, la inhalación debe comenzar lo antes posible después de la activación. Si un
proveedor de atención médica o un cuidador le está administrando el medicamento al niño, deben activar el pMDI solo cuando el niño esté
listo y el espaciador esté en su boca.
• Si se utiliza una mascarilla, ésta debe ajustarse firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño para evitar la pérdida del fármaco.
• Asegúrese de que la válvula se mueva mientras el niño respira a través del espaciador.
• Se puede acumular carga estática en algunos espaciadores de plástico, lo que atrae partículas del fármaco y reduce la liberación pulmonar. Esta carga
se puede reducir lavando el espaciador con detergente (sin enjuagar) y dejándolo secar al aire, pero puede volver a acumularse con el tiempo. Los
espaciadores fabricados con materiales antiestáticos o metales están menos expuestos a este problema. Si un paciente o un proveedor de atención
IR
médica lleva un espaciador de plástico nuevo para uso de emergencia, debe lavarlo regularmente con detergente (por ejemplo, mensualmente) para
U
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reducir la carga estática.
TR
•
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Los nebulizadores, los únicos sistemas de administración alternativos viables en niños, están reservados para la minoría de niños a quienes no se les
ID
puede enseñar el uso eficaz de un dispositivo espaciador. Si se utiliza un nebulizador para administrar ICS, se debe utilizar con una boquilla para evitar
N
que el medicamento llegue a los ojos. Si se utiliza un nebulizador, siga los procedimientos locales de control de infecciones.
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Cuadro 6-8. Elegir un dispositivo inhalador para niños de 5 años o menos

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Edad Dispositivo preferido Dispositivo alternativo

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0-3 años Inhalador de dosis medida presurizado más Nebulizador con mascarilla
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espaciador exclusivo con mascarilla facial

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4-5 años Inhalador de dosis medida presurizado Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador exclusivo
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más espaciador exclusivo con boquilla

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con mascarilla facial o nebulizador con boquilla o mascarilla facial

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EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA PARA CUIDADORES DE NIÑOS PEQUEÑOS
Se debe brindar educación sobre el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de niños de 5 años o menos con sibilancias
cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por el asma. Un programa educativo debe contener:
• Una explicación básica sobre el asma y los factores que influyen en ella.
• Entrenamiento sobre la técnica de inhalación correcta.
• Información sobre la importancia de la adherencia del niño al régimen de medicación prescrito.
• Un plan de acción escrito para el asma.
Para un programa educativo sobre el asma exitoso es crucial una asociación entre el paciente/cuidador y los proveedores de atención médica, con
un alto nivel de acuerdo con respecto a los objetivos del tratamiento para el niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D).30
Planes de acción escritos para el asma.
Se deben proporcionar planes de acción contra el asma a los familiares/cuidadores de todos los niños con asma, incluidos los de 5 años o
menos (Evidencia D). Se ha demostrado que los planes de acción, desarrollados a través de la colaboración entre un educador en asma, el
proveedor de atención médica y la familia, son valiosos en niños mayores.799aunque no se han estudiado exhaustivamente en niños de 5
IR
años o menos. Un plan de acción escrito para el asma incluye:
U
IB
•
TR
Una descripción de cómo el padre o el cuidador puede reconocer cuando el control de los síntomas se está deteriorando.
IS
• Los medicamentos a administrar
ID
• Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los servicios disponibles para emergencias (por
N
AR
ejemplo, consultorios médicos, departamentos y hospitales de emergencia, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia).
PI
Los detalles de los tratamientos que se pueden iniciar en casa se proporcionan en la siguiente sección.Parte C: Manejo del
CO
empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años y menos, pag.187 .

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S
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D
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I AL
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M

6.3. MANEJO DEL EMPEORAMIENTO DEL ASMA Y LAS EXACERBACIONES EN NIÑOS DE 5 AÑOS Y
MENOS
PUNTOS CLAVE
Síntomas de exacerbación en niños pequeños.

• Los primeros síntomas de exacerbaciones en niños pequeños pueden incluir aumento de los síntomas; aumento de la tos,
especialmente de noche; letargo o tolerancia reducida al ejercicio; actividades diarias deterioradas, incluida la alimentación; y una
mala respuesta a la medicación de alivio.
Manejo domiciliario en un plan de acción escrito para el asma.
• Proporcionar un plan de acción escrito para el asma a los padres/cuidadores de niños pequeños con asma para que puedan reconocer
un ataque grave inminente, comenzar el tratamiento e identificar cuándo se requiere tratamiento hospitalario urgente.
• El tratamiento inicial en casa es con beta inhalado de acción corta.2-agonista (SABA), con revisión después de 1 hora o antes.
• Los padres/cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño presenta angustia aguda, letargo, no responde al
tratamiento broncodilatador inicial o empeora, especialmente en niños <1 año de edad.
IR
U
IB
• Se debe buscar atención médica el mismo día si se necesita inhalar SABA con más frecuencia de 3 horas o durante
TR
más de 24 horas.
IS
ID
• No existe evidencia convincente que respalde el uso de corticosteroides orales iniciados por los padres/cuidadores.
N
AR
Manejo de las exacerbaciones en atención primaria o en un centro de cuidados intensivos.
•
PI
Evaluar la gravedad de la exacerbación al iniciar el tratamiento con SABA (2 a 6 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) y
CO
oxígeno (para mantener la saturación entre 94 y 98%).

O
-N
• Recomendar el traslado inmediato al hospital si no hay respuesta al SABA inhalado dentro de 1 a 2 horas; si el niño no
R
puede hablar ni beber, tiene una frecuencia respiratoria >40/minuto o está cianótico, si faltan recursos en el hogar o si
TO
AU
la saturación de oxígeno es <92% en el aire ambiente.

E
• Considere prednisona/prednisolona oral 1 a 2 mg/kg/día para niños que acuden a un Departamento de

D
S
Emergencias (SU) o ingresados en un hospital, hasta un máximo de 20 mg/día para niños de 0 a 2 años, y 30 mg/
O
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día para niños de 0 a 2 años. niños de 3 a 5 años, hasta 5 días; o dexametasona 0,6 mg/kg/día durante 2 días. Si no
EC
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se resuelve o recaen los síntomas con dexametasona, se debe considerar el cambio a prednisolona.
D
N
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Organizar un seguimiento temprano después de una exacerbación.

L
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• Los niños que han experimentado una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones. Organice un seguimiento
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dentro de 1 a 2 días de una exacerbación y nuevamente 1 a 2 meses después para planificar el manejo continuo del asma.
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M
DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Un brote o exacerbación del asma en niños de 5 años o menos se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de los síntomas
que es suficiente para causar angustia o riesgo para la salud y requiere una visita a un proveedor de atención médica o requiere tratamiento.
con corticoides sistémicos. En la literatura pediátrica, el término "episodio" se usa comúnmente, pero se desconoce la comprensión de este
término por parte de los padres/cuidadores.
Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes:
• Inicio de los síntomas de una infección del tracto respiratorio.

• Un aumento agudo o subagudo de las sibilancias y la dificultad para respirar.
• Un aumento de la tos, especialmente mientras el niño duerme.
• Letargo o tolerancia reducida al ejercicio.
• Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación.
• Una mala respuesta a la medicación de alivio.

En un estudio con niños de 2 a 5 años, la combinación de aumento de la tos diurna, sibilancias diurnas y beta2El uso de agonistas
fue un fuerte predictor a nivel grupal de una exacerbación inminente (1 día después). Esta combinación predijo alrededor del 70%
de las exacerbaciones, con una tasa baja de falsos positivos del 14%. Por el contrario, ningún síntoma individual predijo una
exacerbación inminente del asma.800
Los síntomas de las vías respiratorias superiores preceden con frecuencia a la aparición de una exacerbación del asma, lo que indica el importante
papel de las URTI virales en precipitar las exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los niños con asma. En un ensayo controlado aleatorio de
acetaminofén versus ibuprofeno, administrado para el dolor o la fiebre en niños con asma persistente leve, no hubo evidencia de una diferencia en el
riesgo posterior de ataques de asma o control deficiente de los síntomas.781
MANEJO INICIAL EN CASA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
El manejo inicial incluye un plan de acción para permitir que los familiares y cuidadores del niño reconozcan el empeoramiento del asma
e inicien el tratamiento, reconozcan cuándo es grave, identifiquen cuándo es necesario un tratamiento hospitalario urgente y brinden
recomendaciones para el seguimiento (Evidencia D). El plan de acción debe incluir información específica sobre medicamentos y dosis y
cuándo y cómo acceder a la atención médica.
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Necesidad de atención médica urgente.
U
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Se debe recomendar a los padres/cuidadores que busquen atención médica de inmediato si:
IS
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• El niño está muy angustiado.
N
• Los síntomas del niño no se alivian rápidamente con el broncodilatador inhalado.
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• El período de alivio después de dosis de SABA se vuelve progresivamente más corto.
PI
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• Un niño menor de 1 año requiere inhalación repetida de SABA durante varias horas.
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Tratamiento inicial en casa.

R
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SABA inhalado a través de una máscara o espaciador y revisar la respuesta

AU
E
El padre/cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200 mcg de salbutamol [albuterol] o equivalente), administradas
D
una inhalación a la vez a través de un dispositivo espaciador con o sin mascarilla (Evidencia D). Esto se puede repetir dos veces más a intervalos de 20
S
O
H
minutos, si es necesario. El niño debe ser observado por la familia o el cuidador y, si mejora, mantenerse en un ambiente tranquilo y tranquilizador
EC
durante una hora o más. Se debe buscar atención médica urgentemente si se presenta alguna de las características enumeradas anteriormente; o el
ER
D
mismo día si se requieren más de 6 inhalaciones de SABA inhalado para aliviar los síntomas dentro de las primeras 2 horas, o si el niño no se ha
N
recuperado después de 24 horas.

CO
L
Corticosteroides iniciados por la familia o el cuidador

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ER
Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia que apoya el inicio del tratamiento con corticosteroides orales (OCS) por parte de
AT
M
familiares/cuidadores en el tratamiento domiciliario de las exacerbaciones del asma en niños es débil.801-805Los CI nebulizados episódicos
preventivos en dosis altas pueden reducir las exacerbaciones en niños con sibilancias intermitentes desencadenadas por virus.788
Sin embargo, debido al alto potencial de efectos secundarios, especialmente si el tratamiento se continúa de manera inapropiada o se administra con
frecuencia, se debe considerar la administración familiar de dosis altas de ICS sólo cuando el proveedor de atención médica tenga confianza en que los
medicamentos se usarán apropiadamente. y el niño es monitoreado de cerca para detectar efectos secundarios (ver pág.191 ).
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
En niños de 2 a 5 años con sibilancias virales intermitentes, un estudio encontró que un ciclo corto de un LTRA oral (durante 7 a 20 días,
iniciado al inicio de una URTI o el primer signo de síntomas de asma) redujo los síntomas, la atención médica utilización y tiempo libre del
trabajo del cuidador.806Por el contrario, otro estudio no encontró efectos significativos con LTRA frente a placebo en los días sin episodios
(resultado primario), el uso de OCS, la utilización de atención médica, la calidad de vida o la hospitalización en niños con o sin un índice
predictivo de asma (API) positivo. Sin embargo, la limitación de la actividad y la puntuación de problemas sintomáticos mejoraron
significativamente, especialmente en niños con un API positivo.807Se debe informar a los padres/cuidadores sobre la advertencia de la FDA
sobre el riesgo de efectos adversos sobre el sueño y el comportamiento con montelukast.236

Cuadro 6-9. Manejo del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años y menos
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ATENCIÓN PRIMARIA O MANEJO HOSPITALARIO DE EXACERBACIONES AGUDAS DE ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS O
MENOS
Evaluación de la gravedad de la exacerbación.
Realizar una breve anamnesis y un examen al mismo tiempo que se inicia el tratamiento (Cuadro 6-9, pág.189) . La presencia de cualquiera de las
características de una exacerbación grave enumeradas en el Cuadro 6-10 es una indicación de la necesidad de tratamiento urgente y traslado
inmediato al hospital (Evidencia D). La saturación de oxígeno por oximetría de pulso <92% en el momento de la presentación (antes del tratamiento
con oxígeno o broncodilatador) se asocia con alta morbilidad y probable necesidad de hospitalización; una saturación del 92 al 95% también se asocia
con un mayor riesgo.672La FDA ha emitido una advertencia sobre la posible sobreestimación de la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso
en personas de piel oscura.654La agitación, la somnolencia y la confusión son características de la hipoxemia cerebral. Un tórax tranquilo a la
auscultación indica ventilación mínima, insuficiente para producir sibilancias.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica, como PRAM (Medida de evaluación respiratoria preescolar) y PASS
(Puntuación de gravedad del asma pediátrica), para evaluar la gravedad de las exacerbaciones agudas del asma en niños.808
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Cuadro 6-10. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años y menos
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Síntomas Leve Severo*
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Conciencia alterada No Agitado, confundido o somnoliento
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Oximetría en la presentación (SaO2)** > 95% <92%
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Discurso† Oraciones Palabras
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> 180 latidos/minuto (0-3 años)

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La frecuencia del pulso <100 latidos/minuto

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> 150 latidos/minuto (4-5 años)

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La frecuencia respiratoria ≤40/minuto > 40/minuto

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cianosis central
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Ausente Probablemente esté presente

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intensidad de las sibilancias Variable El pecho puede estar tranquilo.

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D
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).*Cualquiera de estas características indica una exacerbación grave del asma. **Oximetría antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador. Tenga en
N
cuenta la advertencia de la FDA sobre la posible sobreestimación de la saturación de oxígeno con la oximetría de pulso en personas de piel oscura.654 †
CO
Se debe tener en cuenta la etapa de desarrollo y la capacidad habitual del niño.

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Indicaciones de traslado inmediato al hospital.

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Los niños con características de exacerbación grave que no se resuelven en 1 a 2 horas a pesar de la administración repetida de SABA
inhalado deben ser remitidos al hospital para observación y tratamiento adicional (Evidencia D). Otras indicaciones son paro respiratorio o
paro inminente; falta de supervisión en el hogar o en el consultorio médico; y recurrencia de signos de exacerbación grave dentro de las 48
horas (particularmente si ya se ha administrado tratamiento con OCS). Además, se debe buscar atención médica temprana en niños con
antecedentes de exacerbaciones graves que pongan en peligro la vida y en niños menores de 2 años, ya que aumenta el riesgo de
deshidratación y fatiga respiratoria (Cuadro 6-12, p.191 ).

Tratamiento de emergencia y farmacoterapia inicial.
Oxígeno
Trate la hipoxemia urgentemente con oxígeno mediante mascarilla facial para lograr y mantener una saturación de oxígeno percutáneo del 94 al
98% (Evidencia A). Tenga en cuenta la advertencia de la FDA anterior sobre la posible sobreestimación de la saturación de oxígeno en personas con
color de piel oscuro. Para evitar la hipoxemia durante los cambios de tratamiento, los niños con malestar agudo deben ser tratados inmediatamente
con oxígeno y SABA (2,5 mg de salbutamol o equivalente diluidos en 3 ml de solución salina normal estéril) administrados mediante un nebulizador
impulsado por oxígeno (si está disponible). Este tratamiento no debe retrasarse y puede administrarse antes de que se complete la evaluación
completa. Durante el tratamiento con SABA puede producirse hipoxemia transitoria debido a un desajuste entre ventilación y perfusión.
Cuadro 6-11. Indicaciones de traslado inmediato al hospital para niños de 5 años y menos.
Está indicado el traslado inmediato al hospital si un niño ≤5 años con asma tiene CUALQUIERA de los siguientes:
• En la evaluación inicial o posterior oh

El niño no puede hablar ni beber
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oh Cianosis
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oh Frecuencia respiratoria >40 por minuto
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oh Saturación de oxígeno <92% al respirar aire ambiente
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Tórax silencioso a la auscultación
• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial oh

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Falta de respuesta a 6 inhalaciones de salbutamol [albuterol] inhalado (2 inhalaciones separadas, repetidas 3 veces) durante 1 a 2 horas
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oh Taquipnea* persistente a pesar de tres administraciones de SABA inhalado, incluso si el niño muestra otros signos clínicos
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de mejoría
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• Entorno social que limita la prestación de tratamiento agudo, o padre/cuidador incapaz de controlar el asma aguda en casa
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Durante el traslado al hospital, continúe administrando SABA inhalado, oxígeno (si está disponible) para mantener la saturación entre 94% y 98% y
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administre corticosteroides sistémicos (ver Cuadro 6-9, pág.189 )

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D
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).*Frecuencia respiratoria normal: <60 respiraciones/minuto en niños de 0 a 2 meses; <50 respiraciones/minuto en niños de 2 a 12 meses; <40
N
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respiraciones/minuto en niños de 1 a 5 años.

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Terapia broncodilatadora inhalada

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M
La dosis inicial de SABA inhalado puede administrarse mediante un pMDI con espaciador y mascarilla o boquilla o un nebulizador impulsado por aire; o, si la
saturación de oxígeno es baja, mediante un nebulizador impulsado por oxígeno (como se describió anteriormente). Para la mayoría de los niños, se prefiere el
pMDI más espaciador, ya que es más eficaz que un nebulizador para la administración de broncodilatadores.809(Evidencia A), y los nebulizadores pueden
propagar partículas infecciosas. La dosis inicial de SABA es de dos inhalaciones de salbutamol (100 mcg por inhalación) o equivalente, excepto en el asma aguda
y grave, cuando se deben administrar seis inhalaciones. Cuando se utiliza un nebulizador, se recomienda una dosis de 2,5 mg de solución de salbutamol y se
deben seguir los procedimientos de control de infecciones. La frecuencia de la dosificación depende de la respuesta observada durante 1 a 2 horas (ver más
abajo).
Para los niños con exacerbaciones moderadas a graves y una mala respuesta al SABA inicial, se puede agregar bromuro de ipratropio
nebulizado cada 20 minutos durante 1 hora solamente.809
Sulfato de magnesio
La función del sulfato de magnesio no está establecida para niños de 5 años o menos, porque existen pocos estudios en este grupo
de edad. El sulfato de magnesio isotónico nebulizado puede considerarse como coadyuvante del tratamiento estándar con
salbutamol e ipratropio nebulizados en la primera hora de tratamiento para niños ≥2 años con asma aguda grave.

(por ejemplo, saturación de oxígeno <92%, Cuadro 6-10, p.190 ), particularmente aquellos con síntomas que duran <6 horas.810También se ha
utilizado sulfato de magnesio intravenoso en una dosis única de 40 a 50 mg/kg (máximo 2 g) mediante infusión lenta (20 a 60 minutos).811
Evaluación de la respuesta y tratamiento broncodilatador adicional.
Los niños con una exacerbación grave del asma deben ser observados durante al menos 1 hora después del inicio del tratamiento, momento en el que se
puede planificar un tratamiento adicional.
• Si los síntomas persisten después del broncodilatador inicial: se pueden administrar de 2 a 6 dosis adicionales de salbutamol (según la
gravedad) 20 minutos después de la primera dosis y repetirlas a intervalos de 20 minutos durante una hora. Considere agregar 1 o 2 dosis de
ipratropio. La falta de respuesta al cabo de 1 hora, o el deterioro anterior, debe provocar un ingreso hospitalario urgente, la adición de
ipratropio nebulizado y un ciclo corto de corticosteroides orales (Evidencia D).
• Si los síntomas han mejorado en 1 hora pero reaparecen dentro de 3 a 4 horas: al niño se le pueden administrar dosis más frecuentes de
broncodilatador (2 a 3 inhalaciones cada hora) y se deben administrar corticosteroides orales. Es posible que el niño deba permanecer en el
departamento de emergencias o, si está en casa, debe ser observado por la familia/cuidador y tener fácil acceso a atención de emergencia.
Los niños que no responden a 10 inhalaciones de SABA inhalado en un período de 3 a 4 horas deben ser remitidos inmediatamente al
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hospital (Evidencia D).
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• Si los síntomas se resuelven rápidamente después del broncodilatador inicial y no recurren durante 1 a 2 horas.: es posible que no se requiera ningún
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tratamiento adicional. Se puede administrar más SABA cada 3 a 4 horas (hasta un total de 10 inhalaciones/24 horas) y, si los síntomas persisten más allá
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de 1 día, están indicados otros tratamientos, incluidos corticosteroides inhalados y/u orales (Evidencia D), como se describe a continuación. .
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Cuadro 6-12. Manejo inicial en el departamento de emergencias de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años y menos
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Terapia Dosis y administración

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Oxígeno suplementario Se administra mediante cánulas nasales o mascarilla, según lo indicado para mantener la saturación de oxígeno entre 94 y 98 %.
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Beta de acción corta2- 2 a 6 inhalaciones de salbutamol [albuterol] con cámara espaciadora, o 2,5 mg con nebulizador, cada 20 minutos durante la primera
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agonista (SABA)
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hora*, luego reevalúe la gravedad. Si los síntomas persisten o recurren, dé 2 a 3 inhalaciones adicionales por hora. Ingrese al
D
hospital si se requieren más de 10 inhalaciones en 3 a 4 horas.

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Sistémico Administre una dosis inicial de prednisolona oral (1 a 2 mg/kg hasta un máximo de 20 mg para
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corticosteroides niños <2 años; 30 mg para niños de 2 a 5 años)

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O, metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg cada 6 horas el día 1

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Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento.
Bromuro de ipratropio Considere agregar 1 a 2 dosis de bromuro de ipratropio mediante pMDI y espaciador.
Para niños con exacerbaciones moderadas a graves con mala respuesta al SABA inicial, administre
bromuro de ipratropio nebulizado 250 mcg cada 20 minutos durante 1 hora únicamente.
Sulfato de magnesio Considere sulfato de magnesio isotónico nebulizado (150 mg) 3 dosis en la primera hora de
tratamiento para niños ≥2 años con exacerbación grave (Cuadro 6-10, p.190 )
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).*Si no es posible la inhalación, se puede administrar un bolo intravenoso de 2 mcg/kg de terbutalina durante 5 minutos, seguido de una infusión
continua de 5 mcg/kg/hora.812(Evidencia C). Se debe vigilar estrechamente al niño y ajustar la dosis según la mejoría clínica y los efectos secundarios. Consulte a continuación el
tratamiento adicional y continuo, incluido el ICS de mantenimiento. Si se utiliza un nebulizador, siga los procedimientos de control de infecciones.

Tratamiento adicional
Cuando se requiere tratamiento además de SABA para una exacerbación, las opciones disponibles para niños en este grupo de edad
incluyen ICS; un ciclo corto de corticosteroides orales; y/o LTRA (ver pág.188 ). Sin embargo, el beneficio clínico de estas intervenciones
(particularmente en criterios de valoración como las hospitalizaciones y los resultados a largo plazo) no ha sido impresionante.
Mantener el tratamiento de control actual (si se prescribe)
Los niños a los que se les ha prescrito terapia de mantenimiento con ICS, LTRA o ambos deben continuar tomando la dosis prescrita
durante y después de una exacerbación (Evidencia D).
Corticosteroides inhalados
Para los niños que no han recibido previamente ICS, una dosis inicial de ICS es el doble de la dosis diaria baja indicada en el Cuadro 6-7 (p.184 ) se puede
administrar y continuar durante algunas semanas o meses (Evidencia D). Algunos estudios han utilizado dosis altas de ICS (1600 mcg/día, preferiblemente
divididos en cuatro dosis durante el día y administrados durante 5 a 10 días), ya que esto puede reducir la necesidad de
OCS.649.784.785.813.814La adición de ICS a la atención estándar (incluidos los OCS) no reduce el riesgo de hospitalización, pero reduce la duración
de la estancia hospitalaria y las puntuaciones de asma aguda en los niños en el departamento de urgencias.815Sin embargo, se debe tener en
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cuenta el potencial de efectos secundarios con dosis altas de ICS, especialmente si se usan repetidamente, y se debe monitorear de cerca al
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niño. Para aquellos niños que ya estaban tomando ICS, duplicar la dosis no fue efectivo en un pequeño estudio de exacerbaciones leves y
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moderadas en niños de 6 a 14 años.816tampoco quintuplicar la dosis en niños de 5 a 11 años tuvo buena adherencia. Este enfoque debe
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reservarse principalmente para casos individuales y siempre debe implicar un seguimiento y monitorización regulares de los efectos
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adversos (Evidencia D).
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Corticosteroides orales PI
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Para niños con exacerbaciones graves, una dosis de OCS equivalente a prednisolona 1 a 2 mg/kg/día, con un máximo de 20 mg/día para niños
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menores de 2 años y 30 mg/día para niños de 2 a 5 años. se recomienda actualmente (Evidencia A),817aunque varios estudios no han demostrado
R
ningún beneficio cuando se administran antes (p. ej., por parte de los padres o cuidadores) durante los períodos de empeoramiento de las sibilancias
TO
tratados en un entorno ambulatorio (Evidencia D).801-804,818,819Un metaanálisis demostró una reducción del riesgo de hospitalización cuando se
AU
administraron corticosteroides orales en el departamento de emergencias, pero ningún beneficio claro en el riesgo de hospitalización cuando se
E
D
administraron en el ámbito ambulatorio.820Un ciclo de 3 a 5 días es suficiente en la mayoría de los niños de esta edad y se puede suspender sin
S
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disminuir gradualmente (Evidencia D), pero se debe revisar al niño después del alta (como se muestra a continuación) para confirmar que se está
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recuperando.
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En los niños dados de alta del servicio de urgencias, un corticosteroide intramuscular puede ser una alternativa a un ciclo de
N
OCS para prevenir la recaída.681pero se debe considerar el riesgo de efectos adversos a largo plazo. No hay evidencia
CO
suficiente para recomendar los corticosteroides intramusculares sobre los orales.681

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Independientemente del tratamiento, se debe controlar cuidadosamente la gravedad de los síntomas del niño. Cuanto antes se inicie el
AT
tratamiento en relación con la aparición de los síntomas, más probable será que la exacerbación inminente pueda atenuarse o prevenirse
M
clínicamente.
Alta y seguimiento después de una exacerbación.
Antes del alta, el estado del niño debe ser estable (p. ej., debe estar levantado y poder comer y beber sin
problemas).
Los niños que han tenido recientemente una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones y requieren
seguimiento. El objetivo es asegurar la recuperación completa, establecer la causa de la exacerbación y, cuando sea necesario, establecer
el tratamiento de mantenimiento adecuado y su adherencia (Evidencia D).

Antes del altamiDesde el servicio de urgencias o el hospital, los familiares/cuidadores deben recibir los siguientes consejos e información
(todos son Evidencia D).
• Instrucción sobre el reconocimiento de signos de recurrencia y empeoramiento del asma. Se deben identificar los
factores que precipitaron la exacerbación y se deben implementar estrategias para evitarlos en el futuro.
• Un plan de acción individualizado y escrito, que incluya detalles de los servicios de emergencia accesibles.
• Revisión cuidadosa de la técnica del inhalador.
• Consejos de tratamiento adicionales que explican que: oh
Los SABA deben usarse según sea necesario, pero se debe registrar el requerimiento diario para garantizar que se reduzca
con el tiempo a los niveles previos a la exacerbación.
oh Se han iniciado ICS cuando fue apropiado (al doble de la dosis inicial baja en el Cuadro 6-7 (p.184 ) durante el primer mes después del
alta, luego se ajusta según sea necesario) o se continúa, para aquellos medicamentos de control recetados previamente.
• Un suministro de SABA y, cuando corresponda, el resto del tratamiento con corticosteroides orales, ICS o LTRA
• Una cita de seguimiento a los 1-2 días y otra a los 1-2 meses, dependiendo del contexto clínico, social y
práctico de la exacerbación.
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SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS
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Capítulo 7.
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Prevención primaria
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del asma en niños

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PUNTOS CLAVE
• El desarrollo y la persistencia del asma están impulsados por interacciones entre genes y medio ambiente. Para los niños, existe una "ventana de
oportunidad" para prevenir el asmaen el úteroy en los primeros años de vida, pero los estudios de intervención son limitados.
• Con respecto a las estrategias de evitación de alérgenos destinadas a prevenir el asma en niños: oh
Las estrategias dirigidas a un solo alérgeno no han sido efectivas para reducir la incidencia del asma. Las
oh estrategias multifacéticas pueden ser efectivas, pero no se han identificado los componentes esenciales.
• Las recomendaciones actuales para prevenir el asma en niños, basadas en evidencia o consenso de alta calidad, incluyen: oh
Evite la exposición al humo de tabaco ambiental durante el embarazo y el primer año de vida.
oh Fomentar el parto vaginal.
oh Siempre que sea posible, evite el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida.
• Se recomienda amamantar, no para prevenir la alergia y el asma, sino por sus otros beneficios positivos para la salud.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DEL ASMA EN LOS NIÑOS
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El asma es una enfermedad heterogénea cuyo inicio y persistencia están impulsados por interacciones gen-ambiente que aún no se comprenden
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completamente. La más importante de estas interacciones puede ocurrir en los primeros años de vida e inclusoen el útero. Existe consenso en que
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existe una "ventana de oportunidad" durante el embarazo y en las primeras etapas de la vida cuando los factores ambientales pueden influir en el
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desarrollo del asma. Múltiples factores ambientales, tanto biológicos como sociológicos, pueden ser importantes en el desarrollo del asma. Los datos
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de estudios que investigan el papel de los factores de riesgo ambientales en el desarrollo del asma respaldan la realización de investigaciones
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adicionales sobre estrategias de prevención centradas en la nutrición, los alérgenos (tanto inhalados como ingeridos), contaminantes (en particular el
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humo del tabaco ambiental), microbios y factores psicosociales.

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La "prevención primaria" se refiere a prevenir la aparición de enfermedades. Este capítulo se centra en la prevención primaria en niños.
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Ver pág.116 y revisar artículos49de estrategias para prevenir el asma ocupacional.

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FACTORES ASOCIADOS CON AUMENTO O DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE ASMA EN NIÑOS

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Nutrición de la madre y el bebé.

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Dieta materna
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Una gran cantidad de investigaciones sobre el desarrollo de alergias y asma en niños se han centrado en la dieta de la madre
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durante el embarazo. La evidencia actual no demuestra claramente que la ingestión de algún alimento específico durante el
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embarazo aumente el riesgo de asma. Sin embargo, un estudio de una cohorte prenatal observó que la ingesta materna de
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alimentos comúnmente considerados alergénicos (maní y leche) se asociaba con undisminuiren alergia y asma en la descendencia.
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821Se han mostrado datos similares en una cohorte de nacimiento nacional danesa muy grande, con una asociación entre la ingesta
de maní, nueces y/o pescado durante el embarazo y un menor riesgo de asma en la descendencia.822,823
Los estudios epidemiológicos y los ensayos controlados aleatorios sobre la ingesta dietética materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga durante el embarazo no mostraron efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño.824-827
Por lo tanto, no se recomiendan cambios en la dieta durante el embarazo para prevenir alergias o asma.
Obesidad materna y aumento de peso durante el embarazo.
Los datos sugieren que la obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo plantean un mayor riesgo de asma en los niños. Un
metaanálisis828demostró que la obesidad materna durante el embarazo se asociaba con mayores probabilidades de sufrir alguna vez asma o
sibilancias o asma o sibilancias actuales; cada 1 kg/m2El aumento en el índice de masa corporal (IMC) materno se asoció con un aumento del 2% al 3%
en la probabilidad de asma infantil. Un alto aumento de peso gestacional se asoció con mayores probabilidades de sufrir alguna vez asma o
sibilancias. Sin embargo, actualmente no se pueden hacer recomendaciones, ya que no se debe fomentar la pérdida de peso no guiada durante el
embarazo.
196 7. Prevención primaria del asma

Amamantamiento
A pesar de la existencia de muchos estudios que informan sobre un efecto beneficioso de la lactancia materna en la prevención del asma, los resultados son
contradictorios.829y se debe tener precaución al informar a las familias que la lactancia materna previene el asma.830La lactancia materna disminuye los episodios
de sibilancias en los primeros años de vida; sin embargo, es posible que no prevenga el desarrollo de asma persistente (Evidencia D). Independientemente de
cualquier efecto sobre el desarrollo del asma, se debe fomentar la lactancia materna por todos sus demás beneficios positivos (Evidencia A).
Momento de la introducción de sólidos.
A partir de la década de 1990, muchas agencias y sociedades pediátricas nacionales recomendaron retrasar la introducción de alimentos sólidos,
especialmente para los niños con alto riesgo de desarrollar alergia. Sin embargo, los metanálisis no han encontrado evidencia de que esta práctica
reduzca el riesgo de enfermedades alérgicas (incluido el asma).831En el caso del maní, la introducción temprana puedeprevenir Alergia al maní en
lactantes de alto riesgo.831
Suplementos dietéticos para madres y/o bebés
Vitamina D
IR
U
La ingesta de vitamina D puede realizarse a través de la dieta, suplementos dietéticos o luz solar. Una revisión sistemática de estudios de cohortes, de
IB
TR
casos y controles y transversales concluyó que la ingesta dietética materna de vitamina D y de vitamina E se asociaba con un menor riesgo de
IS
enfermedades con sibilancias en los niños.832Esto no se confirmó en dos ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la administración de suplementos
ID
N
de vitamina D durante el embarazo, que compararon dosis estándar con dosis altas de vitamina D; sin embargo, no se refutó un efecto significativo.
AR
833,834Cuando se combinaron los resultados de estos dos ensayos, hubo una reducción del 25% en el riesgo de asma/sibilancias recurrentes en las
PI
edades de 0 a 3 años.835El efecto fue mayor entre las mujeres que mantuvieron niveles de 25(OH)vitamina D de al menos 30 ng/ml desde el momento
CO
del ingreso al estudio hasta el parto, lo que sugiere que niveles suficientes de vitamina D durante las primeras etapas del embarazo pueden ser
O
-N
importantes para disminuir el riesgo en los primeros años de vida. episodios de sibilancias,835aunque en ambos ensayos no se evidenciaron efectos de
R
la suplementación con vitamina D sobre el desarrollo de asma y sibilancias recurrentes a la edad de 6 años.836
TO
AU
E
Aceite de pescado y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.

D
S
O
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes sobre la ingesta dietética materna de pescado o marisco durante el embarazo824,837y de ECA sobre la
H
EC
ingesta dietética materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga durante el embarazo824no mostraron efectos consistentes
ER
sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño. Un estudio demostró una disminución de las sibilancias/asma en niños preescolares con alto
D
N
riesgo de asma cuando las madres recibieron un suplemento de aceite de pescado en dosis altas en el tercer trimestre;838sin embargo, el "aceite de
CO
pescado" no está bien definido y no se ha establecido el régimen de dosificación óptimo.

L
IA
Probióticos
ER
AT
Un metanálisis no proporcionó evidencia suficiente para recomendar los probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas (asma, rinitis,
M
eczema o alergia alimentaria).839
Alérgenos inhalantes
La sensibilización a los aeroalérgenos inhalados de interiores es generalmente más importante que la sensibilización a los alérgenos
exteriores para la presencia y/o el desarrollo de asma. Si bien parece haber una relación lineal entre la exposición y la sensibilización a los
ácaros del polvo doméstico,840,841la relación con los alérgenos animales parece ser más compleja.829Algunos estudios han encontrado que la
exposición a los alérgenos de las mascotas se asocia con un mayor riesgo de sensibilización a estos alérgenos.842,843y de asma y sibilancias.
Por el contrario, otros estudios han demostrado unadisminuidoriesgo de desarrollar alergia con la exposición a mascotas.846,847Los
844,845
análisis de datos de grandes poblaciones de niños en edad escolar de cohortes de nacimiento en Europa no han encontrado asociación entre
las mascotas en los hogares en las primeras etapas de la vida y una mayor o menor prevalencia de asma en los niños.848,849
Para los niños con riesgo de asma, la humedad, el moho visible y el olor a moho en el ambiente hogareño se asocian con un mayor riesgo
de desarrollar asma.850En general, no hay datos suficientes para recomendar esfuerzos para reducir o aumentar la exposición prenatal o en
las primeras etapas de la vida a alérgenos sensibilizantes comunes, incluidas las mascotas, para la prevención de alergias y asma.
7. Prevención primaria del asma 197

Los estudios de cohortes de nacimiento proporcionan algunas pruebas para su consideración. Un metanálisis encontró que los estudios de
intervenciones centradas en reducir la exposición a un solo alérgeno no afectaron significativamente el desarrollo del asma, pero que las
intervenciones multifacéticas como en el estudio de la Isla de Wight,851el estudio canadiense de prevención primaria del asma,852y el estudio
de Prevención del Asma en Niños853se asociaron con un menor riesgo de diagnóstico de asma en niños menores de 5 años.854Dos estudios
multifacéticos que siguieron a niños mayores de 5 años demostraron un efecto protector significativo tanto antes como después de los 5
años.851.855El estudio de la Isla de Wight ha demostrado un beneficio positivo continuo de la intervención en las primeras etapas de la vida
hasta los 18 años de edad;856sin embargo, aún no está claro qué componentes de la intervención contribuyeron a los efectos informados ni
el mecanismo preciso de estos efectos.
El tratamiento con inmunoterapia con alérgenos sublinguales (ITSL) de polen de gramíneas durante 3 años no redujo la incidencia del
diagnóstico de asma (resultado primario) en un gran ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en niños de 5 a 12 años con
rinoconjuntivitis alérgica a gramíneas, pero Se redujeron los síntomas del asma y el uso de medicamentos para el asma. En la actualidad, no
se recomienda la ITSL en niños con rinoconjuntivitis alérgica a los pastos para la prevención del asma.857Se necesitan estudios adicionales.
Contaminantes
IR
U
El tabaquismo materno durante el embarazo es la ruta más directa de exposición prenatal al humo de tabaco ambiental.858Un metaanálisis
IB
concluyó que el tabaquismo prenatal tenía su efecto más fuerte en los niños pequeños, mientras que el tabaquismo materno postnatal
TR
IS
parecía afectar sólo el desarrollo del asma en niños mayores.859La exposición a contaminantes exteriores, como vivir cerca de una carretera
ID
principal, se asocia con un mayor riesgo de asma.860.861Un estudio de 2019 sugirió que hasta 4 millones de nuevos casos de asma pediátrica
N
(13% de la incidencia global) pueden ser atribuibles a la exposición a la contaminación del aire relacionada con el tráfico.862
AR
PI
Prenatal NO2, ENTONCES2y la exposición a PM10 se asocia con un mayor riesgo de asma en la infancia,863pero es difícil
CO
separar los efectos de la exposición prenatal y posnatal.

O
-N
Efectos microbianos
R
TO
La "hipótesis de la higiene", y las más recientemente acuñadas "hipótesis de la microflora" y "hipótesis de la biodiversidad",864sugieren que la
AU
interacción humana con la microbiota puede ser beneficiosa para prevenir el asma. Por ejemplo, existe un menor riesgo de asma entre los
E
D
niños criados en granjas con exposición a establos y consumo de leche cruda de granja que entre los niños de no agricultores.865El riesgo de
S
O
asma también se reduce en los niños cuyas habitaciones tienen altos niveles de endotoxina lipopolisacárida derivada de bacterias.866,867De
H
EC
manera similar, los niños en hogares con ≥2 perros o gatos tienen menos probabilidades de ser alérgicos que aquellos en hogares sin perros
ER
o gatos.847La exposición de un bebé a la microflora vaginal de la madre durante el parto vaginal también puede ser beneficiosa; La
D
N
prevalencia de asma es mayor en los niños nacidos por cesárea que en los nacidos por vía vaginal.868,869Esto puede estar relacionado con
CO
diferencias en la microbiota intestinal infantil según el modo de parto.870

L
IA
La infección por el virus respiratorio sincitial se asocia con sibilancias recurrentes posteriores, y el tratamiento preventivo de los bebés
ER
AT
prematuros con inyecciones mensuales del anticuerpo monoclonal palivizumab (recetado para la profilaxis del virus sincitial respiratorio)
M
se asocia con una reducción de las sibilancias recurrentes en el primer año de vida. .871Sin embargo, no se ha demostrado definitivamente
un efecto sostenido. Aunque el riesgo de asma informada por los padres con sibilancias poco frecuentes se redujo a los 6 años, no hubo
impacto en el asma diagnosticada por el médico ni en la función pulmonar.872Por tanto, el efecto a largo plazo del palivizumab en la
prevención del asma sigue siendo incierto.
Medicamentos y otros factores.
El uso de antibióticos durante el embarazo y en bebés y niños pequeños se ha asociado con el desarrollo de asma en etapas posteriores de la
vida.873aunque no todos los estudios han demostrado esta asociación.874La ingesta del analgésico paracetamol (acetaminofén) puede estar
asociada con un mayor riesgo de asma tanto en niños como en adultos.875aunque la exposición durante la infancia puede verse confundida
por el uso de paracetamol para las infecciones del tracto respiratorio.875El uso frecuente de paracetamol por parte de mujeres embarazadas
se ha asociado con un mayor riesgo de asma en sus hijos.876
No hay evidencia de que las vacunas aumenten el riesgo de que un niño desarrolle asma.
198 7. Prevención primaria del asma

Factores psicosociales
El entorno social al que están expuestos los niños también puede contribuir al desarrollo y la gravedad del asma. Malestar
materno durante el embarazo877o durante los primeros años del niño878se ha asociado con un mayor riesgo de que el niño
desarrolle asma.
Obesidad
Un metaanálisis de 18 estudios encontró que el sobrepeso o la obesidad eran un factor de riesgo de asma y sibilancias infantiles,
especialmente en las niñas.483En los adultos, existe evidencia que sugiere que la obesidad afecta el riesgo de asma, pero que el
asma no afecta el riesgo de obesidad.879.880
CONSEJOS SOBRE PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA
Con base en los resultados de estudios de cohortes y observacionales,881y un análisis basado en GRADE realizado para las
directrices sobre la rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA),829Los padres/cuidadores que pregunten cómo reducir el riesgo
de que sus hijos desarrollen asma pueden recibir los consejos resumidos en el Cuadro 7-1.
IR
Posiblemente el factor más importante es la necesidad de proporcionar un ambiente positivo y de apoyo para la discusión
U
IB
que reduzca el estrés y que anime a las familias a tomar decisiones con las que se sientan cómodas.
TR
IS
ID
N
Cuadro 7-1. Consejos sobre prevención primaria del asma en niños de 5 años y menos
AR
PI
CO
Los padres/cuidadores que pregunten cómo reducir el riesgo de que su hijo desarrolle asma pueden recibir los
O
siguientes consejos:
-N
•
R
Los niños no deben exponerse al humo del tabaco ambiental durante el embarazo o después del nacimiento.
TO
•
AU
La identificación y corrección de la insuficiencia de vitamina D en mujeres con asma que están embarazadas o que planean quedar embarazadas pueden
reducir el riesgo de episodios de sibilancias en los primeros años de vida.
E
D
S
• Siempre que sea posible, se debe fomentar el parto vaginal.

O
H
EC
• Se debe desaconsejar el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida.
ER
D
Se recomienda amamantar, no para prevenir la alergia o el asma, sino por sus otros beneficios positivos para la salud.
N
CO
L
IA
ER
AT
M
7. Prevención primaria del asma 199

Gina 2023 Parte 4

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empeoramiento del asma

Planes de acción escritos para el asma.

Manejo de las exacerbaciones en un centro de atención primaria o de cuidados intensivos

ipratropio, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos.

• Verifique la técnica y el cumplimiento del inhalador.

140 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

Definición de exacerbaciones del asma

¿Qué desencadena las exacerbaciones del asma?

• Mala adherencia a los CSI634

Identificar a los pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma

• Antecedentes de asma casi mortal que requirieron intubación y ventilación mecánica.636

• Hospitalización636,637o visita de atención de emergencia por asma en el último año

• Actualmente no usa corticosteroides inhalados.101.636

• Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales.113

• Alergia alimentaria en un paciente con asma499,639

Ver lista de abreviaturas (p.10 ).

4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 141

AUTOMANEJO DE EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA

necesidades y conocimientos del paciente.

necesario (Cuadro 4-2) y cuándo y cómo acceder a la atención médica.

142 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

Aliviante combinado inhalado de ICS y formoterol

debe comunicarse con su proveedor de atención médica o buscar asistencia médica.

Calmante combinado inhalado ICS-SABA

mantenimiento (ver pág.73 ).

comunicarse con su proveedor de atención médica o buscar asistencia médica.

Calmante SABA inhalado

4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 143

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

144 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

de seguir su plan de acción para el asma escrito, o si su asma empeora repentinamente.

Seguimiento después de una exacerbación autocontrolada

4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 145

Beta de acción corta2-agonista Aumentar la frecuencia de uso de SABA Para A

(SABA) pMDI, agregar espaciador A

Combinación ICS-SABA Aumentar la frecuencia de ICS-SABA según sea necesario#(ver pág.143 ) B

Aumentar el mantenimiento habitual

Considere cuadruplicar la dosis de ICS.

Mantenimiento ICS-formoterol Considere cuadruplicar el mantenimiento de ICS-formoterol.† B

con SABA como relevista†

Adultos: prednisolona* 40 a 50 mg/día, generalmente durante 5 a 7 días. No es necesaria D

146 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

Evaluación de la gravedad de la exacerbación

La historia debe incluir:

• Factores que complican (p. ej., anafilaxia, neumonía, neumotórax)

laríngea inducible, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).

• PEF en pacientes mayores de 5 años (Cuadro 4-3, p.148 )

Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria

Beta inhalado de acción corta2-agonistas

4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 147

Ver lista de abreviaturas (p.10 ).

148 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

Combinación ICS-formoterol en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma

La combinación ICS-formoterol (budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol) ahora se usa ampliamente como un calmante

por encima del 96% en adultos.664

Medicamentos de mantenimiento que contienen ICS

Antibióticos (no recomendados)

4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 149

MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN URGENCIAS (ADULTOS, ADOLESCENTES, NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS)

• Momento de aparición y causa (si se conoce) de la exacerbación actual.

150 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.

Tratamiento en entornos de cuidados intensivos, como el departamento de urgencias.