Gina 2023 Español Parte 3

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
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SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y
NIÑOS DE 6 AÑOS EN ADELANTE
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Capítulo 3.
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Tratar el asma para

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controlar los síntomas

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y minimizar el riesgo
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Este capítulo se divide en cinco partes:
3.1. Principios generales del manejo del asma (p.48 )
3.2. Medicamentos y estrategias para el control de los síntomas del asma y la reducción del riesgo.
• Medicamentos, incluidos los pasos del tratamiento (p.53 )
• Tratar los factores de riesgo modificables (p.85 )
• Terapias y estrategias no farmacológicas (p.88 )

3.3. Educación guiada para el autocontrol del asma y capacitación en habilidades (p.98 )
• Información, elección del inhalador, habilidades con el inhalador, cumplimiento, plan de acción escrito para el asma, autocontrol, revisión periódica
3.4. Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones y contextos específicos, incluido el COVID-19 (p.106 )
3.5. Asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes (incluido el árbol de decisiones) (p.120 )
El tratamiento del empeoramiento y del asma aguda se describe en el Capítulo 4 (p.139 ).
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3.1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL ASMA
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PUNTOS CLAVE
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Objetivos del manejo del asma
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Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de mortalidad
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relacionada con el asma, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios del tratamiento. También se deben
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identificar los objetivos propios del paciente para su asma y su tratamiento.

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La asociación paciente-profesional de la salud

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• El manejo eficaz del asma requiere una colaboración entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y sus
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proveedores de atención médica.

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• Enseñar habilidades de comunicación a los proveedores de atención médica puede conducir a una mayor satisfacción del paciente, mejores
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resultados de salud y un uso reducido de los recursos de atención médica.

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• Se debe tener en cuenta la 'alfabetización sanitaria' del paciente, es decir, la capacidad del paciente para obtener, procesar
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y comprender información sanitaria básica para tomar decisiones sanitarias adecuadas.

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Tomar decisiones sobre el tratamiento del asma

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•
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El tratamiento del asma se ajusta en un ciclo continuo de evaluación, tratamiento y revisión de la respuesta del paciente tanto en el control
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de los síntomas como en el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios) y de las preferencias del paciente.
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• Para decisiones a nivel de poblaciónsobre los medicamentos para el asma, por ejemplo, las elecciones realizadas por las directrices
nacionales, las aseguradoras, las organizaciones de mantenimiento de la salud o los formularios nacionales, los regímenes
"preferidos" en los Pasos 1 a 4 representan los mejores tratamientos para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de ensayos
controlados aleatorios, metanálisis y estudios observacionales sobre seguridad, eficacia y efectividad, con especial énfasis en la carga
de síntomas y el riesgo de exacerbación. Para los Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones preferidas a nivel de población
para diferentes grupos de edad (adultos/adolescentes, niños de 6 a 11 años, niños de 5 años y menos). En el Paso 5, también hay
diferentes recomendaciones preferidas a nivel de población según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.
• Para pacientes individuales, la toma de decisiones compartida sobre el tratamiento también debe tener en cuenta cualquier característica o
fenotipo del paciente que prediga la r del paciente.riesgo de exacerbaciones u otros resultados adversos, o su respuesta probable al
tratamiento, junto con los objetivos o inquietudes del paciente y cuestiones prácticas (técnica del inhalador, cumplimiento, acceso a la
medicación y costo para el paciente).
48 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros.

OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL MANEJO DEL ASMA
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma desde una perspectiva clínica son:
• Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.
• Minimizar el riesgo de muerte relacionada con el asma, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios.
También es importante conocer los propios objetivos del paciente con respecto a su asma, ya que pueden diferir de los objetivos médicos convencionales. Los
objetivos compartidos para el manejo del asma se pueden lograr de varias maneras, teniendo en cuenta los diferentes sistemas de atención médica, la
disponibilidad de medicamentos y las preferencias culturales y personales.
LA ASOCIACIÓN PACIENTE-PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA
El manejo eficaz del asma requiere el desarrollo de una colaboración entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y los
proveedores de atención médica.176Esto debería permitir a la persona con asma adquirir conocimientos, confianza y habilidades
para asumir un papel importante en el tratamiento de su asma. La educación para el autocuidado reduce la morbilidad del asma
en ambos adultos177(Evidencia A) y niños178(Evidencia A).
Cada vez hay más pruebas de que la toma de decisiones compartida se asocia con mejores resultados.179Se debe alentar a los pacientes a
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participar en las decisiones sobre su tratamiento y darles la oportunidad de expresar sus expectativas e inquietudes. Esta asociación debe
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individualizarse para cada paciente. La voluntad y la capacidad de una persona para participar en el autocuidado pueden variar dependiendo
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de factores como el origen étnico, la alfabetización, la comprensión de los conceptos de salud (alfabetización sanitaria), la aritmética, las
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creencias sobre el asma y los medicamentos, el deseo de autonomía y el sistema de atención sanitaria.
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Buena comunicación PI
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La buena comunicación por parte de los proveedores de atención médica es esencial como base para buenos resultados.180-182(Evidencia B). Enseñar a
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los proveedores de atención médica a mejorar sus habilidades de comunicación (Cuadro 3-1) puede resultar en una mayor satisfacción del paciente,
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mejores resultados de salud y un uso reducido de los recursos de atención médica.180-182sin alargar los tiempos de consulta.183También puede mejorar
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la adherencia del paciente.183Entrenar a los pacientes para que brinden información con claridad, la busquen y verifiquen su comprensión de la
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información proporcionada también se asocia con una mejor adherencia a las recomendaciones de tratamiento.183
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Cuadro 3-1. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica.

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Estrategias clave para facilitar una buena comunicación181,182

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• Un comportamiento agradable (amabilidad, humor y atención).

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• Permitir que el paciente exprese sus objetivos, creencias e inquietudes.

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• Empatía, tranquilidad y manejo rápido de cualquier inquietud.

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• Dar aliento y elogios

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• Dar información apropiada (personalizada)

• Proporcionar comentarios y revisiones
Cómo reducir el impacto de la baja alfabetización sanitaria184
• Ordena la información de mayor a menor importancia.
• Hable despacio y utilice palabras sencillas (evite el lenguaje médico, si es posible).

• Simplifique conceptos numéricos (por ejemplo, use números en lugar de porcentajes).
• Enmarque las instrucciones de manera efectiva (use anécdotas ilustrativas, dibujos, fotografías, tablas o gráficos).
• Confirme la comprensión utilizando el método de "enseñanza" (pida a los pacientes que repitan las instrucciones).
• Pida a una segunda persona (p. ej., enfermera, familiar) que repita los mensajes principales.
• Prestar atención a la comunicación no verbal por parte del paciente.
• Haga que los pacientes se sientan cómodos al hacer preguntas.
3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. 49

Alfabetización sanitaria y asma
Cada vez se reconoce más el impacto de la baja alfabetización sanitaria en los resultados de salud, incluido el asma.184,185La alfabetización
sanitaria significa mucho más que la capacidad de leer: se define como "el grado en que los individuos tienen la capacidad de obtener,
procesar y comprender información y servicios sanitarios básicos para tomar decisiones sanitarias adecuadas".184La baja alfabetización
sanitaria se asocia con un conocimiento reducido y un peor control del asma.186En un estudio, el bajo nivel de aritmética entre los padres de
niños con asma se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones.185Las intervenciones adaptadas a las perspectivas culturales y étnicas se
han asociado con un mayor conocimiento y mejoras significativas en la técnica del inhalador.187En el Cuadro 3-1 se muestran estrategias de
comunicación sugeridas para reducir el impacto de la baja alfabetización en salud.
MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL PERSONALIZADO
El control del asma tiene dos dominios: control de los síntomas y reducción del riesgo (ver Cuadro 2-2, p.38 ). En el manejo del asma basado
en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se ajusta en un ciclo continuo que implica evaluación, tratamiento y revisión
por parte de personal adecuadamente capacitado (Cuadro 3-2) para lograr los objetivos del tratamiento del asma (p.49 ). Se ha demostrado
que los resultados del asma mejoran después de la introducción de directrices basadas en el control.188,189
o herramientas prácticas para la implementación de estrategias de gestión basadas en el control.179,190
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Cuadro 3-2. El ciclo de manejo del asma para una atención personalizada del asma
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El tratamiento personalizado del asma implica un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión.
• EVALUARel control de los síntomas del paciente y sus factores de riesgo de exacerbaciones, deterioro de la función pulmonar y
efectos adversos de la medicación (Cuadro 2-2, p.38 ), con especial atención a la técnica y el cumplimiento del inhalador. Evaluar las
comorbilidades y los objetivos y preferencias del paciente, y confirmar el diagnóstico de asma si aún no se ha hecho.
• AJUSTARel manejo del paciente, con base en estas evaluaciones. Esto incluye el tratamiento de factores de riesgo modificables (Cuadro
3-17, p.85 ) y comorbilidades (p.106 ), estrategias no farmacológicas relevantes (Cuadro 3-18, p.88 ), educación y formación profesional
(Capítulo 3.3, p.98 ) y ajuste de la medicación según sea necesario (Capítulo 3.2, p.53 ). Para adultos y adolescentes, el tratamiento de
control y alivio preferido en todos los pasos es la combinación de ICS y formoterol, como se muestra en GINA Track 1 (Cuadro 3-12, p.
sesenta y cinco ).
• REVISARel paciente de acuerdo con los objetivos del tratamiento (p.49 ), reevaluar los factores que afectan los síntomas, el riesgo de resultados adversos
y la satisfacción del paciente, organizar investigaciones adicionales si es necesario y reajustar el tratamiento si es necesario.
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).

El concepto de tratamiento basado en el control también está respaldado por el diseño de la mayoría de los ensayos controlados aleatorios de medicación, en
los que se identifica a los pacientes para un cambio en el tratamiento del asma sobre la base de características de control deficiente de los síntomas con o sin
otros factores de riesgo como insuficiencia pulmonar. función funcional o antecedentes de exacerbaciones. Desde 2014, el manejo del asma de GINA se ha
centrado no solo en el control de los síntomas del asma, sino también en el manejo personalizado de los factores de riesgo modificables del paciente para las
exacerbaciones, otros resultados adversos y multimorbilidad, y también teniendo en cuenta las preferencias y objetivos del paciente.
Para muchos pacientes en atención primaria, lograr un buen control de los síntomas es una buena guía para reducir el riesgo de exacerbaciones.191
Cuando se introdujeron los corticosteroides inhalados (CSI) en el tratamiento del asma, se observaron grandes mejoras en el control de los
síntomas y la función pulmonar, y también disminuyeron las exacerbaciones y la mortalidad relacionada con el asma.
Sin embargo,Los pacientes con asma aparentemente leve y síntomas escasos o intermitentes pueden seguir teniendo riesgo de sufrir
exacerbaciones graves.166(Recuadro 2-2B, pág.38 ). Además, algunos pacientes continúan teniendo exacerbaciones a pesar de que los síntomas
están bien controlados, y para los pacientes con síntomas persistentes, los efectos secundarios pueden ser un problema si se siguen aumentando
las dosis de ICS. Por lo tanto, en la gestión basada en el control,ambosdominios del control del asma (control de síntomas y riesgo futuro; consulte
el Cuadro 2-2, p.38 ) deben tenerse en cuenta a la hora de elegir el tratamiento del asma y revisar la respuesta.29,69
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Elegir entre opciones de tratamiento para el asma
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En cada paso del tratamiento del asma, se encuentran disponibles diferentes opciones de medicación que, aunque no tienen la misma eficacia, pueden
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ser alternativas para controlar el asma. Se aplican consideraciones diferentes a las recomendaciones o elecciones hechas para poblaciones amplias en
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comparación con aquellas para pacientes individuales (Cuadro 3-3, p.52 ), como sigue:
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• Opciones de medicación a nivel de población: Las opciones de medicación a nivel de población suelen ser aplicadas por organismos como
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formularios nacionales u organizaciones de atención administrada. Las recomendaciones a nivel poblacional tienen como objetivo representar
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la mejor opción para la mayoría de los pacientes en una población particular. En cada paso del tratamiento, se recomiendan regímenes de
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control y alivio "preferidos" que proporcionen la mejor relación beneficio-riesgo tanto para el control de los síntomas como para la reducción
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del riesgo. La elección del controlador y/o aliviador preferido se basa en evidencia de estudios de eficacia (estudios altamente controlados en
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poblaciones bien caracterizadas) y estudios de efectividad (de estudios pragmáticamente controlados, o estudios en poblaciones más amplias,
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o datos de observación sólidos).192con un enfoque particular en los síntomas y el riesgo de exacerbación. También se consideran la seguridad
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y el costo relativo. EnPaso 5, existen diferentes recomendaciones a nivel poblacional según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.
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En la cifra de tratamiento para adultos y adolescentes (Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ), las opciones se muestran en dos 'pistas'.Pista 1, con
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dosis bajas de ICS-formoterol como aliviador, es el enfoque preferido para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de un menor riesgo
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general de exacerbación y un control de síntomas similar, y un régimen más simple para aumentar y disminuir el tratamiento según sea
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necesario, en comparación con con tratamientos enPista 2en el que el aliviador es beta de acción corta2
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agonista (SABA) o, en algunos casos, una combinación de ICS-SABA (para obtener más detalles, consulte el Capítulo 3.2, pág.53 ).
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• Opciones de medicación a nivel del paciente: Las opciones de tratamiento para pacientes individuales también tienen en cuenta cualquier
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característica o fenotipo del paciente que pueda predecir su rriesgo de exacerbaciones u otros resultados adversos, ouna diferencia
clínicamente importante en su respuesta en comparación con otros pacientes, junto con la evaluación de la multimorbilidad, los objetivos y
preferencias del paciente y cuestiones prácticas como el costo, la capacidad de usar el medicamento y la adherencia (ver Cuadro 3-2, p.50 ).
Para conocer los factores relacionados con la elección del inhalador, consulte el Capítulo 3.3 (p.98 ).
El grado en que el tratamiento del asma puede individualizarse según las características o fenotipos del paciente depende del sistema de
salud, el contexto clínico, la magnitud potencial de la diferencia en los resultados, el costo y los recursos disponibles. En la actualidad, la
mayor parte de la evidencia y la actividad investigadora sobre el tratamiento individualizado se centra en el asma grave.193,194(ver Capítulo
3.5, pág.120 ).

Cuadro 3-3. Decisiones a nivel de población versus nivel de paciente sobre el tratamiento del asma
Elegir entre opciones de tratamiento a nivel poblacional

(por ejemplo, formularios nacionales, organizaciones de mantenimiento de la salud, directrices nacionales)
El medicamento "preferido" en cada paso es el mejor tratamiento para la mayoría de los pacientes, según:
• Eficacia
• Eficacia Basado principalmente en evidencia sobre síntomas y exacerbaciones (de ensayos
controlados aleatorios, estudios pragmáticos y datos observacionales sólidos)
• Seguridad
• Disponibilidad y costo a nivel poblacional

Para los Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones a nivel de población por grupo de edad (adultos/
adolescentes, niños de 6 a 11 años, niños de 5 años y menos). En el Paso 5, también hay diferentes
recomendaciones a nivel de población según el fenotipo inflamatorio, Tipo 2 o no Tipo 2.
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Elegir entre opciones de controlador para pacientes individuales
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Utilice la toma de decisiones compartida con el paciente o el padre/cuidador para discutir lo siguiente:
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1.Tratamiento preferido(como arriba) basado en evidencia para el control de síntomas y reducción de riesgos
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2. Características o fenotipo del paciente
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• ¿Tiene el paciente alguna característica que prediga diferencias en su riesgo futuro o respuesta al tratamiento
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en comparación con otros pacientes (p. ej., fumador; antecedentes de exacerbaciones, eosinofilia en sangre)?
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(ver Cuadro 2-2B, pág.38 )

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• ¿Existen factores de riesgo modificables o multimorbilidad que puedan afectar los resultados del tratamiento?
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3. Opiniones de los pacientes

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¿Cuáles son los objetivos, creencias y preocupaciones del paciente sobre el asma y los medicamentos?
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4. Cuestiones prácticas
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• Para el controlador y aliviador preferido, ¿qué inhaladores están disponibles para el paciente?
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•
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Técnica del inhalador: ¿puede el paciente utilizar el inhalador correctamente después del entrenamiento?
•
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Adherencia: ¿con qué frecuencia es probable que el paciente tome la medicación?

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• Costo para el paciente: ¿puede el paciente pagar el medicamento?

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•
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¿Cuál de los inhaladores disponibles tiene el menor impacto ambiental? (ver pág.98 )

3.2. MEDICAMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DE RIESGOS
PUNTOS CLAVE
• Por seguridad, GINA no recomienda el tratamiento del asma en adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años con SABA solo.
En cambio, deberían recibir tratamiento que contenga ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los
síntomas.
• El tratamiento que contiene ICS se puede administrar con un tratamiento diario regular o, en adultos y adolescentes con asma
leve, con dosis bajas de ICS-formoterol cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Para los niños con asma leve, se pueden
tomar ICS siempre que se tome el calmante SABA.
• La reducción de las exacerbaciones graves es una alta prioridad en todas las etapas del tratamiento, para reducir el riesgo y la carga para
los pacientes y la carga para el sistema de salud, y para reducir la necesidad de corticosteroides orales (OCS), que tienen efectos adversos
acumulativos a largo plazo.
Pistas de tratamiento para adultos y adolescentes.
• Para mayor claridad, la cifra de tratamiento para adultos y adolescentes muestra dos "vías", basadas en gran medida en la elección del relevista. El
tratamiento se puede aumentar o disminuir dentro de una pista usando el mismo calmante en cada paso, o el tratamiento se puede cambiar entre
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pistas, según las necesidades individuales del paciente.
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• Pista 1, en el que el aliviador es ICS-formoterol en dosis bajas, es el enfoque preferido recomendado por GINA. Cuando un paciente en
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cualquier etapa tiene síntomas de asma, usa dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario para aliviar los síntomas. En
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En los pasos 3 a 5, también toman ICS-formoterol como tratamiento diario habitual. Se prefiere este enfoque porque reduce el riesgo de
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exacerbaciones graves en comparación con el uso de un analgésico SABA, con un control de síntomas similar, y debido a la simplicidad
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para los pacientes y los médicos de necesitar un solo medicamento en los pasos 1 a 4 del tratamiento. Los medicamentos y las dosis para
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la Vía 1 se explican en el Cuadro 3-15, p.80 .

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• Pista 2, en el que el relevista es un SABA o ICS-SABA, es una alternativa si la Vía 1 no es posible, o si un paciente está estable, con buen
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cumplimiento y sin exacerbaciones en el último año con su terapia actual. En el Paso 1, el paciente toma un SABA y una dosis baja de ICS
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juntos para aliviar los síntomas (en combinación, si está disponible, o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA). En los pasos
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2 a 5, el aliviador es un SABA o una combinación de ICS-SABA. Antes de considerar un medicamento de alivio con SABA, considere si es
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probable que el paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendría un mayor riesgo de sufrir
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exacerbaciones.
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Pasos 1 y 2
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•
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Pista 1:En adultos y adolescentes con asma leve o que toman SABA solo, el tratamiento con ICS-formoterol en dosis bajas solo según sea
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necesario reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones en aproximadamente dos
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tercios en comparación con el tratamiento solo con SABA. . El formoterol en dosis bajas de CSI solo según sea necesario reduce el riesgo de
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visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones en comparación con los CSI diarios, sin diferencias clínicamente importantes en el
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control de los síntomas. En pacientes que anteriormente usaban SABA solo, el ICS en dosis bajas según sea necesario también reduce
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significativamente el riesgo de exacerbaciones graves que necesitan OCS, en comparación con el ICS diario.
• Pista 2:El tratamiento con dosis bajas diarias de ICS más SABA según sea necesario es muy eficaz para reducir los síntomas del asma y reducir el riesgo de
exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte relacionadas con el asma. Sin embargo, la adherencia al tratamiento con ICS en la comunidad es deficiente, lo
que deja a los pacientes que toman SABA solos y corren un mayor riesgo de exacerbaciones. Si bien el ICS-SABA solo según sea necesario podría ser una
opción en este paso, la evidencia actual se limita a estudios pequeños que no tuvieron el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en las tasas
de exacerbación.
(Continúa en la siguiente página)

PUNTOS CLAVE (continuación)
Intensificar los esfuerzos si el asma sigue sin controlarse a pesar del buen cumplimiento y de la técnica del inhalador
• Antes de considerar cualquier paso adelante,Primero confirme que los síntomas se deben al asma e identifique y aborde los problemas
comunes.como técnica inhalatoria, adherencia, exposición a alérgenos y multimorbilidad; Proporcionar educación al paciente.
• Para adultos y adolescentes, el tratamiento preferido del Paso 3 es el régimen de la Vía 1 con dosis bajas de ICS-formoterol como terapia de
mantenimiento y alivio (MART). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, con un control de los síntomas similar o mejor, en comparación
con el tratamiento de mantenimiento utilizando una combinación de un ICS y un beta de acción prolongada.2
agonista (LABA) como controlador, más SABA según sea necesario. Si es necesario, la dosis de mantenimiento de ICS-formoterol se puede
aumentar a media (es decir, paso 4) aumentando el número de inhalaciones de mantenimiento. MART también es una opción de tratamiento
preferida en los Pasos 3 y 4 para niños de 6 a 11 años, con un inhalador de ICS-formoterol en dosis más bajas.
• ICS-formoterol no debe usarse como aliviador en pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento diferente ICS-LABA,
porque falta evidencia clínica de seguridad y eficacia.
• Otras opciones del Paso 3 para adultos y adolescentes en la Vía 2, y en niños, incluyen ICS-LABA de mantenimiento más SABA según sea
necesario o más ICS-SABA según sea necesario (si está disponible) o, para niños de 6 a 11 años, ICS en dosis media más según sea necesario
SABA.
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Para los niños, pruebe otras opciones de controlador en el mismo paso antes de
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avanzar. Bajando para encontrar la dosis mínima efectiva
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• Una vez que se haya logrado y mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses, considere reducir gradualmente el tratamiento para encontrar el
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tratamiento más bajo del paciente que controle tanto los síntomas como las exacerbaciones.
•
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Proporcione al paciente un plan de acción escrito para el asma, vigile de cerca y programe una visita de seguimiento.
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•
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No retire completamente los ICS a menos que sea necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.
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Para todos los pacientes con asma, brindando educación sobre el asma y capacitación en habilidades esenciales.
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• Después de elegir la clase de medicamento adecuada para el paciente, la elección del dispositivo inhalador depende de qué inhaladores están
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disponibles para el paciente para ese medicamento, cuáles de estos inhaladores puede usar correctamente el paciente después del entrenamiento y su
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impacto ambiental relativo. Compruebe con frecuencia la técnica del inhalador.

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Proporcionar capacitación en habilidades para inhalar: esto es esencial para que los medicamentos sean efectivos, pero la técnica suele ser incorrecta.
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Fomentar el cumplimiento de la medicación de control, incluso cuando los síntomas sean poco frecuentes.
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• Proporcionar formación en autocontrol del asma (automonitoreo de los síntomas y/o flujo espiratorio máximo (PEF), plan de acción
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escrito para el asma y revisión médica periódica) para controlar los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones.
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Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones.

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• Recetar medicamentos que contengan ICS, preferiblemente de las opciones de la Vía 1, es decir, con ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario como aliviador;
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proporcionar un plan de acción escrito para el asma; y concertar revisiones con más frecuencia que para los pacientes de menor riesgo.
• Identificar y abordar los factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, función pulmonar baja, uso excesivo de SABA).
• Considere estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar con el control de los síntomas y la reducción del riesgo (p. ej.,
consejos para dejar de fumar, ejercicios de respiración, algunas estrategias para evitarlo).
Asma grave y difícil de tratar(ver sección 3.5, pág.120 )

• Los pacientes que tienen un control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones, a pesar del tratamiento con dosis medias o altas de ICS-LABA, deben ser
evaluados para detectar factores contribuyentes y optimizar el tratamiento del asma.
• Si los problemas continúan o el diagnóstico es incierto, consulte a un centro especializado para una evaluación fenotípica y la consideración de
una terapia complementaria que incluya productos biológicos.
Para todos los pacientes, utilice su propio criterio profesional y siempre verifique la elegibilidad local y los criterios de pago.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
Categorías de medicamentos para el asma
Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en las siguientes categorías principales (Cuadro 3-4; pág.56 ):
• Medicamentos de control: en el pasado, este término se refería principalmente a medicamentos que contenían ICS y que se usaban para
reducir la inflamación de las vías respiratorias, controlar los síntomas y reducir riesgos como las exacerbaciones y la disminución relacionada de
la función pulmonar.127En GINA Track 1, el tratamiento de control se administra a través de un calmante antiinflamatorio (AIR), ICS-formoterol
en dosis bajas, que se toma cuando se presentan los síntomas y antes del ejercicio o la exposición a alérgenos; En los pasos 3 a 5, el paciente
también recibe un tratamiento de control de mantenimiento (CI-formoterol diario o dos veces al día). Esto se llama terapia de mantenimiento y
alivio (MART). La dosis y el régimen de los medicamentos de control deben optimizarse para minimizar el riesgo de efectos secundarios de los
medicamentos, incluido el riesgo de necesitar OCS.
• Medicamentos de alivio: se proporcionan a todos los pacientes para el alivio necesario de los síntomas irruptivos, incluso
durante el empeoramiento del asma o las exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto plazo de la
broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE). Los aliviadores incluyen los antiinflamatorios ICS-formoterol e ICS-SABA, y
SABA solo. El uso excesivo de SABA (p. ej., dispensar tres o más botes de 200 dosis en un año, lo que corresponde a un uso
promedio superior al diario) aumenta el riesgo de exacerbaciones del asma.74,75
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• Terapias complementarias, incluso para pacientes con asma grave.(Sección 3.5, pág.120 ).
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En comparación con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento del
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asma tienen proporciones terapéuticas muy favorables.
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Cuadro 3-4. Terminología para los medicamentos para el asma
Término Definición Notas
Mantenimiento Tratamiento para el asma Medicamentos destinados a ser utilizados de forma continua, incluso cuando
tratamiento que se prescribe para su uso la persona no tenga síntomas de asma. Los ejemplos incluyen medicamentos
todos los días (o según un que contienen ICS (ICS, ICS-LABA, ICS-LABA-LAMA), así como LTRA y terapia
horario regular) biológica.
El término "mantenimiento" describe la frecuencia de administración
prescrita, no una clase particular de medicamento para el asma.
Controlador Medicamentos dirigidos a ambos En el pasado, "controlador" se utilizaba principalmente para medicamentos que contenían
dominios del control del asma ICS prescritos para el tratamiento diario regular, por lo que "controlador" y "mantenimiento"
(control de los síntomas y se convirtieron casi en sinónimos. Sin embargo, esto se volvió confuso después de la
riesgo futuro) introducción de la combinación de analgésicos que contienen ICS para su uso según sea
necesario.
Para evitar confusión, cuando el significado no estaba claro, se

sustituyeron "tratamiento que contiene CSI" y "tratamiento de
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mantenimiento".
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relevista Inhalador para el asma tomado según A veces se les llama inhaladores de rescate. Además de usarse para aliviar los síntomas, los
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sea necesario, para un alivio rápido de inhaladores de alivio también se pueden usar antes del ejercicio para prevenir los síntomas
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los síntomas del asma del asma inducidos por el ejercicio.
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Incluye SABA (p. ej., salbutamol [albuterol], terbutalina, ICSsalbutamol), ICS-
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formoterol según sea necesario e ICS-SABA según sea necesario.
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Los analgésicos que contienen SABA no están destinados al uso de

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mantenimiento regular ni a tomarse cuando la persona no tiene síntomas de

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asma (excepto antes del ejercicio).

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Antiinflamatorio Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol y ICS-

E
D
relevista (AIRE) Contiene un ICS en dosis salbutamol. Los pacientes también pueden usarlos según sea necesario antes del
S
O
bajas y un broncodilatador de ejercicio o la exposición a alérgenos para prevenir los síntomas del asma y la
H
EC
acción rápida. broncoconstricción. Los LABA sin formoterol en combinación con ICS no pueden
ER
usarse como aliviadores.

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N
El efecto antiinflamatorio del formoterol ICS según sea necesario se

CO
demostró mediante la reducción del FeNO en varios estudios.171.172.195

L
IA
ER
Algunos analgésicos antiinflamatorios se pueden utilizar según sea necesario en los Pasos 1
AT
y 2 como único tratamiento para el asma de la persona, sin tratamiento de mantenimiento ('
M
Sólo AIRE' tratamiento). Casi toda la evidencia de esto proviene del ICS-formoterol. Algunas
combinaciones de ICS y formoterol se pueden utilizar como tratamiento de mantenimiento y
como tratamiento de alivio en los Pasos 3 a 5 (ver MERCADO, abajo). Para medicamentos y
dosis, consulte el Cuadro 3-15, pág.80 .
Mantenimiento-y- Régimen de tratamiento en MERCADO(METROmantenimientoADakota del NorteRelievertterapia) se puede utilizar

terapia de alivio que el paciente utiliza un solo con inhaladores combinados de ICS y formoterol, como budesonida-formoterol y
(MERCADO) inhalador de ICS-formoterol beclometasona-formoterol. También se pueden usar potencialmente otros
todos los días (mantenimiento inhaladores de ICS-formoterol, pero las combinaciones de ICS con LABA sin
dosis), y también usa el formoterol, o ICS-SABA, no se pueden usar para MART. MART a veces también se
mismo medicamento que denomina SMART (terapia de alivio y mantenimiento con un solo inhalador); el
necesario para el alivio de los significado es el mismo. Para medicamentos y dosis, consulte el Cuadro 3-15, pág.80 .
síntomas del asma (dosis de alivio)

Tratamiento inicial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.
Para obtener mejores resultados, el tratamiento que contiene ICS debe iniciarse cuando (o tan pronto como sea posible después) se realiza el diagnóstico de
asma. A todos los pacientes también se les debe proporcionar un inhalador de alivio para un alivio rápido de los síntomas, preferiblemente un calmante
antiinflamatorio (AIR).
¿Por qué se debe iniciar la medicación que contiene ICS desde el momento del diagnóstico?
• El formoterol CSI en dosis bajas según sea necesario reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u
hospitalizaciones en un 65% en comparación con el tratamiento solo con SABA.167Este régimen de alivio antiinflamatorio (solo AIR) reduce
significativamente las exacerbaciones graves independientemente de la frecuencia de los síntomas iniciales del paciente, la función pulmonar,
los antecedentes de exacerbaciones o el perfil inflamatorio (T2 alto o T2 bajo).171,172
• Iniciar el tratamiento con SABA solo capacita a los pacientes para que lo consideren su principal tratamiento para el asma y aumenta el riesgo
de una mala adherencia cuando posteriormente se prescriben ICS diarios.
• El inicio temprano de ICS en dosis bajas en pacientes con asma produce una mayor mejoría en la función pulmonar que si los
síntomas han estado presentes durante más de 2 a 4 años.196,197Un estudio demostró que después de este tiempo, se requirieron
dosis más altas de ICS y se logró una función pulmonar más baja.198
• Los pacientes que no toman ICS y experimentan una exacerbación grave tienen una mayor disminución a largo plazo de la función
IR
pulmonar que aquellos que toman ICS.127
U
IB
• Para los pacientes con asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición al agente sensibilizante y el tratamiento
TR
temprano con ICS aumentan la probabilidad de resolución de los síntomas y la mejora de la función pulmonar y la
IS
ID
hiperreactividad de las vías respiratorias.49,50
N
AR
Para adultos y adolescentes, las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del asma, basadas en la evidencia (cuando esté disponible) y el
PI
consenso, se enumeran en el Cuadro 3-6 (p.59 ) y se muestra en los cuadros 3-7 (p.60 ) y 3-8 (pág.60 ). El tratamiento para adultos y adolescentes se
CO
muestra en dos vías, según el inhalador de alivio (Cuadro 3-12, pág.sesenta y cinco ).
O
-N
Para niños de 6 a 11 años, las recomendaciones sobre el tratamiento inicial se encuentran en la pág.62 y P.63 . Se debe
R
revisar la respuesta del paciente y suspender el tratamiento una vez que se logre un buen control. En el Cuadro 3-13 (p.
TO
66 ).
AU
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¿El FeNO ayuda a decidir si se debe iniciar el ICS?

D
S
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H
En estudios limitados principalmente a pacientes adultos no fumadores, la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) >50 partes por
EC
mil millones (ppb) se asoció con una buena respuesta a corto plazo (semanas) a los CI.199,200Sin embargo, estos estudios no examinaron el riesgo de
ER
exacerbaciones a largo plazo. En dos estudios de 12 meses en asma leve o tomando SABA solo, las exacerbaciones graves se redujeron con ICS en
D
N
dosis bajas de formoterol según fue necesario versus SABA según fue necesario y versus ICS de mantenimiento, independientemente de las
CO
características inflamatorias iniciales, incluido el FeNO.171,172

L
IA
ER
En consecuencia, en pacientes con diagnóstico o sospecha de asma, la medición de FeNO puede respaldar la decisión de iniciar ICS, pero
AT
no puede utilizarse para decidir en contra del tratamiento con ICS. Según la evidencia pasada y actual, GINA recomienda el tratamiento
M
con dosis bajas diarias de ICS o dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario para todos los adultos y adolescentes con asma leve,
para reducir el riesgo de exacerbaciones graves.171,172,201-203
Ajuste del tratamiento actual del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Una vez iniciado el tratamiento del asma (Cuadros 3-6 a 3-10), las decisiones de tratamiento en curso se basan en un ciclo personalizado de evaluación,
ajuste del tratamiento y revisión de la respuesta. Para cada paciente, además del tratamiento de los factores de riesgo modificables, la medicación
para el asma se puede ajustar hacia arriba o hacia abajo de forma gradual (adultos y adolescentes: Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco , niños de 6 a 11
años, Recuadro 3-13, pág.66 ) para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones, limitación persistente del
flujo de aire y efectos secundarios de la medicación. Una vez que se ha mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses, se puede reducir el
tratamiento para encontrar el tratamiento mínimo efectivo para el paciente (Cuadro 3-16, p.83 ).

Los orígenes étnicos y raciales de las personas pueden estar asociados con diferentes respuestas al tratamiento. Estos no están necesariamente asociados con
diferencias genéticas.204Es probable que los contribuyentes sean multifactoriales, incluidas diferencias en la exposición, las desventajas sociales, la dieta y el
comportamiento de búsqueda de atención médica.
Si un paciente tiene síntomas persistentes no controlados y/o exacerbaciones a pesar de 2 a 3 meses de tratamiento con ICS, evalúe y corrija
los siguientes problemas comunesantes de considerar cualquier paso adelante en el tratamiento:
• Técnica de inhalación incorrecta

• Mala adherencia
• Exposición persistente en el hogar o el trabajo a agentes como alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o
exterior, o a medicamentos como betabloqueantes o (en algunos pacientes) antiinflamatorios no esteroides (AINE)
• Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios y la mala calidad de vida.
• Diagnóstico incorrecto.
Cuadro 3-5. Pistas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes.
Para adultos y adolescentes, la cifra principal de tratamiento (Recuadro 3-12, p.sesenta y cinco ), muestra las opciones para el tratamiento
continuo como dos "vías" de tratamiento, siendo la diferencia clave la medicación que se utiliza para aliviar los síntomas. En la Vía 1
(preferida), el aliviador es ICS-formoterol en dosis baja según sea necesario, y en la Vía 2, el aliviador es SABA o ICS-SABA según sea necesario.
IR
U
Las dos pistas muestran cómo se puede aumentar y disminuir el tratamiento utilizando el mismo calmante en cada paso.
IB
TR
IS
Pista 1:El aliviador es ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario.
ID
N
Este es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes, debido a la amplia evidencia de que el uso de dosis bajas de ICS-
AR
formoterol (un aliviador antiinflamatorio; AIR) reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el uso de SABA como aliviador, con
PI
CO
resultados similares. control de síntomas. Además, el régimen de tratamiento es más sencillo: los pacientes utilizan un único medicamento como
tratamiento de alivio y como tratamiento de mantenimiento, si se lo recetan, en todos los pasos del tratamiento.
O
-N
oh Con este enfoque, cuando un paciente en cualquier etapa del tratamiento tiene síntomas de asma, usa ICS-formoterol en
R
TO
dosis bajas en un solo inhalador para aliviar los síntomas y proporcionar una terapia antiinflamatoria.
AU
oh En los pasos 3 a 5, los pacientes también toman ICS-formoterol como tratamiento de mantenimiento diario; En conjunto, esto se
E
denomina "terapia de mantenimiento y alivio" (MART).

D
S
oh Los medicamentos y las dosis para GINA Track 1 se muestran en el Cuadro 3-15, pág.80 .
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H
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Pista 2:El relevista es SABA según sea necesario o ICS-SABA según sea necesario
ER
D
N
Este es un enfoque alternativo si la Vía 1 no es posible o si el asma de un paciente es estable con buen cumplimiento y sin exacerbaciones de su
CO
terapia actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un medicamento de alivio que sólo contenga SABA, considere si es probable que el
L
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paciente cumpla con su terapia de mantenimiento, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de sufrir exacerbaciones.
ER
• En el Paso 1, el paciente toma juntos un SABA y una dosis baja de ICS para aliviar los síntomas cuando se presentan (en un
AT
M
inhalador combinado o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA).

• En los pasos 2 a 5, se utiliza un SABA o una combinación de ICS-SABA para aliviar los síntomas, y el paciente toma medicamentos de mantenimiento que
contienen ICS regularmente todos los días. Si el medicamento de alivio y el de mantenimiento están en dispositivos diferentes, asegúrese de que el paciente
pueda usar cada inhalador correctamente.
Subiendo y bajando
El tratamiento se puede aumentar o disminuir a lo largo de una pista, utilizando el mismo calmante en cada paso, o se puede
cambiar entre pistas, según las necesidades y preferencias de cada paciente. Antes de intensificar, verifique si hay problemas
comunes como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas
se deben al asma (Cuadro 2-4, p.45 ).
Las opciones de control adicionales, que se muestran debajo de las dos vías de tratamiento, tienen indicaciones limitadas o menos evidencia
de su seguridad y/o eficacia, en comparación con los tratamientos de las vías 1 y 2.

Cuadro 3-6. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para adultos y adolescentes
Síntomas de presentación Tratamiento INICIAL preferido Tratamiento INICIAL alternativo

(Pista 1) (Pista 2)
Síntomas de asma poco frecuentes, por ICS en dosis bajas según sea necesario ICS en dosis bajas siempre que se toma SABA
ejemplo, menos de dos veces al mes y sin formoterol(Prueba B) tomado, en inhaladores combinados o separados
factores de riesgo de exacerbaciones, (Evidencia B)
incluida la ausencia de exacerbaciones en
los últimos 12 meses (Cuadro 2-2B, p.38 )
Síntomas de asma o necesidad de ICS en dosis bajas según sea necesario ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario
analgésico dos veces al mes o más formoterol(Prueba A) (Evidencia A). Antes de elegir esta opción, considere la
posible adherencia al tratamiento con ICS diarios.
Síntomas molestos de asma la mayoría de Formoterol-ICS en dosis bajas ICS-LABA en dosis bajas más SABA según sea necesario
los días (p. ej., 4 a 5 días por semana); o terapia de mantenimiento y (Evidencia A) o más ICS-SABA según sea
despertarse debido al asma una vez a la alivio(MART) (Evidencia A) necesario (Evidencia B),O
IR
U
semana o más, especialmente si existe algún ICS en dosis media más SABA según sea necesario
IB
TR
factor de riesgo (Cuadro 2-2B, p.38 ) (Evidencia A) o más ICS-SABA según sea necesario
IS
(Evidencia B).
ID
N
Considere el posible cumplimiento de las recomendaciones diarias.
AR
tratamiento de mantenimiento.
PI
CO
La presentación inicial del asma es con Dosis medias de ICS-formoterol ICS-LABA en dosis media o alta(Evidencia D)
O
asma gravemente no controlada o con terapia de mantenimiento y más SABA según sea necesario o más ICS-SABA según sea
-N
una exacerbación aguda. alivio(MART) (Evidencia D). Un necesario. Considere la posible adherencia al tratamiento de
R
TO
curso corto de oral. mantenimiento diario. También puede ser necesario un ciclo
AU
También pueden ser necesarios breve de corticosteroides orales.

E
D
corticosteroides. Los ICS en dosis altas más SABA según sea necesario son otro
S
O
opción (Evidencia A), pero la adherencia es débil en

H
EC
comparación con la combinación ICS-LABA.

ER
Antes de iniciar el tratamiento controlador inicial

D
N
CO
• Registrar evidencia para el diagnóstico de asma.

L
IA
• Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente, incluida la función pulmonar (Cuadro 2-2, pág.38 ).
ER
• Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 3-3, p.52 ), incluida la
AT
M
probable adherencia al tratamiento diario que contiene ICS, en particular si el aliviador es SABA.
• Elija un inhalador adecuado (Cuadro 3-21 p.98 ) y asegúrese de que el paciente pueda utilizar el inhalador correctamente.
• Programe una cita para una visita de seguimiento.
Después de iniciar el tratamiento controlador inicial
• Revise la respuesta del paciente (Cuadro 2-2, p.38 ) después de 2 a 3 meses, o antes según la urgencia clínica.
• Véase el Cuadro 3-12 (pág.sesenta y cinco ) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otras cuestiones clave de gestión.
• Compruebe con frecuencia el cumplimiento y la técnica del inhalador.
• Reduzca el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 3-16, p.83 ).
Esta tabla se basa en evidencia de estudios disponibles y consenso. Las consideraciones también incluyen el costo y la probable adherencia al tratamiento que contiene ICS. Véase también
el Cuadro 3-7 (p.60 ) para saber por dónde empezar con respecto a la cifra principal de tratamiento para adultos y adolescentes. Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y
altas de ICS para adultos y adolescentes, y el Cuadro 3-15 (p.80 ) para medicamentos y dosis de la Vía 1.Ver lista de abreviaturas (p.10 ).

Cuadro 3-7. Selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ).Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. Véase el Cuadro 3-15, pág.80 , para medicamentos y dosis de la Vía 1.

Cuadro 3-8. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. Consulte el Cuadro 3-15, p.80, para conocer los medicamentos y las dosis de la Vía 1.

Cuadro 3-9. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para niños de 6 a 11 años
Síntomas de presentación Tratamiento INICIAL preferido
Síntomas de asma poco frecuentes, por ejemplo, ICS en dosis bajas cada vez que se toma SABA(Prueba B)
menos de dos veces al mes y sin factores de en inhaladores combinados o separados
riesgo de exacerbaciones (Cuadro 2-2B, pág.38 ) Una opción alternativa es el mantenimiento diario de ICS en dosis bajas con SABA según sea
necesario (Evidencia B).
Síntomas de asma o necesidad de un medicamento de ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario(Prueba A)
alivio dos veces al mes o más, pero menos que al día Otras opciones incluyen LTRA diario (menos efectivo que ICS, Evidencia A), o tomar ICS
siempre que SABA se tome en combinación o en inhaladores separados (Evidencia B).
Considere la posible adherencia al tratamiento de mantenimiento si el alivio es SABA.
Síntomas molestos de asma la mayoría de los días ICS-LABA en dosis bajas más SABA según sea necesario(Prueba A),O ICS en dosis
(p. ej., 4 a 5 días por semana); o despertarse debido media más SABA según sea necesario(Prueba A),O CSI-formoterol de
IR
al asma una vez a la semana o más, especialmente
U
mantenimiento y aliviador en dosis muy bajas(Prueba B)
IB
si existe algún factor de riesgo (Cuadro 2-2B)
TR
Otras opciones incluyen ICS y LTRA en dosis bajas diarias, además de SABA según sea necesario.
IS
ID
N
La presentación inicial del asma es con Inicie el tratamiento de mantenimiento regular con dosis medias de ICS-LABA más SABA
AR
asma gravemente no controlada o con una según sea necesario o dosis bajas de ICS-formoterol de mantenimiento y alivio (MART).
PI
exacerbación aguda. También puede ser necesario un ciclo corto de OCS.
CO
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Antes de iniciar el tratamiento controlador inicial

-N
R
TO
• Registre la evidencia para el diagnóstico de asma, si es posible.

AU
• Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del niño, incluida la función pulmonar (Cuadro 2-2, pág.38 , Cuadro 2-3, pág.39 ).
E
D
• Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 3-3, p.52 ).
S
O
• Elija un inhalador adecuado (Cuadro 3-21 p.98 ) y asegúrese de que el niño pueda utilizar el inhalador correctamente.
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EC
• Programe una cita para una visita de seguimiento.

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Después de iniciar el tratamiento controlador inicial

CO
•
L
Revise la respuesta del niño (Cuadro 2-2, p.38 ) después de 2 a 3 meses, o antes según la urgencia clínica.
IA
ER
• Véase el Cuadro 3-13 (p.66 ) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otras cuestiones clave de gestión.
AT
• Reduzca el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 3-16, p.83 ).
M
Esta tabla se basa en evidencia de estudios disponibles y de consenso, incluidas consideraciones de costo. Véase también el Cuadro 3-4D (p.63 ) para saber por dónde empezar con
respecto a la cifra de tratamiento principal para niños de 6 a 11 años. Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños, y el Cuadro 3-15 (p.80 ) para dosis de
MART en niños. Consulte la lista de abreviaturas (p.10 ).

Cuadro 3-10. Selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Véase el Cuadro 3-15, pág.80 para medicamentos y dosis para MART en niños.

Cuadro 3-11. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Véase el Cuadro 3-15, pág.80 para medicamentos y dosis para MART en niños.

Cuadro 3-12. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Para recomendaciones sobreinicialtratamiento del asma en adultos y adolescentes, ver Cuadro 3-7 (p.59 ) y 3-8 (pág.60 ).Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS para
adultos y adolescentes. Véase el Cuadro 3-15, pág.80 , para medicamentos y dosis de la Vía 1.
3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. sesenta y cinco
Cuadro 3-13. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Parainicialtratamiento del asma en niños de 6 a 11 años, ver Cuadro 3-4C (p.62 ) y Cuadro 3-4D (p.63 ) Véase el Cuadro 3-14, pág.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Consulte
el Cuadro 3-15 para conocer las dosis de MART para niños de 6 a 11 años.

Cuadro 3-14. Dosis medidas diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (solos o con LABA)
Esta no es una tabla de equivalencia., sino que, en cambio, sugirieron dosis totales diarias para las opciones de CSI de dosis "baja", "media" y
"alta" para adultos/adolescentes (Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco) y niños de 6 a 11 años (Recuadro 3-13, pág.66) , basado en la información del
producto. Hay pocos datos disponibles para la potencia comparativa, yesta tabla NO implica equivalencia de potencia. Las dosis pueden diferir
según el país, dependiendo de los productos locales, el etiquetado regulatorio y las pautas clínicas o, para un producto, con la adición de un LAMA
a un ICS-LABA.205
ICS en dosis bajasProporciona la mayor parte del beneficio clínico de los ICS para la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo, la capacidad de
respuesta de los ICS varía entre pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitarICS de dosis mediasi su asma no está controlada o tiene
exacerbaciones continuas, a pesar del buen cumplimiento y la técnica correcta con ICS en dosis bajas (con o sin LABA). ICS en dosis altas(en
combinación con LABA o por separado) es necesario para muy pocos pacientes, y su uso a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de efectos
secundarios locales y sistémicos, que deben sopesarse con los beneficios potenciales.Para conocer los medicamentos y las dosis de ICS-formoterol
para GINA Track 1, consulte el Cuadro 3-15, pág.80 ).
Las dosis diarias en esta tabla se muestran como dosis medidas. Consulte la información del producto para conocer las dosis administradas.
IR
Adultos y adolescentes (a partir de 12 años)
U
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TR
Dosis diaria total de ICS (mcg): consulte las notas anteriores
Corticosteroide inhalado (solo o en combinación con LABA)
Bajo Alto
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Medio
ID
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–500 > 500–1000 > 1000
N
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Dipropionato de beclometasona (DPI o pMDI, partícula extrafina, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
PI
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Budesonida (DPI o pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 > 400–800 > 800
O
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) 80–160 > 160–320 > 320
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100 200
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Furoato de fluticasona (DPI)

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Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 > 250–500 > 500

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100–250
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Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) > 250–500 > 500
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S
Furoato de mometasona (DPI)

O
Depende del dispositivo DPI: consulte la información del producto

H
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Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 > 400

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D
Niños de 6 a 11 años: consulte las notas anteriores(para niños de 5 años y menos, consulte el Cuadro 6-7, pág.184 )
N
CO
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
L
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50-100 > 100–200 > 200
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Budesonida (DPI o pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
AT
M
Budesonida (nebulosas) 250–500 > 500–1000 > 1000

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina*, HFA) 80 > 80–160 > 160
Furoato de fluticasona (DPI) 50 n/A
Propionato de fluticasona (DPI) 50-100 > 100–200 > 200

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50-100 > 100–200 > 200
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).ICS por pMDI debe usarse preferiblemente con un espaciador.
Para preparaciones nuevas, incluidos los ICS genéricos, se debe revisar cuidadosamente la información del fabricante, ya que los productos que contienen la
misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes. Los inhaladores combinados que incluyen un antagonista muscarínico de acción prolongada
(LAMA) pueden tener diferentes dosis de ICS; consulte la información del producto.

Elección demedicamento,dispositivo y dosis
En la práctica clínica, la elección del medicamento, dispositivo y dosis para mantenimiento y alivio para cada paciente individual debe basarse en la
evaluación del control de los síntomas, los factores de riesgo, qué inhaladores están disponibles para la clase de medicamento relevante y cuál de ellos
puede usar el paciente. correctamente después del entrenamiento, su coste, su impacto ambiental y la probable adherencia del paciente. Para obtener
más detalles sobre la elección del inhalador, consulte el Capítulo 3.3 y el Cuadro 3-21 (p.99). Es importante monitorear la respuesta al tratamiento y
cualquier efecto secundario, y ajustar la dosis en consecuencia (Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ).
Una vez que se ha mantenido un buen control de los síntomas durante 2 a 3 meses, la dosis de ICS se debe ajustar cuidadosamente hasta la dosis
mínima que mantendrá un buen control de los síntomas y minimizará el riesgo de exacerbación, al tiempo que reducirá la posibilidad de efectos
secundarios (Cuadro 3-16). , pag.83 ). Los pacientes que estén siendo considerados para una dosis diaria alta de ICS (excepto por períodos cortos)
deben ser remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos, cuando sea posible (Capítulo 3.5, p.120 ). Actualmente no hay evidencia suficiente
de buena calidad para respaldar el uso de aerosoles de ICS de partículas extrafinas sobre otros.206
GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes y todos los niños de 6 a 11 años reciban medicamentos que contengan ICS, incorporados en su
tratamiento de mantenimiento y/o de alivio antiinflamatorio como parte del manejo personalizado del asma. Para adultos y adolescentes, las opciones
de tratamiento se muestran en el Cuadro 3-12; pag.sesenta y cinco ; y, para niños de 6 a 11 años, en el Cuadro 3-13; pag.66. Los médicos deben
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verificar la elegibilidad local y los criterios de pago antes de recetar.
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A continuación se resume la evidencia que respalda las opciones de tratamiento en cada paso.
TR
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PASOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS
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Los pasos siguientes se refieren a las opciones de tratamiento recomendadas para el asma que se muestran en el Cuadro 3-12, p.
PI
sesenta y cinco para adultos y adolescentes, y en el Cuadro 3-13, p.66 para niños de 6 a 11 años. Las recomendaciones de
CO
tratamiento para adultos y adolescentes se muestran en dos pistas de tratamiento (descripción en la pág.58) , para mayor claridad.
O
-N
En el Cuadro 3-14 (p.67 ). Las opciones de medicación y las dosis para GINA Track 1 se enumeran en el Cuadro 3-15 (p.80 ).
R
TO
AU
PASO 1
E
D
S
O
H
Tratamiento preferido del Paso 1 para adultos y adolescentes: combinación de dosis bajas de ICS y formoterol tomadas según sea necesario
EC
ER
para aliviar los síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio (Pista 1)

D
N
Población:Las recomendaciones del Paso 1 de GINA son para:

CO
• Tratamiento inicial del asma en pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación, un grupo que rara
L
IA
vez se estudia
ER
• Tratamiento gradual para pacientes cuyo asma está bien controlada con ICS o LTRA regulares.
AT
M
En la Vía 1, el tratamiento preferido (ICS-formoterol según sea necesario) es el mismo para los Pasos 1 y 2.
Evidencia:El uso de dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario para aliviar los síntomas (un aliviador antiinflamatorio) en el Paso 1 para adultos
y adolescentes (Evidencia B) está respaldado por evidencia indirecta de una reducción en el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con SABA
según sea necesario solo, de un gran estudio doble ciego202y un estudio abierto171en pacientes que eran elegibles para la terapia del Paso 2 (ver más
abajo), y por evidencia directa de dos estudios en pacientes que previamente tomaron el tratamiento del Paso 2 (ICS de mantenimiento o LTRA).207
En conjunto, los cuatro grandes estudios mostraron una reducción similar o mayor en las exacerbaciones graves, en comparación con los ICS diarios,
sin diferencias clínicamente importantes en el control de los síntomas o la función pulmonar.171,172Para los pacientes que previamente tomaban SABA
solo, el riesgo de exacerbaciones graves fue un 26% menor con ICS-formoterol en dosis bajas según fue necesario en comparación con ICS diarios;207
también fue significativamente menor que con ICS diarios en un estudio abierto en pacientes que previamente tomaban SABA solo.171

Entre los pacientes que dejaron de recibir ICS o LTRA regulares, el ICS-formoterol según necesidad se asoció con una tasa similar.207o mayor172
reducción de las exacerbaciones graves en comparación con la toma diaria de ICS. Los hallazgos fueron similares en el subgrupo de adolescentes.208
No se observaron nuevas señales de seguridad con budesonida-formoterol según sea necesario en el asma leve.171.172.202.203.210
Consideraciones:Hubo varias consideraciones importantes para extender la recomendación del Paso 2 de ICS-formoterol en dosis bajas solo
según sea necesario al Paso 1 (es decir, eliminar el tratamiento solo con SABA):
• Los pacientes con pocos síntomas de asma intermitente aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales.164GINA recomienda evaluar y
abordar los factores de riesgo de exacerbaciones, así como el control de los síntomas (Cuadro 2-2).
• La distinción histórica entre el asma denominada "intermitente" y "leve persistente" es arbitraria y no hay pruebas de diferencias en la
respuesta a los CSI.166Se observó una gran reducción en el riesgo de exacerbaciones graves con ICSformoterol según sea necesario, en
comparación con SABA según sea necesario, incluso en pacientes que usaban SABA dos veces por semana o menos al inicio del estudio.171
• Un análisis post hoc de un estudio encontró que un solo día con un aumento de budesonida-formoterol según sea necesario redujo el
riesgo a corto plazo (21 días) de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo según sea necesario, lo que sugiere que el
momento de uso de ICS-formoterol es importante.79
• En pacientes con síntomas poco frecuentes, el cumplimiento de los ICS diarios prescritos es muy pobre,211exponerlos a los
IR
riesgos del tratamiento con SABA solo si se les recetan ICS diarios más SABA según sea necesario
U
IB
• Hay unfaltade evidencia sobre la seguridad o eficacia del tratamiento con SABA solo. Las recomendaciones históricas para el
TR
IS
tratamiento solo con SABA se basaban en el supuesto de que los pacientes con asma leve no se beneficiarían de los ICS
ID
• Tomar SABA regularmente durante tan solo una semana aumenta significativamente la broncoconstricción inducida por el ejercicio, la
N
hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación de las vías respiratorias, y disminuye la respuesta broncodilatadora.212
AR
• PI
Incluso el uso excesivo modesto de SABA (indicado mediante la dispensación de 3 o más botes de 200 dosis al año) se asocia con
CO
un mayor riesgo de exacerbaciones graves.74y, en un estudio, la mortalidad por asma.75

O
• GINA otorga una alta prioridad a evitar que los pacientes se vuelvan dependientes de SABA y a evitar mensajes contradictorios en la
-N
educación sobre el asma. Anteriormente, los pacientes inicialmente recibían sólo SABA para aliviar los síntomas, pero luego, a pesar
R
TO
de que este tratamiento era efectivo desde la perspectiva del paciente, se les dijo que para reducir su uso de SABA, necesitaban
AU
tomar un tratamiento de mantenimiento diario, incluso cuando no tenía síntomas. Recomendar que todos los pacientes reciban un
E
D
tratamiento que contenga ICS desde el inicio del tratamiento (incluida, en el asma leve, la opción de ICS-formoterol según sea
S
O
necesario) permite transmitir mensajes consistentes sobre la necesidad tanto de aliviar los síntomas como de reducir el riesgo, y
H
puede Evite establecer que el paciente dependa de SABA como su principal tratamiento para el asma.
EC
ER
D
N
Puntos de práctica para el uso de ICS-formoterol solo según sea necesario en el asma leve
CO
L
Eldosis habitualLa combinación de budesonida-formoterol según sea necesario en el asma leve es una inhalación única de 200/6 mcg (dosis administrada de
IA
ER
160/4,5 mcg), que se administra cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Eldosis máxima recomendadade budesonida-formoterol según sea necesario
AT
en un solo día corresponde a un total de 72 mcg de formoterol (dosis administrada de 54 mcg). Sin embargo, en los ECA sobre asma leve, rara vez se observó un
M
uso tan elevado, con un uso promedio de alrededor de 3 a 4 dosis por semana.171.202.203Para obtener más detalles sobre los medicamentos y las dosis de ICS-
formoterol que se administran solo según sea necesario, consulte el Cuadro 3-15 (p.80) .
Generalmente no es necesario enjuagarse la boca.después de dosis según sea necesario de dosis bajas de ICS-formoterol, ya que esto no fue
necesario en ninguno de los estudios de asma leve (o en los estudios MART), y no hubo aumento en el riesgo de aftas orales.210
Formulaciones de ICS-formoterol.Aparte de budesonida-formoterol, no se han estudiado para su uso sólo según sea necesario, pero
beclometasona-formoterol también puede ser adecuado. Ambos medicamentos están bien establecidos para su uso según sea necesario dentro
de la terapia de mantenimiento y de alivio en los pasos 3 a 5 de GINA.213La combinación de CI con LABA sin formoterol no se puede utilizar según
sea necesario para aliviar los síntomas.
Parauso previo al ejercicioEn pacientes con asma leve, un estudio de 6 semanas demostró que el uso de budesonideformoterol en dosis bajas para el
alivio de los síntomas y antes del ejercicio redujo la broncoconstricción inducida por el ejercicio en un grado similar al de las dosis bajas diarias de ICS
con SABA para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio.214Se necesitan más estudios, pero este estudio sugiere que los pacientes con asma leve a
quienes se les prescriben dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario para prevenir

Las exacerbaciones y el control de los síntomas pueden utilizar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se les
prescriba un SABA para su uso antes del ejercicio (Evidencia B).
Opciones de tratamiento alternativas del Paso 1 para adultos y adolescentes (Pista 2)
ICS en dosis bajas cada vez que se toma SABA(Evidencia B): Para los pacientes con síntomas menos de dos veces al mes o elegibles para
suspender el tratamiento regular con ICS, hay muy poca evidencia sobre la seguridad y eficacia de tomar ICS cada vez que se toma SABA (en
inhaladores separados o combinados). Sin embargo, puede ser una opción en países donde el ICS-formoterol no está disponible o no es
asequible. En el Paso 1, la evidencia para esta estrategia es indirecta, proveniente de estudios pequeños con inhaladores de ICS y SABA
separados o combinados en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso 2 (ver más abajo).215-218Al hacer esta recomendación, las
consideraciones más importantes fueron la reducción del riesgo de exacerbaciones graves y la dificultad de lograr un buen cumplimiento con
los CI prescritos regularmente en pacientes con síntomas poco frecuentes. Para las definiciones de ICS en dosis bajas, consulte el Cuadro 3-14
(p.67 ).
Desde 2014, GINA ha sugerido la consideración de ICS en dosis bajas diarias regulares como tratamiento de Paso 1 para pacientes con
síntomas menos de dos veces al mes, para reducir el riesgo de exacerbaciones. Esto se basó en evidencia indirecta de estudios en pacientes
elegibles para el tratamiento del Paso 2.166.209.219(Evidencia B). Sin embargo, es extremadamente improbable que los pacientes con síntomas
IR
menos de dos veces al mes tomen ICS regularmente incluso si se les receta, lo que los deja expuestos a los riesgos del tratamiento con SABA
U
IB
solo, por lo que ya no se recomienda este régimen para uso general en dichos pacientes.
TR
IS
Opciones de tratamiento del paso 1 para niños de 6 a 11 años
ID
N
Para los niños de 6 a 11 años con síntomas de asma menos de dos veces al mes, las posibles opciones de tratamiento incluyen tomar ICS
AR
cada vez que se toma SABA, según evidencia indirecta de estudios del Paso 2 con inhaladores separados en niños y adolescentes. Uno de
PI
estos estudios mostró sustancialmente menos exacerbaciones en comparación con el tratamiento solo con SABA,216
CO
y otro mostró resultados similares a los del tratamiento ajustado por el médico y con una dosis promedio más baja de ICS218
O
-N
(Evidencia B). Los CI regulares más SABA según sea necesario también son una opción posible para este grupo de edad (Evidencia B), pero se debe
R
tener en cuenta la probabilidad de una mala adherencia en niños con síntomas poco frecuentes. Véase el Cuadro 3-14 (p.67 ) para dosis de ICS.
TO
AU
E
No se han realizado estudios sobre el uso de ICS-formoterol solo según sea necesario en niños de 6 a 11 años. Sin embargo, las preocupaciones sobre
D
S
el tratamiento solo con SABA también son relevantes para los niños y deben considerarse al iniciar el tratamiento del Paso 1 (consulte otras opciones
O
H
de control para niños en el Paso 2, a continuación).

EC
ER
No recomendado
D
N
CO
GINA ya no recomienda el tratamiento del asma solo con SABA en adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años. Aunque los SABA
inhalados son muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas del asma,220los pacientes cuyo asma se trata solo con SABA (en comparación
L
IA
con ICS) tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma (Evidencia A)75.221y atención médica urgente relacionada con el asma
ER
AT
(Evidencia A),222incluso si tienen un buen control de los síntomas.223El riesgo de exacerbaciones graves que requieren atención médica
M
urgente se reduce sustancialmente en adultos y adolescentes con ICSformoterol según sea necesario,167o mediante ICS regulares en dosis
bajas con SABA según sea necesario.219El riesgo de exacerbaciones del asma y mortalidad aumenta progresivamente con un mayor uso de
SABA, incluso en pacientes tratados con SABA solo.75Un estudio a largo plazo de SABA regular en pacientes con asma recién diagnosticada
mostró peores resultados y menor función pulmonar que en pacientes que fueron tratados con dosis bajas diarias de ICS desde el principio.
224
En adultos, los agentes anticolinérgicos inhalados de acción corta, como el ipratropio, son alternativas potenciales al SABA para el alivio
habitual de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que el SABA inhalado. El SABA oral y la
teofilina tienen un mayor riesgo de efectos secundarios y no se recomiendan. Para los médicos de regiones sin acceso a terapias inhaladas,
en otros lugares se han brindado consejos sobre cómo minimizar la frecuencia y la dosis de estos medicamentos orales.9No se han realizado
estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de exacerbaciones graves asociadas con el uso de SABA oral o teofilina en
pacientes que no toman también ICS. El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS concomitantes
se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.225

El LABA de acción rápida, formoterol, es tan eficaz como el SABA como medicamento de alivio en adultos y niños.226y reduce el riesgo
de exacerbaciones graves entre un 15% y un 45%, en comparación con SABA según sea necesario,227-229pero se desaconseja
enfáticamente el uso regular o frecuente de LABA sin ICS debido al riesgo de exacerbaciones.135.230(Evidencia A).
PASO 2
Tratamiento preferido del Paso 2 para adultos y adolescentes: dosis bajas de ICS-formoterol, tomado según sea necesario para aliviar los
síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio.(Pista 1)
Población: Los médicos consideraron que los pacientes inscritos en estos estudios tenían asma leve, con síntomas o usaban SABA
hasta dos veces al día con SABA solo o ICS regulares o LTRA más SABA según sea necesario.
Evidencia: La evidencia actual para este tratamiento en el Paso 2 es con dosis bajas de budesonida-formoterol:
• Un gran estudio doble ciego en asma leve encontró una reducción del 64% en las exacerbaciones graves, en comparación con
el tratamiento solo con SABA.202con un hallazgo similar en un estudio abierto en pacientes con asma leve que previamente
tomaban SABA solo (Evidencia A).171
IR
• Dos grandes estudios doble ciego en asma leve mostraron que el budesonida-formoterol administrado según fuese necesario no fue inferior para
U
IB
las exacerbaciones graves, en comparación con los ICS regulares.202,203
TR
• En dos ensayos controlados aleatorios abiertos, que representan la forma en que los pacientes con asma leve usarían ICS-formoterol
IS
ID
según sea necesario en la vida real, budesonida-formoterol según sea necesario fue superior a los ICS de mantenimiento para reducir el
N
riesgo de exacerbaciones graves (Evidencia A ).171,172
AR
• Una revisión Cochrane proporcionó evidencia de certeza moderada a alta de que el ICS-formoterol administrado según sea necesario fue clínicamente
PI
CO
efectivo en adultos y adolescentes con asma leve, reduciendo significativamente resultados clínicos importantes, incluida la necesidad de
O
corticosteroides orales, tasas de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias o admisiones hospitalarias en comparación. con ICS
-N
diarios más SABA según sea necesario (Evidencia A).167.210

R
•
TO
En los cuatro estudios, la estrategia de dosis bajas de ICS-formoterol según necesidad se asoció con una dosis promedio de ICS
AU
sustancialmente más baja que con el mantenimiento de dosis bajas de ICS.171.172.202.203

•
E
Los resultados clínicos con ICS-formoterol según necesidad fueron similares en adolescentes y adultos.208
D
•
S
Un análisis post hoc de un estudio.202encontraron que un día con >2 dosis de budesonida-formoterol según sea necesario redujo el riesgo a
O
H
corto plazo (21 días) de exacerbaciones graves en comparación con terbutalina sola según sea necesario, lo que sugiere que el momento de
EC
uso de ICS-formoterol es importante.79

ER
D
• No se observaron nuevas señales de seguridad con budesonida-formoterol según sea necesario en el asma leve.171.172.202.203.210
N
CO
Consideraciones:Las consideraciones más importantes para GINA al recomendar ICSformoterol en dosis bajas solo según sea
L
necesario en el Paso 2 fueron:

IA
ER
• La necesidad de prevenir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas leves o poco frecuentes; Estos pueden ocurrir con
AT
desencadenantes impredecibles como infección viral, exposición a alérgenos, contaminación o estrés.

M
• El deseo de evitar la necesidad de ICS diarios en pacientes con asma leve, quienes en la práctica clínica a menudo no
cumplen con los ICS prescritos, dejándolos expuestos a los riesgos del tratamiento con SABA solo.219
• La mayor reducción de las exacerbaciones graves con ICS-formoterol según sea necesario, en comparación con ICS diarios, entre los
pacientes que previamente tomaban SABA solo, sin diferencias significativas para los pacientes con asma bien controlada que recibían ICS o
LTRA al inicio del estudio.171,207
• Las diferencias muy pequeñas en el FEV1, (aproximadamente 30 a 50 ml), control de síntomas (diferencia en ACQ-5 de
aproximadamente 0,15 versus diferencia mínima clínicamente importante de 0,5) y días sin síntomas (diferencia media de 10,6 días
por año)202,203en comparación con los ICS regulares se consideraron menos importantes. Estas diferencias no aumentaron durante
los estudios de 12 meses. La variable de resultado primaria de un estudio202fueron "semanas de asma bien controladas", pero este
resultado no se consideró confiable porque se basaba en un concepto anterior de control del asma y estaba sistemáticamente
sesgado contra el grupo de tratamiento con ICS-formoterol según necesidad porque se permitía mucho menos ICS en un semana
para los pacientes que recibían ICS-formoterol que aquellos que recibían ICS de mantenimiento antes de la semana se clasificó
como no bien controlado.

• La reducción similar en FeNO con budesonida-formoterol según sea necesario como con ICS de mantenimiento, y la falta de diferencia
significativa en el efecto del tratamiento con budesonida-formoterol según sea necesario según los eosinófilos iniciales de los pacientes o el
FeNO inicial.171,172
El tratamiento antiinflamatorio de alivio con ICS-formoterol solo según sea necesario ("solo AIR") es el tratamiento preferido para los Pasos 1 y 2 en
adultos/adolescentes, por lo que estos pasos se han combinado en la figura del tratamiento (Pista 1, Cuadro 3-12, pág.sesenta y cinco ) para evitar
confusión.
Puntos de práctica para el uso de ICS-formoterol según sea necesario en el asma leve
Preferencias del paciente: a partir de una investigación cualitativa, la mayoría de los pacientes en un estudio pragmático abierto prefirieron el
ICS-formoterol necesario para el tratamiento continuo en lugar del ICS diario regular con un calmante SABA. Ellos informaron que toma de
decisiones compartidaSería importante a la hora de elegir entre estas opciones de tratamiento.231
Eldosis habitualLa combinación de budesonida-formoterol según sea necesario en el asma leve es una inhalación única de 200/6 mcg (dosis administrada de
160/4,5 mcg), que se administra cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Según la información del producto, eldosis máxima recomendadade
budesonida-formoterol en un solo día es un total de 72 mcg de formoterol (dosis administrada de 54 mcg). Sin embargo, en los ensayos controlados aleatorios
en asma leve, rara vez se observó un uso tan elevado, y el uso promedio de ICS-formoterol según fue necesario fue de alrededor de 3 a 4 dosis por semana.
IR
U
171.172.202.203Para obtener más detalles sobre los medicamentos y las dosis de ICS-formoterol que se administran solo según sea necesario, consulte el Cuadro 3-15
IB
TR
(p.80) .
IS
ID
Generalmente no es necesario enjuagarse la boca.después del uso según sea necesario de dosis bajas de ICS-formoterol, ya que esto no fue
N
necesario en ninguno de los estudios de asma leve (o estudios MART), y no hubo un aumento en el riesgo de aftas orales.
AR
PI
Otras formulaciones de ICS-formoterolno se han estudiado para su uso únicamente según sea necesario, pero beclometasona-formoterol también
CO
puede ser adecuado. Ambos medicamentos están bien establecidos para su uso según sea necesario dentro de la terapia de mantenimiento y alivio
O
(MART) en los pasos 3 a 5 de GINA.213No se observaron nuevas señales de seguridad en cuatro estudios con budesonideformoterol según sea
-N
necesario en el asma leve.171.172.202.203.210Las combinaciones de ICS-LABA con un LABA sin formoterol no son adecuadas para este régimen.
R
TO
AU
Parauso previo al ejercicioEn pacientes con asma leve, un estudio demostró que la budesonida-formoterol tomada según sea necesario y antes del
E
D
ejercicio tuvo un beneficio similar en la reducción de la broncoconstricción inducida por el ejercicio que los ICS diarios con SABA según sea necesario y
S
O
antes del ejercicio.214Se necesitan más estudios, pero esto sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se les recetan dosis bajas de ICS-
H
EC
formoterol para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es
ER
necesario que se les prescriba un SABA. para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
D
N
CO
Tratamiento alternativo del Paso 2 para adultos y adolescentes: ICS en dosis bajas diarias más SABA según sea necesario (Pista 2)
L
IA
Población:La mayoría de los estudios de dosis bajas diarias de ICS han incluido pacientes con síntomas la mayoría o todos los días de la semana.
ER
AT
Evidencia:ICS diarios regulares en dosis bajas más SABA según sea necesarioes un tratamiento establecido desde hace mucho tiempo para el
M
asma leve. Existe una gran cantidad de evidencia proveniente de ECA y estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones
graves, hospitalizaciones y mortalidad se reducen sustancialmente con dosis bajas de ICS regulares; Los síntomas y la broncoconstricción inducida
por el ejercicio también se reducen.209,219,221,232,233(Evidencia A). Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad con dosis bajas de ICS incluso en
pacientes con síntomas 0 a 1 día por semana.166En un metanálisis de estudios longitudinales a largo plazo, los ICS regulares se asociaron con un
aumento muy pequeño en el FEV1 pre y post broncodilatador.1% previsto, en adultos pero no en niños, en comparación con SABA solo.234
Otras Consideraciones: Los médicos deben ser conscientes de que el cumplimiento del tratamiento con CSI de mantenimiento en la comunidad es
extremadamente bajo. Deben considerar la probabilidad de que los pacientes con síntomas poco frecuentes a quienes se prescriben ICS diariamente más SABA
según sea necesario no cumplan adecuadamente con los ICS, lo que aumenta su riesgo de exacerbaciones graves.
El uso excesivo de SABA, indicado mediante la dispensación de tres o más botes de 200 dosis de SABA en un año (es decir, un uso
promedio superior al diario), se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.74,75y, en un estudio, con una mayor mortalidad,75
incluso en pacientes que también reciben tratamiento que contiene ICS.

Otras opciones de tratamiento del Paso 2 para adultos y adolescentes
ICS en dosis bajas siempre que se usa SABA(en combinación o en inhaladores de ICS y SABA por separado) es otra opción si no se dispone de
ICS-formoterol según sea necesario y es poco probable que el paciente tome ICS con regularidad. La evidencia proviene de dos estudios
pequeños en adultos y dos estudios pequeños en niños y adolescentes, con inhaladores ICS y SABA separados o combinados.215-218no
muestra diferencias en las exacerbaciones en comparación con los CSI diarios. Si la combinación ICS-SABA no está disponible, el paciente
debe llevar consigo inhaladores ICS y SABA para usarlos según sea necesario. Véase el Cuadro 3-14 (p.67 ) para dosis de ICS. No hay estudios
con ICS de mantenimiento diario más una combinación de ICS-SABA según sea necesario.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos(LTRA) son menos eficaces que los ICS,235particularmente para las exacerbaciones (Evidencia A).
Antes de recetar montelukast, los profesionales de la salud deben considerar sus beneficios y riesgos, y se debe asesorar a los pacientes sobre el
riesgo de eventos neuropsiquiátricos. En 2020, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) exigió que se agregara un
recuadro de advertencia sobre el riesgo de efectos adversos graves para la salud mental con montelukast.236
Combinación diaria regular de ICS-LABA en dosis bajasya que el tratamiento controlador de mantenimiento inicial (es decir, en pacientes
tratados previamente con SABA solo) reduce los síntomas y mejora la función pulmonar, en comparación con dosis bajas de ICS.237Sin
embargo, es más caro y no reduce aún más el riesgo de exacerbaciones en comparación con los ICS solos.237(Evidencia A).
IR
U
Para pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ejemplo, con polen de abedul, sin síntomas de asma a intervalos, se debe iniciar el tratamiento con
IB
ICS diarios o con dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario inmediatamente que comiencen los síntomas y continuar durante cuatro semanas después
TR
IS
de la administración del polen relevante. termina la temporada (Evidencia D).
ID
N
Tratamiento preferido del Paso 2 para niños de 6 a 11 años
AR
PI
La opción de controlador preferida para niños en el Paso 2esICS regulares en dosis bajas más SABA según sea necesario(ver Cuadro 3-14, pág.67 para
CO
rangos de dosis de ICS en niños). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el tratamiento solo con SABA.219
O
-N
Tratamiento alternativo del Paso 2 para niños de 6 a 11 años

R
TO
Otra opción de controlador para niños estomar ICS en dosis bajas cada vez que se toma SABA, basado en los resultados de dos pequeños
AU
estudios con inhaladores separados de ICS y SABA en pacientes de entre 5 y 17 o 18 años.216,218Las exacerbaciones y los síntomas fueron
E
similares con este régimen que con ICS de mantenimiento más SABA según sea necesario. Las entrevistas con padres/cuidadores indicaron
D
S
que aquellos cuyos hijos fueron asignados al azar a ICS-SABA según fuera necesario sintieron más control del asma de sus hijos que aquellos
O
H
cuyos hijos fueron asignados al azar a un ajuste basado en un médico.218

EC
ER
Otra opción es el LTRA diario, que, en general, es menos eficaz que el ICS.235La advertencia de la FDA sobre montelukast (arriba)
D
también se aplica a su uso en niños.236

N
CO
No recomendado
L
IA
ER
La teofilina de liberación sostenida tiene sólo una eficacia débil en el asma238-240(Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes y
AT
pueden poner en peligro la vida en dosis más altas.241El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS
M
concomitantes se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.225Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato de sodio) se
han suspendido en todo el mundo; estos tenían un perfil de seguridad favorable pero baja eficacia242-244
(Evidencia A), y sus inhaladores de pMDI requirieron un lavado diario pesado para evitar la obstrucción.

PASO 3
Antes de considerar un paso adelante, verifique si hay problemas comunes como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y
exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2-4, p.45 ).
Tratamiento preferido del Paso 3 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de ICS-formoterol
(Pista 1)
Para adultos y adolescentes, la opción "preferida" del Paso 3 es ICS-formoterol en dosis bajas como tratamiento de mantenimiento y de alivio
(MART). En este régimen, se utilizan dosis bajas de ICS-formoterol, ya sea budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol, como
tratamiento de mantenimiento diario y como analgésico antiinflamatorio para aliviar los síntomas.
Población: Los estudios doble ciego incluyeron pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbación en el año anterior a pesar del tratamiento
de mantenimiento con ICS o ICS-LABA, generalmente con control deficiente de los síntomas.
Evidencia: El mantenimiento y la terapia de alivio con dosis bajas de ICS-formoterol redujeron las exacerbaciones graves y proporcionaron niveles
similares de control del asma con dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS-LABA como tratamiento de
IR
mantenimiento o una dosis más alta de ICS, ambos con como -necesario SABA245-250(Evidencia A). En un metanálisis, cambiar a los pacientes con asma
U
IB
no controlada del tratamiento del Paso 3 al MART se asoció con una reducción del 29 % en el riesgo de exacerbación grave en comparación con el
TR
paso al mantenimiento del Paso 4 con ICS-LABA más un analgésico con SABA, y un riesgo reducido del 30 % en comparación con con permanecer en
IS
ID
el mismo tratamiento con SABA calmante.251En estudios abiertos que no requirieron antecedentes de exacerbaciones graves, el tratamiento de
N
mantenimiento y de alivio con ICS-formoterol también redujo significativamente las exacerbaciones graves, con una dosis promedio más baja de ICS.
AR
245,252 PI
CO
Otras Consideraciones: El uso de ICS-formoterol como analgésico antiinflamatorio en todos los pasos del tratamiento proporciona un
O
-N
régimen simple con una transición fácil si es necesario intensificar el tratamiento (p. ej., del Paso 2 al Paso 3, o del Paso 3 al Paso 4), sin
R
necesidad de un medicamento adicional o una receta diferente, o un tipo de inhalador diferente (ver Cuadro 3-15, p.80 ).
TO
AU
Puntos de práctica para la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol en dosis bajas
E
D
Medicamentos: La terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol para el tratamiento del Paso 3 se puede prescribir con budesonida-
S
O
formoterol en dosis bajas (≥12 años) o beclometasona-formoterol en dosis bajas (≥18 años). La dosis habitual de budesonidaformoterol para
H
EC
MART es 200/6 mcg de dosis medida (160/4,5 mcg de dosis administrada) y la dosis habitual de beclometasonaformoterol es 100/6 de dosis
ER
medida (87,5/5 mcg), y cada una de estas combinaciones se prescribe en una sola inhalación. dos veces al día y una inhalación cuando sea
D
necesario para aliviar los síntomas.

N
CO
Dosis: La dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día (el total de dosis de mantenimiento y de alivio, según la información del
L
IA
producto, es de 72 mcg de dosis medida (dosis administrada de 54 mcg) para budesonida-formoterol y de 48 mcg de dosis medida (dosis
ER
administrada de 36 mcg). ) para beclometasona-formoterol. Para obtener un resumen de los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 3-15 (p.80
AT
M
).
ICS-formoterol no debe usarse como aliviador en pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento diferente ICS-LABA, ya que
falta evidencia clínica de seguridad y eficacia.
Generalmente no es necesario enjuagarse la boca.después de dosis según sea necesario de ICS-formoterol, ya que esto no fue necesario en
ninguno de los estudios MART, y no hubo un aumento en el riesgo de aftas orales.
Se pueden encontrar puntos de práctica adicionales en un artículo que describe cómo usar MART, incluido un personalizableplan de acción
escrito para el asmapara usar con este régimen.8
Tratamiento alternativo del Paso 3 para adultos y adolescentes: mantenimiento en dosis bajas de ICS-LABA más SABA según sea necesario o más una
combinación de ICS-SABA según sea necesario (Pista 2)
Los inhaladores combinados ICS-LABA actualmente aprobados para el tratamiento de mantenimiento del asma en el Paso 3 incluyen dosis
bajas de propionato de fluticasona-formoterol, furoato de fluticasona-vilanterol, propionato de fluticasona-salmeterol,
beclometasonaformoterol, budesonida-formoterol, mometasona-formoterol y mometasona-indacaterol (ver Cuadro 3-14, pág.67 ).

En un gran estudio del mundo real se demostró la eficacia del furoato de fluticasona-vilanterol sobre la atención habitual para el control de los
síntomas del asma, pero no hubo diferencias significativas en el riesgo de exacerbaciones.253,254
Mantenimiento ICS-LABA más SABA según sea necesario:Este es un enfoque alternativo si MART no es posible o si el asma de un paciente es
estable con buen cumplimiento y sin exacerbaciones de su tratamiento actual. Para los pacientes que toman ICS de mantenimiento, el
cambio a la combinación de mantenimiento ICS-LABA proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo
reducido de exacerbaciones en comparación con la misma dosis de ICS (Evidencia A).255,256pero sólo hay una pequeña reducción en el uso de
analgésicos.257,258En estos estudios, el relevista fue SABA según fuera necesario. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un
analgésico SABA, considere si es probable que el paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un
mayor riesgo de sufrir exacerbaciones.
Mantenimiento ICS-LABA más combinación ICS-SABA según sea necesario(≥18 años):

Población: En el estudio doble ciego MANDALA,259la población relevante para las recomendaciones del Paso 3 estaba compuesta por pacientes con
mal control del asma y antecedentes de exacerbaciones graves que estaban tomando dosis bajas de ICS-LABA de mantenimiento o ICS en dosis
medias. En este estudio, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ICS-SABA según fuera necesario o SABA según fuera necesario, y
continuaron tomando su tratamiento de mantenimiento habitual.
IR
Evidencia: En la subpoblación que toma el tratamiento de mantenimiento del Paso 3, el uso, según sea necesario, de 2 inhalaciones de budesonidesalbutamol
U
IB
(albuterol), dosis medida de 100/100 mcg (dosis administrada de 80/90 mcg), administrada para aliviar los síntomas, aumentó el tiempo hasta la primera fase
TR
grave. exacerbación en un 41% en comparación con salbutamol según sea necesario (cociente de riesgo 0,59; IC 0,42–0,85). La proporción de pacientes con una
IS
ID
diferencia clínicamente importante en ACQ-5 fue ligeramente mayor con el tratamiento de alivio de budesonida-salbutamol. Una formulación con una dosis más
N
baja de ICS no redujo significativamente las exacerbaciones graves.259
AR
Otras Consideraciones: No existen comparaciones directas entre este régimen y la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS y
PI
CO
formoterol, los cuales incluyen un calmante antiinflamatorio (AIR). Sin embargo, como no se recomienda el uso regular de ICS-SABA y su uso
O
como aliviador en los pasos 3 a 5 requiere que el paciente tenga diferentes inhaladores de mantenimiento y aliviadores, este régimen es
-N
más complejo para los pacientes que GINA Track 1 con ICS-formoterol. , en el que se utiliza el mismo medicamento tanto para dosis de
R
TO
mantenimiento como de alivio. La transición entre los pasos del tratamiento con ICS-SABA según sea necesario también puede ser más
AU
compleja que en GINA Track 1, ya que solo hay un pequeño estudio de ICS-SABA (beclometasona-salbutamol) solo según sea necesario como
E
tratamiento del Paso 2.215

D
S
Puntos de practica: Se puede tomar un máximo de 6 dosis según sea necesario (cada 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida-
O
H
salbutamol [dosis administrada de 80/90 mcg]) en un día. Es fundamental educar a los pacientes sobre la diferente finalidad de sus
EC
ER
inhaladores de mantenimiento y de alivio, y entrenarlos en la técnica inhaladora correcta con ambos dispositivos si son diferentes; Esto
D
también se aplica a los relevistas SABA.

N
CO
Otras opciones de controladores Paso 3 para adultos y adolescentes

L
IA
ER
Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma no controlada de manera óptima a pesar de
AT
dosis bajas o altas de ICS, considere agregar inmunoterapia con alérgenos sublinguales (ITSL), siempre que FEV11es >70% del previsto.260,261
M
(ver pág.86 ).
Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar los ICS a una dosis media.150(ver Cuadro 3-14, pág.67 ) pero, a nivel
poblacional, esto es menos efectivo que agregar un LABA262,263(Evidencia A). Otras opciones menos eficaces son la terapia con dosis
bajas de ICS más LTRA264(Evidencia A) o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas265(Evidencia B). Tenga en cuenta la
advertencia de la FDA sobre montelukast.236
En niños, tras comprobar la técnica y adherencia al inhalador y tratar los factores de riesgo modificables, existen tres
opciones preferidas a nivel poblacional:
• Aumente el ICS a una dosis media (ver Cuadro 3-14, p.67 ),266más un relevista SABA según sea necesario (Evidencia A), o
• Cambiar a una combinación de dosis bajas de ICS-LABA más un analgésico de SABA según sea necesario (Evidencia A),267o
• Cambiar a terapia de mantenimiento y alivio (MART) con una dosis muy baja de ICS-formoterol (Evidencia B).268Para obtener un resumen de los
medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 3-15 (p.80 ).

Evidencia: En un gran estudio de niños de 4 a 11 años con antecedentes de una exacerbación en el año anterior, la combinación ICS-LABA
no fue inferior a la misma dosis de ICS solo para las exacerbaciones graves, sin diferencias en el control de los síntomas o el alivio usar.269
En niños, un único estudio de terapia de mantenimiento y de alivio con dosis muy bajas de budesonida-formoterol (dosis medida de 100/6,
dosis administrada de 80/4,5 mcg tanto para mantenimiento como para alivio) mostró una gran reducción de las exacerbaciones, en
comparación con la misma dosis. de budesonida-formoterol más un calmante SABA, o en comparación con dosis más altas de ICS.268
Las respuestas de cada niño varían, así que pruebe las otras opciones de control anteriores antes de considerar el tratamiento del Paso 4.270
Otras opciones de tratamiento del Paso 3 para niños de 6 a 11 años
En niños, una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 no respaldaron la adición de LTRA a dosis bajas de ICS.264La
advertencia de la FDA sobre montelukast (arriba) también se aplica a su uso en niños.236
ETAPA 4
Aunque a nivel poblacional el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, la capacidad de respuesta individual de los ICS varía, y
IR
U
algunos pacientes cuyo asma no está controlada con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación
IB
TR
correcta pueden beneficiarse al aumentar la dosis de mantenimiento a media. . Ya no se recomiendan dosis altas de ICS en el Paso 4.
IS
ID
N
Antes de intensificar, verifique si hay problemas comunes como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia
AR
y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2-4, p.45 ).
PI
CO
Tratamiento preferido del Paso 4 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y alivio con dosis medias de ICS-
O
-N
formoterol (Pista 1)
R
Para pacientes adultos y adolescentes, la combinación ICS-formoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio (MART) es
TO
AU
más eficaz para reducir las exacerbaciones que la misma dosis de mantenimiento de ICS-LABA o dosis más altas de ICS.249
E
(Evidencia A). La mayor reducción del riesgo se observó en pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves,213pero MART también fue
D
S
significativamente más eficaz que las mejores prácticas convencionales con SABA según sea necesario en estudios abiertos en los que los
O
H
pacientes no fueron seleccionados por su mayor riesgo de exacerbación.223

EC
ER
En el Paso 4, el régimen MART se puede prescribir con un tratamiento de mantenimiento en dosis media de budesonida-formoterol o
D
beclometasona-formoterol, aumentando la dosis de mantenimiento dos veces al día a 2 inhalaciones, pero el alivio sigue siendo 1 inhalación de dosis
N
CO
bajas de ICS-formoterol como necesario. La dosis habitual de budesonida-formoterol para el Paso 4 de MART es una dosis medida de 200/6 mcg
L
(dosis administrada de 160/4,5 mcg) y la dosis habitual de beclometasona-formoterol es una dosis medida de 100/6 (87,5/5 mcg), con cada una de
IA
ER
Estas combinaciones se prescriben en dos inhalaciones dos veces al día y una inhalación cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Según la
AT
información del producto, la dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día es una dosis medida de 72 mcg (dosis administrada de 54
M
mcg) para budesonida-formoterol y una dosis medida de 48 mcg (dosis administrada de 36 mcg) para beclometasona-formoterol). Para conocer los
puntos de práctica, consulte la información del Paso 3 de GINA y un artículo para médicos.8Para obtener un resumen de los medicamentos y las
dosis, consulte el Cuadro 3-15 (p.80 ).
Tratamiento alternativo del Paso 4 para adultos y adolescentes: dosis media o alta de ICS-LABA más SABA según sea necesario o ICS-
SABA según sea necesario (Pista 2)
Mantenimiento en dosis media o alta de ICS-LABA más SABA según sea necesario: Este es un enfoque alternativo si MART no es posible o si el asma de
un paciente es estable con buen cumplimiento y sin exacerbaciones de su terapia actual. Como se indicó anteriormente, la capacidad de respuesta
individual de los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no está controlada o que tienen exacerbaciones frecuentes con dosis bajas de ICS-LABA a
pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse del mantenimiento en dosis medias de ICS-LABA.271(Evidencia
B) más SABA según sea necesario, si MART no está disponible. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un analgésico SABA, considere si es
probable que el paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de sufrir exacerbaciones.
Ocasionalmente, es posible que se necesiten dosis altas de ICS-LABA.

Mantenimiento ICS-LABA más combinación según sea necesario ICS-SABA (≥18 años):
Población: En el estudio doble ciego MANDALA,259la población relevante para las recomendaciones del Paso 4 estaba compuesta por
pacientes con mal control del asma y antecedentes de exacerbaciones graves que estaban tomando dosis medias de ICS-LABA de
mantenimiento o ICS en dosis altas.
Evidencia: En la subpoblación de pacientes que estaban tomando ICS-LABA en dosis medias de mantenimiento o ICS en dosis altas (tratamiento
del Paso 4), no hubo un aumento significativo en el tiempo hasta la primera exacerbación grave con 2 inhalaciones de budesonidesalbutamol
(albuterol) según sea necesario. de dosis medida de 100/200 mcg (dosis administrada de 80/90 mcg), en comparación con salbutamol según sea
necesario (índice de riesgo 0,81; IC 0,61–1,07). Se necesitan más estudios en esta población.
Otras Consideraciones: No existen comparaciones directas entre este régimen y ICS-formoterol MART, los cuales incluyen un
calmante antiinflamatorio. Sin embargo, como no se recomienda el uso regular de ICS-SABA y su uso como aliviador en los pasos 3 a
5 requiere que el paciente tenga diferentes inhaladores de mantenimiento y aliviadores, este régimen es más complejo para los
pacientes que GINA Track 1 con ICS-formoterol. en el que se utiliza el mismo medicamento tanto para dosis de mantenimiento como
de alivio.
Puntos de practica: Se puede tomar un máximo de 6 dosis según sea necesario (cada 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida-
salbutamol [dosis administrada de 80/90 mcg]) en un día. Es fundamental educar a los pacientes sobre la diferente finalidad de sus
IR
U
inhaladores de mantenimiento y de alivio, y entrenarlos en la técnica inhaladora correcta con ambos dispositivos si son diferentes; Esto
IB
también se aplica a los relevistas SABA.
TR
IS
ID
Otras opciones de controladores Step 4 para adultos y adolescentes
N
Antagonistas muscarínicos de acción prolongada:Los LAMA se pueden considerar como terapia complementaria en un inhalador separado
AR
PI
para pacientes de ≥6 años (tiotropio), o en un inhalador combinado ("triple") para pacientes de ≥18 años (beclometasona-
CO
formoterolglicopirronio; furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidinio ; mometasona-indacaterol-glicopirronio) si el asma no está controlada

O
persistentemente a pesar de dosis medias o altas de ICS-LABA. Agregar un LAMA a dosis medias o altas de ICS-LABA mejoró modestamente
-N
la función pulmonar205.272-275.252(Evidencia A) pero sin diferencia en los síntomas. En algunos estudios, agregar LAMA a ICS-LABA redujo
R
TO
modestamente las exacerbaciones, en comparación con algunos comparadores de ICS-LABA en dosis medias o altas.205.272.273.276En un
AU
metanálisis, hubo una reducción del 17% en el riesgo de exacerbaciones graves con la adición de LAMA a dosis medias o altas de ICS-LABA.
E
D
290
S
O
Sin embargo, para los pacientes que experimentan exacerbaciones a pesar de dosis bajas de ICS-LABA, se debe aumentar la dosis de ICS al
H
EC
menos a media, o cambiar el tratamiento a terapia de mantenimiento y de alivio con ICS-formoterol, antes de considerar agregar un LAMA.
ER
En un estudio, la tasa de exacerbaciones graves fue menor en pacientes que recibieron dosis altas de furoatevilanterol de fluticasona (ICS-
D
N
LABA) que con dosis bajas a medias de furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidinio (ICS-LABA-LAMA).274

CO
Para los pacientes a los que se les prescribe un ICS-LABA-LAMA con un LABA sin formoterol, el aliviador adecuado es SABA.
L
IA
ER
En el Paso 4, no hay evidencia suficiente para respaldar la combinación ICS-LAMA con dosis bajas o medias de ICS-LABA; todos los estudios se
AT
realizaron con CSI y tiotropio en inhaladores separados.272En un análisis, la respuesta a la adición de LAMA a ICS de dosis media, según lo evaluado por
M
el FEV1, ACQ y exacerbaciones, no fue modificado por los datos demográficos iniciales, el índice de masa corporal, el FEV11, VEF1reversibilidad o estado
de tabaquismo (fumar en el pasado versus nunca).277
Inmunoterapia con alérgenos:Considere agregar inmunoterapia con alérgenos sublinguales (ITSL) para pacientes adultos con rinitis alérgica y
sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlada de manera subóptima a pesar de dosis bajas a altas de ICS, pero solo si el FEV11
es >70% del previsto.260,261(ver pág.86 ).
Otras opciones: Para budesonida en dosis medias o altas, la eficacia puede mejorarse con una dosis cuatro veces al día.278,279
(Evidencia B), pero la adherencia puede ser un problema. Para otros ICS, es apropiada la dosificación dos veces al día (Evidencia D). Otras
opciones para adultos o adolescentes que se pueden agregar a un ICS en dosis media o alta, pero que son menos eficaces que agregar
LABA, incluyen LTRA280-284(Evidencia A), o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas239(Evidencia B), pero ninguno de estos se ha
comparado con la terapia de mantenimiento y de alivio con ICS-formoterol. Tenga en cuenta la advertencia de la FDA sobre montelukast.236

Para los niños cuyo asma no se controla adecuadamente con dosis bajas de ICS-LABA de mantenimiento con SABA según sea necesario, el tratamiento
se puede aumentar a dosis medias de ICS-LABA.269(Evidencia B). Para la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con budesonida-formoterol, la dosis
de mantenimiento se puede aumentar a 100/6 mcg dos veces al día (dosis medida; dosis administrada de 80/4,5 mcg) (Evidencia D); este sigue siendo
un régimen de dosis bajas. Para obtener un resumen de los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 3-15 (p.80 ).
Si el asma no se controla bien con dosis medias de ICS (Cuadro 3-14B, p.67 ), remita al niño para que reciba evaluación y asesoramiento de
expertos.
Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 años
Otras opciones de control incluyen aumentar a dosis pediátricas altas ICS-LABA (Cuadro 3-14B, pág.67 ), pero se deben considerar los efectos
adversos. El tiotropio (un antagonista muscarínico de acción prolongada) en inhalador de niebla se puede utilizar como terapia complementaria en
niños de 6 años en adelante; mejora modestamente la función pulmonar y reduce las exacerbaciones (Evidencia A),285en gran medida independiente
de la IgE basal o de los eosinófilos en sangre.286Si no se ha probado antes, se podría agregar LTRA (pero tenga en cuenta la advertencia de la FDA
sobre montelukast).236No se recomienda el uso adicional de teofilina en niños debido a la falta de datos de eficacia y seguridad.
IR
U
IB
TR
IS
PASO 5
ID
N
AR
Tratamiento preferido en el Paso 5 en adultos, adolescentes y niños (Pistas 1 y 2): derivar para evaluación de
PI
expertos, fenotipado y terapia complementaria
CO
O
Pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica correcta de inhalación y el buen cumplimiento
-N
del tratamiento del Paso 4 y en quienes se han considerado otras opciones de control.,debe ser remitido a un especialista con experiencia en
R
TO
la investigación y el tratamiento del asma grave, si está disponible159(Evidencia D).

AU
En el asma grave, como en el asma leve a moderada,287Los participantes en ensayos controlados aleatorios pueden no ser representativos de los
E
D
pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80% de los pacientes con asma grave habrían sido
S
O
H
excluidos de los principales estudios regulatorios que evaluaban la terapia biológica.288

EC
ER
Recomendaciones de laGuía GINA y árbol de decisión.sobre el diagnóstico y tratamiento del asma grave y difícil de tratar en pacientes
D
adolescentes y adultos se incluyen en el Capítulo 3.5 (p.120 ). Estas recomendaciones enfatizan la importancia de optimizar primero la
N
CO
terapia existente y tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (ver Cuadro 3-26, p.123 ). Si el paciente todavía tiene
L
síntomas y/o exacerbaciones no controlados, las opciones de tratamiento adicionales que se pueden considerar pueden incluir las
IA
ER
siguientes (siempre verifique la elegibilidad local y los criterios de pago):

AT
• Combinación de dosis altas de ICS-LABAPuede considerarse en adultos y adolescentes, pero para la mayoría de los pacientes, el
M
aumento de la dosis de ICS generalmente proporciona poco beneficio adicional.144.150.263(Evidencia A), y existe un mayor riesgo de
efectos secundarios, incluida la supresión suprarrenal.289Se recomienda una dosis alta sólo a modo de prueba durante 3 a 6 meses
cuando no se puede lograr un buen control del asma con dosis medias de ICS más LABA y/o un tercer controlador (por ejemplo, LTRA
o teofilina de liberación sostenida).239,283Prueba B).
• Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) complementariosse puede prescribir en un inhalador separado
para pacientes ≥6 años (tiotropio), o en un inhalador combinado ('triple') para pacientes ≥18 años (beclometasona-
formoterolglicopirronio; furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidinio; mometasona-indacaterol-glicopirronio ) si el asma no se
controla bien con dosis medias o altas de ICS-LABA. Agregar LAMA a ICS-LABA mejora modestamente la función pulmonar
(Evidencia A),205.272-275.277.285.290pero no la calidad de vida, sin cambios clínicamente importantes en los síntomas.290
Algunos estudios mostraron una reducción del riesgo de exacerbación; en el metanálisis, en general, hubo una reducción del 17% en el riesgo
de exacerbaciones graves que requirieron corticosteroides orales (Evidencia A).205.272.273.276.285.290Para los pacientes con exacerbaciones a pesar
de ICS-LABA, es esencial que se administre suficiente ICS, es decir, al menos una dosis media de ICS-LABA,

antes de considerar agregar un LAMA. Para los pacientes a los que se les prescribe un ICS-LABA-LAMA con un LABA sin formoterol, el aliviador
apropiado es SABA; los pacientes a los que se les prescribe ICS-formoterol-LAMA pueden continuar con el tratamiento de alivio con ICS-formoterol.
• Azitromicina complementaria(tres veces por semana) se puede considerar después de la derivación a un especialista para pacientes adultos
con asma sintomática persistente a pesar de dosis altas de ICS-LABA. Antes de considerar la adición de azitromicina, se debe controlar el esputo
para detectar micobacterias atípicas, se debe controlar el ECG para detectar QTc prolongado (y volver a controlarlo después de un mes de
tratamiento) y se debe considerar el riesgo de aumentar la resistencia a los antimicrobianos.291La diarrea es más común con azitromicina 500
mg 3 veces por semana.292Se sugiere un tratamiento durante al menos 6 meses, ya que en los ensayos clínicos no se observó un beneficio claro
a los 3 meses.292,505La evidencia para esta recomendación incluye un metanálisis de dos ensayos clínicos.292,505en adultos con síntomas de asma
persistentes que encontraron una reducción de las exacerbaciones del asma entre aquellos que tomaban dosis medias o altas de ICS-LABA que
tenían un perfil eosinofílico o no eosinofílico y en aquellos que tomaban dosis altas de ICS-LABA (Evidencia B).293La opción de agregar
azitromicina para adultos se recomienda solo después de una consulta con un especialista debido al potencial de desarrollo de resistencia a los
antibióticos a nivel del paciente o de la población.292
• Terapia biológica complementaria:opciones recomendadas por GINA para pacientes con asma grave no controlada a pesar de la
terapia máxima optimizada(ver capítulo 3.5 para más detalles)incluir: oh
IR
U
Antiinmunoglobulina E complementaria(anti-IgE) (omalizumab) para pacientes de ≥6 años con asma
IB
alérgica grave (Evidencia A)294
TR
IS
oh Antiinterleucina-5/5R complementariotratamiento (mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥6 años; reslizumab
ID
intravenoso para edades ≥18 años o benralizumab subcutáneo para edades ≥12 años), con asma eosinofílica grave
N
AR
(Evidencia A).294-299
PI
oh Complemento anti-interleucina-4Rαtratamiento (dupilumab subcutáneo) para pacientes de ≥6 años con asma
CO
eosinofílica/tipo 2 grave,300o para adultos o adolescentes que requieran tratamiento con OCS de mantenimiento
O
-N
(Evidencia A)301-303
oh Linfopoyetina estromal antitímica complementaria(anti-TSLP) (tezepelumab subcutáneo) para pacientes
R
TO
≥12 años con asma grave (Evidencia A).304

AU
•
E
Tratamiento guiado por esputo: para adultos con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS o ICS-LABA, el
D
S
tratamiento se puede ajustar en función de la eosinofilia (>3%) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a una
O
H
reducción de las exacerbaciones y/o dosis más bajas de ICS (Evidencia A),305pero actualmente son pocos los médicos que tienen acceso a
EC
pruebas de esputo de rutina.

ER
D
•
N
Tratamiento complementario con termoplastia bronquialPuede considerarse para algunos pacientes adultos con asma grave.
CO
159.306(Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes seleccionados (ver pág.87 ). Se desconocen los efectos a largo plazo en
L
IA
comparación con los pacientes de control, incluida la función pulmonar.

ER
•
AT
Como último recurso, añadir corticosteroides orales en dosis bajas.(≤7,5 mg/día de equivalente de prednisona) se puede considerar para
M
algunos adultos con asma grave (Evidencia D),159pero a menudo se asocian con efectos secundarios sustanciales (Evidencia A).307-310Solo deben
considerarse para adultos con control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena técnica de inhalación y
cumplimiento del tratamiento del Paso 5, y después de la exclusión de otros factores contribuyentes y otros tratamientos complementarios,
incluidos los biológicos, cuando estén disponibles y sean asequibles. Se debe informar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios.
308,310Deben ser evaluados y monitoreados para detectar el riesgo de supresión suprarrenal y osteoporosis inducida por corticosteroides, y
aquellos que se espera que reciban tratamiento durante ≥3 meses deben recibir asesoramiento sobre estilo de vida relevante y prescripción de
terapia para la prevención de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad (cuando corresponda).311
• Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol:No hay evidencia sobre el inicio de MART en pacientes que
reciben terapia biológica complementaria, pero para un paciente que ya está tomando MART, no hay razón para suspenderlo
si se agrega terapia biológica. Se necesitan estudios. Para los pacientes que reciben triple terapia (ICS-LABA-LAMA) con un
LABA sin formoterol, el aliviador adecuado es SABA o ICS-SABA.

Cuadro 3-15. Medicamentos y dosis para GINA Track 1: terapia basada en analgésicos antiinflamatorios (AIR)
• En GINA Track 1, el aliviador son dosis bajas de ICS-formoterol., con o sin mantenimiento ICS-formoterol. Este es el enfoque de tratamiento
preferido para adultos y adolescentes con asma, porque reduce las exacerbaciones graves en los distintos pasos del tratamiento en comparación
con el uso de un analgésico SABA; utiliza un único medicamento tanto para el tratamiento de alivio como para el de mantenimiento (menos
confuso para los pacientes); y el tratamiento de un paciente se puede intensificar o disminuir si es necesario sin cambiar el medicamento o el
dispositivo inhalador. Esto no se puede hacer con ningún otro ICS-LABA.
• Las dosis bajas de ICS-formoterol se denominancalmante antiinflamatorio (AIR)porque alivia los síntomas y reduce la inflamación.
AIR con ICS-formoterol reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en todos los pasos del tratamiento en
comparación con el uso de un analgésico SABA, con control de síntomas, función pulmonar y efectos adversos similares
• Pasos 1 y 2 (solo AIR):Se utilizan dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario para aliviar los síntomas sin ningún tratamiento de mantenimiento.
Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al servicio de urgencias/hospitalizaciones en un 65% en comparación con SABA solo, y reduce las
visitas al servicio de urgencias/hospitalizaciones en un 37% en comparación con ICS diarios más SABA según sea necesario.167Iniciar el tratamiento con
ICS-formoterol según sea necesario evita que los pacientes consideren SABA como su principal tratamiento para el asma.
• Pasos 3 a 5 (MART):la terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 32% en
IR
comparación con la misma dosis de ICS-LABA,213en un 23% en comparación con una dosis más alta de ICS-LABA,213y en un 17% en
U
IB
comparación con la atención habitual.245MART también es una opción para niños de 6 a 11 años en los Pasos 3 y 4.
TR
•
IS
plan de acción para el asma:Planes de acción simples para AIR-only y MART están disponibles en línea.8.312
ID
W.¿Qué medicamentos se pueden utilizar en GINA Track 1 y con qué frecuencia?
N
AR
• La mayor parte de la evidencia de MART, y toda la evidencia de AIR solo, es con budesonida (BUD)-formoterol DPI, generalmente una
PI
CO
dosis medida de 200/6 mcg (dosis administrada de 160/4,5 mcg) para adultos/adolescentes, y 100/6 mcg (80 /4,5) para MART en niños de
6 a 11 años. Beclometasona (BDP)-formoterol 100/6 mcg (84,6/5,0) está aprobado para MART en adultos. Otros productos combinados de
O
-N
ICS y formoterol en dosis bajas pueden ser adecuados, pero no se han estudiado.
R
•
TO
Para uso según sea necesario, los pacientes deben tomar 1 inhalación de ICS-formoterol siempre que sea necesario para aliviar los síntomas, o antes
AU
del ejercicio o la exposición a alérgenos, en lugar de un calmante SABA. Ver dosis a continuación.
•
E
Aconseje a los pacientes que realicen inhalaciones adicionales cuando los síntomas persistan o reaparezcan, pero que busquen atención médica si
D
S
necesitan más de lo siguientetotalinhalaciones en un solo día (según necesidad + mantenimiento): BUD-formoterol adolescentes y adultos 12*
O
H
inhalaciones, niños 8* inhalaciones; BDP-formoterol 8 inhalaciones. La mayoría de los pacientes necesitan mucho menos que esto.
EC
Paso Edad medido

ER
Medicación y dispositivo Entregado

Dosis
D
(años) (verifique que el paciente pueda usar el inhalador) dosis (mcg) dosis (mcg)
N
6-11 - - -
CO
(Sin evidencia)
Pasos 1 y 2
L
12-17
(solo AIR)
IA
Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 1 inhalación cuando sea necesario

≥18
ER
AT
1 inhalación una vez al día,

6-11 Budesonida-formoterol DPI 100/6 80/4,5
M
MÁS 1 inhalación cuando sea necesario

Paso 3
12-17
MERCADO Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 1 inhalación una o dos veces al día, MÁS 1
≥18
inhalación cuando sea necesario
≥18 Beclometasona-formoterol pMDI 100/6 84,5/5,0
1 inhalación dos veces al día,
6-11 Budesonida-formoterol DPI 100/6 80/4,5
Etapa 4
12-17
MERCADO Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 2 inhalaciones dos veces al día,
≥18
6-11 (Sin evidencia) - - -
Paso 5 12-17;
Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 2 inhalaciones dos veces al día,
MERCADO ≥18
*Para los pMDI de budesonida y formoterol con 3 mcg (2,25 mcg) de formoterol, utilice el doble de inhalaciones. Para abreviaturas, consulte la pág.10

REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO
¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma?
Los pacientes con asma deben ser examinados periódicamente para controlar el control de sus síntomas, los factores de riesgo y la aparición de
exacerbaciones, así como para documentar la respuesta a cualquier cambio en el tratamiento. Para la mayoría de los medicamentos de control, la mejora de
los síntomas y la función pulmonar comienza a los pocos días de iniciar el tratamiento, pero es posible que el beneficio total solo se alcance después de 3 a 4
meses.313En enfermedades graves y crónicamente insuficientemente tratadas, puede llevar más tiempo.314
Se debe alentar a todos los proveedores de atención médica a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica del inhalador
en cada visita, no solo cuando el paciente se presenta debido a su asma.315La frecuencia de las visitas depende del nivel inicial de
control del paciente, su respuesta al tratamiento y su nivel de participación en el autocuidado.
Idealmente, los pacientes deben ser atendidos entre 1 y 3 meses después de iniciar el tratamiento y posteriormente cada 3 a 12 meses. Después de
una exacerbación, se debe programar una visita de revisión dentro de 1 semana (Evidencia D).316
Intensificar el tratamiento del asma
IR
El asma es una afección variable y es posible que sea necesario realizar ajustes en el tratamiento de control por parte del médico y/o del
U
IB
paciente.317
TR
• Ajuste diario mediante un analgésico antiinflamatorio (AIR):Para los pacientes cuyo inhalador de alivio es una combinación de
IS
ID
budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol (con o sin mantenimiento de ICS-formoterol), el paciente ajusta el
N
número de dosis necesarias de ICS-formoterol de un día a otro según sus síntomas. Esta estrategia reduce el riesgo de
AR
desarrollar una exacerbación grave que requiera corticosteroides orales en las próximas 3 a 4 semanas.77-79La combinación de
PI
CO
budesonida y salbutamol según sea necesario es una opción de alivio antiinflamatorio que se ha estudiado en los pasos 3 a 5.
O
259
-N
• Intensificación a corto plazo (durante 1 o 2 semanas): Puede ser necesario un aumento a corto plazo de la dosis de mantenimiento de ICS durante 1 a 2
R
TO
semanas; por ejemplo, durante infecciones virales o exposición a alérgenos estacionales. Esto puede ser iniciado por el paciente de acuerdo con su plan
AU
de acción escrito para el asma (Cuadro 4-2, p.61 ), o por el proveedor de atención médica.
E
• Incremento sostenido (durante al menos 2 o 3 meses): Aunque a nivel grupal el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas,
D
S
la capacidad de respuesta individual de los ICS varía y algunos pacientes cuyo asma no está controlada con dosis bajas de ICS-LABA a
O
H
pesar de una buena adherencia y una técnica correcta pueden beneficiarse al aumentar la dosis de mantenimiento a media. . Se
EC
ER
puede recomendar un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ) si se ha confirmado que los síntomas se
D
deben al asma, la técnica del inhalador y su cumplimiento son satisfactorios y se han abordado los factores de riesgo modificables
N
CO
como el tabaquismo (Cuadro 3-17, p.38 ). Cualquier avance debe considerarse como un ensayo terapéutico. Si no hay respuesta
L
después de 2 a 3 meses, el tratamiento debe reducirse al nivel anterior y considerarse tratamientos alternativos o derivación.
IA
ER
AT
M
Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlada
Una vez que se ha logrado y mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses y la función pulmonar se ha estabilizado, el
tratamiento a menudo puede reducirse con éxito, sin perder el control del asma. Los objetivos de la dimisión son:
• Encontrar el tratamiento mínimo eficaz para el paciente, es decir, mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones, y
minimizar los costes del tratamiento y los posibles efectos secundarios.
• Animar al paciente a continuar el tratamiento de mantenimiento. Los pacientes a menudo experimentan con tratamientos intermitentes
debido a su preocupación por los riesgos o costos del tratamiento diario.318pero esto los deja expuestos a los riesgos del tratamiento con
SABA únicamente. Para los pacientes cuyo asma está bien controlada con ICS de mantenimiento en dosis bajas con SABA según sea
necesario, una alternativa es suspender los ICS de mantenimiento y cambiar a ICS en dosis bajas según sea necesario.202,203

Antes de dimitir
El enfoque para dejar el cargo diferirá de un paciente a otro dependiendo de su tratamiento actual, factores de riesgo y preferencias. Hay
pocos datos sobre el momento óptimo, la secuencia y la magnitud de las reducciones del tratamiento del asma. Los factores asociados con
un mayor riesgo de exacerbación después del descenso incluyen antecedentes de exacerbaciones y/o visitas al departamento de urgencias
por asma en los 12 meses anteriores.319,320y un FEV basal bajo1.320Otros predictores de pérdida de control durante la reducción de la dosis
incluyen hiperreactividad de las vías respiratorias y eosinofilia en el esputo.321pero estas pruebas no están fácilmente disponibles en la
atención primaria.
Cualquier reducción gradual del tratamiento debe considerarse como un ensayo terapéutico, en el que la respuesta se evalúa tanto en términos
de control de los síntomas como de frecuencia de las exacerbaciones. Antes de dejar el cargo, se debe proporcionar al paciente un plan de
acción para el asma por escrito e instrucciones sobre cómo y cuándo reanudar su tratamiento anterior si sus síntomas empeoran.
Cómo reducir el tratamiento del asma
Las decisiones sobre la reducción gradual del tratamiento deben tomarse a nivel de paciente individual. En un estudio de pacientes con
asma bien controlada que recibían dosis medias de ICS-LABA, reducir la dosis de ICS y eliminar los LABA tuvo efectos similares en un
resultado compuesto de fracaso del tratamiento. Sin embargo, suspender LABA se asoció con una menor función pulmonar y más
IR
U
hospitalizaciones; y disminuir la dosis de ICS fue inferior a mantener una dosis estable de ICS-LABA.322
IB
TR
Si el tratamiento se reduce demasiado o demasiado rápido, el riesgo de exacerbación puede aumentar incluso si los síntomas permanecen
IS
razonablemente controlados.323(Evidencia B). Hasta la fecha, no se ha encontrado que un FeNO inicial más alto prediga la exacerbación
ID
N
después de reducir la dosis de ICS.324, 325Un metanálisis sugirió que se puede lograr una mayor reducción en la dosis de ICS en pacientes con
AR
FeNO inicial <50 ppb, pero los hallazgos apuntan a la necesidad de realizar más investigaciones.325El cese completo de los ICS se asocia con
PI
un riesgo significativamente mayor de exacerbaciones326(Evidencia A).
CO
O
Reducir las dosis diarias de ICS más SABA según sea necesario a ICS-formoterol solo según sea necesario proporciona una protección similar o mayor
-N
contra las exacerbaciones graves y la necesidad de atención médica urgente, con un control de los síntomas y una función pulmonar similares y un
R
TO
promedio diario mucho más bajo. Dosis de CSI, en comparación con el tratamiento con dosis bajas diarias de CSI más SABA según sea necesario.167
AU
Las estrategias de reducción para diferentes tratamientos de control se resumen en el Cuadro 3-16, pág.83 ; Estos se basan en evidencia actual, pero
E
se necesita más investigación. Se han realizado pocos estudios de reducción en niños.

D
S
O
H
EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

Cuadro 3-16. Opciones para reducir el tratamiento en adultos y adolescentes una vez que el asma esté bien controlada
Principios generales para reducir el tratamiento del asma.

GRAMO
• Considere dejar el cargo cuando los síntomas del asma hayan estado bien controlados y la función pulmonar haya estado estable
durante 3 meses o más (Evidencia D). Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbaciones (Cuadro 2-2, p.38 ), por ejemplo, un
historial de exacerbaciones en el último año,319o limitación persistente del flujo de aire, baje sólo bajo estrecha supervisión.
• Elija un momento adecuado (sin infección respiratoria, paciente no viajando, no embarazada).

• Abordar cada paso como un ensayo terapéutico: involucrar al paciente en el proceso, documentar su estado de asma (control de
síntomas, función pulmonar y factores de riesgo, Cuadro 2-2, p.38 ), proporcione instrucciones claras, proporcione un plan de acción para
el asma por escrito (Cuadro 4-2, p.146 ) y asegurarse de que el paciente tenga suficiente medicación para reanudar su dosis anterior si es
necesario, controlar los síntomas y/o el PEF y programar una visita de seguimiento (Evidencia D).
• Reducir las dosis de ICS entre un 25% y un 50% a intervalos de 3 meses es factible y seguro para la mayoría de los pacientes (Evidencia A).327
Actual Medicación actual

Opciones para renunciar Evidencia
paso y dosis
IR
U
Paso 5 Dosis altas de ICS-LABA más • D
IB
Optimice la terapia inhalada y reduzca la dosis de OCS
TR
corticosteroides orales (OCS) • Utilice un enfoque guiado por el esputo para reducir la OCS B
IS
• D
ID
Tratamiento con OCS en días alternos
• D
N
Reemplazar OCS con ICS en dosis altas
AR
• Si T2 tiene asma grave alta, agregar terapia biológica y reducir OCS A
PI
CO
ICS-LABA en dosis altas más otros • Consulte para obtener asesoramiento de expertos D
O
agentes complementarios
-N
• B
R
Etapa 4 Tratamiento de mantenimiento con Continuar la combinación ICS-LABA con una reducción del 50 % en el componente ICS, mediante el uso de
TO
dosis moderadas a altas de ICS-LABA formulaciones disponibles

AU
• La interrupción de LABA puede provocar deterioro328 A

E
A
D
• Cambiar a terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol, con dosis

S
O
de mantenimiento más bajas251

H
EC
Dosis medias de ICS-formoterol* • Reducir el mantenimiento de ICS-formoterol* a dosis bajas y continuar con el tratamiento de alivio con ICS- D
ER
como mantenimiento y aliviador

D
formoterol* en dosis bajas según sea necesario.

N
CO
ICS de dosis alta más un segundo • Reducir la dosis de ICS en un 50% y continuar con el segundo controlador327 B
L
controlador
IA
ER
Paso 3 ICS-LABA en dosis bajas • Reducir ICS-LABA a una vez al día D

AT
mantenimiento • La interrupción de LABA puede provocar deterioro328 A

M
Dosis bajas de ICS-formoterol* • Reducir la dosis de mantenimiento de ICS-formoterol* a una vez al día y continuar con el alivio de C
como mantenimiento y aliviador dosis bajas de ICS-formoterol* según sea necesario.
• Considere reducir el uso de ICS-formoterol en dosis bajas solo según sea necesario D
ICS en dosis media o alta • Reducir la dosis de ICS en un 50%327 A

• Agregar LTRA†o LABA puede permitir reducir la dosis de ICS329 B
Paso 2 ICS de mantenimiento en dosis bajas • Dosificación una vez al día (budesonida, ciclesonida, mometasona)330,331 A
• Cambiar a dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario172.202.203.207 A
• Cambiar a tomar ICS siempre que se tome SABA215,216,218 217 B
ICS o LTRA de mantenimiento en • Cambiar a ICS en dosis bajas de formoterol según sea necesario171.172.202.203.207 A
dosis bajas • No se recomienda el cese completo de los ICS en adultos y adolescentes ya que el riesgo A
de exacerbaciones aumenta con el tratamiento solo con SABA.207,326
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).*MART: budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol en dosis bajas (p.80 ). †Tenga en cuenta la advertencia de la FDA sobre montelukast.236

OTRAS ESTRATEGIAS PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Se han evaluado algunas estrategias alternativas para ajustar el tratamiento de mantenimiento del asma que contiene ICS:
• Tratamiento guiado por el recuento de eosinófilos en el esputo.: en adultos, este enfoque, en comparación con el tratamiento
basado en pautas, conduce a un riesgo reducido de exacerbaciones y niveles similares de control de los síntomas y función
pulmonar en pacientes con exacerbaciones frecuentes y asma moderada a grave.305Sin embargo, sólo un número limitado de
centros tiene acceso rutinario al análisis de esputo inducido. No hay datos suficientes disponibles en niños para evaluar este
enfoque.305El tratamiento guiado por esputo se recomienda para pacientes adultos con asma moderada o grave que son tratados en
(o pueden ser remitidos a) centros con experiencia en esta técnica.159.305(Evidencia A).
• Tratamiento guiado por la concentración fraccionada de óxido nítrico exhalado (FeNO):En varios estudios de tratamiento guiado por
FeNO, los problemas con el diseño de la intervención y/o los algoritmos de control dificultan las comparaciones y las conclusiones.332
Los resultados de la medición de FeNO en un único momento deben interpretarse con precaución (ver pág.28 ).44.199En un metanálisis
de 2016, el tratamiento guiado por FeNO en niños y adultos jóvenes con asma se asoció con una reducción significativa en el número
de pacientes con ≥1 exacerbación (OR 0,67; IC del 95 %: 0,51 a 0,90) y en la tasa de exacerbaciones (media diferencia –0,27; 95 % –0,49
a –0,06 por año) en comparación con el tratamiento basado en directrices333(Evidencia A); Se observaron diferencias similares en las
comparaciones entre el tratamiento guiado por FeNO y los algoritmos no basados en guías.333Sin embargo, un ensayo clínico
IR
U
multicéntrico posterior de buena calidad en niños con asma en centros de atención primaria y secundaria encontró que la adición de
IB
TR
FeNO al tratamiento guiado por síntomas no redujo las exacerbaciones graves durante 12 meses.334En adultos no fumadores con
IS
asma, no se observó una reducción significativa en el riesgo de exacerbaciones ni en las tasas de exacerbaciones con el tratamiento
ID
guiado por FeNO, en comparación con una estrategia de tratamiento similar a la de la mayoría de las guías; sólo se observó una
N
AR
diferencia en estudios con otros enfoques comparativos (atípicos) para el ajuste del tratamiento.335En adultos y niños, no se
PI
observaron diferencias significativas en los síntomas o la dosis de ICS con el tratamiento guiado por FeNO en comparación con otras
CO
estrategias.333,335
O
-N
Se necesitan más estudios para identificar las poblaciones con mayor probabilidad de beneficiarse de la terapia guiada por esputo.305o ajuste
R
guiado por FeNO del tratamiento de mantenimiento que contiene ICS,333,335y la frecuencia óptima de seguimiento.
TO
AU
Es necesario contar con más estrategias de reducción de corticosteroides basadas en evidencia en pacientes con asma. En un ensayo controlado
E
aleatorio (ECA) de pacientes que tomaban dosis altas de ICS-LABA, una estrategia basada en una combinación de biomarcadores de tipo 2 únicamente
D
S
versus un algoritmo basado en ACQ-7 y antecedentes de exacerbación reciente no fue concluyente porque una proporción sustancial de pacientes no
O
H
siguió las recomendaciones para el cambio de tratamiento.336Hasta que se disponga de evidencia más definitiva para una estrategia específica, GINA
EC
ER
continúa recomendando una evaluación clínica que incluya los síntomas informados por el paciente, así como factores de riesgo modificables,
D
comorbilidades y preferencias del paciente al tomar decisiones de tratamiento. Se necesitan más pruebas sobre el papel de los biomarcadores en
N
CO
dichas decisiones en los pasos 1 a 4.

L
IA
La evaluación de pacientes con asma grave incluye la identificación del fenotipo inflamatorio, basado en los eosinófilos en sangre o esputo o
ER
FeNO, para evaluar la elegibilidad del paciente para diversos tratamientos complementarios, incluida la terapia biológica. Un recuento basal
AT
más alto de eosinófilos en sangre y/o FeNO predice una buena respuesta del asma a algunas terapias biológicas (ver Cuadro 3-27 (p.124 ) y
M
Cuadro 3-28 (p.125 ).
TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con las dosis máximas del tratamiento actual. Tener incluso una
exacerbación aumenta el riesgo de que un paciente tenga otra en los próximos 12 meses.122Existe un creciente interés de investigación en
identificar a los pacientes en riesgo (Cuadro 2-2B, p.38 ), y en la investigación de nuevas estrategias para reducir aún más el riesgo de
exacerbación.
En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación se puede reducir optimizando los medicamentos para el asma e identificando y tratando los factores de
riesgo modificables (Cuadro 3-17). No todos los factores de riesgo requieren o responden a un paso adelante en el tratamiento de control.

Cuadro 3-17. Tratamiento de factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones
Factor de riesgo Estrategia de tratamiento Evidencia

Cualquier paciente con ≥1 factor de • Asegúrese de que al paciente se le prescriba un tratamiento que contenga ICS. A
riesgo de exacerbaciones (incluidos
• Cambie a un régimen con un analgésico antiinflamatorio (ICS-formoterol o ICS-SABA) si está A
pacientes pobres)
disponible, ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con si el
control de síntomas)
analgésico es SABA. A
• Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción escrito apropiado para sus conocimientos de salud. A
• Revisar al paciente con más frecuencia que los pacientes de bajo riesgo. A
• Compruebe con frecuencia la técnica y el cumplimiento del inhalador; corregir según sea necesario.
D
• Identifique cualquier factor de riesgo modificable (Cuadro 2-2, p.38 ).
≥1 exacerbación grave • Cambie a un régimen con un calmante antiinflamatorio (ICSformoterol o ICS-SABA A

El año pasado según sea necesario) si está disponible, ya que esto reduce el riesgo de
exacerbaciones graves en comparación con si el calmante es SABA. A
• Considere intensificar el tratamiento si no hay factores de riesgo modificables. C
IR
U
• Identifique cualquier desencadenante evitable de las exacerbaciones.
IB
TR
Exposición al tabaco • Fomentar el abandono del hábito de fumar por parte del paciente/familia; proporcionar asesoramiento y recursos. A
IS
fumar o cigarrillos electrónicos • B
ID
Considere una dosis más alta de ICS si el asma no está bien controlada.
N
FEV1 bajo1, especialmente si • Considere una prueba de tratamiento de 3 meses con dosis altas de ICS. B
AR
<60% del pronóstico • PI
Considere OCS de 2 semanas, pero tenga en cuenta los riesgos a corto y largo plazo B
CO
• Excluir otras enfermedades pulmonares, por ejemplo, EPOC. D

O
• D
-N
Consulte para obtener asesoramiento de expertos si no hay mejoría.
• B
R
Obesidad Estrategias para la reducción de peso.

TO
• Distinguir los síntomas del asma de los síntomas debidos al descondicionamiento D

AU
físico, la restricción mecánica y/o la apnea del sueño.

E
D
• D
S
Psicológico importante Organizar una evaluación de salud mental.

O
problemas D
H
• Ayude al paciente a distinguir entre síntomas de ansiedad y asma; Brindar asesoramiento

EC
sobre el manejo de los ataques de pánico.

ER
D
Principales socioeconómicos • Identificar el régimen basado en ICS más rentable. D

N
CO
problema
• A
L
Alergia alimentaria confirmada Evitación adecuada de alimentos; plan de acción de anafilaxia; epinefrina inyectable; consulte para obtener
IA
ER
asesoramiento de expertos.
AT
Ocupacional o • Retirar de la exposición lo antes posible. A

M
exposición doméstica a • Consulte para obtener asesoramiento de expertos.

D
irritantes
Exposición a alérgenos si • Considere la posibilidad de probar estrategias simples de evitación; considere el costo. C
sensibilizado • Considere intensificar el tratamiento del asma. D
• Considere agregar ITSL en pacientes adultos sintomáticos sensibles a HDM con B
rinitis alérgica a pesar de ICS, siempre que FEV11es >70% del previsto.
Eosinofilia del esputo • Aumente la dosis de ICS, independientemente del nivel de control de los síntomas. A*
a pesar de medio/alto
ICS (pocos centros)
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).* Basado en evidencia de estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas. Véase también el Cuadro 3-18 y pág.88 para
intervenciones no farmacológicas.

Reducir el potencial de efectos secundarios locales y/o sistémicos de los medicamentos.asegurando la técnica correcta de inhalación (Cuadro 3-22, p.100 ),
recordando a los pacientes que se enjuaguen y escupan después de usar ICS y, después de mantener un buen control del asma durante 3 meses, encontrando
la dosis mínima efectiva de cada paciente (la dosis más baja que mantendrá un buen control de los síntomas y minimizará las exacerbaciones, Cuadro 3 -16,
pág.83 ). Compruebe si existen interacciones medicamentosas, en particular con los inhibidores del citocromo P450 (consulte la pág.40 ).
OTRAS TERAPIAS
Inmunoterapia con alérgenos
La inmunoterapia con alérgenos específicos puede ser una opción de tratamiento cuando la alergia desempeña un papel destacado, incluido el asma
con rinoconjuntivitis alérgica.337,338Actualmente existen dos enfoques: inmunoterapia subcutánea (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT). Pocos
estudios en asma han comparado la inmunoterapia con la terapia farmacológica o han utilizado resultados estandarizados como las exacerbaciones, y
la mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con asma leve. Los alérgenos incluidos con mayor frecuencia en los estudios de
inmunoterapia con alérgenos han sido los ácaros del polvo doméstico y el polen de gramíneas. No hay evidencia suficiente sobre la seguridad y
eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en pacientes sensibilizados al moho.339
IR
U
Actualmente, GINA está revisando la evidencia sobre la inmunoterapia con alérgenos para el asma y actualizará sus recomendaciones en función de los
IB
hallazgos.
TR
IS
Inmunoterapia subcutánea (SCIT)
ID
N
La SCIT implica la identificación y el uso de alérgenos clínicamente relevantes y la administración de extractos en dosis progresivamente más altas
AR
para inducir desensibilización y/o tolerancia. Los médicos europeos tienden a favorecer la inmunoterapia con un solo alérgeno, mientras que los
PI
CO
médicos norteamericanos suelen recetar múltiples alérgenos para el tratamiento.340En personas con asma y sensibilización alérgica, la SCIT se
O
asocia con una reducción en las puntuaciones de los síntomas y los requisitos de medicación, y con una mejor hiperreactividad de las vías
-N
respiratorias específicas y no específicas de alérgenos.340

R
TO
Para SCIT, el análisis de los datos de seguridad agrupados de ensayos clínicos y vigilancia poscomercialización en la enfermedad respiratoria alérgica a los
AU
ácaros del polvo doméstico sugiere que la incidencia de reacciones adversas a los medicamentos es aproximadamente del 0,5%.341Los estudios hasta la fecha
E
D
sugieren que los efectos adversos graves de la SCIT son poco comunes, pero pueden incluir reacciones anafilácticas potencialmente mortales.
S
O
H
Consejo
EC
• En comparación con las opciones farmacológicas y de evitación, los beneficios potenciales de la SCIT deben sopesarse frente al
ER
D
riesgo de efectos adversos y las molestias y el costo del tratamiento prolongado, incluida la espera mínima de media hora
N
requerida después de cada inyección (Evidencia D).

CO
L
Inmunoterapia sublingual (ITSL)

IA
ER
Se identificaron efectos modestos en una revisión sistemática de la ITSL para el asma en adultos y niños,338.342.343pero hubo preocupación
AT
M
sobre el diseño de muchos de los estudios.344La evidencia de resultados importantes como las exacerbaciones y la calidad de vida sigue
siendo limitada.344Hay pocos estudios que comparen la ITSL con el tratamiento farmacológico para el asma.345Un ensayo de SLIT para los
ácaros del polvo doméstico (HDM) en pacientes con asma y rinitis alérgica por HDM demostró una reducción modesta de ICS con dosis altas
de SLIT.261En otro estudio en pacientes con asma y rinitis alérgica HDM, la ITSL agregada a dosis bajas o medias de ICS mostró un mayor
tiempo hasta la exacerbación durante la reducción de ICS en el asma no controlada de manera óptima.260
Efectos secundarios346-348de ITSL para alérgenos inhalados se limitan predominantemente a síntomas orales y gastrointestinales.338
Consejo
• Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con síntomas de asma persistentes a pesar
de la terapia con dosis bajas a medias de ICS, considere agregar ITSL, pero solo si el FEV1es >70% de lo previsto (Evidencia B)
• Como ocurre con cualquier tratamiento, los beneficios potenciales de la ITSL para pacientes individuales deben sopesarse frente al riesgo de
efectos adversos y el costo para el paciente y el sistema de salud.

Vacunas
InfluenzaCausa morbilidad y mortalidad significativas en la población general y contribuye a algunas exacerbaciones agudas del asma. En 2020,
muchos países vieron una reducción en las enfermedades relacionadas con la influenza, probablemente debido al lavado de manos, el uso de
mascarillas y el distanciamiento social/físico introducido debido a la pandemia de COVID-19.
El riesgo de infección por gripe puede reducirse mediante la vacunación anual. Una revisión sistemática de 2013 de ensayos controlados aleatorios
controlados con placebo sobre la vacunación contra la influenza no mostró ninguna reducción en las exacerbaciones del asma,349pero no se habían
realizado estudios de este tipo desde 2001. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis posteriores que incluyeron estudios
observacionales con una amplia gama de diseños de estudio sugirieron que la vacunación contra la influenza reducía el riesgo de exacerbaciones del
asma, aunque en la mayoría de los estudios, el sesgo No se podía excluir.350No hay evidencia de un aumento en las exacerbaciones del asma después
de la vacunación contra la influenza en comparación con el placebo.350Una revisión sistemática de estudios en personas de 2 a 49 años con asma leve
a moderada no encontró problemas de seguridad significativos ni un mayor riesgo de resultados relacionados con el asma después de la vacunación
contra la influenza con virus vivos atenuados.351
Otras vacunas: Las personas con asma, especialmente los niños y los ancianos, tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad
neumocócica.352No hay pruebas suficientes para recomendar la vacunación neumocócica de rutina en todos los adultos con asma.353
IR
Para obtener información sobre las vacunas COVID-19, consulte la pág.111 .
U
IB
Consejo
TR
IS
• Aconsejar a los pacientes con asma moderada a grave que se vacunen contra la gripe cada año, o al menos cuando se
ID
recomiende la vacunación de la población general (Evidencia C). Siga los calendarios de vacunación locales.
N
•
AR
No hay pruebas suficientes para recomendar la vacunación sistemática contra neumococo o tos ferina en adultos con asma. Siga los
calendarios de vacunación locales. PI
CO
• Los consejos sobre la vacunación contra el COVID-19 se encuentran en la p.111.

O
•
-N
La vacuna contra el COVID-19 y la vacuna contra la influenza se pueden administrar el mismo día.
R
TO
Termoplastia bronquial
AU
E
La termoplastia bronquial es una posible opción de tratamiento en el Paso 5 en algunos países para pacientes adultos cuyo asma permanece no controlada a
D
pesar de regímenes terapéuticos optimizados y derivación a un centro especializado en asma (Evidencia B). La termoplastia bronquial implica el tratamiento de
S
O
H
las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un pulso de radiofrecuencia localizado.134El tratamiento está asociado con un gran efecto
EC
placebo.134En pacientes que tomaban dosis altas de ICS-LABA, la termoplastia bronquial se asoció con un aumento de las exacerbaciones del asma durante el
ER
D
período de tratamiento de 3 meses y una disminución posterior de las exacerbaciones, pero no tuvo ningún efecto beneficioso sobre la función pulmonar o los
N
síntomas del asma en comparación con los pacientes controlados de forma simulada. .134El seguimiento prolongado de algunos pacientes tratados informó una
CO
reducción sostenida de las exacerbaciones en comparación con el tratamiento previo.354Sin embargo, es necesario un seguimiento a más largo plazo de
L
IA
cohortes más grandes que comparen la eficacia y la seguridad, incluida la función pulmonar, tanto en pacientes tratados con tratamiento activo como con
ER
tratamiento simulado.
AT
M
Consejo
• Para los pacientes adultos cuyo asma permanece no controlada a pesar de la optimización del tratamiento del asma y la derivación a un centro
especializado en asma grave, y que no tienen acceso a la terapia biológica o no son elegibles para recibirla, la termoplastia bronquial es una
posible opción de tratamiento en el Paso 5 en algunos países. (Evidencia B).
• Se debe tener precaución al seleccionar pacientes para este procedimiento. El número de estudios es pequeño, personas con enfermedad
crónica de los senos nasales, infecciones respiratorias frecuentes o FEV1<60% de lo previsto fue excluido del estudio fundamental controlado de
forma simulada, y los pacientes no optimizaron su tratamiento para el asma antes de realizar la termoplastia bronquial.
• La termoplastia bronquial debe realizarse en adultos con asma grave sólo en el contexto de un registro sistemático o
estudio clínico independiente aprobado por la Junta de Revisión Institucional, de modo que se puedan acumular más
pruebas sobre la eficacia y seguridad del procedimiento.159

Vitamina D
Varios estudios transversales han demostrado que los niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con una función pulmonar deteriorada,
una mayor frecuencia de exacerbaciones y una respuesta reducida a los corticosteroides.355La suplementación con vitamina D puede reducir la tasa de
exacerbación del asma que requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos o puede mejorar el control de los síntomas en pacientes con asma
con 25(OH)D inicial de menos de aproximadamente 25 a 30 nmol/L.356,357En un metanálisis, en algunos estudios se observó un beneficio para el
empeoramiento del asma, pero hasta la fecha, no hay evidencia de buena calidad de que la suplementación con vitamina D conduzca a una mejora en
el control del asma o a una reducción de las exacerbaciones.358-360Se necesitan más estudios.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Además de los tratamientos farmacológicos, se pueden considerar otras estrategias cuando sea relevante, para ayudar a mejorar el control
de los síntomas y/o reducir el riesgo futuro. El nivel de asesoramiento y evidencia se resume en el Cuadro 3-18, con un breve texto en las
páginas siguientes.
IR
Cuadro 3-18. Intervenciones no farmacológicas – resumen
U
IB
TR
Intervención Consejo/recomendación(Continúa en la siguiente página) Evidencia
IS
Cese de
ID
• En cada visita, recomiende encarecidamente a las personas con asma que fuman o vapean que dejen de fumar. Proporcionar acceso a A
N
de fumar, asesoramiento y programas para dejar de fumar (si están disponibles).
AR
ambiental
exposición al tabaco • PI
Aconseje a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones o A
CO
(ETS) y vapeo automóviles que usan sus hijos.

O
• B
-N
Aliente encarecidamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental.
R
• Evaluar a los fumadores/exfumadores para detectar EPOC o características superpuestas de asma y EPOC (asma+EPOC, D
TO
anteriormente llamada superposición asma-EPOC o ACO, Capítulo 5, p.159 ), ya que pueden ser necesarias estrategias de
AU
tratamiento adicionales.
E
D
Actividad física • A
S
Aliente a las personas con asma a realizar actividad física con regularidad para obtener beneficios generales para la salud.
O
H
• A
EC
Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio con ICS regulares.
ER
• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción irruptiva inducida por el ejercicio con oh
D
A
N
calentamiento antes del ejercicio

CO
oh SABA (o ICS-SABA) antes del ejercicio A

L
IA
oh dosis bajas de ICS-formoterol antes del ejercicio (ver Cuadro 3-15, p.80 ). B
ER
AT
• La actividad física regular mejora la aptitud cardiopulmonar y puede tener un pequeño beneficio B
M
para el control del asma y la función pulmonar, incluida la natación en jóvenes con asma.
• Las intervenciones de actividad física en adultos con asma moderada/grave se asociaron con A
mejores síntomas y calidad de vida.
• Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otra. D
Evitación de • Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones a gases D
ocupacional o o partículas irritantes, incluso en casa.
doméstico
exposiciones a • En el tratamiento del asma ocupacional, identifique y elimine los sensibilizadores ocupacionales lo antes A
alérgenos o posible y retire a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición posterior a estos agentes.
irritantes • Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos de inmediato para evaluación y A
asesoramiento de expertos, si están disponibles.

Cuadro 3-18 (continuación) Intervenciones no farmacológicas – Resumen
Intervención Consejo/recomendación Evidencia

Evitación de • Pregunte siempre sobre el asma antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usarlos si el D
medicamentos que asma empeora.
puede hacer
asma peor • Pregunte siempre a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes. D
• La aspirina y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) generalmente no están contraindicados a A

menos que existan antecedentes de reacciones previas a estos agentes (ver pág.117 ).
• Decidir sobre la prescripción de betabloqueantes orales u oftálmicos caso por caso. Iniciar el tratamiento D
bajo estrecha supervisión médica de un especialista.
• Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, el asma no es una D
contraindicación absoluta, pero se deben considerar los riesgos/beneficios relativos.
Dieta saludable • Aliente a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales A
para la salud.
IR
U
Evitación de • No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general en el asma. A
IB
alérgenos de interior
TR
• A
IS
Para los pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma en la mayoría de las
ID
circunstancias con una sola estrategia para evitar los alérgenos en interiores.
N
•
AR
La eliminación de la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en los A
adultos. PI
CO
• Para los pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico y/o a las mascotas, existe evidencia limitada de beneficio B
O
-N
clínico para el asma con estrategias de evitación (solo en niños).

R
• Las estrategias para evitar alérgenos suelen ser complicadas y costosas, y no existen métodos validados D
TO
para identificar quiénes probablemente se beneficiarán.

AU
Reducción de peso
E
• Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento de pacientes obesos con asma. B

D
S
• Para los adultos obesos con asma, un programa de reducción de peso más ejercicios aeróbicos y de fuerza dos veces
O
B
H
por semana es más eficaz para el control de los síntomas que la reducción de peso sola.
EC
ER
Respiración • Los ejercicios respiratorios pueden ser un complemento útil de la farmacoterapia del asma para los síntomas y la A
D
ejercicios calidad de vida, pero no reducen el riesgo de exacerbación ni tienen efectos consistentes sobre la función pulmonar.
N
CO
Evitación de • Aliente a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y a que las fuentes de B
L
IA
aire interior contaminantes se ventilen al aire libre siempre que sea posible.
ER
contaminación
AT
M
Evitación de • Para los pacientes sensibilizados, cuando los niveles de polen y moho son más altos, cerrar ventanas y puertas, D
alérgenos al aire libre permanecer en el interior y usar aire acondicionado puede reducir la exposición a los alérgenos exteriores.
Tratando con • Aliente a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para lidiar con el estrés emocional si éste D
estrés emocional empeora su asma.
• No hay evidencia suficiente para respaldar una estrategia de reducción del estrés sobre otra, pero las estrategias de B
relajación y los ejercicios de respiración pueden ser útiles.
• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión. D
Abordar las redes sociales • En estudios estadounidenses, las intervenciones integrales de riesgo social se asociaron con una reducción de las visitas a los A
riesgo departamentos de emergencia y las hospitalizaciones de los niños. Se necesitan estudios de otros países y entornos.

Cuadro 3-18 (continuación) Intervenciones no farmacológicas – Resumen
Intervención Consejo/recomendación Evidencia
Evitación de • Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío o alta contaminación del aire), puede ser D
aire exterior útil, si es factible, permanecer en el interior de un ambiente con clima controlado y evitar la actividad física
contaminantes/clima extenuante al aire libre; y evitar ambientes contaminados durante infecciones virales, si es posible.
condiciones
Evitación de • No se debe recomendar la evitación de alimentos a menos que se haya demostrado claramente una alergia o sensibilidad D
alimentos y comida química alimentaria, generalmente mediante pruebas orales cuidadosamente supervisadas.
quimicos • Para pacientes con alergia alimentaria confirmada, consulte para obtener asesoramiento de un especialista si está disponible. D
• Para los pacientes con alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las D
exacerbaciones del asma.
• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario evitarlos por completo y la D
sensibilidad a menudo disminuye cuando mejora el control del asma.
IR
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).En primer lugar se muestran las intervenciones con el nivel más alto de evidencia.
U
IB
TR
IS
ID
Dejar de fumar y vapear y evitar el humo de tabaco ambiental
N
AR
Fumar cigarrillos tiene múltiples efectos nocivos en personas con asma establecida, además de otros efectos bien conocidos, como mayor
PI
CO
riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedades cardiovasculares; y, con la exposición
durante el embarazo, un mayor riesgo de asma e infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños.
O
-N
En personas con asma (niños y adultos), la exposición al humo del tabaco ambiental aumenta el riesgo de hospitalización y control
R
TO
deficiente del asma. El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de mal control del asma, ingresos hospitalarios y, en algunos
AU
estudios, muerte por asma; aumento de la tasa de deterioro de la función pulmonar y puede provocar EPOC; y redujo la eficacia de
E
los corticosteroides inhalados y orales.361Después de dejar de fumar, la función pulmonar mejora y la inflamación de las vías
D
S
respiratorias disminuye.362La reducción de la exposición al humo de tabaco ambiental mejora el control del asma y reduce las
O
H
admisiones hospitalarias en adultos y niños.363El uso de cigarrillos electrónicos (vapeo) se asocia con un mayor riesgo de síntomas o
EC
ER
diagnóstico de asma y un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.108.364

D
N
Consejo
CO
• En cada visita, recomiende encarecidamente a las personas con asma que fuman que dejen de fumar. Se les debe proporcionar acceso a
L
IA
asesoramiento y, si están disponibles, a programas para dejar de fumar (Evidencia A).

ER
•
AT
Aliente encarecidamente a las personas con asma que vapean a que dejen de fumar.
•
M
Alentar encarecidamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental (Evidencia B).
• Aconseje a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones o automóviles que
usan sus hijos (Evidencia A).
• Evalúe a los pacientes con un historial de tabaquismo de >10 paquetes-año para detectar EPOC o superposición entre asma y EPOC, ya que pueden ser necesarias
estrategias de tratamiento adicionales (consulte el Capítulo 5, p.159 ).
Actividad física
Para las personas con asma, como en la población general, la actividad física moderada regular tiene importantes beneficios para la salud, incluida la
reducción del riesgo cardiovascular y una mejor calidad de vida.365Existe cierta evidencia de que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos puede
tener un pequeño efecto beneficioso sobre el control de los síntomas del asma y la función pulmonar, aunque no sobre la inflamación de las vías
respiratorias.366En adultos físicamente inactivos con asma moderada/grave, las intervenciones de actividad física se asociaron con una reducción de
los síntomas y una mejor calidad de vida.367Se necesitan más estudios para identificar el régimen óptimo. La mejora de la aptitud cardiopulmonar
puede reducir el riesgo de que la disnea no relacionada con la limitación del flujo de aire se atribuya erróneamente al asma. En un estudio de
pacientes no obesos con asma, el entrenamiento en intervalos de alta intensidad en conjunto

con una dieta alta en proteínas y bajo índice glucémico mejoró el control de los síntomas del asma, aunque no se observó ningún
beneficio en la función pulmonar.368En los jóvenes con asma, el entrenamiento de natación es bien tolerado y aumenta la función
pulmonar y la aptitud cardiopulmonar;369sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la exposición al cloro y la tricloramina en
las piscinas cubiertas.52
El ejercicio es una causa importante de síntomas de asma en muchos pacientes con asma, pero la BIE generalmente se puede reducir con ICS de
mantenimiento.52Los síntomas innovadores relacionados con el ejercicio se pueden controlar con un calentamiento antes del ejercicio,52y/o tomando
SABA52o dosis bajas de ICS-formoterol214antes o durante el ejercicio.
Consejo
• Alentar a las personas con asma a realizar actividad física con regularidad debido a sus beneficios generales para la salud
(Evidencia A). Sin embargo, la actividad física regular no confiere ningún beneficio específico sobre la función pulmonar o los
síntomas del asma.per se, a excepción de la natación en jóvenes con asma (Evidencia B). No hay evidencia suficiente para
recomendar una forma de actividad física sobre otra (Evidencia D).
• Proporcionar a los pacientes asesoramiento sobre la prevención y el tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluido el tratamiento
diario con ICS (Evidencia A) más SABA según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia A), o tratamiento con dosis bajas de ICS-formoterol según sea
necesario y antes del ejercicio (Evidencia B), con calentamiento antes del ejercicio si es necesario (Evidencia A). Para las dosis de ICS-formoterol, consulte
IR
U
el Cuadro 3-15, pág.80 . Para los pacientes a los que se les prescribe ICS-SABA según sea necesario, este también se puede utilizar antes del ejercicio.
IB
TR
IS
ID
Evitación de exposiciones ocupacionales o domésticas.
N
AR
La exposición ocupacional a alérgenos o sensibilizantes representa una proporción sustancial de la incidencia del asma en la edad adulta.370
PI
CO
Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir los síntomas puede ser
extremadamente bajo y las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves. Los intentos de reducir la exposición ocupacional
O
-N
han tenido éxito, especialmente en entornos industriales.49Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al látex utilizando
R
guantes sin polvo y bajos en alérgenos en lugar de guantes de látex con polvo.49
TO
AU
Consejo
E
•
D
Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones a alérgenos o irritantes
S
O
inhalados, incluso en el hogar (Evidencia D).

H
•
EC
En el tratamiento del asma ocupacional, identificar y eliminar los sensibilizadores ocupacionales lo antes posible y retirar a los
ER
pacientes sensibilizados de cualquier exposición posterior a estos agentes (Evidencia A).

D
• Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos, si
N
CO
están disponibles, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A).
L
IA
ER
Evitar medicamentos que puedan empeorar el asma.

AT
M
La aspirina y otros AINE pueden provocar exacerbaciones graves.371Los medicamentos betabloqueantes, incluidas las preparaciones oftálmicas
tópicas, pueden causar broncoespasmo.372y han sido implicados en algunas muertes por asma. Sin embargo, los betabloqueantes tienen un
beneficio demostrado en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha descubierto que las personas con asma que han tenido un
evento coronario agudo y recibieron betabloqueantes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario tienen tasas de mortalidad
hospitalaria más bajas que aquellas que no recibieron betabloqueantes.373
Consejo
• Pregunte siempre a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes, incluidas las gotas para los ojos (Evidencia D).
• Pregunte siempre sobre el asma y las reacciones previas antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usar estos
medicamentos si el asma empeora.
• La aspirina y los AINE generalmente no están contraindicados en el asma a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos
agentes (Evidencia A). (Ver 'Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina', pag.117 ).
• Para las personas con asma que pueden beneficiarse del tratamiento con betabloqueantes orales u oftálmicos, la decisión de
prescribir estos medicamentos debe tomarse caso por caso, y el tratamiento sólo debe iniciarse bajo estrecha supervisión médica
por parte de un especialista (Evidencia D ).

• El asma no debe considerarse como una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueantes cardioselectivos cuando están
indicados para eventos coronarios agudos, pero sí deben considerarse los riesgos y beneficios relativos (Evidencia D). El médico que
prescribe y el paciente deben conocer los riesgos y beneficios del tratamiento.374
Evitación de alérgenos interiores.
Debido a que muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores que están omnipresentes en el ambiente, evitarlos por
completo suele ser poco práctico y muy oneroso para el paciente. Los medicamentos para mantener un buen control del asma tienen un
papel importante porque los pacientes suelen verse menos afectados por los factores ambientales cuando su asma está bien controlada.
Existe evidencia contradictoria sobre si las medidas para reducir la exposición a los alérgenos en interiores son efectivas para reducir los
síntomas del asma.375,376La mayoría de las intervenciones individuales no han logrado una reducción suficiente en la carga de alérgenos para
conducir a una mejoría clínica.375.377.378Es probable que ninguna intervención por sí sola logre suficientes beneficios para ser rentable
(Recuadro 3-19, p.93 ). Un estudio sobre cebos insecticidas en los hogares erradicó las cucarachas durante un año y produjo una disminución
significativa de los síntomas, una mejora de la función pulmonar y un menor uso de atención médica en niños con asma de moderada a
grave.379
IR
U
IB
ácaros del polvo doméstico: Los HDM viven y prosperan en muchos lugares de la casa, por lo que son difíciles de reducir e imposibles de erradicar. Una
TR
revisión sistemática de intervenciones de componentes múltiples para reducir los alérgenos, incluida la HDM, no mostró ningún beneficio para el asma
IS
ID
en adultos y un pequeño beneficio para los niños.380Un estudio que utilizó un enfoque integrado rigurosamente aplicado para el control de HDM
N
condujo a una disminución significativa de los síntomas, el uso de medicamentos y una mejora en la función pulmonar en niños con sensibilización a
AR
HDM y asma.381Sin embargo, este enfoque es complicado y costoso y generalmente no se recomienda. Un estudio en niños sensibilizados con HDM
PI
CO
reclutados después de su presentación en el servicio de urgencias mostró una disminución en las visitas al servicio de urgencias, pero no en los
corticosteroides orales, con el uso de fundas impermeables a los ácaros del colchón, la almohada y el edredón.382
O
-N
R
TO
mascotas peludas: evitar por completo los alérgenos de las mascotas es imposible para los pacientes sensibilizados ya que estos alérgenos están
AU
omnipresentes fuera del hogar383En escuelas,384transporte público, e incluso edificios sin gatos, probablemente trasladados en ropa.384
E
Aunque se recomienda sacar estos animales del hogar de un paciente sensibilizado,385Pueden pasar muchos meses antes de que los
D
S
niveles de alérgenos disminuyan.386y la eficacia clínica de esta y otras intervenciones aún no se ha demostrado.387
O
H
EC
Plagas de roedores: los pacientes sintomáticos sospechosos de exposición doméstica a plagas de roedores deben ser evaluados con pruebas
ER
cutáneas o IgE específica, ya que la exposición puede no ser evidente a menos que haya una infestación obvia.388Falta evidencia de alto nivel sobre la
D
N
efectividad de la eliminación de roedores, ya que la mayoría de las intervenciones de manejo integrado de plagas también eliminan otras fuentes de
CO
alérgenos;388un estudio no controlado de forma simulada mostró una mejoría clínica comparable con la educación sobre reducción de plagas y el
L
IA
manejo integrado de plagas.389

ER
AT
cucarachas: las medidas para evitar las cucarachas son sólo parcialmente efectivas para eliminar los alérgenos residuales390y
M
falta evidencia de beneficio clínico.
Hongos: la exposición a hongos se ha asociado con exacerbaciones del asma. La mejor manera de reducir la cantidad de esporas de hongos es
eliminando o limpiando los objetos cargados de moho.391Se pueden usar acondicionadores de aire y deshumidificadores para reducir la humedad a
menos del 50% y filtrar esporas de hongos grandes. Sin embargo, el aire acondicionado y el sellado de ventanas también se han asociado con
aumentos de alérgenos de hongos y HDM.392
Consejo
• No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para personas con asma (Evidencia A).
• Para los pacientes sensibilizados, aunque parecería lógico intentar evitar la exposición a los alérgenos en el hogar, existe cierta
evidencia de beneficio clínico con estrategias de evitación única (Evidencia A) y solo evidencia limitada de beneficio con
estrategias de evitación de múltiples componentes (en niños). (Evidencia B).
• Aunque las estrategias para evitar alérgenos pueden ser beneficiosas para algunos pacientes sensibilizados (Evidencia B), a menudo
son complicadas y costosas, y no existen métodos validados para identificar a aquellos que probablemente se beneficiarán (Evidencia
D).

Cuadro 3-19. Efectividad de las medidas para evitar alérgenos en interiores.
Evidencia de efecto Evidencia clínica

Medida
en niveles de alérgenos beneficio
ácaros del polvo doméstico
Cubra la ropa de cama con fundas impermeables. Algunos (A) Adultos: ninguno (A)
Niños: algunos (A)
Lavar la ropa de cama en ciclo caliente (55–60°C) Algunos c) Ninguno (D)
Reemplace las alfombras con pisos duros Algunos (B) Ninguno (D)
Acaricidas y/o ácido tánico Débil (C) Ninguno (D)
Minimizar los objetos que acumulan polvo. Ninguno (D) Ninguno (D)
Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble Débil (C) Ninguno (D)
espesor
Ninguno (D)
IR
Retire, lave con agua caliente o congele los juguetes blandos. Ninguno
U
IB
Mascotas
TR
Sacar gato/perro de la casa Débil (C) Ninguno (D)
IS
ID
Mantenga a las mascotas alejadas de las principales salas de estar/dormitorios. Débil (C) Ninguno (D)
N
AR
Purificadores de aire con filtro HEPA Algunos (B) Ninguno (A)
lavar mascota
PI Débil (C) Ninguno (D)
CO
Reemplace las alfombras con pisos duros

O
Ninguno (D) Ninguno (D)

-N
Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble Ninguno (D) Ninguno (D)
R
TO
espesor
AU
cucarachas
E
D
Cebo más exterminio profesional de cucarachas. Mínimo (D) Ninguno (D)

S
O
Cebos colocados en los hogares. Algunos (B) Algunos (B)

H
EC
roedores
ER
D
Estrategias de manejo integrado de plagas Algunos (B) Algunos (B)

N
CO
Hongos
L
A A
IA
Eliminación de humedades o moho en viviendas

ER
Algunos (B)
AT
Filtros de aire, aire acondicionado. Ninguno (D)

M
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).Esta tabla está adaptada de Custovic et al.393
Dieta saludable
En la población general, una dieta rica en frutas y verduras frescas tiene muchos beneficios para la salud, incluida la prevención de muchas
enfermedades crónicas y formas de cáncer. Muchos estudios epidemiológicos informan que una dieta rica en frutas y verduras se asocia
con un menor riesgo de asma y deterioro de la función pulmonar. Existe cierta evidencia de que aumentar la ingesta de frutas y verduras
conduce a una mejora en el control del asma y a una reducción del riesgo de exacerbaciones.394
Consejo
• Alentar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales para la salud
(Evidencia A).

Reducción de peso para pacientes obesos
El asma puede ser más difícil de controlar en pacientes obesos,395-397el riesgo de exacerbaciones es mayor,103,104y la respuesta a los ICS puede verse
reducida.398Existe evidencia limitada sobre el efecto de la pérdida de peso en el control del asma. Los estudios han abarcado desde restricciones
dietéticas hasta intervenciones multifactoriales con entrenamiento físico y terapia cognitivo-conductual, pero las poblaciones en general han sido
pequeñas y las intervenciones y resultados han sido heterogéneos.399En algunos estudios, la pérdida de peso ha mejorado el control del asma, la
función pulmonar y el estado de salud, y ha reducido las necesidades de medicación en pacientes obesos con asma.400,401Los resultados más
sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica,402,403pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10% con dieta, con o sin ejercicio,
puede mejorar el control del asma y la calidad de vida.404
Consejo
• Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento del paciente obeso con asma (Evidencia B). El aumento del ejercicio por sí
solo parece ser insuficiente (Evidencia B).
Ejercicios de respiración
Una revisión sistemática de estudios sobre ejercicios de respiración y/o relajación en adultos con asma y/o respiración disfuncional,
IR
incluidos el método Buteyko y el método Papworth, informó mejoras en los síntomas, la calidad de vida y/o las medidas
U
IB
psicológicas, pero sin un efecto consistente. sobre la función pulmonar y ninguna reducción en el riesgo de exacerbaciones.405
TR
IS
ID
Los estudios de estrategias no farmacológicas, como los ejercicios respiratorios, sólo pueden considerarse de alta calidad cuando los grupos de
N
control coinciden adecuadamente en cuanto al nivel de contacto con los profesionales de la salud y la educación sobre el asma. Un estudio de dos
AR
PI
ejercicios de respiración fisiológicamente contrastantes, que fueron emparejados en cuanto a contacto con profesionales de la salud e instrucciones
CO
sobre el uso de inhaladores de rescate, mostró mejoras similares en el uso de analgésicos y la dosis de ICS después de una reducción de la dosis en
O
ambos grupos.406Esto sugiere que la mejora percibida con los ejercicios de respiración puede deberse en gran medida a factores como la relajación,
-N
la reducción voluntaria del uso de medicación de rescate o la participación del paciente en su atención. El costo de algunos programas comerciales
R
TO
puede ser una limitación potencial.

AU
Los ejercicios de respiración utilizados en algunos de estos estudios están disponibles enwww.breathestudy.co.uk
E
D
407 y www.woolcock.org.au/resources/breathing-techniques-asthma .406

S
O
H
Consejo
EC
•
ER
Los ejercicios respiratorios pueden considerarse como un complemento a las estrategias convencionales de manejo del asma para los
D
síntomas y la calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación (Evidencia A).
N
CO
Evitar la contaminación del aire interior

L
IA
ER
Además del tabaquismo pasivo y activo, otros contaminantes importantes del aire interior que se sabe que afectan la salud respiratoria incluyen el óxido nítrico,
AT
los óxidos de nitrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de carbono, el dióxido de azufre, el formaldehído y los productos biológicos (endotoxina).408,409Las
M
fuentes incluyen dispositivos para cocinar y calentar que utilizan gas y combustibles de biomasa sólida, especialmente si no cuentan con conductos de humos
(ventilación) externos. La instalación de calefacción no contaminante y más eficaz (bomba de calor, estufa de pellets de madera, gas de combustión) en los
hogares de niños con asma no mejora significativamente la función pulmonar, pero reduce significativamente los síntomas del asma, los días de ausencia escolar,
la utilización de la asistencia sanitaria y las visitas al farmacéutico. .410Los filtros de aire pueden reducir la exposición a partículas finas, pero no existe un efecto
constante sobre los resultados del asma.411,412
Consejo
• Alentar a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y a que las fuentes de contaminantes se ventilen al
aire libre siempre que sea posible (Evidencia B).

Estrategias para afrontar el estrés emocional
El estrés emocional puede provocar exacerbaciones del asma en los niños413y adultos. La hiperventilación asociada con la risa, el llanto, la ira o el miedo puede
provocar un estrechamiento de las vías respiratorias.414,415Los ataques de pánico tienen un efecto similar.416,417Sin embargo, es importante señalar que el asma
no es principalmente un trastorno psicosomático. Durante momentos estresantes, la adherencia a la medicación también puede disminuir.
Consejo
• Alentar a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para afrontar el estrés emocional si éste empeora su asma
(Evidencia D).
• No hay evidencia suficiente para respaldar una estrategia sobre otra, pero las estrategias de relajación y los ejercicios de respiración
pueden ser útiles para reducir los síntomas del asma (Evidencia B).
• Concertar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia D).
Intervenciones que abordan los riesgos sociales
Una revisión sistemática de estudios de intervención de riesgo social realizados en los EE. UU. encontró que las intervenciones que abordaban
IR
estos desafíos, incluida la salud y la atención médica, el vecindario y el entorno construido, y el contexto social y comunitario, se asociaban con una
U
IB
marcada reducción de las visitas y hospitalizaciones a los departamentos de emergencia pediátricos. para el asma.418
TR
Se necesitan datos de estudios realizados en otros países y otros entornos socioeconómicos.
IS
ID
N
Evitación de alérgenos exteriores.
AR
PI
Para los pacientes sensibilizados a los alérgenos externos como el polen y el moho, es imposible evitarlos por completo.
CO
Consejo
O
-N
• Para pacientes sensibilizados, cerrar ventanas y puertas, permanecer en interiores cuando los niveles de polen y moho son más altos y usar aire
R
acondicionado pueden reducir la exposición (Evidencia D).

TO
•
AU
Es difícil evaluar el impacto de proporcionar información en los medios de comunicación sobre los niveles de alérgenos en el exterior.
E
D
Evitar la contaminación del aire exterior.

S
O
H
El metanálisis de estudios epidemiológicos mostró una asociación significativa entre contaminantes del aire como el ozono, los óxidos de nitrógeno,
EC
ER
los aerosoles ácidos y las partículas en suspensión y los síntomas o exacerbaciones del asma, incluidas las visitas al departamento de emergencias y
D
las hospitalizaciones.110El uso de monitoreo digital identificó un retraso de 0 a 3 días entre niveles más altos de múltiples contaminantes y un mayor
N
CO
uso de medicamentos para el asma.112La proximidad a las carreteras principales en el hogar y la escuela se asocia con una mayor morbilidad por
L
asma.419Ciertas condiciones climáticas y atmosféricas como tormentas eléctricas.420,421puede desencadenar exacerbaciones del asma mediante una
IA
variedad de mecanismos, incluidos el polvo y la contaminación, al aumentar el nivel de alérgenos respirables y provocar cambios en la temperatura y/
ER
AT
o la humedad. La reducción de los contaminantes del aire exterior suele requerir cambios en las políticas nacionales o locales. Por ejemplo, las
M
restricciones de tránsito a corto plazo impuestas en Beijing durante los Juegos Olímpicos de 2008 redujeron la contaminación y se asociaron con una
caída significativa en las visitas ambulatorias por asma.422
Consejo
• En general, cuando el asma está bien controlada, no es necesario que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitar condiciones
exteriores desfavorables (contaminantes del aire, clima).
• Puede ser útil, cuando sea posible, durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, baja humedad o alta
contaminación del aire) evitar la actividad física extenuante al aire libre y permanecer adentro en un ambiente con clima controlado; y
evitar ambientes contaminados durante infecciones virales (Evidencia D).

Evitar alimentos y productos químicos alimentarios.
La alergia alimentaria como factor exacerbante del asma es poco común y ocurre principalmente en niños pequeños. La alergia alimentaria confirmada es un
factor de riesgo de mortalidad relacionada con el asma.105
Los productos químicos alimentarios, ya sean naturales o añadidos durante el procesamiento, también pueden desencadenar síntomas de asma,
especialmente cuando el asma no está bien controlada. Los sulfitos (conservantes comunes de alimentos y medicamentos que se encuentran en alimentos
como papas procesadas, camarones, frutas secas, cerveza y vino) a menudo han sido implicados en causar exacerbaciones graves del asma.423
Sin embargo, la probabilidad de una reacción depende de la naturaleza del alimento, el nivel y la forma del sulfito residual, la
sensibilidad del paciente y el mecanismo de la reacción inducida por el sulfito.423Hay poca evidencia que respalde el papel general
de otras sustancias dietéticas, incluidos el benzoato, el tinte amarillo, la tartrazina y el glutamato monosódico, en el
empeoramiento del asma.
Consejo
• Pregunte a las personas con asma sobre los síntomas asociados con algún alimento específico (Evidencia D).
• No se debe recomendar la evitación de alimentos a menos que se haya demostrado claramente una alergia o sensibilidad química alimentaria
(Evidencia D), generalmente mediante pruebas orales cuidadosamente supervisadas.105
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• Los pacientes con alergia alimentaria sospechada o confirmada deben ser remitidos para recibir asesoramiento de expertos sobre el tratamiento del asma y
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la anafilaxia (Evidencia D)
TR
• Si se confirma la alergia alimentaria, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D).
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• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario evitarlos por completo y la sensibilidad a
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menudo disminuye cuando mejora el control general del asma (Evidencia D).
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INDICACIONES DE REMISIÓN PARA ASESORAMIENTO DE EXPERTOS
Para la mayoría de los pacientes, el asma generalmente puede tratarse en atención primaria, pero algunas situaciones clínicas justifican la derivación para
recibir asesoramiento de expertos sobre el diagnóstico y/o el tratamiento (Cuadro 3-20). Esta lista se basa en el consenso. Las indicaciones para la
derivación pueden variar, porque el nivel en el que se brinda principalmente la atención del asma (atención primaria o atención especializada) varía
sustancialmente entre países.
Cuadro 3-20. Indicaciones para considerar la derivación para asesoramiento de expertos, cuando esté disponible
Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma.
• El paciente tiene síntomas de infección crónica o características que sugieren una causa cardíaca u otra causa no pulmonar (Cuadro
1-3, pág.28 ) (se recomienda derivación inmediata).
• El diagnóstico no está claro, incluso después de una prueba de tratamiento con ICS o corticosteroides sistémicos.
• El paciente tiene características tanto de asma como de EPOC y existen dudas sobre las prioridades de tratamiento.
Sospecha de asma ocupacional
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•
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Consulte para pruebas de confirmación e identificación de agentes sensibilizantes o irritantes, y asesoramiento específico sobre cómo eliminar
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la exposición y tratamiento farmacológico. Ver pautas específicas49para detalles.
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Asma persistente o gravemente no controlada o exacerbaciones frecuentes
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N
• Los síntomas permanecen sin control, o el paciente tiene exacerbaciones continuas o función pulmonar baja a pesar de la técnica correcta del
AR
inhalador y el buen cumplimiento del tratamiento del Paso 4 (dosis media de ICS-LABA, Cuadro 3-12, p.sesenta y cinco ). Antes de la
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derivación, según el contexto clínico, identifique y trate los factores de riesgo modificables (Cuadro 2-2, p.38 ; Cuadro 3-17, pág.85 ) y
comorbilidades (p.106 ).
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• El paciente utiliza con frecuencia atención médica relacionada con el asma (p. ej., visitas múltiples al servicio de urgencias o visitas urgentes a atención primaria).
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•
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Consulte la Sección 3.5 (pág.120 ) sobre el asma grave y difícil de tratar, incluido un árbol de decisiones.
AU
Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (ver Cuadro 4-1, p.141)
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• Ataque de asma casi fatal (ingreso en UCI o ventilación mecánica para el asma) en cualquier momento en el pasado
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• Anafilaxis o alergia alimentaria sospechada o confirmada en un paciente con asma

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Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento

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• Efectos secundarios importantes del tratamiento

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• Necesidad de uso prolongado de corticosteroides orales

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• Ciclos frecuentes de corticosteroides orales (p. ej., dos o más ciclos al año)
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Síntomas que sugieren complicaciones o subtipos de asma.
• por ejemplo, enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (p.117 ); aspergilosis broncopulmonar alérgica
Motivos adicionales de derivación en niños de 6 a 11 años
• Dudas sobre el diagnóstico de asma, por ejemplo, los síntomas respiratorios no responden bien al tratamiento en un niño
que nació prematuro
• Los síntomas o exacerbaciones que permanecen sin control a pesar de las dosis medias de ICS (Cuadro 3-14B, pág.67 ) con
técnica inhalatoria correcta y buena adherencia
• Presuntos efectos secundarios del tratamiento (p. ej., retraso en el crecimiento)
• Preocupaciones por el bienestar o bienestar del niño
Ver lista de abreviaturas (p.10 ).Para indicaciones de derivación en niños de 0 a 5 años, consulte la pág.176 .

3.3. EDUCACIÓN GUIADA PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA Y ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES
PUNTOS CLAVE
• Al igual que con otras enfermedades crónicas, las personas con asma necesitan educación y capacitación para manejarla bien. Esto se logra de
manera más efectiva a través de una asociación entre el paciente y sus proveedores de atención médica. Los componentes esenciales para
esto incluyen:
oh Elegir el inhalador más apropiado para el tratamiento del asma del paciente: considere los dispositivos disponibles, el costo, la capacidad
del paciente para usar el inhalador después del entrenamiento, el impacto ambiental y la satisfacción del paciente.
oh Capacitación en habilidades para utilizar dispositivos inhaladores de manera efectiva.
oh Fomentar el cumplimiento de los medicamentos, las citas y otros consejos, dentro de una estrategia de gestión
acordada.
oh Información sobre el asma
oh Entrenamiento en autocuidado guiado, con automonitoreo de síntomas o flujo máximo; un plan de acción escrito para el asma que muestre cómo
reconocer y responder al empeoramiento del asma; y revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador de atención
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médica capacitado.
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• Al desarrollar, personalizar y evaluar intervenciones de autocuidado para diferentes culturas, se deben tener en cuenta
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factores socioculturales.424
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ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES PARA EL USO EFECTIVO DE DISPOSITIVOS INHALADORES
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La administración de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, un inicio de acción más
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rápido y menos efectos adversos sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, usar un inhalador es una habilidad que se debe
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aprender y mantener para que el medicamento se administre de manera efectiva.

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Una mala técnica de inhalación conduce a un control deficiente del asma, un mayor riesgo de exacerbaciones y un aumento de los efectos adversos.102
La mayoría de los pacientes (hasta un 70-80%) no utilizan su inhalador correctamente. Lamentablemente, muchos proveedores de atención médica no pueden
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demostrar correctamente cómo utilizar los inhaladores que recetan.425La mayoría de las personas con una técnica incorrecta no son conscientes de que tienen
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un problema. No existe un inhalador "perfecto": los pacientes pueden tener problemas al utilizar cualquier dispositivo inhalador. Los diversos factores que se
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deben considerar al elegir el dispositivo inhalador para un paciente individual se describen a continuación y en el Cuadro 3-21 (p.99 ).
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Las estrategias para garantizar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores se resumen en el Cuadro 3-22, pág.100 .426Estos principios se aplican a
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todo tipo de dispositivos inhaladores. Para los pacientes a los que se recetan inhaladores de dosis medidas presurizados (pMDI), el uso de un
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espaciador mejora la administración y (para los ICS) reduce el potencial de efectos secundarios locales como disfonía y candidiasis oral.427
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Con los ICS, el riesgo de candidiasis también se puede reducir enjuagando y escupiendo después de su uso.
M
Verificar y corregir la técnica del inhalador utilizando una lista de verificación estandarizada toma solo de 2 a 3 minutos y conduce a un mejor control del asma en
adultos.428,429y niños mayores426(Evidencia A). Una demostración física es fundamental para mejorar la técnica del inhalador.430Esto es más fácil si el proveedor de
atención médica tiene inhaladores de placebo y un espaciador. Después del entrenamiento, la técnica del inhalador se deteriora con el tiempo, por lo que se
deben repetir periódicamente las comprobaciones y el reentrenamiento. Esto es particularmente importante para pacientes con mal control de los síntomas o
antecedentes de exacerbaciones. Adjuntar un pictograma431,432o una lista de pasos de la técnica del inhalador433al inhalador aumenta sustancialmente la
retención de la técnica correcta en el seguimiento. Los farmacéuticos, enfermeras y trabajadores sanitarios no profesionales capacitados pueden impartir una
formación muy eficaz en el uso de inhaladores.426,434-436
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS PARA LA ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR
A nivel mundial, hay disponibles múltiples dispositivos diferentes para administrar medicamentos inhalados, incluidos inhaladores de dosis medidas
presurizados (pMDI), inhaladores de polvo seco (DPI), inhaladores de niebla y nebulizadores, aunque la elección del dispositivo inhalador para cada clase de
medicamento en cualquier país es diferente. muchas veces limitado. Reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muertes por asma es una prioridad global que
está impulsando iniciativas para aumentar el acceso a inhaladores que contienen ICS para personas con asma en todo el mundo (ver pág.112 ) y, cuando estos
inhaladores estén disponibles, garantizar que los pacientes reciban formación sobre cómo utilizarlos correctamente.

También existe un interés creciente en el potencial de reducir el impacto del asma y su atención (de rutina y urgente) en el medio ambiente,
incluso a partir de la fabricación y el posible reciclaje de dispositivos inhaladores y de los propulsores de los pMDI, que son los inhaladores
más comúnmente utilizados. utilizado en todo el mundo.437-439
Para todos los grupos de edad, seleccionar el inhalador adecuado para cada paciente individual es crucial para la atención del asma, no sólo para reducir la
carga de síntomas de los pacientes, sino también para reducir la necesidad de atención médica de emergencia y hospitalización, que tienen impactos
ambientales aún mayores que el uso de pMDI.440,441
Cuadro 3-21. Toma de decisiones compartida entre profesional de la salud y paciente sobre la elección de inhaladores.
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Cuadro 3-22. Elección y uso eficaz de los dispositivos inhaladores.
ELEGIR
• Elija el dispositivo inhalador más adecuado para el paciente antes de prescribirlo. Considere el medicamento preferido (Cuadro 3-12, p.sesenta y
cinco; 3-13, pág. 66), dispositivos disponibles, habilidades del paciente, impacto ambiental y costo (ver Cuadro 3-22, p.100 ).
• Si hay diferentes opciones disponibles, anime al paciente a participar en la elección.

• Para los pMDI, el uso de un espaciador mejora la administración y (con ICS) reduce el potencial de efectos secundarios.
• Asegúrese de que no haya barreras físicas, por ejemplo artritis, que limiten el uso del inhalador.
• Evite el uso de múltiples tipos diferentes de inhaladores siempre que sea posible para evitar confusiones.
CONTROLAR
• Compruebe la técnica del inhalador en cada oportunidad.
• Pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador (no le pregunte simplemente si sabe cómo usarlo).
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Identifique cualquier error utilizando una lista de verificación específica del dispositivo.
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CORRECTO
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• Muestre al paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, usando un inhalador de placebo.
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• Vuelva a comprobar la técnica, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que deba repetir este proceso 2 o 3
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veces dentro de la misma sesión para que el paciente domine la técnica correcta.428
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• Considere un dispositivo alternativo sólo si el paciente no puede utilizar el inhalador correctamente después de varias repeticiones del entrenamiento.
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•
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Vuelva a comprobar la técnica del inhalador con frecuencia. Después del entrenamiento inicial, los errores suelen repetirse al cabo de 4 a 6 semanas.442
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CONFIRMAR
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• Los médicos deben poder demostrar la técnica correcta para cada uno de los inhaladores que recetan.
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• Los farmacéuticos y enfermeras pueden proporcionar una formación muy eficaz en habilidades con inhaladores.434,435
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Se deben considerar varios factores en la toma de decisiones compartida sobre la elección del dispositivo inhalador para cada paciente individual
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(Cuadro 3-21, p.99 ), empezando por la elección del propio medicamento.

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• ¿Qué clase(s) de medicamento o medicamento(s) individual(es) necesita el paciente para aliviar y controlar los síntomas y prevenir las
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exacerbaciones del asma? El enfoque en GINA Track 1 (Cuadro 3-5, p.58 ), porque el uso de ICS-formoterol como calmante
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antiinflamatorio reduce el riesgo de exacerbaciones graves y la utilización de atención médica urgente en comparación con el uso de
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un calmante SABA. El enfoque de la Vía 1 también evita los riesgos asociados con el uso excesivo de SABA y permite un ajuste simple
en los pasos del tratamiento con un solo medicamento tanto para el alivio de los síntomas como para la administración de un
tratamiento que contiene ICS. La mayoría de los estudios de MART con ICS-formoterol, y todos los estudios de ICS-formoterol solo
según sea necesario, han utilizado un DPI.
• ¿Qué dispositivos inhaladores están disponibles para el paciente para estos medicamentos? La elección del dispositivo para cualquier clase
de medicamento en particular en un país concreto suele ser limitada. Considere la disponibilidad local, el acceso y el costo para el paciente.
Cuando se necesita más de un medicamento, es preferible un solo inhalador (combinado) a múltiples inhaladores. Considere también la
edad del paciente, ya que los DPI no son adecuados para la mayoría de los niños ≤5 años y para algunos pacientes de edad avanzada; Los
pMDI con espaciadores siguen siendo esenciales para estos pacientes.
• ¿Puede el paciente utilizar correctamente los dispositivos disponibles después del entrenamiento? Esto puede estar determinado por
factores que incluyen la destreza física, la coordinación, el flujo inspiratorio y el estado cognitivo. Los diferentes tipos de inhaladores
requieren diferentes técnicas de inhalación, por lo que es preferible evitar prescribir un pMDI y un DPI al mismo paciente. La técnica de
inhalación incorrecta aumenta el riesgo de exacerbaciones graves del asma.

• ¿Cuáles son las implicaciones ambientales de los inhaladores disponibles? Esto se ha convertido en una parte importante de la selección de
inhaladores, particularmente con respecto a los propulsores en los pMDI, pero también en relación con la fabricación de inhaladores y su
posible reciclaje. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de imponer una carga adicional a los pacientes por la
llamada "culpa verde", lo que podría afectar negativamente a la adherencia y aumentar el riesgo de exacerbaciones.
• ¿Está el paciente satisfecho con el medicamento y el inhalador? Es probable que el mejor inhalador para cada paciente sea el
que prefiera y pueda utilizar, ya que promueve la adherencia y reduce el riesgo de exacerbaciones y efectos adversos.
• En el seguimiento, revise el control de los síntomas, las exacerbaciones del asma y los eventos adversos, y verifique la capacidad del paciente para usar
su(s) inhalador(es) correctamente, idealmente en cada visita.
ADHERENCIA A LOS MEDICAMENTOS Y A OTROS CONSEJOS
Identificar la mala adherencia
La mala adherencia se define como el hecho de que el tratamiento no se siga según lo acordado entre el paciente y el proveedor de atención médica.
Cada vez hay más conciencia de la importancia de la mala adherencia en las enfermedades crónicas y del potencial para desarrollar intervenciones
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para mejorar la adherencia.443Aproximadamente el 50% de los adultos y niños que reciben terapia a largo plazo para el asma no toman los
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medicamentos según las indicaciones al menos parte del tiempo.174
TR
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En la práctica clínica, la mala adherencia puede identificarse mediante una pregunta empática que reconozca la probabilidad de una adherencia
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incompleta y fomente una discusión abierta. Véase el Cuadro 3-23, pág.102 por ejemplo. Verificar la fecha de la última receta o la fecha del inhalador
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puede ayudar a identificar una mala adherencia. En algunos sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar a los pacientes con mala
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adherencia mediante el seguimiento de los registros de dispensación. inhalador electrónico
La monitorización también se ha utilizado en la práctica clínica para identificar una mala adherencia en pacientes con asma difícil de
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tratar.160,161
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En los estudios clínicos, la mala adherencia puede identificarse mediante cuestionarios breves sobre el comportamiento de adherencia o mediante registros
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de dispensación; recuento de dosis o pastillas; monitoreo electrónico de inhaladores;444y ensayo de fármacos tales como prednisolona.445
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Factores que contribuyen a la mala adherencia

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Es importante conocer las creencias y preocupaciones de los pacientes sobre el asma y los medicamentos para el asma para comprender las razones
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detrás de su conducta de toma de medicamentos. Los factores implicados en la mala adherencia se enumeran en el Cuadro 3-23, p.102 . Incluyen
D
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factores tanto intencionales como no intencionales. Cuestiones como la etnia,446literatura saludable,447,448y aritmética185muchas veces se pasan por
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alto. Los pacientes pueden estar preocupados por los efectos secundarios conocidos o por el daño percibido.318,449
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Intervenciones que mejoran la adherencia en el asma

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Se han estudiado de forma exhaustiva pocas intervenciones de adherencia en el asma. Se han publicado algunos
ejemplos de intervenciones exitosas:
• La toma de decisiones compartida para la elección de medicación/dosis mejoró la adherencia y los resultados del asma.176,179
• Recordatorios electrónicos de inhaladores, ya sea de forma proactiva o para dosis omitidas, mejoraron el cumplimiento450-452y posiblemente
reducción de las exacerbaciones y del uso de corticosteroides orales.450-453
• En un entorno difícil en el centro de la ciudad, las visitas domiciliarias de una enfermera de asma para un programa integral de asma condujeron a
una mejor adherencia y a una reducción de los tratamientos con prednisona durante los siguientes meses.454
• Proporcionar información sobre el cumplimiento a los médicos no mejoró el uso de ICS entre los pacientes con asma a menos que
los médicos decidieran ver los detalles del uso de medicamentos de sus pacientes.455
• En una organización de mantenimiento de la salud, un programa automatizado de reconocimiento de voz con mensajes activados cuando los resurtidos
estaban vencidos o vencidos condujo a una mejor adherencia al ICS en relación con la atención habitual, pero no hubo diferencias en las visitas de atención de
urgencia.456
• En un estudio, la administración directamente observada del tratamiento de mantenimiento del asma en la escuela, combinada con la
supervisión de la telemedicina, se asoció con más días sin síntomas y menos visitas urgentes que la atención habitual.457

Intervenciones digitales para la adherencia: Una revisión Cochrane de 2022 encontró que una variedad de estrategias de intervención digital
mejoraron la adherencia a los medicamentos de control de mantenimiento, especialmente en aquellos con mala adherencia, redujeron las
exacerbaciones y mejoraron el control del asma, en estudios de hasta 2 años de duración en adultos y niños.453El monitoreo electrónico del uso de
inhaladores de mantenimiento y los mensajes de texto enviados a teléfonos parecen ser efectivos. No se informaron daños asociados con estas
tecnologías. Los efectos de las intervenciones digitales sobre la calidad de vida, la función pulmonar y la utilización no programada de atención
médica no están claros.
Mejorar la adherencia a los medicamentos de mantenimiento que contienen ICS no necesariamente se traduce en mejores resultados
clínicos.458Se necesitan más estudios sobre estrategias de adherencia que sean factibles de implementar en la atención primaria.
Cuadro 3-23. Mala adherencia al tratamiento de mantenimiento prescrito en el asma
Factores que contribuyen a la mala adherencia Cómo identificar la mala adherencia en la práctica clínica
Factores de medicación/régimen Para los pacientes a los que se les prescribe tratamiento de mantenimiento, haga una
• Dificultades para usar el dispositivo inhalador (p. ej., artritis)

pregunta empática
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• Régimen oneroso (p. ej., varias veces al día) • Reconozca la probabilidad de una adherencia incompleta y
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fomente una discusión abierta y sin prejuicios. Ejemplos
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• Múltiples inhaladores diferentes son:
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'Muchos pacientes no usan su inhalador según lo prescrito.
Mala adherencia involuntaria
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En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado
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• Malentendido sobre las instrucciones tomando – nunca, 1, 2, 3 o más días a la semana?'459
• Olvido PI
'¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o
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• Ausencia de una rutina diaria. por la noche?'

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• Costo Verificar el uso de medicamentos

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Mala adherencia intencional

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• Consulta la fecha de la última prescripción.

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• Percepción de que el tratamiento no es necesario. • Verifique la fecha y el contador de dosis en el inhalador.

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• Negación o enojo por el asma o su tratamiento.

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• En algunos sistemas de salud, los médicos y/o farmacéuticos

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• Expectativas inapropiadas
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pueden controlar electrónicamente la frecuencia de prescripción

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•
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Preocupaciones sobre los efectos secundarios (reales o percibidos) y dispensación.

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• Insatisfacción con los proveedores de atención médica. • Consulte los artículos de revisión para obtener más detalles.173.460
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•
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Estigmatización
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• Cuestiones culturales o religiosas

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• Costo
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Ejemplos de intervenciones de adherencia exitosas

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• Toma de decisiones compartida para la elección de medicación/dosis176,179
• Recordatorios de inhaladores, ya sea de forma proactiva o para dosis omitidas450-452
• Prescripción de ICS en dosis bajas una vez al día versus dos veces al día461
• Visitas domiciliarias para un programa integral de asma realizadas por una enfermera de asma454
INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA
Si bien la educación es relevante para los pacientes con asma de todas las edades, la información y el entrenamiento de habilidades requerido por cada
persona pueden variar, al igual que su capacidad o voluntad de asumir responsabilidades. Todos los individuos necesitarán cierta información y habilidades
básicas, pero la mayor parte de la educación debe ser personalizada y brindada en varias sesiones o etapas.
Para los niños pequeños, la educación sobre el asma se centrará en los padres/cuidadores, pero a los niños pequeños se les pueden enseñar habilidades
sencillas para el manejo del asma. Los adolescentes pueden tener dificultades específicas con la adherencia, y la educación en grupos de apoyo entre pares
puede ser útil además de la educación proporcionada por el proveedor de atención médica.462Se trata de intervenciones complejas,

y ha habido pocos estudios. Las cuestiones regionales y la etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados de
dichos programas.463
Las características y componentes clave de un programa de educación sobre el asma se presentan en el Cuadro 3-24. La información por sí
sola mejora el conocimiento pero no mejora los resultados del asma.464También puede ser necesario apoyo social y psicológico para
mantener un cambio de comportamiento positivo, y se requieren habilidades para la administración eficaz de medicamentos. En la consulta
inicial, la información verbal debe complementarse con información escrita o gráfica.465,466Información sobre el asma y su tratamiento. El sitio
web de GINA (www.ginasthma.org ) contiene materiales educativos para pacientes, así como enlaces a varios sitios web sobre asma. Se debe
alentar a los pacientes y sus familias a que tomen nota de cualquier pregunta que surja al leer esta información o como resultado de la
consulta, y se les debe dar tiempo para abordarlas durante la próxima consulta.
La educación y la capacitación sobre el asma, tanto para adultos como para niños, pueden ser impartidas de manera efectiva por una variedad de proveedores de atención
médica, incluidos farmacéuticos y enfermeras (Evidencia A).434.435.467.468Los trabajadores de salud no profesionales capacitados (también conocidos como trabajadores de
salud comunitarios) pueden brindar áreas discretas de atención respiratoria, como educación para el autocontrol del asma. Se ha descubierto que la educación sobre el
asma impartida por trabajadores sanitarios no profesionales capacitados mejora los resultados de los pacientes y la utilización de la atención sanitaria en comparación con
la atención habitual.436,469y en una medida similar a la educación dirigida por enfermeras en atención primaria470(Evidencia B). Estos hallazgos sugieren la necesidad de
estudios adicionales para evaluar la aplicabilidad en otros entornos y poblaciones.
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Cuadro 3-24. Información sobre el asma
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Meta: Proporcionar a la persona con asma, a su familia y a otros cuidadores información y formación adecuadas para controlar su asma en
AR
colaboración con sus proveedores de atención sanitaria.
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Acercarse Contenido
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• Centrarse en el desarrollo de la asociación. • Diagnóstico de asma

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• Acepte que este es un proceso continuo. • Justificación del tratamiento y diferencias entre
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tratamientos de alivio y de mantenimiento (si se recetan)

•
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Compartir información.
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•
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Posibles efectos secundarios de los medicamentos.

•
O
Adaptar el enfoque al nivel de conocimientos sanitarios del

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• Prevención de síntomas y brotes: importancia del

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paciente (Cuadro 3-1, p.49 ).

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tratamiento antiinflamatorio
• Analice plenamente las expectativas, los miedos y las preocupaciones.
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N
• Cómo reconocer el empeoramiento del asma y qué acciones

•
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Desarrollar objetivos compartidos.

tomar; cómo y cuándo buscar atención médica
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• Manejo de comorbilidades.
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FORMACIÓN EN AUTOMANEJO GUIADO DEL ASMA
El autocuidado guiado puede implicar diversos grados de independencia, que van en términos generales desde el autocuidado dirigido por el
paciente hasta el autocuidado dirigido por el médico. Con la autogestión dirigida por el paciente, los pacientes realizan cambios de acuerdo con
un plan de acción escrito previo sin necesidad de comunicarse primero con su proveedor de atención médica. Con el autocuidado dirigido por un
médico, los pacientes todavía tienen un plan de acción escrito, pero remiten la mayoría de las decisiones de tratamiento importantes a su médico
en el momento de una consulta planificada o no planificada.
Los componentes esenciales de una educación guiada eficaz sobre el autocontrol del asma son:177
• Automonitoreo de síntomas y/o flujo máximo

• Un plan de acción escrito para el asma que muestre cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y
• Revisión periódica del control, el tratamiento y las habilidades del asma por parte de un proveedor de atención médica.
La educación para el autocuidado que incluye estos componentes reduce drásticamente la morbilidad por asma, tanto en adultos
(Evidencia A)177.436.471y niños (Evidencia A).178.471Los beneficios incluyen la reducción de un tercio a dos tercios de los casos de asma.

hospitalizaciones relacionadas, visitas al departamento de emergencias y visitas no programadas al médico o a la clínica, días laborales o
escolares perdidos y despertares nocturnos.177Se ha estimado que la implementación de un programa de autocuidado en 20 pacientes
previene una hospitalización, y la finalización exitosa de dicho programa en 8 pacientes previene una visita al departamento de
emergencias.177.472Las intervenciones menos intensivas que implican educación para el autocuidado pero no un plan de acción escrito son
menos efectivas.473y la información por sí sola es ineficaz.464Una metarevisión sistemática de 270 ECA sobre el autocuidado apoyado para el
asma confirmó que reduce el uso no programado de atención médica, mejora el control del asma, es aplicable a una amplia gama de grupos
objetivo y entornos clínicos, y no aumenta los costos de atención médica (Evidencia A).471
Automonitoreo de síntomas y/o flujo máximo
Se debe capacitar a los pacientes para que lleven un registro de sus síntomas (con o sin un diario) y para que noten y tomen medidas, si es necesario,
cuando los síntomas comiencen a empeorar. En ocasiones, la monitorización del flujo espiratorio máximo (PEF) puede resultar útil:
• Monitoreo a corto plazo
oh Después de una exacerbación, para monitorear la recuperación.
oh Después de un cambio de tratamiento, para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido. Si los síntomas parecen
oh excesivos (para evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar). Para ayudar en la identificación
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oh de factores desencadenantes ocupacionales o domésticos que empeoran el control del asma.
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• Monitoreo a largo plazo
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oh Para la detección más temprana de exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo aéreo.
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oh Para pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves y
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oh repentinas. Para pacientes con asma grave o difícil de controlar.
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Para los pacientes que realizan monitoreo del PEF, el uso de un gráfico de PEF comprimido lateralmente (que muestra 2 meses en una página de
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formato horizontal) permite una identificación más precisa del empeoramiento del asma que otros gráficos.158Uno de estos gráficos está disponible
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para descargar desdewww.woolcock.org.au/resources/asthma-peak-flow-chart .

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Existe un interés creciente en la monitorización del asma por Internet o por teléfono. Según los estudios existentes, es probable que el
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principal beneficio sea para el asma más grave.474(Evidencia B).

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Planes de acción escritos para el asma.

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Los planes de acción personales escritos para el asma muestran a los pacientes cómo realizar cambios a corto plazo en su tratamiento en respuesta
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a cambios en sus síntomas y/o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica.475,476El término plan de acción "escrito" incluye
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planes impresos, digitales o pictóricos, es decir, se entrega al paciente un registro de las instrucciones.
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Los beneficios de la educación para el autocuidado de la morbilidad del asma son mayores en los adultos cuando los planes de acción incluyen tanto
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un aumento en el uso de ICS como la adición de OCS, y para los planes basados en el PEF, cuando se basan en su mejor marca personal en lugar
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del porcentaje de PEF previsto.476(Evidencia A).

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La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes ajustan ellos mismos sus
medicamentos de acuerdo con un plan escrito individual o si los ajustes de los medicamentos los realiza un médico (Evidencia A).473
Por lo tanto, los pacientes que no pueden realizar un autocuidado guiado aún pueden beneficiarse de un programa estructurado de revisión
médica periódica.
En varios sitios web se pueden encontrar ejemplos de plantillas escritas de planes de acción para el tratamiento del asma con un
calmante SABA, incluso para pacientes adultos y pediátricos con bajo nivel de alfabetización (por ejemplo, Asthma UK,
www.asthma.org.uk ; Sociedad de Asma de Canadá,www.asma.ca ; Grupo de vías aéreas de médicos de familia de Canadá,
www.fpagc.com ; Consejo Nacional del Asma de Australia,www.nacionalasma.org.au ) y en publicaciones de investigación.477,478
Plan de acción para pacientes que utilizan ICS-formoterol según sea necesario como alivio
Se necesita un tipo diferente de plan de acción para los pacientes que usan ICS-formoterol según sea necesario como alivio en GINA Track
1, porque la "acción" inicial cuando el asma empeora es que el paciente aumente sus dosis de ICS-formoterol según sea necesario. en lugar
de tomar un SABA y/o aumentar su tratamiento de mantenimiento. Un ejemplo de una plantilla personalizada

se puede encontrar en un artículo de revisión sobre el uso práctico de la terapia de mantenimiento y alivio (MART).8Se puede utilizar una plantilla de plan de
acción similar para pacientes que usan ICS-formoterol solo según sea necesario.312
Los proveedores de atención médica deben familiarizarse con los planes de acción que sean relevantes para su sistema local de atención médica, las
opciones de tratamiento y el contexto cultural y de alfabetización. Los detalles de los ajustes de tratamiento específicos que se pueden recomendar
para los planes de acción escritos para el asma se describen en el siguiente capítulo (Cuadro 4-2, pág.146 ).
Revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador de atención médica capacitado.
El tercer componente de una educación eficaz sobre el autocontrol del asma es la revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o
un trabajador sanitario capacitado. Las consultas de seguimiento deben realizarse a intervalos regulares. La revisión periódica debe incluir lo
siguiente:
• Preguntar al paciente si tiene alguna pregunta o inquietud..
Discutir temas y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario; si está disponible, remita al paciente a alguien
capacitado en educación sobre el asma.
• Evaluar el control del asma, los factores de riesgo de exacerbaciones y las comorbilidades..
IR
Revise el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente (Cuadro 2-2, p.38 ).
U
Pregunte acerca de los brotes para identificar los factores contribuyentes y si la respuesta del paciente fue apropiada (p.
IB
TR
ej., ¿se utilizó un plan de acción?).
IS
Revisar el diario de síntomas o PEF del paciente, si lo lleva.
ID
Valorar comorbilidades.
N
AR
• Evaluar problemas de tratamiento.
PI
CO
Observe al paciente usar su inhalador y corrija y vuelva a verificar la técnica si es necesario (Cuadro 3-22 p.100 ). Evaluar la
O
adherencia a la medicación y preguntar sobre las barreras para dicha adherencia (Cuadro 3-23, p.102 ). Pregunte sobre el
-N
cumplimiento de otras intervenciones (p. ej., dejar de fumar).

R
Revise el plan de acción para el asma y actualícelo si el nivel de control o tratamiento del asma ha cambiado.479
TO
AU
Se ha demostrado que un mensaje de una sola página para los médicos mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma durante las visitas al
E
D
consultorio.480Es poco probable que el seguimiento mediante telesalud beneficie a los pacientes con asma bien controlada con un paso bajo del tratamiento,
S
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pero puede ser beneficioso en aquellos con enfermedad grave en riesgo de ingreso hospitalario.474
H
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Programas escolares para niños.

D
N
Una revisión sistemática encontró que los estudios escolares (la mayoría realizados en EE. UU. y Canadá) que incluían habilidades de
CO
autocuidado para niños de 5 a 18 años se asociaron con una disminución del 30% en las visitas al departamento de emergencias y una
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disminución significativa en las hospitalizaciones y en los días. de actividad reducida.481

ER
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M

3.4. MANEJO DEL ASMA CON MULTIMORBILIDAD Y EN POBLACIONES ESPECÍFICAS
PUNTOS CLAVE
• La multimorbilidad es común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Es importante identificar y controlar la multimorbilidad,
ya que contribuye a empeorar la calidad de vida, aumentar la utilización de la atención médica y los efectos adversos de los medicamentos.
Además, comorbilidades como la rinosinusitis, la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden contribuir a los
síntomas respiratorios y algunas contribuyen al control deficiente del asma.
• Para pacientes con disnea o sibilancias al esfuerzo: oh

Distinguir entre broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) y síntomas que resultan de la obesidad o la falta de aptitud
física o son el resultado de condiciones alternativas como la obstrucción laríngea inducible.
oh Brindar asesoramiento sobre la prevención y el manejo de la BIE.
• Todos los adolescentes y adultos con asma deben recibir tratamiento que contenga ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones
graves. Debe tomarse todos los días o, como alternativa en el asma leve, junto con ICS-formoterol según sea necesario para aliviar
los síntomas.
IR
• Remitir a los pacientes con asma grave o difícil de tratar a un especialista o a un servicio de asma grave, después de abordar
U
IB
problemas comunes como diagnóstico incorrecto, técnica de inhalación incorrecta, exposiciones ambientales continuas y
TR
cumplimiento deficiente (consulte la Sección 3.5, p.120 ).
IS
ID
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MANEJO DE LA MULTIMORBILIDAD PI
CO
La multimorbilidad es un problema común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Se asocia con una peor calidad de vida, una mayor
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utilización de la atención sanitaria y un aumento de los efectos adversos del tratamiento.175La multimorbilidad es particularmente común entre
R
personas con asma grave o difícil de tratar.104El manejo activo de comorbilidades como la rinosinusitis, la obesidad y la ERGE es importante, ya que
TO
estas afecciones también pueden contribuir a la carga de síntomas respiratorios y provocar interacciones entre medicamentos. Algunas
AU
comorbilidades también contribuyen al control deficiente del asma.482

E
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Obesidad
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Características clínicas
D
N
El sobrepeso o la obesidad son un factor de riesgo de asma y sibilancias infantiles, especialmente en las niñas.483El asma es más difícil de
CO
controlar en pacientes obesos.395-398Esto puede deberse a un tipo diferente de inflamación de las vías respiratorias, comorbilidades
L
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contribuyentes como la apnea obstructiva del sueño y la ERGE, factores mecánicos u otros factores aún no definidos. Además, la falta de
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condición física y la reducción del volumen pulmonar debido a la grasa abdominal pueden contribuir a la disnea.
AT
M
Diagnóstico
Documentar el índice de masa corporal (IMC) de todos los pacientes con asma. Debido a otros posibles contribuyentes a la disnea y las sibilancias en
pacientes obesos, es importante confirmar el diagnóstico de asma con una medición objetiva de la limitación variable del flujo de aire espiratorio
(Cuadro 1-2, pág.25 ). El asma es más común en pacientes obesos que en no obesos.62pero en la obesidad se produce tanto un sobrediagnóstico
como un subdiagnóstico de asma.38,63
Gestión
Al igual que para otros pacientes con asma, los CI son la base del tratamiento en pacientes obesos (Evidencia B), aunque su respuesta puede verse
reducida.398La reducción de peso debe incluirse en el plan de tratamiento de pacientes obesos con asma (Evidencia B). El aumento del ejercicio por sí
solo parece ser insuficiente (Evidencia B).404La pérdida de peso puede mejorar el control del asma, la función pulmonar, el estado de salud y reducir
las necesidades de medicación en pacientes obesos.400,401pero los estudios generalmente han sido pequeños, la calidad de algunos estudios es
deficiente y las intervenciones y resultados han sido variables.399Los resultados más sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica,
402.403.484pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10% puede conducir a una mejora

Control del asma y calidad de vida.404Para los pacientes con apnea obstructiva del sueño comórbida, un estudio mostró una reducción significativa de
las exacerbaciones moderadas con 6 meses de terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).485
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
La ERGE puede causar síntomas como acidez de estómago y dolor epigástrico o en el pecho, y también es una causa común de tos
seca. Los síntomas y/o diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general.482pero esto
puede deberse en parte a que la tos se atribuye al asma; Además, algunos medicamentos para el asma, como
beta2Los agonistas beta y la teofilina provocan la relajación del esfínter esofágico inferior. El reflujo gastroesofágico asintomático
no es una causa probable de asma mal controlada.482
Diagnóstico
En pacientes con asma confirmada, la ERGE debe considerarse como una posible causa de tos seca; sin embargo, no tiene valor realizar pruebas de
detección de ERGE en pacientes con asma no controlada (Evidencia A). Para los pacientes con asma y síntomas que sugieren reflujo, se puede
considerar un ensayo empírico con medicamentos antirreflujo, como un inhibidor de la bomba de protones o un agente de motilidad, como en la
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U
población general. Si los síntomas no desaparecen, se pueden considerar investigaciones específicas como la monitorización del pH durante 24 horas
IB
o la endoscopia.
TR
IS
Gestión
ID
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Los ensayos clínicos de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un
AR
diagnóstico de ERGE, mostraron pequeños beneficios para la función pulmonar, pero ningún beneficio significativo para otros resultados del
PI
CO
asma.486,487En un estudio de pacientes adultos con asma sintomática pero sin síntomas de ERGE, el tratamiento con dosis altas de inhibidores
O
de la bomba de protones no redujo los síntomas ni las exacerbaciones del asma.488En general, los beneficios de los inhibidores de la bomba
-N
de protones en el asma parecen limitarse a pacientes con reflujo sintomático y síntomas respiratorios nocturnos.489Otras opciones de
R
TO
tratamiento incluyen agentes de motilidad, cambios en el estilo de vida y funduplicatura. En resumen, se debe tratar el reflujo sintomático,
AU
pero los pacientes con asma mal controlada no deben recibir tratamiento antirreflujo a menos que también tengan reflujo sintomático
E
(Evidencia A).487Hay pocos datos disponibles para niños con síntomas de asma y síntomas de ERGE.490,491
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Ansiedad y depresión
EC
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Los síntomas de ansiedad y los trastornos psiquiátricos, en particular los trastornos depresivos y de ansiedad, son más frecuentes entre las personas
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con asma.492,493La comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y una peor adherencia a la medicación, y
L
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una peor calidad de vida relacionada con el asma.494Los síntomas de ansiedad y depresión se han asociado con un aumento de las exacerbaciones
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relacionadas con el asma y de las visitas a urgencias.495Los ataques de pánico pueden confundirse con asma.
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M
Diagnóstico
Aunque hay varias herramientas disponibles para detectar sintomatología ansiosa y depresiva en atención primaria, la mayoría no han sido
validadas en poblaciones con asma. Por lo tanto, las dificultades para distinguir la ansiedad o la depresión de los síntomas del asma pueden
conducir a un diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta ante una posible depresión y/o ansiedad en personas con asma,
especialmente cuando existen antecedentes de estas afecciones. Cuando corresponda, los pacientes deben ser remitidos a psiquiatras o
evaluados con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específico de la enfermedad para identificar casos potenciales de depresión y/o
ansiedad.
Gestión
Ha habido pocos ensayos de tratamiento farmacológico y no farmacológico de buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes
con asma, y los resultados son inconsistentes. Una revisión Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicológicas
para adultos con asma incluyó terapia cognitivo-conductual, psicoeducación, relajación y biorretroalimentación.496Los resultados para la
ansiedad fueron contradictorios y ninguno de los estudios encontró diferencias significativas en el tratamiento de la depresión. Tratamientos
farmacológicos y terapia cognitivo-conductual.497Se ha descrito que tienen cierto potencial en

pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitada, con un número pequeño de estudios y deficiencias
metodológicas.
Alergia alimentaria y anafilaxia.
En raras ocasiones, la alergia alimentaria es un desencadenante de los síntomas del asma (<2% de las personas con asma). En pacientes con reacciones alérgicas
confirmadas inducidas por alimentos (anafilaxia), el asma coexistente es un importante factor de riesgo de reacciones más graves e incluso mortales. La
anafilaxia inducida por alimentos a menudo se presenta como asma potencialmente mortal.105Un análisis de 63 muertes relacionadas con la anafilaxia en los
Estados Unidos señaló que casi todas tenían antecedentes de asma; Los cacahuetes y los frutos secos fueron los alimentos más comúnmente responsables.498Un
estudio del Reino Unido sobre 48 muertes relacionadas con la anafilaxia encontró que la mayoría recibía tratamiento regular para el asma y que en la mayoría de
ellas el asma estaba mal controlada.499
Diagnóstico
En pacientes con alergia alimentaria confirmada, es importante evaluar si tienen asma. Los niños con alergia alimentaria tienen una probabilidad cuatro veces
mayor de tener asma en comparación con los niños sin alergia alimentaria.500Derivar a los pacientes con sospecha de alergia o intolerancia alimentaria para una
IR
U
evaluación de alergias a un especialista. Esto puede incluir pruebas de alergia apropiadas, como pruebas cutáneas y/o análisis de sangre para IgE específica. En
IB
ocasiones, es posible que sea necesario realizar pruebas alimentarias cuidadosamente supervisadas.
TR
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Gestión
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Los pacientes que tienen una alergia alimentaria confirmada que los pone en riesgo de anafilaxia deben tener un autoinyector de epinefrina
AR
disponible en todo momento y estar capacitados para usarlo. Ellos y sus familias deben ser educados sobre estrategias apropiadas para evitar
PI
CO
alimentos y, en las notas médicas, deben señalarse como de alto riesgo. Es especialmente importante asegurarse de que su asma esté bien
O
controlada, que tengan un plan de acción escrito, que comprendan la diferencia entre asma y anafilaxia y que sean revisados
-N
periódicamente.
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Rinitis
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La evidencia apoya claramente un vínculo entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores.501La mayoría de los
EC
pacientes con asma, alérgicos o no alérgicos, tienen rinitis concurrente y entre 10 y 40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma.502
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Dependiendo de la sensibilización y la exposición, la rinitis alérgica puede ser estacional (p. ej., ambrosía o polen de pasto), perenne (p. ej.,
D
N
alérgenos HDM, mascotas peludas en el hogar) o intermitente (p. ej., mascotas peludas en otros lugares).503La rinitis se define como
CO
irritación e inflamación de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede ir acompañada de síntomas oculares (conjuntivitis).
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ER
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Diagnóstico
M
La rinitis se puede clasificar como alérgica o no alérgica dependiendo de si se demuestra sensibilización alérgica. La variación de
los síntomas según la estación o con la exposición ambiental (p. ej., mascotas peludas, HDM, moho) sugiere rinitis alérgica. Se debe
programar un examen de las vías respiratorias superiores en pacientes con asma grave.
Gestión
Directrices basadas en evidencia desarrolladas por Allergic Rhinitis in Asthma (ARIA)501recomiendan corticosteroides intranasales para el tratamiento
de la rinitis alérgica. En un estudio de casos y controles, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asoció con una menor
necesidad de hospitalización y visitas al departamento de emergencias relacionadas con el asma.504pero un metanálisis encontró mejoras en los
resultados del asma sólo en pacientes que no recibían también ICS.505
Rinosinusitis crónica con y sin pólipos nasales (CRSwNP y CRSsNP)
La rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizada por más de dos síntomas que
incluyen obstrucción/obstrucción nasal y/o secreción nasal (goteo nasal anterior/posterior).506Otros síntomas pueden

incluyen dolor/presión facial y/o reducción o pérdida del olfato. La sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis. La rinosinusitis
se define como aguda cuando los síntomas duran <12 semanas con resolución completa y crónica cuando los síntomas ocurren la
mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin resolución completa.
La rinosinusitis crónica es una afección inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades clínicamente
distintas: la rinosinusitis crónica sin pólipos nasales (CRSsNP) y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP).507
La heterogeneidad de la rinosinusitis crónica puede explicar la amplia variación en las tasas de prevalencia en la población general,
que oscilan entre 1 y 10% sin pólipos y 4% con pólipos. La rinosinusitis crónica se asocia con asma más grave, especialmente en
pacientes con pólipos nasales.508
Diagnóstico
La nasendoscopia y/o la tomografía computarizada (TC) de los senos nasales pueden identificar cambios que sugieren rinosinusitis crónica
con o sin pólipos nasales. En el asma grave, la presencia de pólipos nasales puede ayudar en la elección del tratamiento biológico (ver
Cuadro 3-28, pág.125 ).
Gestión
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La rinosinusitis crónica, con o sin pólipos nasales, tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Se han
U
publicado directrices sobre el tratamiento de la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales.509,510Pocos estudios controlados con
IB
TR
placebo han evaluado sistemáticamente el efecto del tratamiento y manejo adecuados de la rinosinusitis crónica en el control del
IS
asma. Un ensayo controlado con placebo de mometasona nasal en adultos y niños con rinosinusitis crónica y asma mal controlada no
ID
N
mostró ningún beneficio en los resultados del asma, lo que sugiere que, si bien la rinosinusitis crónica puede contribuir a los
AR
síntomas respiratorios (p. ej., tos crónica), su tratamiento en pacientes con asma debe dirigirse a los síntomas de la rinosinusitis en
PI
lugar de mejorar el control del asma.511
CO
O
La terapia biológica dirigida a la inflamación T2 puede mejorar significativamente los síntomas de la rinosinusitis crónica con
-N
pólipos nasales. En pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, omalizumab,512mepolizumab513,514y dupilumab515
R
TO
mejoraron las evaluaciones subjetivas y objetivas, incluidos los síntomas nasales y el tamaño de los pólipos, en comparación con el placebo.
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MANEJO DEL ASMA DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

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¿Las personas con asma tienen mayor riesgo de contraer COVID-19 o COVID-19 grave?
D
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Las personas con asma no parecen tener un mayor riesgo de contraer COVID-19, y las revisiones sistemáticas no han demostrado un mayor
CO
riesgo de sufrir COVID-19 grave en personas con asma leve a moderada bien controlada. En general, los estudios hasta la fecha indican que
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las personas con asma bien controlada no tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19.516,517y en un metanálisis, la
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mortalidad pareció ser menor que en personas sin asma.518Sin embargo, el riesgo de muerte por COVID-19 aumentó en personas que
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M
recientemente habían necesitado OCS para su asma.516,519y en pacientes hospitalizados con asma grave.519,520Por lo tanto, es importante
continuar con un buen manejo del asma (como se describe en el Informe de estrategia de GINA), con estrategias para mantener un buen
control de los síntomas, reducir el riesgo de exacerbaciones graves y minimizar la necesidad de OCS. En un estudio de pacientes
hospitalizados de ≥50 años con COVID-19, la mortalidad fue menor entre aquellos con asma que usaban ICS que en pacientes sin una
afección respiratoria subyacente.520
En 2020 y 2021, muchos países vieron una reducción en las exacerbaciones del asma y las enfermedades relacionadas con la influenza. Las razones
no se conocen con precisión, pero pueden deberse al lavado de manos, las máscaras y el distanciamiento social/físico que redujeron la incidencia de
otras infecciones respiratorias, incluida la influenza.521
Durante la pandemia, recomiende a los pacientes con asma que continúen tomando los medicamentos recetados para el asma, en
particular los medicamentos que contienen corticosteroides inhalados (ICS) y los corticosteroides orales (OCS) si se los recetan.
Es importante que los pacientes sigan tomando los medicamentos recetados para el asma como de costumbre durante la pandemia de COVID-19.
Esto incluye medicamentos que contienen ICS (solos o en combinación con un LABA, y terapia complementaria que incluye terapia biológica para el
asma grave). Suspender los ICS a menudo conduce a un empeoramiento potencialmente peligroso del asma.

Consulte el Capítulo 3.2 (pág.53 ) para obtener información sobre medicamentos y regímenes para el asma y estrategias no farmacológicas, y el
Capítulo 3.3 (p.98 ) para la educación guiada sobre el autocontrol del asma y la formación de habilidades.
Para una pequeña proporción de pacientes con asma grave, a veces pueden ser necesarios OCS a largo plazo, y es muy peligroso
suspenderlos repentinamente. Consulte el Capítulo 3.5 (pág.120 ) para obtener asesoramiento sobre la investigación y el tratamiento del
asma grave y difícil de tratar, incluida la adición de terapia biológica para minimizar el uso de OCS.
Aconseje a los pacientes que hablen con usted antes de dejar de tomarcualquiermedicación para el asma.
Asegúrese de que todos los pacientes tengan un plan de acción para el asma por escrito.
Un plan de acción escrito (impreso, digital o gráfico) le dice al paciente cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar sus
medicamentos de alivio y de mantenimiento, y cuándo buscar ayuda médica. Es posible que se necesite un ciclo breve de OCS durante los ataques
graves de asma (exacerbaciones). Véase el Cuadro 4-2 (p.146 ) para obtener más información sobre opciones de planes de acción específicos para
aumentar los medicamentos de alivio (o medicamentos de alivio y de mantenimiento), según el régimen terapéutico habitual del paciente.
En la actualidad, no existe evidencia clara sobre cómo distinguir entre el empeoramiento del asma debido a infecciones
IR
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virales respiratorias como el rinovirus y la influenza, y el COVID-19.
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Si el riesgo local de COVID-19 es moderado o alto, evite el uso de nebulizadores siempre que sea posible debido al riesgo de
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transmitir la infección a otros pacientes/familiares y a los trabajadores de la salud.
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Los nebulizadores pueden transmitir partículas virales respiratorias a distancias de al menos 1 m. El uso de nebulizadores para administrar terapia
PI
CO
broncodilatadora se limita principalmente al tratamiento del asma potencialmente mortal en entornos de cuidados intensivos. En cambio, para ofrecer
O
beta de acción corta2-agonista para el asma aguda en adultos y niños, use un inhalador de dosis medida presurizado y un espaciador, con una boquilla
-N
o una mascarilla facial ajustada, si es necesario. Consulte las instrucciones del fabricante sobre si un espaciador se puede esterilizar en autoclave. En
R
caso contrario (como es el caso de muchos tipos de espaciadores), o en caso de duda, los espaciadores deben limitarse al uso de un solo paciente. Si es
TO
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necesario el uso de un nebulizador en entornos donde es posible la infección por COVID-19, se deben seguir procedimientos estrictos de control de
E
infecciones.
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Recuerde a los pacientes que no compartan dispositivos inhaladores o espaciadores con familiares para evitar la transmisión de infecciones.
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Evitar la espirometría en pacientes con COVID-19 confirmado/sospecha

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En los centros de atención médica, siga las recomendaciones locales de pruebas de COVID-19 y los procedimientos de control de infecciones si se
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necesita una espirometría o una medición del flujo máximo.25El uso de un filtro en línea minimiza el riesgo de transmisión durante la espirometría,
L
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pero muchos pacientes tosen después de realizar la espirometría; Antes de realizar la espirometría, oriente al paciente para que permanezca en la
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boquilla si siente la necesidad de toser.

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Se encuentran las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.aquí . Si la espirometría no está
disponible debido a restricciones locales de control de infecciones y se necesita información sobre la función pulmonar, considere pedir a los pacientes
que controlen la función pulmonar en casa.
Siga las recomendaciones de control de infecciones si se necesitan otros procedimientos que generen aerosoles.
Otros procedimientos que generan aerosoles incluyen la oxigenoterapia (incluso con puntas nasales), la inducción de esputo, la
ventilación manual, la ventilación no invasiva y la intubación. Se encuentran recomendaciones de los CDC.aquí . Siga los consejos de salud
locales sobre estrategias de higiene y uso de equipos de protección personal, a medida que haya nueva información disponible en su país
o región.
El sitio web de los CDC proporciona información actualizada sobre COVID-19 para profesionales de la saludaquí y para los pacientesaquí . El
sitio web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) brinda asesoramiento integral a los profesionales de la salud y los sistemas de salud
sobre la prevención y el manejo del COVID-19aquí .

Manejo del asma si el paciente adquiere COVID-19
Las personas con asma que contraen COVID-19 no tienen mayor riesgo de sufrir COVID-19 grave. Sin embargo, tenga en cuenta que las personas
con asma mal controlada (por ejemplo, necesidad reciente de OCS) tienen un mayor riesgo de hospitalización por enfermedad grave si contraen
COVID-19.516.519.520Aconseje a los pacientes que continúen tomando sus medicamentos habituales para el asma. Los pacientes con asma grave
deben continuar con la terapia biológica o con OCS, si se les prescribe.
Para reducir el riesgo de transmitir infecciones, como se indicó anteriormente, evite el uso de nebulizadores siempre que sea posible (use pMDI y
espaciador en su lugar), evite la espirometría e indique a los pacientes que eviten compartir inhaladores/espaciadores.
Antes de prescribir terapias antivirales, consulte las pautas de prescripción locales. Verifique cuidadosamente las posibles interacciones entre la terapia
para el asma y la terapia contra el COVID-19. Por ejemplo, nirmatrelvir potenciado con ritonavir (NMV/r) es un potente inhibidor del CYP3A4. Si bien es
poco probable que esto cause efectos adversos clínicamente importantes relacionados con los corticosteroides, debido a la corta duración del
tratamiento anti-COVID-19, tenga cuidado si considera prescribir NMV/r a pacientes que toman ICSsalmeterol o ICS-vilanterol, ya que la interacción
puede aumentar la frecuencia cardíaca. toxicidad de los LABA.141La información del producto indica que para los pacientes que toman ICS-salmeterol o
ICS-vilanterol, no se recomienda el tratamiento concomitante con inhibidores de CYP3A4. Algunos sitios web sobre interacciones medicamentosas
recomiendan suspender el ICS-salmeterol o ICS-vilanterol durante el tratamiento con NMV/r y durante unos días después, pero esto puede aumentar
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el riesgo de una exacerbación del asma. En su lugar, considere prescribir una terapia antiviral alternativa (si está disponible) o cambiar a ICS solo o ICS-
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formoterol (si está disponible) durante la duración del tratamiento con NVM/r y 5 días más.141Si cambia a un inhalador diferente, recuerde enseñarle la
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técnica correcta con el nuevo inhalador.
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Aconsejan a personas con asma estar al día con las vacunas contra el COVID-19
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Se han estudiado y están en uso muchos tipos de vacunas contra la COVID-19. Con el tiempo surgirán nuevas pruebas sobre las vacunas, incluso en
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personas con asma. En general, las reacciones alérgicas a las vacunas son raras. Los pacientes con antecedentes de reacción alérgica grave a un
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ingrediente de la vacuna contra la COVID-19 (p. ej., polietilenglicol para Pfizer/BioNTech o Moderna, o polisorbato 80 para AstraZeneca o J&J/Janssen)
R
deben recibir una vacuna contra la COVID-19 diferente. Sin embargo, las personas con anafilaxia a alimentos, veneno de insectos u otros
TO
medicamentos pueden recibir la vacuna COVID-19 de forma segura. Más detalles del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de EE. UU. (ACIP)
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sonaquí . Como siempre, los pacientes deben hablar con su proveedor de atención médica si tienen dudas. Siga los consejos locales sobre el
E
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seguimiento de los pacientes después de la vacunación contra el COVID-19.

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Se aplican las precauciones habituales con las vacunas. Por ejemplo, pregunte si el paciente tiene antecedentes de alergia a algún
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componente de la vacuna y, si tiene fiebre u otra infección, retrase la vacunación hasta que se recupere.
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Para las personas con asma grave, GINA sugiere que, si es posible, la primera dosis de la terapia biológica y la vacuna COVID-19 no se
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administren el mismo día, para permitir que se distingan más fácilmente los efectos adversos de cualquiera de ellas.
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Recuerde a las personas con asma que se vacunen anualmente contra la influenza (p.87 ). CDC (consejoaquí ) recomienda ahora que la
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vacuna contra la gripe y la vacuna contra la COVID-19 se puedan administrar el mismo día.
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El consejo actual de los CDC es que donde hay una transmisión sustancial de COVID-19, las personas estarán mejor protegidas,
incluso si están completamente vacunadas, si usan una máscara en lugares públicos cerrados. Más detalles sonaquí .
Se publicarán consejos adicionales sobre el manejo del asma en el contexto de COVID-19 en el sitio web de GINA (
www.ginasthma.org ) a medida que esté disponible.

MANEJO DEL ASMA EN POBLACIONES O ENTORNOS ESPECÍFICOS
Esta sección incluye consejos breves sobre el manejo del asma en poblaciones o entornos específicos en los que es posible que sea necesario
modificar el enfoque de tratamiento habitual. Consulte también elDiagnóstico de síntomas respiratorios en otros entornos. sección del Capítulo
1 (p.30 ).
Países de bajos y medianos ingresos
En 2019, el 96% de las muertes por asma y el 84% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se produjeron en países de ingresos bajos y
medianos (PIBM).4Los síntomas del asma son similares en todo el mundo, pero el lenguaje del paciente puede diferir y las comorbilidades pueden
variar según las exposiciones ambientales, como el tabaquismo y la exposición a combustibles de biomasa, y la incidencia de infecciones respiratorias
crónicas por tuberculosis y VIH/SIDA.
Gestión
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Los principios y objetivos fundamentales del tratamiento del asma son los mismos en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos altos, pero las
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barreras comunes para una atención eficaz del asma a largo plazo incluyen la falta de disponibilidad y asequibilidad de los medicamentos inhalados y la priorización de la
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atención aguda sobre la crónica por parte de los médicos. sistemas de salud.4,7
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Recomendaciones de la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (La Unión)522forman la base de los tratamientos
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ofrecidos en muchos países de ingresos bajos y medianos.7La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS523incluye ICS, combinación ICS-formoterol y
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broncodilatadores. Los espaciadores están incluidos en la lista de tecnología esencial de la OMS, pero rara vez están disponibles debido a obstáculos para su
CO
fabricación o compra, cuestiones prácticas de limpieza e inconvenientes para el uso ambulatorio. Se pueden fabricar espaciadores eficaces sin coste alguno a
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partir de botellas de plástico para bebidas.524

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Los medicamentos seleccionados como "esenciales" no son necesariamente los más eficaces o convenientes, especialmente para pacientes con
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enfermedades más graves, y una elección limitada no permite considerar las preferencias del paciente y la probabilidad de cumplimiento. Sin
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embargo, los medicamentos que contienen ICS, cuando se administran a grandes poblaciones, han logrado reducciones impresionantes en la
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mortalidad y la morbilidad.525incluso en los países de ingresos bajos y medianos. En Brasil, la política gubernamental que garantiza un fácil acceso a los
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ICS en todo el país, sin costo para los pacientes, se asoció con una reducción del 34% en las hospitalizaciones por asma.168La prescripción de formoterol
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ICS como alivio de los síntomas, con (pasos 3 a 5 de GINA) o sin (pasos 1 a 2) formoterol ICS de mantenimiento, proporciona el tratamiento más seguro
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y eficaz para el asma en adolescentes y adultos.167,213y evita las consecuencias conductuales de iniciar el tratamiento con SABA solo.
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La inclusión de medicamentos esenciales para el asma en formularios y directrices no garantiza un suministro sostenido y equitativo a los pacientes. El suministro
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de medicamentos en muchos países de ingresos bajos y medianos tiende a ser esporádico por una amplia variedad de razones, a veces determinadas por la
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capacidad de los gobiernos para pagar los suministros, cuestiones relacionadas con las adquisiciones, una mala administración y mantenimiento de registros, y
problemas en la cadena de suministro, en particular para dispensarios remotos.5,7
La disponibilidad de medicamentos para el asma varía ampliamente entre los países de ingresos bajos y medianos, y algunos solo tienen
broncodilatadores orales (tabletas/soluciones de salbutamol y teofilina) complementados de vez en cuando con corticosteroides orales.9Los
broncodilatadores orales tienen un inicio de acción lento y más efectos adversos que el SABA inhalado, e incluso los ciclos ocasionales de
OCS se asocian con un riesgo significativo de efectos adversos a corto plazo, como neumonía y sepsis.526y, en adultos, con efectos adversos
a largo plazo que incluyen osteoporosis y fracturas por fragilidad, cataratas y diabetes.309El más largo
(52 países) sobre la accesibilidad y asequibilidad de los medicamentos inhalados para el asma, realizada en 2011, informó que el salbutamol
estaba disponible solo en la mitad de los hospitales públicos; Los ICS estaban disponibles en menos de una de cada cinco farmacias públicas
y en ninguna en 14 países.527
Obtener medicamentos para el asma a menudo representa un gasto doméstico catastrófico. Una revisión sistemática reciente de los datos publicados sobre la
disponibilidad, el costo y la asequibilidad de los medicamentos esenciales para el asma y la EPOC en los países de ingresos bajos y medianos encontró que estos
no están disponibles en gran medida y son inasequibles, particularmente para los ICS y la combinación ICS-LABA.528Esto significa que el

La piedra angular esencial del tratamiento que logra reducciones sustanciales en la morbilidad y la mortalidad está fuera del alcance de la
gran mayoría de los niños, adolescentes y adultos del mundo que viven con asma.
No es aceptable que en 2023 los médicos tengan que controlar el asma con SABA y corticosteroides orales en lugar de tratamientos
preventivos que contienen ICS. La comunidad de investigación debe desarrollar y evaluar enfoques diseñados para eliminar las barreras a la
atención en entornos con recursos limitados. Una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud sobre el acceso equitativo a una atención
asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos con asma, dondequiera que vivan en el mundo, sería
un valioso paso adelante, como se logró recientemente con el suministro de insulina para la diabetes. .529GINA apoya firmemente esta
iniciativa.5
Mientras tanto, en general, el tratamiento de la Vía 2, aunque menos eficaz para reducir las exacerbaciones del asma, puede considerarse preferible en
entornos donde la disponibilidad o asequibilidad actuales limitan la capacidad de implementar el tratamiento de la Vía 1. Las “otras opciones de
control” en el Cuadro 3-12, aunque potencialmente menos costosas, pueden ser considerablemente menos efectivas (p. ej., LTRA) o más dañinas (p. ej.,
OCS de mantenimiento), o no estar bien respaldadas por evidencia, especialmente en entornos de bajos recursos (p. ej. , uso de un inhalador de ICS en
dosis bajas siempre que se tome un SABA para aliviar los síntomas). De estas otras tres opciones de controlador, la tercera sería la más cercana a las
recomendaciones preferidas en las Vías 1 y 2, ya que garantizaría que se proporcionara un ICS, al menos durante los períodos sintomáticos.9
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Adolescentes
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La atención de los adolescentes con asma debe tener en cuenta los rápidos cambios físicos, emocionales, cognitivos y sociales que ocurren
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durante la adolescencia. El control del asma puede mejorar o empeorar, aunque la remisión del asma se observa con mayor frecuencia en
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hombres que en mujeres.530Las conductas exploratorias y de riesgo, como fumar, ocurren con mayor frecuencia en adolescentes con
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enfermedades crónicas que en adolescentes sanos.

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En un gran metanálisis sobre la adherencia a los CSI por parte de adolescentes y adultos jóvenes,174la adherencia global fue del 28%, y ligeramente superior en los menores
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de 18 años (36%). Sin embargo, los datos de resurtido de farmacias proporcionaron estimaciones más bajas de cumplimiento que las medidas de autoinforme. Los
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predictores de adherencia incluyeron la personalidad, las percepciones de enfermedad y las creencias sobre el tratamiento.
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La OMS ha publicado principios generales para el tratamiento de las enfermedades crónicas en los adolescentes.531Se debe alentar a los
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adolescentes y a sus padres/cuidadores en la transición hacia el autocontrol del asma por parte del adolescente.532Esto puede implicar la
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transición de un centro de atención médica pediátrica a uno para adultos. La transición no debe basarse en la edad cronológica sino en la
etapa de desarrollo y la preparación, utilizando herramientas formales para evaluar la preparación entre los 11 y 13 años (momento/edad
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ideal no basado en evidencia). Los médicos deben intentar aumentar el autocuidado, centrando las consultas en áreas en las que el joven no
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se siente seguro. Considere el uso de la tecnología para ayudar con la adherencia y guiar a los jóvenes hacia aplicaciones y herramientas
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basadas en la web para mejorar el conocimiento sobre el asma. Se debe promover la concienciación sobre el asma entre las comunidades y
los pares.
Durante las consultas, el adolescente debe ser atendido por separado de los padres/cuidadores para que se puedan discutir en privado
temas delicados como el tabaquismo, la adherencia y la salud mental, y se pueda acordar la confidencialidad. Las estrategias de
información y autocuidado deben adaptarse a la etapa de desarrollo psicosocial del paciente y al deseo de autonomía; Los adolescentes
suelen centrarse en resultados a corto plazo más que a largo plazo. Se debe utilizar un enfoque empático para identificar creencias y
comportamientos que puedan ser barreras para un tratamiento óptimo; por ejemplo, los adolescentes pueden estar preocupados por el
impacto del tratamiento en sus capacidades físicas o sexuales.
Los regímenes de medicación deben adaptarse a las necesidades y el estilo de vida del adolescente, y deben realizarse revisiones periódicas para
que el régimen de medicación pueda ajustarse a las necesidades cambiantes. Se debe proporcionar información sobre recursos y servicios de apoyo
locales amigables para los jóvenes, cuando esté disponible. En adolescentes con asma leve, el uso de ICS-formoterol en dosis bajas según sea
necesario redujo el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo y sin necesidad de tratamiento diario. El cambio en la altura
desde el inicio en los adolescentes más jóvenes fue significativamente mayor con ICSformoterol según sea necesario que con dosis bajas diarias de
ICS más SABA según sea necesario.208

Broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE)
La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma en muchos pacientes, y los síntomas y la broncoconstricción suelen
empeorar después de suspender el ejercicio. Sin embargo, dificultad para respirar o sibilancias.durante El ejercicio también puede estar
relacionado con la obesidad o la falta de aptitud física, o con afecciones comórbidas o alternativas, como la obstrucción laríngea inducible.47,52
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El tratamiento regular con ICS reduce significativamente la BIE52(Evidencia A). El entrenamiento y un calentamiento suficiente reducen la incidencia y
gravedad de la BIE52(Evidencia A). La toma de SABA, LABA o cromonas antes del ejercicio previene la EIB (Evidencia A), pero la tolerancia a los efectos
protectores de los SABA y LABA contra la EIB se desarrolla con el uso regular (más de una vez al día) (Evidencia A).52Sin embargo, en un estudio de 6
semanas en pacientes con asma leve, las dosis bajas de budesonideformoterol, tomadas según sea necesario para aliviar los síntomas y antes del
ejercicio, no fueron inferiores para reducir la BIE a los ICS diarios regulares con SABA según sea necesario.214Se necesitan más estudios, pero esto
sugiere que los pacientes con asma leve a los que se les prescribe formoterol en dosis bajas de ICS según sea necesario para prevenir las
exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se les recete
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un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B). Los pMDI de cromonas se han descontinuado en todo el mundo.
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La BIE avanzada a menudo indica asma mal controlada, y intensificar el tratamiento que contiene ICS (después de verificar la técnica del inhalador
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y el cumplimiento) generalmente resulta en la reducción de los síntomas relacionados con el ejercicio.
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Atletas
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Los atletas, particularmente aquellos que compiten a alto nivel, tienen una mayor prevalencia de diversas afecciones respiratorias en
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comparación con los no atletas. Experimentan una mayor prevalencia de asma, BIE, rinitis alérgica o no alérgica, tos crónica, obstrucción
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laríngea inducible e infecciones respiratorias recurrentes. La hiperreactividad de las vías respiratorias es común en los atletas de élite, a
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menudo sin síntomas reportados. El asma en los deportistas de élite suele caracterizarse por una menor correlación entre los síntomas y la
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función pulmonar; mayores volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; menos inflamación eosinofílica de las vías respiratorias; más
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dificultad para controlar los síntomas; y cierta mejora en la disfunción de las vías respiratorias después del cese del entrenamiento.
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Se deben discutir con el atleta las medidas preventivas para evitar una exposición elevada a contaminantes del aire, alérgenos (si está
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sensibilizado) y niveles de cloro en las piscinas, especialmente durante los períodos de entrenamiento. Deben evitar entrenar en condiciones
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de frío extremo o contaminación (Evidencia C), y deben documentarse los efectos de cualquier ensayo terapéutico con medicamentos para el
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asma. Se recomienda una terapia antiinflamatoria adecuada, especialmente ICS; minimización del uso de beta2Los agonistas ayudarán a
evitar el desarrollo de tolerancia.52Se puede encontrar información sobre el tratamiento del asma inducida por el ejercicio en atletas en un
Informe del Grupo de Trabajo Conjunto preparado por la Sociedad Europea de Respiración, la Academia Europea de Alergia e Inmunología
Clínica y la Red Europea Global de Alergia y Asma (GA(2)LEN).533y en el sitio web de la Agencia Mundial Antidopaje (www.wada-ama.org ).
El embarazo
El control del asma suele cambiar durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres los síntomas del asma empeoran, en
un tercio mejoran y en el tercio restante permanecen sin cambios.534Las exacerbaciones son comunes durante el embarazo, particularmente
en el segundo trimestre.106Las exacerbaciones y el mal control del asma durante el embarazo pueden deberse a cambios mecánicos u
hormonales, o al cese o reducción de los medicamentos para el asma debido a preocupaciones de la madre.

y/o el proveedor de atención médica. Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones
respiratorias virales,535incluida la gripe.
Las exacerbaciones y el control deficiente de los síntomas se asocian con peores resultados tanto para el bebé (parto prematuro, bajo peso
al nacer, aumento de la mortalidad perinatal) como para la madre (preeclampsia).106Los factores de riesgo de exacerbaciones del asma
durante el embarazo incluyen asma grave, multiparidad, etnia negra, depresión y ansiedad, tabaquismo actual, edad
> 35 años y obesidad. Abordar estos factores de riesgo puede no sólo reducir el riesgo de exacerbaciones, sino también el riesgo
de resultados perinatales adversos.536Si el asma se controla bien durante el embarazo, el riesgo de complicaciones maternas o
fetales aumenta poco o nada.54
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Aunque existe una preocupación general sobre el uso de cualquier medicamento durante el embarazo, las ventajas de tratar activamente el
asma durante el embarazo superan notablemente cualquier riesgo potencial de los medicamentos habituales para el asma.54(Evidencia A). Por
este motivo, el uso de medicamentos para conseguir un buen control de los síntomas y prevenir las exacerbaciones está justificado incluso cuando no
se ha demostrado de forma inequívoca su seguridad durante el embarazo. Uso de ICS, beta2Los agonistas beta, montelukast o teofilina no se asocian
con una mayor incidencia de anomalías fetales.537
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Es importante destacar que los CI reducen el riesgo de exacerbaciones del asma durante el embarazo.54.538.539(Evidencia A), y la interrupción del
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tratamiento con CI durante el embarazo es un factor de riesgo importante de exacerbaciones.106(Evidencia A). Un estudio que utilizó datos
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administrativos informó que el asma materna no controlada aumentaba el riesgo de aparición temprana de asma en la descendencia.540Un estudio
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informó que un algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas no fumadoras basado en FeNO y ACQ mensuales se asoció con significativamente
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menos exacerbaciones y mejores resultados fetales que un algoritmo basado únicamente en ACQ.541Sin embargo, el algoritmo de ACQ únicamente no
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reflejó las recomendaciones clínicas actuales, ya que los LABA se introdujeron sólo después de que los ICS se aumentaron a una dosis media y se pudo
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suspender el ICS; El 58% de las mujeres del grupo que solo recibió ACQ estaban siendo tratadas sin ICS al final del embarazo. En un estudio de
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seguimiento después de 4 a 6 años, la prevalencia de asma fue más de un 50% menor tanto en los hijos de mujeres del grupo FeNO como en los hijos
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de mujeres que recibieron ICS en el grupo ACQ, en comparación con las mujeres en el grupo clínico que no recibió ICS.542El uso de CI al comienzo del
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embarazo (antes de la aleatorización en las semanas 12 a 20) también pareció tener un efecto protector contra el asma en el niño.542
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En definitiva, dada la evidencia en el embarazo y la infancia de resultados adversos de las exacerbaciones durante el embarazo (Evidencia
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A),54incluso debido a la falta de ICS o mala adherencia,106y evidencia de seguridad de las dosis habituales de ICS y LABA (Evidencia A),537Se
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debe dar baja prioridad a la interrupción del tratamiento (cualquiera que sea su orientación) hasta después del parto.(Prueba D), y
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Los ICS no deben suspenderse en preparación para el embarazo o durante el embarazo. (Evidencia C).
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A pesar de la falta de evidencia sobre los efectos adversos del tratamiento del asma durante el embarazo, muchas mujeres y médicos siguen
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preocupados.543Se debe advertir a las pacientes embarazadas con asma que el asma mal controlada y sus exacerbaciones suponen un riesgo
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mucho mayor para su bebé que los tratamientos actuales para el asma. Los recursos educativos sobre el manejo del asma durante el
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embarazo pueden brindar tranquilidad adicional.544Durante el embarazo se recomienda un seguimiento mensual del asma.544Es factible que
esto se logre mediante la colaboración entre farmacéutico y médico, con un seguimiento telefónico mensual del control de los síntomas del
asma.545Un estudio observacional encontró que las mujeres embarazadas cuyo asma estaba bien controlada sin terapia de control y que no
tenían antecedentes de exacerbaciones previas tenían un riesgo bajo de sufrir exacerbaciones durante el embarazo.546Sin embargo, estas
mujeres aún deben ser monitoreadas de cerca.
Para las mujeres con asma grave, la evidencia sobre el uso de terapias biológicas durante el embarazo es escasa.547Un estudio de registro
no encontró evidencia de un mayor riesgo de malformaciones congénitas importantes cuando las madres recibieron omalizumab durante
el embarazo. Se debe advertir a las mujeres que los riesgos potenciales asociados con la exposición biológica durante el embarazo deben
sopesarse con los riesgos para ellas y sus hijos causados por el asma no controlada.548
Las infecciones respiratorias deben controlarse y tratarse adecuadamente durante el embarazo.535Durante las exacerbaciones agudas del asma, es
menos probable que las mujeres embarazadas reciban el tratamiento adecuado que las pacientes no embarazadas.106Para evitar la hipoxia fetal, es
importante controlar enérgicamente las exacerbaciones agudas del asma durante el embarazo con SABA, oxígeno y la administración temprana de
corticosteroides sistémicos.

Durante el trabajo de parto y el parto, se deben tomar los medicamentos habituales de mantenimiento y, si es necesario, un medicamento de alivio.
Las exacerbaciones agudas durante el trabajo de parto y el parto son poco comunes, pero la hiperventilación durante el trabajo de parto puede
inducir broncoconstricción y debe tratarse con SABA. Se puede observar hipoglucemia neonatal, especialmente en bebés prematuros, cuando se han
administrado dosis altas de betaagonistas en las últimas 48 horas antes del parto. Si se han administrado dosis altas de SABA durante el trabajo de
parto y el parto, se deben controlar los niveles de glucosa en sangre del bebé (especialmente si es prematuro) durante las primeras 24 horas.549
Una revisión de las directrices sobre el asma para el tratamiento del asma durante el embarazo destacó la necesidad de una mayor
claridad en las recomendaciones actuales y la necesidad de más ECA entre pacientes embarazadas con asma.550
Mujeres – asma perimenstrual (asma catamenial)
En aproximadamente el 20% de las mujeres, el asma empeora en la fase premenstrual. Estas mujeres tienden a ser mayores, tener asma más grave, un
IMC más alto, una duración más prolongada del asma y una mayor probabilidad de sufrir enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (ERAE).
Con mayor frecuencia tienen dismenorrea, síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos y sangrado menstrual más prolongado. El papel de
los niveles hormonales y la inflamación sistémica aún no está claro.551
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Además de las estrategias habituales para el tratamiento del asma, pueden ser útiles los anticonceptivos orales y/o los antagonistas de
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los receptores de leucotrienos (Evidencia D).551Se necesita más investigación.
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Asma ocupacional
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En el ámbito laboral, la rinitis suele preceder al desarrollo del asma (ver pág.30 sobre el diagnóstico de asma ocupacional). Una vez que
un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir síntomas puede ser
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extremadamente bajo; las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves y, con la exposición continua, pueden producirse
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síntomas persistentes y una limitación irreversible del flujo de aire.49

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Hay información detallada disponible en las guías basadas en evidencia sobre el manejo del asma ocupacional.49A todos los pacientes con
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asma de inicio en la edad adulta se les debe preguntar sobre su historial laboral y otras exposiciones (Evidencia A). La identificación y
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eliminación temprana de los sensibilizadores ocupacionales y la retirada de los pacientes sensibilizados de cualquier exposición posterior son
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aspectos importantes del tratamiento del asma ocupacional (Evidencia A). Los intentos de reducir la exposición ocupacional han tenido éxito,
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especialmente en entornos industriales.49Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al látex utilizando guantes sin polvo
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y bajos en alérgenos en lugar de guantes de látex con polvo.49Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser
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remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos, si están disponibles, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico
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(Evidencia A).
Los ancianos
La función pulmonar generalmente disminuye con la duración del asma y la edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la reducción de la función de los
músculos respiratorios, la pérdida del retroceso elástico y la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Es posible que los pacientes mayores no
informen síntomas de asma y puedan atribuir la dificultad para respirar al envejecimiento normal o a comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y
obesidad.552-554Entre las personas mayores, no existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular entre las personas con asma, en comparación con las
personas sin asma, excepto en fumadores actuales o exfumadores.555La artritis comórbida puede contribuir a una capacidad de ejercicio reducida y a la falta de
condición física, y dificultar el uso del dispositivo inhalador. Los costos del asma pueden ser mayores entre los pacientes mayores, debido a las mayores tasas de
hospitalización y costos de medicamentos.553

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Las decisiones sobre el tratamiento del asma en personas mayores con asma deben tener en cuenta tanto los objetivos habituales de control de los
síntomas y minimización de riesgos como el impacto de las comorbilidades, los tratamientos concurrentes y la falta de habilidades de autocuidado.
552,553 Los datos sobre la eficacia de los medicamentos para el asma en los ancianos son limitados porque estos pacientes suelen ser excluidos de los
principales ensayos clínicos. Efectos secundarios de la beta2-agonistas como cardiotoxicidad y efectos secundarios de los corticosteroides como
hematomas en la piel, osteoporosis y fracturas por fragilidad,556y cataratas, son más comunes en los ancianos que en los adultos más jóvenes.552
También se reduce el aclaramiento de teofilina.552A los pacientes de edad avanzada se les debe preguntar sobre todos los demás medicamentos que
están tomando, incluidas las gotas para los ojos, y se deben considerar posibles interacciones medicamentosas. Se deben considerar factores como
artritis, debilidad muscular, problemas de visión y flujo inspiratorio al elegir dispositivos inhaladores para pacientes mayores.553,557y la técnica del
inhalador debe comprobarse en cada visita. Los pacientes de edad avanzada pueden tener dificultades con regímenes de medicación complejos y, en
la medida de lo posible, se debe evitar la prescripción de múltiples dispositivos inhaladores. Es posible que se necesiten versiones en letra grande para
información escrita, como planes de acción para el asma. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden necesitar un cuidador que les ayude a utilizar
sus medicamentos para el asma. Para el diagnóstico y tratamiento inicial de pacientes con superposición entre asma y EPOC, consulte el Capítulo 5, p.
159 .
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Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (ERAE)
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El cuadro clínico y la evolución de la EREA (anteriormente denominada asma inducida por aspirina) están bien establecidos.371Comienza con
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congestión nasal y anosmia y progresa a rinosinusitis crónica con pólipos nasales que vuelven a crecer rápidamente después de la cirugía.
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Posteriormente se desarrollan asma e hipersensibilidad a la aspirina y los AINE. Después de la ingestión de aspirina o AINE, se desarrolla un
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ataque de asma agudo en cuestión de minutos a 1 a 2 horas. Suele ir acompañado de rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival y
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enrojecimiento escarlata en la cabeza y el cuello, y en ocasiones puede progresar a broncoespasmo grave, shock, pérdida del conocimiento y
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paro respiratorio.558,559Es más probable que la EREA esté asociada con una función pulmonar baja y asma grave,560,561y con una mayor
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necesidad de atención de emergencia.561La prevalencia de EREA es del 7% en poblaciones adultas con asma general y del 15% en asma grave.
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561,562
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Diagnóstico
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Un antecedente de exacerbación después de la ingestión de aspirina u otros AINE es muy sugestivo de EREA. La provocación con aspirina
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(oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro para el diagnóstico563,564ya que no hay confiablesin vitropruebas, pero las pruebas de
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provocación con aspirina oral sólo deben realizarse en un centro especializado con capacidad de reanimación cardiopulmonar debido al alto
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riesgo de reacciones graves.563,564Las pruebas bronquiales (inhalaciones) y nasales con aspirina con lisina son más seguras que las pruebas
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orales y pueden realizarse de forma segura en centros de alergias.564,565

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Los pacientes con EREA deben evitar la aspirina o los productos que contienen AINE y otros medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa-1
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(COX-1), pero esto no previene la progresión de la enfermedad. Cuando un AINE está indicado para otras afecciones médicas, se puede
considerar un inhibidor de la COX-2 (p. ej., celecoxib o etoricoxib) o paracetamol (acetaminofén).566,567con supervisión y observación
adecuadas del proveedor de atención médica durante al menos 2 horas después de la administración568(Evidencia B). Los ICS son la base del
tratamiento del asma en la EREA, pero en ocasiones se requieren OCS; LTRA también puede ser útil559,568(Evidencia B), pero tenga en cuenta la
advertencia de la FDA de 2020 sobre los efectos adversos del montelukast.236
Consulte el Capítulo 3.5 (pág.120 ) para opciones de tratamiento para pacientes con asma grave. Una opción adicional es la desensibilización a la
aspirina, que puede realizarse bajo atención especializada en una clínica u hospital.569La desensibilización a la aspirina seguida de un tratamiento
diario con aspirina puede mejorar significativamente los síntomas de las vías respiratorias superiores y la calidad de vida en general, disminuir la
recurrencia de pólipos nasales, reducir la necesidad de OCS y cirugía de los senos nasales y mejorar las puntuaciones nasales y de asma, pero
pocos estudios doble ciego han examinado resultados del asma.564.570.571La desensibilización a la aspirina se asocia con un riesgo
significativamente mayor de efectos adversos como gastritis y hemorragia gastrointestinal.571

Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad pulmonar compleja caracterizada por episodios repetidos de sibilancias,
opacidades pulmonares pasajeras y desarrollo de bronquiectasias, a veces con malestar, pérdida de peso y hemoptisis. Algunos pacientes
expectoran tapones de esputo de color marrón. La ABPA se diagnostica con mayor frecuencia en personas con asma o fibrosis quística,
debido a una respuesta de hipersensibilidad aAspergillus fumigatus, un moho común en interiores y exteriores.
Diagnóstico
El diagnóstico de ABPA se basa en criterios compuestos que incluyen una reacción de hipersensibilidad inmediata afumigatus, IgE sérica
total, IgG específica parafumigatus, características radiológicas y eosinófilos en sangre.572La sensibilización a alérgenos fúngicos, sin el
cuadro completo de ABPA, se encuentra a menudo en el asma, particularmente en el asma grave, donde a veces se la denomina "asma
grave con sensibilización fúngica".
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El tratamiento de primera línea actual es con corticosteroides orales (p. ej., un ciclo de reducción gradual de 4 meses), con itraconazol
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reservado para aquellos con exacerbaciones o que requieren OCS a largo plazo.573,574 575Los médicos deben ser conscientes de las posibles
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interacciones farmacológicas entre el itraconazol (un inhibidor del citocromo P450) y los medicamentos para el asma. Estas interacciones
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pueden aumentar el riesgo de efectos adversos de los ICS, como la supresión suprarrenal y el síndrome de Cushing, y pueden aumentar el
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riesgo de efectos adversos cardiovasculares de algunos LABA (salmeterol y vilanterol).141No se recomienda el uso concomitante, por lo que
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puede ser apropiado cambiar el tratamiento con ICS-LABA a un producto alternativo como budesonideformoterol o mometasona-
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formoterol mientras dure el tratamiento con itraconazol.141
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Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con asma grave y ABPA encontró significativamente menos
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exacerbaciones con omalizumab (anti-IgE) que con placebo.576También ha habido informes de series de casos sobre el tratamiento de ABPA
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con benralizumab, dupilumab y mepolizumab.

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En pacientes con ABPA y bronquiectasias se recomienda fisioterapia periódica y drenaje diario. Los pacientes deben ser remitidos para
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investigación y atención especializada, si están disponibles.

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El asma difícil de tratar y el asma grave se tratan en la siguiente sección, Capítulo 3.5.
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Cirugía y asma
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No hay evidencia de un mayor riesgo perioperatorio para la población general con asma.577Sin embargo, existe un mayor riesgo
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para los pacientes con EPOC,577y esto también puede aplicarse a pacientes con asma con FEV reducido1. La incidencia de
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broncoespasmo perioperatorio grave en personas con asma es baja, pero puede poner en peligro la vida.578
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Para la cirugía electiva, se debe prestar atención meticulosa antes de la operación para lograr un buen control del asma, como se detalla en otra parte
de este capítulo, especialmente en pacientes con asma más grave, síntomas no controlados, antecedentes de exacerbaciones o limitación persistente
del flujo aéreo (Evidencia B).578Para los pacientes que requieren cirugía de emergencia, se deben sopesar los riesgos de proceder sin lograr primero un
buen control del asma frente a la necesidad de una cirugía inmediata. Los pacientes que toman ICS en dosis altas a largo plazo o que han recibido OCS
durante más de 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben recibir hidrocortisona perioperatoriamente ya que corren el riesgo de sufrir una
crisis suprarrenal en el contexto de la cirugía (Evidencia B).579En otra parte se analizan en detalle cuestiones intraoperatorias más inmediatas
relacionadas con el tratamiento del asma.578Para todos los pacientes, es importante mantener el tratamiento que contiene ICS prescrito durante todo
el período perioperatorio.

Viajes en avión y asma
La Sociedad Británica de Torácica (BTS) publicó en 2022 consejos prácticos para los viajes aéreos de personas con enfermedades respiratorias.580El
consejo para las personas con asma incluyó la optimización del tratamiento antes del vuelo, llevar todos los medicamentos para el asma y el
espaciador (si se usa) en la cabina para permitir el acceso inmediato durante el vuelo (y en caso de que se extravíe el equipaje facturado) y llevar una
copia del Plan de acción para el asma del paciente.
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3.5. ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y GRAVE EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
PUNTOS CLAVE
¿Cuáles son el asma difícil de tratar y el asma grave?
• El asma difícil de tratar es el asma que no está controlada a pesar de prescribir un tratamiento con dosis medias o altas de ICS-
LABA o que requiere tratamiento con dosis altas de ICS-LABA para mantener un buen control de los síntomas y reducir las
exacerbaciones. No significa un "paciente difícil".
• El asma grave es un asma que no se controla a pesar del cumplimiento del tratamiento optimizado con dosis altas de ICS-LABA y el
tratamiento de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se disminuye el tratamiento con dosis altas. Aproximadamente entre
el 3% y el 10% de las personas con asma padecen asma grave.
• El asma grave supone una gran carga física, mental, emocional, social y económica para los pacientes. A menudo se
asocia con multimorbilidad.
¿Cómo se debe evaluar a estos pacientes?
• Evaluar a todos los pacientes con asma difícil de tratar para confirmar el diagnóstico de asma e identificar y controlar los factores
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que pueden estar contribuyendo a los síntomas, la mala calidad de vida o las exacerbaciones.
IB
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• Consulte para obtener asesoramiento de expertos en cualquier etapa o si el asma no mejora en respuesta a la optimización del tratamiento.
IS
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• Para pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS, se debe evaluar el fenotipo
N
clínico o inflamatorio, ya que esto puede guiar la selección del tratamiento complementario.
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Manejo del asma grave PI
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• Dependiendo del fenotipo inflamatorio y otras características clínicas, los tratamientos complementarios para el asma grave
O
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incluyen LAMA, LTRA, azitromicina en dosis bajas (adultos) y agentes biológicos para el asma grave.
R
•
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Los OCS de mantenimiento en dosis bajas deben considerarse sólo como último recurso si no hay otras opciones disponibles,
AU
debido a sus graves efectos secundarios a largo plazo.

E
• Evalúe la respuesta a cualquier tratamiento complementario, suspenda los tratamientos ineficaces y considere otras opciones.
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S
•
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Utilice la atención de un equipo multidisciplinario especializado para el asma grave, si está disponible.
H
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• Para los pacientes con asma grave, continúe optimizando la atención al paciente en colaboración con el médico de atención
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primaria y teniendo en cuenta las necesidades sociales y emocionales del paciente.

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•
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Invitar a los pacientes con asma grave a inscribirse en un registro o ensayo clínico, si está disponible y es relevante, para ayudar a llenar los
vacíos de evidencia.
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Véanse los cuadros 3-26 a 3-29 (a partir de la p.123 ) para el árbol de decisión de asma grave de GINA.
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Aunque la mayoría de los pacientes pueden lograr el objetivo de tener un asma bien controlada, el asma de algunos pacientes no estará bien
controlada incluso con una terapia óptima. Esta sección también se publica por separado como una breve guía de GINA para profesionales de
la salud:Asma grave y de difícil tratamiento en pacientes adolescentes y adultos. Diagnóstico y Manejo. V4.0, 2023(la Guía de asma grave),
disponible para descargar o solicitar desde el sitio web de GINA (www.ginasthma.org ).
Otros recursos sobre el asma grave incluyen un conjunto de herramientas en línea publicado por el Centro Australiano de Excelencia
en Asma Grave (www.toolkit.severeasthma.org.au ).

DEFINICIONES: ASMA NO CONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR Y GRAVE
La comprensión de las definiciones de asma grave y difícil de tratar comienza con el concepto de asma no controlada.
Asma no controladaincluye uno o ambos de los siguientes:

• Control deficiente de los síntomas (síntomas frecuentes o uso de analgésicos, actividad limitada por el asma, despertares nocturnos debido
al asma)
• Exacerbaciones frecuentes (≥2/año) que requieren OCS, o exacerbaciones graves (≥1/año) que requieren hospitalización.
Asma difícil de tratar159Es el asma que no está controlada a pesar de prescribir ICS en dosis medias o altas con un segundo controlador
(generalmente un LABA) o con OCS de mantenimiento, o que requiere tratamiento en dosis altas para mantener un buen control de los
síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones.159No significa un "paciente difícil". En muchos casos, el asma puede parecer difícil de
tratar debido a factores modificables como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia, tabaquismo o comorbilidades, o
porque el diagnóstico es incorrecto.
Asma severa159es un subconjunto del asma difícil de tratar (Cuadro 3-15). Significa asma que no está controlada a pesar del cumplimiento
del tratamiento máximo optimizado con dosis altas de ICS-LABA y el manejo de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se
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disminuye el tratamiento con dosis altas.159Por lo tanto, en la actualidad, el término "asma grave" es una etiqueta retrospectiva. A veces se
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le llama "asma refractaria grave".159ya que se define por ser relativamente refractario a la terapia inhalada en dosis altas. Sin embargo, con
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la llegada de las terapias biológicas, la palabra "refractario" ya no es apropiada.
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El asma no se clasifica como grave si mejora notablemente cuando se abordan factores contribuyentes como la técnica del
N
inhalador y la adherencia.159
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PREVALENCIA: ¿CUÁNTAS PERSONAS TIENEN ASMA GRAVE?
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Un estudio realizado en los Países Bajos estimó que alrededor del 3,7% de los pacientes con asma tienen asma grave, según el número de pacientes a
los que se les prescribieron dosis altas de ICS-LABA, o dosis medias o altas de ICS-LABA más OCS a largo plazo, que tenían síntomas deficientes. control
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(mediante el Cuestionario de Control del Asma) y tuvieron buena adherencia y técnica de inhalación (Cuadro 3-15).581
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Cuadro 3-25. ¿Qué proporción de adultos tienen asma grave o difícil de tratar?
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Ver lista de abreviaturas (p.10 ). Datos de los Países Bajos, informados por Hekking et al (2015)581

IMPORTANCIA: EL IMPACTO DEL ASMA GRAVE
La perspectiva del paciente
Los pacientes con asma grave experimentan una gran cantidad de síntomas, exacerbaciones y efectos secundarios de los medicamentos. La
falta frecuente de aire, las sibilancias, la opresión en el pecho y la tos interfieren con la vida cotidiana, el sueño y la actividad física, y los
pacientes suelen tener exacerbaciones aterradoras o impredecibles (también llamadas ataques o brotes graves).
Los efectos secundarios de los medicamentos son particularmente comunes y problemáticos con OCS,308que en el pasado eran la base del tratamiento
del asma grave. Los efectos adversos de los OCS frecuentes o a largo plazo incluyen obesidad, diabetes, osteoporosis y fracturas por fragilidad.556
cataratas, hipertensión y supresión suprarrenal; Los efectos secundarios psicológicos como la depresión y la ansiedad son particularmente
preocupantes para los pacientes.582Incluso el uso a corto plazo de OCS se asocia con alteraciones del sueño y un mayor riesgo de infección, fractura y
tromboembolismo.526Por lo tanto, las estrategias para minimizar la necesidad de OCS son una alta prioridad.
El asma grave a menudo interfiere con la vida familiar, social y laboral, limita las opciones profesionales y de vacaciones y afecta la
salud emocional y mental. Los pacientes con asma grave a menudo se sienten solos e incomprendidos, ya que su experiencia es muy
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diferente a la de la mayoría de las personas con asma.582
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Adolescentes con asma grave
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La adolescencia es una época de gran desarrollo psicológico y fisiológico que puede repercutir en el tratamiento del asma. Es vital
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garantizar que el joven comprenda bien su afección y tratamiento y tenga los conocimientos adecuados para permitirle un
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autocuidado con apoyo. El proceso de transición de la atención pediátrica a la de adultos debería ayudar a que el joven adquiera
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mayor autonomía y responsabilidad por su propia salud y bienestar. El asma grave puede mejorar en 3 años en aproximadamente el
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30% de los adolescentes varones y mujeres; el único predictor de que el asma dejara de ser grave fueron los niveles basales más
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elevados de eosinófilos en sangre.583Se necesitan estudios con mayor tiempo de seguimiento.

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Utilización y costos de la atención médica.

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El asma grave tiene costos de atención médica muy altos debido a los medicamentos, las visitas al médico, las hospitalizaciones y los costos de los efectos secundarios de los OCS. En un
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estudio del Reino Unido, los costos de atención médica por paciente fueron más altos que los de la diabetes tipo 2, el accidente cerebrovascular o la EPOC.584
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En un estudio canadiense, se estimó que el asma grave no controlada representaba más del 60% de los costos del asma.585
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Los pacientes con asma grave y sus familias también soportan una carga financiera importante, no sólo por la atención médica y los
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medicamentos, sino también por la pérdida de ingresos y de opciones profesionales.

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EVALUACIÓN Y MANEJO DEL ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y GRAVE

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El árbol de decisión clínica que comienza en la página123 , proporciona información breve sobre lo que se debe considerar en cada
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fase del diagnóstico y tratamiento del asma grave y difícil de tratar. El árbol de decisión se divide en tres grandes áreas:
• Secciones 1 a 4 (verde)son para uso en atención primaria y/o atención especializada.

• Secciones 5 a 8 (azul)son principalmente relevantes para los especialistas respiratorios.
• Secciones 9 a 10 (marrón)tratan de mantener una atención colaborativa continua entre el paciente, el médico de atención
primaria, el especialista y otros profesionales de la salud.
El desarrollo de la Guía para el asma grave y el árbol de decisiones incluyó una amplia colaboración con expertos en diseño centrado en
el ser humano para mejorar la utilidad de estos recursos para los usuarios finales. Esto incluyó traducir diagramas de flujo de alto nivel
existentes e información basada en texto a un formato visual más detallado, yAplicar principios de arquitectura de información y
diagramación.
Al árbol de decisiones le sigue información más detallada sobre cada etapa de evaluación y gestión.

Cuadro 3-26. Árbol de decisiones: investigar y gestionar el asma difícil de tratar en pacientes adultos y adolescentes
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Cuadro 3-27. Árbol de decisiones: evaluar y tratar los fenotipos de asma grave
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Cuadro 3-28. Árbol de decisiones: considere tratamientos biológicos complementarios dirigidos al tipo 2
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Cuadro 3-29. Árbol de decisiones: supervisar y gestionar el tratamiento del asma grave
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INVESTIGAR Y MANEJAR EL ASMA DIFÍCIL DE TRATAR EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
1. CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO (ASTMA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
Las etapas 1 a 5 se pueden realizar en atención primaria o especializada. Un paciente se clasifica como asma difícil de tratar si tiene
síntomas de asma persistentes y/o exacerbaciones a pesar de la prescripción de ICS en dosis medias o altas con otro controlador
como LABA o OCS de mantenimiento, o requiere ICS en dosis altas. Tratamiento con LABA para mantener un buen control de los
síntomas y prevenir exacerbaciones. Un asma difícil de tratar no significa un "paciente difícil".
Considere derivar a un especialista o a una clínica de asma grave en cualquier momento, especialmente si:
• Hay dificultad para confirmar el diagnóstico de asma.

• El paciente tiene un uso frecuente y urgente de atención médica.
• El paciente necesita OCS frecuentes o de mantenimiento.
• Se sospecha asma ocupacional.

•
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Alergia alimentaria o anafilaxia, ya que esto aumenta el riesgo de muerte.
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Los síntomas sugieren una causa infecciosa o cardíaca.
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• Los síntomas sugieren complicaciones como bronquiectasias.
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• El paciente tiene multimorbilidad.
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¿Los síntomas se deben al asma?
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Realice una historia clínica y un examen físico cuidadosos para identificar si los síntomas son típicos del asma o se deben más
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probablemente a un diagnóstico alternativo o comorbilidad:

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•
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Disnea: EPOC, obesidad, enfermedades cardíacas, falta de condición física

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•
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Tos: obstrucción laríngea inducible (también llamada disfunción de las cuerdas vocales, VCD), síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
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(también llamado goteo posnasal), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), bronquiectasias, inhibidores de la ECA
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• Sibilancias: obesidad, EPOC, traqueobroncomalacia, VCD.

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Investigar según la sospecha clínica y la edad (ver Cuadro 1-5, p.30 ).

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¿Cómo se puede confirmar el diagnóstico de asma?

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La confirmación del diagnóstico es importante porque entre el 12% y el 50% de las personas que se supone que tienen asma grave,
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el asma no es el diagnóstico correcto.586Realice una espirometría, antes y después del broncodilatador, para evaluar la función
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pulmonar inicial y buscar evidencia objetiva de limitación variable del flujo de aire espiratorio. Si la prueba inicial de respuesta al
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broncodilatador es negativa (≤200 ml o ≤12 % de aumento en el FEV1), considerar repetir después de suspender los
M
broncodilatadores o cuando haya síntomas, o considerar aumentar o disminuir el tratamiento de control antes de realizar más
investigaciones, como pruebas de provocación bronquial (ver Cuadro 1-3, p.28 ). Compruebe la curva flujo-volumen completa para
evaluar la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Si la espirometría es normal o no está disponible, proporcione al paciente
un medidor de flujo máximo y un diario para evaluar la variabilidad; considerar pruebas de provocación bronquial si el paciente
puede suspender los broncodilatadores (SABA durante al menos 6 horas, LABA durante hasta 2 días, dependiendo de la duración de
la acción).32En el Cuadro 1-3 (p.28 ).
La limitación del flujo aéreo puede ser persistente en pacientes con asma de larga duración, debido a la remodelación de las paredes de las vías respiratorias o
al desarrollo pulmonar limitado en la infancia. Es importante documentar la función pulmonar cuando se realiza por primera vez el diagnóstico de asma. Se debe
obtener asesoramiento de un especialista si los antecedentes sugieren asma pero el diagnóstico no puede confirmarse mediante espirometría.

2. BUSQUE FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LOS SÍNTOMAS Y EXACERBACIONES
Considere sistemáticamente los factores que pueden estar contribuyendo a síntomas o exacerbaciones no controlados, o a una mala calidad de
vida, y que pueden tratarse. Los factores modificables más importantes incluyen:
• Técnica de inhalación incorrecta(observado hasta en un 80% de los pacientes): pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador;
compárelo con una lista de verificación o un video.
• Cumplimiento subóptimo(hasta un 75% de pacientes con asma): pregunte con empatía sobre la frecuencia de uso (p. ej., 'Muchos
pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando – nunca, 1 día
a la semana, 2, 3 o más?' o, '¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o por la noche?' (ver Cuadro 3-23, p.102 ). Pregunte
sobre las barreras al uso de medicamentos, incluido el costo, y las preocupaciones sobre la necesidad o los efectos secundarios. Verifique
las fechas de los inhaladores y vea los datos de dispensación, si están disponibles. La monitorización electrónica del inhalador, si está
disponible, puede ser útil para detectar una mala adherencia.
• Comorbilidades: revisar la historia y el examen de comorbilidades que pueden contribuir a síntomas respiratorios,
exacerbaciones o mala calidad de vida. Estos incluyen ansiedad y depresión, obesidad, falta de condición física,
rinosinusitis crónica, obstrucción laríngea inducible, ERGE, EPOC, apnea obstructiva del sueño, bronquiectasias,
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enfermedades cardíacas y cifosis debida a osteoporosis. Investigar según sospecha clínica.
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• Factores de riesgo modificables y desencadenantes.: identificar factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones, por ejemplo,
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fumar, exposición ambiental al tabaco, otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, incluidos alérgenos (si está
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sensibilizado), contaminación del aire interior y exterior, moho y sustancias químicas nocivas, y medicamentos como betabloqueantes o
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no. -antiinflamatorios esteroideos (AINE). Para los alérgenos, verifique la sensibilización mediante pruebas cutáneas o IgE específica.
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• Uso regular o excesivo de SABA: el uso regular de SABA provoca una regulación negativa de los receptores beta y una reducción de la
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respuesta,587lo que a su vez conduce a un mayor uso. El uso excesivo también puede ser habitual. La dispensación de ≥3 botes de SABA por
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año (correspondiente a un uso promedio superior al diario) se asocia con un mayor riesgo de visita al departamento de emergencias u
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hospitalización, independientemente de la gravedad.74,75y la dispensación de ≥12 botes por año (uno por mes) se asocia con un riesgo
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sustancialmente mayor de muerte.75.100Los riesgos son mayores con SABA nebulizado.588

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• Ansiedad, depresión y problemas sociales y económicos.: estos son muy comunes en el asma, particularmente en el
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asma difícil582y contribuyen a los síntomas, el deterioro de la calidad de vida y la mala adherencia.
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• Efectos secundarios de los medicamentos: los efectos sistémicos, particularmente con OCS frecuentes o continuos, o ICS en dosis altas a largo plazo,
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pueden contribuir a una mala calidad de vida y aumentar la probabilidad de una mala adherencia. Pueden ocurrir efectos secundarios locales de
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disfonía o aftas con dosis altas o ICS potentes, especialmente si la técnica del inhalador es deficiente. Considere las interacciones medicamentosas,
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incluido el riesgo de supresión suprarrenal con el uso de inhibidores de P450 como el itraconazol.
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3. REVISAR Y OPTIMIZAR LA GESTIÓN

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Revisar y optimizar el tratamiento del asma y de las comorbilidades y factores de riesgo identificados en la Sección 2. Para obtener más
detalles, consulte el Capítulo 3.4, p.106 .
• Proporcionar educación sobre el autocontrol del asma.y confirmar que el paciente tiene (y sabe cómo utilizar) un plan de
acción personalizado para el asma, escrito o electrónico. Consulte a un educador en asma si está disponible.
• Optimizar los medicamentos para el asma: confirmar que el inhalador es adecuado para el paciente; verifique y corrija la técnica del
inhalador con una demostración física y un método de enseñanza, verifique la técnica del inhalador nuevamente en cada visita.589
Abordar la adherencia subóptima, tanto intencional como no intencional.458Cambie a un régimen de mantenimiento y de alivio con ICS-
formoterol, si está disponible, para reducir el riesgo de exacerbaciones.213
• Considerar terapia complementaria no farmacológicaej., dejar de fumar, hacer ejercicio físico,367dieta saludable, pérdida de peso,
estrategias para eliminar la mucosidad, vacunación contra la influenza, ejercicios de respiración, evitación de alérgenos, si es posible,
para pacientes sensibilizados y expuestos. Para más detalles, consulte el texto que sigue al Cuadro 3-18, pág.88 .

• Tratar comorbilidades y factores de riesgo modificables.identificado en la Sección 2 del árbol de decisiones, donde hay evidencia de
beneficio; sin embargo, no hay evidencia que respalde el tratamiento de rutina de la ERGE asintomática (ver pág.107 ). Evite los
medicamentos que empeoran el asma (betabloqueantes, incluidas las gotas para los ojos; aspirina y otros AINE en pacientes con
enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina, pág.117 ). Remitirlo para el tratamiento de problemas de salud mental, si corresponde.
• Considere la posibilidad de probar medicamentos no biológicosagregado a dosis media/alta de ICS, por ejemplo, LABA, LAMA, LTRA si aún no se ha
probado. Tenga en cuenta el recuadro de advertencia de la FDA sobre los posibles efectos neuropsiquiátricos de los LTRA.236
• Considere la posibilidad de probar dosis altas de ICS-LABA si no se utilizan actualmente.
4. REVISAR LA RESPUESTA DESPUÉS DE APROXIMADAMENTE 3 A 6 MESES
Programe una visita de revisión para evaluar la respuesta a las intervenciones anteriores. El momento de la visita de revisión depende de la urgencia
clínica y de los cambios que se hayan realizado en el tratamiento.
Al evaluar la respuesta al tratamiento, revise específicamente:

• Control de síntomas (frecuencia de los síntomas, uso de analgésicos SABA, despertares nocturnos debido al asma, limitación de la actividad)
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• Exacerbaciones desde la visita anterior y cómo se manejaron
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• Efectos secundarios de los medicamentos
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• Técnica y adherencia del inhalador.
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Función pulmonar
• Satisfacción e inquietudes del paciente.

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¿El asma sigue sin controlarse a pesar de la terapia optimizada?

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SÍ: si el asma aún no está controlada, se ha confirmado el diagnóstico de asma grave. Si aún no lo ha hecho, remita al paciente a un
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especialista o a una clínica de asma grave, si es posible.

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NO: si el asma ahora está bien controlada, considere suspender el tratamiento. Comience disminuyendo o cesando primero los OCS (si se usan), verificando si hay
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insuficiencia suprarrenal, luego elimine otra terapia complementaria, luego disminuya la dosis de ICS, pero no suspenda el ICS. Véase el Cuadro 3-16 (p.83 ) sobre
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cómo reducir gradualmente la intensidad del tratamiento.

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¿El asma deja de controlarse cuando se reduce el tratamiento?

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SÍ: si los síntomas del asma no se controlan o se produce una exacerbación cuando se reduce el tratamiento con dosis altas, se ha
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confirmado el diagnóstico de asma grave. Restablezca la dosis anterior del paciente para recuperar un buen control del asma y, si es posible,
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remita a un especialista o a una clínica de asma grave, si aún no lo ha hecho.

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NO: si los síntomas y las exacerbaciones permanecen bien controlados a pesar de que se reduce el tratamiento, el paciente no
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tiene asma grave. Continuar optimizando la gestión.
EVALUAR Y TRATAR FENOTIPOS DE ASMA GRAVE
5. INVESTIGAR MÁS Y BRINDAR APOYO AL PACIENTE
La evaluación y el tratamiento adicionales deben estar a cargo de un especialista, preferiblemente en una clínica multidisciplinaria de asma
grave, si está disponible. El equipo puede incluir un educador certificado en asma y profesionales de la salud de campos como patología del
habla, otorrinolaringología, trabajo social y salud mental.
¿Qué otras pruebas se pueden considerar a nivel de especialista?
Pueden ser apropiadas investigaciones adicionales para identificar comorbilidades menos comunes y diagnósticos diferenciales que
contribuyen a los síntomas y/o exacerbaciones. Las pruebas deben basarse en la sospecha clínica y pueden incluir:
• Análisis de sangre: hemograma completo, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas de hongos, incluido Aspergillus.

• Pruebas de alergia para alérgenos clínicamente relevantes: prueba cutánea o IgE específica, si aún no se ha realizado
• Otras investigaciones pulmonares: DLCO; CXR o TC de tórax de alta resolución

• Exploración de densidad ósea, debido al riesgo de osteoporosis con mantenimiento o OCS frecuentes o ICS en dosis altas a largo plazo311
• Otras pruebas dirigidas, por ejemplo, ANCA, TC de senos nasales, BNP, ecocardiograma, basadas en sospecha clínica
Si los eosinófilos en sangre son ≥300/μL, busque y trate causas no asmáticas, incluidos parásitos (p. ej., serología de Strongyloides o examen
de heces), porque la infección parasitaria puede ser la causa de la eosinofilia en sangre y porque los OCS o la terapia biológica en un Un
paciente con una infección parasitaria no tratada podría potencialmente conducir a una enfermedad diseminada. La infección por
Strongyloides suele ser asintomática.590
Si se encuentra hipereosinofilia, por ejemplo, eosinófilos en sangre ≥1500/μL, considere causas como granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis (EGPA).
Considere la necesidad de apoyo social/psicológico.
Remitir a los pacientes a servicios de apoyo, cuando estén disponibles, para ayudarles a afrontar la carga emocional, social y financiera del
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asma y su tratamiento, incluso durante y después de las exacerbaciones graves.582Considere la necesidad de derivación psicológica o
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psiquiátrica, incluso para pacientes con ansiedad y/o depresión.
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Involucrar la atención de un equipo multidisciplinario (si está disponible)
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La evaluación y el tratamiento multidisciplinarios de pacientes con asma grave aumentan la identificación de comorbilidades y
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mejoran los resultados.591 PI
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Invitar al paciente a inscribirse en un registro (si está disponible) o ensayo clínico (si corresponde)
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La recopilación sistemática de datos ayudará a comprender los mecanismos y la carga del asma grave. Es necesario realizar ensayos clínicos
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pragmáticos en el asma grave, incluidos estudios que comparen dos o más tratamientos activos. Los participantes en ensayos controlados
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aleatorios diseñados con fines regulatorios pueden no ser necesariamente representativos de los pacientes atendidos en la práctica clínica.
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Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80% de los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de estudios clave que
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evaluaban la terapia biológica.288

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6 EVALUAR EL FENOTIPO DE ASMA GRAVE

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El siguiente paso es evaluar el fenotipo inflamatorio del paciente: ¿es tipo 2 alto o bajo?
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¿Qué es la inflamación tipo 2?

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La inflamación tipo 2 se encuentra en la mayoría de las personas con asma grave. Se caracteriza por citoquinas como la interleucina (IL)-4, IL-5
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e IL-13, que a menudo son producidas por el sistema inmunológico adaptativo al reconocer los alérgenos. También puede ser activado por
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virus, bacterias e irritantes que estimulan el sistema inmunológico innato mediante la producción de IL-33, IL-25 y linfopoyetina del estroma
tímico (TSLP) por parte de las células epiteliales. La inflamación de tipo 2 a menudo se caracteriza por niveles elevados de eosinófilos o
aumento de FeNO, y puede ir acompañada de atopia e IgE elevada, mientras que la inflamación no tipo 2 a menudo se caracteriza por un
aumento de neutrófilos.592
En muchos pacientes con asma, la inflamación tipo 2 mejora rápidamente cuando se toman ICS de manera regular y correcta; esto se
clasifica como asma leve o moderada. En el asma grave, la inflamación tipo 2 puede ser relativamente refractaria a dosis altas de ICS. Puede
responder a los OCS pero sus graves efectos adversos308,309significa que se deben buscar tratamientos alternativos.
En pacientes adultos con asma no controlada a pesar de dosis medias o altas de ICS más LABA u otros controladores, antecedentes de
exacerbaciones en el año anterior, recuentos más altos de eosinófilos en sangre y niveles más altos de FeNO se asocian con un mayor riesgo
de exacerbaciones graves.593

¿Podría el paciente tener inflamación tipo 2 refractaria o subyacente?
Se debe considerar la posibilidad de inflamación refractaria de tipo 2 si se encuentra cualquiera de los siguientes síntomas mientras el paciente toma
altas dosis de ICS o de OCS diariamente:
• Eosinófilos en sangre ≥150/μl, y/o

• FeNO ≥20 ppb, y/o
• Eosinófilos en esputo ≥2%, y/o
• El asma está clínicamente impulsado por alérgenos
Los pacientes que requieren OCS de mantenimiento también pueden tener inflamación tipo 2 subyacente. Sin embargo, los OCS a menudo
suprimen los biomarcadores de inflamación tipo 2 (eosinófilos en sangre, eosinófilos en esputo y FeNO). Por lo tanto, si es posible, estas
pruebas deben realizarse antes de comenzar con OCS (un ciclo corto o tratamiento de mantenimiento), o al menos 1 a 2 semanas después
de un ciclo de OCS, o con la dosis más baja posible de OCS.
Los criterios anteriores se sugieren para la evaluación inicial; los de eosinófilos en sangre y FeNO se basan en los niveles más bajos
asociados con la respuesta a algunos productos biológicos. Ellos sonno los criterios de elegibilidad para la terapia biológica dirigida al tipo
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2, que pueden diferir; consulte la sección 8 y los criterios locales.
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Considere repetir los eosinófilos en sangre y FeNO hasta 3 veces (p. ej., cuando el asma empeora, antes de administrar OCS, o al menos 1 a 2
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semanas después de un ciclo de OCS, o con la dosis más baja posible de OCS), antes de asumir que el asma no es de tipo 2. Un estudio de pacientes
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con asma no controlada que tomaban dosis medias a altas de ICS-LABA encontró que el 65% tuvo un cambio en su categoría de eosinófilos en
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sangre durante 48 a 56 semanas.594
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¿Por qué se evalúa el fenotipo inflamatorio con dosis altas de ICS?
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•
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La mayor parte de la evidencia de ECA sobre productos biológicos dirigidos tipo 2 se encuentra en estos pacientes.
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• Los problemas modificables del tratamiento con ICS, como la mala adherencia y la técnica incorrecta del inhalador, son causas comunes de
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inflamación tipo 2 no controlada.

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• Actualmente, el alto costo de las terapias biológicas generalmente impide su uso clínico generalizado en pacientes cuyos
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síntomas o exacerbaciones y biomarcadores de tipo 2 responden a los ICS cuando se toman correctamente.
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7.1. CONSIDERE OTROS TRATAMIENTOS SI NO HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2

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Si el paciente no tiene evidencia de inflamación persistente de tipo 2 (sección 6):

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• Revise los conceptos básicos de los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas o exacerbaciones: diagnóstico diferencial, técnica del
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inhalador, adherencia, comorbilidades, efectos secundarios de la medicación (Sección 2).

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• Recomendar evitar exposiciones relevantes (humo de tabaco, contaminación, alérgenos si está sensibilizado y hay evidencia de
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beneficio de la abstinencia, irritantes, infecciones). Pregunte sobre exposiciones en el hogar y en el trabajo.

M
• Considere investigaciones diagnósticas adicionales (si están disponibles y aún no se han realizado): inducción de esputo para
confirmar el fenotipo inflamatorio, TC de tórax de alta resolución, broncoscopia para excluir comorbilidades inusuales o diagnósticos
alternativos como traqueobroncomalacia o estenosis subglótica; Laringoscopia funcional para la obstrucción laríngea inducible.
• Considere una prueba de tratamiento complementario si está disponible y aún no se ha probado (pero verifique la elegibilidad local y los criterios de pago
para terapias específicas, ya que pueden variar de las enumeradas):
– LAMA272
– Azitromicina en dosis bajas (adultos),292,595pero primero controle el esputo en busca de micobacterias atípicas, controle el ECG para detectar QTc prolongado (y
vuelva a controlarlo después de un mes de tratamiento) y considere la posibilidad de resistencia a los antibióticos.
– Anti-IL4Rα si toma OCS de mantenimiento (ver sección 8 para más detalles)

– Anti-TSLP (linfopoyetina estromal tímica) (pero evidencia insuficiente en pacientes que toman OCS de mantenimiento; ver
sección 8 para más detalles)

Como último recurso, considere agregar dosis bajas de OCS, pero implemente estrategias como el tratamiento en días alternos para minimizar los
efectos secundarios.
• Considerar termoplastia bronquial, con inscripción en registro. Sin embargo, la evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo es
limitada.134.354
• Detener las terapias complementarias ineficaces.
• Continuar optimizando el tratamiento, incluida la técnica del inhalador, el cumplimiento, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento de
las comorbilidades (ver secciones 3 y 10).
7.2 CONSIDERE OPCIONES NO BIOLÓGICAS SI HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2
Para pacientes con biomarcadores tipo 2 elevados a pesar de dosis altas de ICS (ver sección 5), considere primero opciones no biológicas,
dado el alto costo actual de la terapia biológica:
• Evaluar la adherencia objetivamentemediante el seguimiento de los registros de prescripción o dispensación, los niveles de prednisona en sangre,596o
monitoreo electrónico del inhalador.444En un estudio, la supresión del FeNO elevado después de 5 días de tratamiento bajo observación directa fue un
indicador de una mala adherencia en el pasado.597
IR
• Considere aumentar la dosis de ICSdurante 3 a 6 meses y revíselo nuevamente.
U
IB
• Considere un tratamiento complementario no biológicopara fenotipos clínicos específicos de tipo 2(consulte el Capítulo 3.4, pág.106 ). Por
TR
IS
ejemplo, para la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA), considere agregar LTRA y posiblemente desensibilización a la
ID
aspirina (p.117 ). Para la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), considere agregar OCS ± agente antifúngico (p.118 ). Para la rinosinusitis
N
crónica con o sin pólipos nasales, considere la posibilidad de utilizar corticosteroides intranasales intensivos; Puede ser necesario asesoramiento
AR
PI
quirúrgico (pág.108 ). Para los pacientes con dermatitis atópica, la terapia con esteroides o no esteroides tópicos puede ser útil.
CO
O
-N
7.3¿ESTÁ DISPONIBLE Y ASEQUIBLE LA TERAPIA BIOLÓGICA DIRIGIDA AL TIPO 2?

R
TO
Si no:
AU
•
E
Considere dosis más altas de ICS-LABA, si no se usan

D
S
•
O
Considere otra terapia complementaria, por ejemplo, LAMA, LTRA, azitromicina en dosis bajas si no se usa
H
EC
• Como último recurso, considere agregar OCS en dosis bajas, pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios.
ER
•
D
Detener las terapias complementarias ineficaces

N
•
CO
Continuar optimizando el tratamiento, incluida la técnica del inhalador, el cumplimiento, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento de
L
las comorbilidades (ver secciones 3 y 10).

IA
ER
AT
8 CONSIDERE TRATAMIENTOS DIRIGIDOS BIOLÓGICOS TIPO 2 COMPLEMENTARIOS

M
Si está disponible y es asequible, considere un biológico de tipo 2 complementario para pacientes con exacerbaciones y/o control deficiente de los síntomas a
pesar de tomar al menos dosis altas de ICS-LABA, y que tienen biomarcadores alérgicos o eosinofílicos o necesitan OCS de mantenimiento. Cuando sea
relevante, realice una prueba para detectar infección parasitaria y trátela si está presente, antes de comenzar el tratamiento (ver sección 5).
Considere si comenzar primero con anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα o anti-TSLP.Al elegir entre las terapias
disponibles, considere lo siguiente:
• ¿Cumple el paciente los criterios de elegibilidad del pagador local?
• Comorbilidades tipo 2 como dermatitis atópica, pólipos nasales.

• Predictores de la respuesta al asma (ver más abajo)
• Costo
• Frecuencia de dosificación

• Vía de administración (IV o SC; posibilidad de autoadministración)
• Preferencia del paciente.
Siempre verifique los criterios de elegibilidad de los pagadores locales para la terapia biológica, ya que pueden variar sustancialmente.. Sin
embargo, GINA recomienda el uso de terapia biológica.solopara pacientes con asma grave ysolodespués de que el tratamiento haya sido
optimizado.Paracualquier terapia biológica,Asegúrese de que se sigan las instrucciones del fabricante y/o regulador para el almacenamiento, la
administración y la duración del seguimiento posterior a la administración.
Brinde al paciente consejos sobre qué hacer si experimenta algún efecto adverso, incluidas reacciones de hipersensibilidad. GINA
sugiere que la primera dosis de la terapia biológica para el asma no se debe administrar el mismo día que la vacuna COVID-19, para
que los efectos adversos de cualquiera de ellas puedan distinguirse más fácilmente.
Existe una necesidad urgente de realizar comparaciones directas de diferentes productos biológicos en pacientes elegibles para más de un producto
biológico.
Anti-IgE complementario para el asma alérgica grave
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: omalizumab para edades ≥6 años, administrado mediante inyección subcutánea cada 2 a 4 semanas,
IR
con dosis basada en el peso y la IgE sérica. También puede estar indicado para pólipos nasales y urticaria crónica espontánea (idiopática). La
U
IB
autoadministración puede ser una opción. Consulte los criterios regulatorios y de pagadores locales, ya que pueden diferir de estos.
TR
IS
Mecanismo: se une a la parte Fc de la IgE libre, evitando la unión de la IgE a los receptores FcƐR1, reduciendo la IgE libre y regulando
ID
negativamente la expresión del receptor.
N
AR
Criterio de elegibilidad(además de los criterios para el asma grave) varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
PI
CO
• Sensibilización a alérgenos inhalados mediante pruebas cutáneas o IgE específica, y

O
•
-N
IgE sérica total y peso corporal dentro del rango de dosificación local, y
R
• Más de un número específico de exacerbaciones en el último año.

TO
AU
Resultados: Metanálisis de ECA en asma alérgica grave: disminución del 44% en exacerbaciones graves; mejora de la calidad
E
de vida.294No hay ensayos controlados aleatorios doble ciego sobre el efecto ahorrador de OCS. En un metanálisis de estudios
D
S
observacionales en pacientes con asma alérgica grave, hubo una reducción del 59 % en la tasa de exacerbaciones, una
O
H
reducción del 41 % en la proporción de pacientes que recibieron OCS de mantenimiento y una mejora significativa en el
EC
ER
control de los síntomas.598En pacientes con pólipos nasales, omalizumab mejoró los resultados subjetivos y objetivos.512En la
D
pág.108 . Un estudio de registro de omalizumab durante el embarazo no encontró un mayor riesgo de malformaciones
N
CO
congénitas.548
L
IA
Posibles predictores de una buena respuesta del asma al omalizumab:

ER
• El nivel inicial de IgE no predice la probabilidad de respuesta599

AT
M
• En un análisis post hoc de un ensayo clínico, se observó una mayor disminución de las exacerbaciones (cf. placebo) con
eosinófilos en sangre ≥260/μl.600.601o FeNO ≥19,5 ppb600(Estos criterios representan su valor mediano en ese estudio), pero en dos
grandes estudios observacionales, las exacerbaciones se redujeron con niveles de eosinófilos en sangre bajos o altos.602-604o con
FeNO tanto bajo como alto.604
• Asma de inicio en la niñez

• Historia clínica que sugiera síntomas provocados por alérgenos.
Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia en aproximadamente el 0,2% de los pacientes605
Prueba inicial sugerida: al menos 4 meses
Anti-IL5 o anti-IL5R complementarios para el asma eosinofílica grave
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: Para edades ≥12 años: mepolizumab (anti-IL5), 100 mg mediante inyección SC cada 4 semanas, o
benralizumab (anti-receptor α de IL5), 30 mg mediante inyección SC cada 4 semanas durante 3 dosis y luego cada 8 semanas. Por edades

≥18 años: reslizumab (anti-IL5), 3 mg/kg por infusión intravenosa cada 4 semanas. Para edades de 6 a 11 años, mepolizumab (anti-IL5), 40 mg
mediante inyección subcutánea cada 4 semanas. Mepolizumab también puede estar indicado para la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
(EGPA), el síndrome hipereosinofílico y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. La autoadministración puede ser una opción. Consulte los
criterios regulatorios y de pagadores locales, ya que pueden diferir de estos.
Mecanismo: mepolizumab y reslizumab se unen a la IL-5 circulante; benralizumab se une a la subunidad alfa del receptor de IL-5, lo que
provoca la apoptosis (muerte celular) de los eosinófilos.
Criterio de elegibilidad(además de los criterios para el asma grave): estos varían según el producto y entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y

• Eosinófilos en sangre por encima del nivel localmente especificado (p. ej., ≥150 o ≥300/μl). A veces existe un punto de corte de eosinófilos diferente
para los pacientes que toman OCS.
Resultados: Metanálisis de ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones en el último año, con distintos criterios de eosinófilos: anti-
IL5 y anti-IL5R condujeron a una reducción del 47% al 54% en las exacerbaciones graves. Las mejoras en la calidad de vida, la función
pulmonar y el control de los síntomas fueron significativas.294pero menor que la diferencia clínicamente importante. Todos los eosinófilos
IR
U
sanguíneos reducidos; casi completamente con benralizumab.606En los análisis post hoc, los resultados clínicos con mepolizumab o
IB
benralizumab fueron similares en pacientes con y sin fenotipo alérgico.607,608En pacientes que tomaban OCS, la dosis media de OCS se pudo
TR
IS
reducir en aproximadamente un 50 % con mepolizumab.609o benralizumab297comparado con placebo. . En niños urbanos de 6 años o más
ID
con asma eosinofílica propensa a exacerbaciones, un ECA mostró una reducción en el número de exacerbaciones con mepolizumab
N
AR
subcutáneo versus placebo.298No se observaron diferencias en la función pulmonar, en la puntuación compuesta de asma (CASI) ni en la
PI
evaluación global médico-paciente.298En pacientes con pólipos nasales, mepolizumab mejoró los resultados subjetivos y objetivos y redujo la
CO
necesidad de cirugía.513,514y en pacientes con pólipos nasales y asma eosinofílica grave, benralizumab mejoró los resultados subjetivos para
O
ambas afecciones y mejoró la calidad de vida.610Se encuentran detalles adicionales sobre el tratamiento de los pólipos nasales en la pág.108 .
-N
R
TO
Posibles predictores de una buena respuesta del asma a anti-IL5 o anti-IL5R:

AU
E
• Niveles más altos de eosinófilos en sangre (fuertemente predictivos)611

D
S
•
O
Mayor número de exacerbaciones graves en el año anterior (fuertemente predictivo)611

H
EC
• Asma de inicio en la edad adulta612

ER
•
D
Pólipos nasales608
N
•
CO
OCS de mantenimiento al inicio del estudio608

L
• Función pulmonar baja (FEV1<65% previsto en un estudio).613

IA
ER
Efectos adversos: En adultos, reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia rara; Los eventos adversos generalmente fueron similares entre el
AT
M
fármaco activo y el placebo. En niños, se observaron más trastornos de la piel/tejido subcutáneo y del sistema nervioso (p. ej., dolor de cabeza, mareos,
síncope) con mepolizumab que con placebo.298
Anti-IL4Rα complementario para asma eosinofílica/tipo 2 grave o pacientes que requieren OCS de mantenimiento
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: Para edades ≥12 años: dupilumab (anti-receptor α de IL4), 200 mg o 300 mg mediante inyección
subcutánea cada 2 semanas para el asma eosinofílica/tipo 2 grave; 300 mg mediante inyección subcutánea cada 2 semanas para el asma grave
dependiente de OCS o si hay dermatitis atópica moderada/grave concomitante. Para niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica/tipo 2 grave mediante
inyección subcutánea con dosis y frecuencia que dependen del peso. También puede estar indicado para el tratamiento de afecciones de la piel,
incluida la dermatitis atópica de moderada a grave, la rinosinusitis crónica con pólipos nasales y la esofagitis eosinofílica. La autoadministración puede
ser una opción. Consulte los criterios regulatorios y de pagadores locales, ya que pueden diferir de estos.
Mecanismo: se une al receptor alfa de interleucina-4 (IL-4), bloqueando la señalización de IL-4 e IL-13

Criterio de elegibilidad(además de los criterios para el asma grave): estos varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y

• Biomarcadores de tipo 2 por encima de un nivel específico (p. ej., eosinófilos en sangre ≥150/μl y ≤1500/μl; o FeNO ≥25 ppb); O
requisito de mantenimiento OCS
Resultados: Metanálisis de ECA en pacientes con asma grave no controlada (ACQ-5 ≥1,5) y al menos una exacerbación en el último año: el
anti-IL4Rα produjo una reducción del 56 % en las exacerbaciones graves; Las mejoras en la calidad de vida, el control de los síntomas y la
función pulmonar fueron significativas.303pero menor que la diferencia clínicamente importante. En un análisis post hoc, los resultados
clínicos fueron similares en pacientes con fenotipo alérgico y no alérgico al inicio del estudio.614En pacientes con asma grave dependiente de
OCS, sin requisitos mínimos de recuento de eosinófilos en sangre o FeNO, la reducción mediana de la dosis de OCS con anti-IL4Rα versus
placebo fue del 50%.615En el seguimiento, los cambios se mantuvieron durante 2 años de seguimiento.616En niños de 6 a 11 años con asma
eosinofílica/tipo 2, dupilumab redujo la tasa de exacerbaciones graves y aumentó la función pulmonar; Se excluyeron los niños que tomaban
OCS de mantenimiento.300En pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, dupilumab redujo el tamaño de los pólipos nasales,
mejoró los síntomas nasales y redujo la necesidad de OCS o cirugía de los senos nasales.515,617Se encuentran detalles adicionales sobre los
pólipos nasales en la pág.108 .
IR
Posibles predictores de una buena respuesta del asma al dupilumab:
U
IB
• Niveles más altos de eosinófilos en sangre (fuertemente predictivos)301
TR
IS
• Mayor FeNO (fuertemente predictivo)301
ID
N
Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; eosinofilia sanguínea transitoria; casos raros de granulomatosis eosinofílica con
AR
poliangeítis (EGPA). Anti-IL4Rα no se sugiere para pacientes con eosinófilos en sangre basales o históricos >1500 células/μL debido a
PI
CO
evidencia limitada (dichos pacientes fueron excluidos de los ensayos de Fase III).
O

-N
R
Anti-TSLP complementario para el asma grave

TO
AU
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: Para edades ≥12 años: tezepelumab (anti-TSLP), 210 mg mediante inyección subcutánea cada 4 semanas. La
E
D
autoadministración puede ser una opción. Consulte los criterios regulatorios y de pagadores locales, ya que pueden diferir de estos.
S
O
Mecanismo: tezepelumab se une a la TSLP circulante, una alarmina derivada de células epiteliales bronquiales implicada en múltiples
H
EC
procesos posteriores implicados en la fisiopatología del asma.

ER
D
Criterio de elegibilidad(además de los criterios para el asma grave): estos varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
N
CO
• Exacerbaciones graves en el último año.

L
IA
También se puede considerar el uso de anti-TSLP en pacientes sin marcadores T2 elevados (sección 7.1).
ER
AT
Resultados: En dos ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones graves en el último año, el anti-TSLP produjo una reducción del 30 al 70 % en
M
las exacerbaciones graves y mejoró la calidad de vida, la función pulmonar y el control de los síntomas, independientemente del estado alérgico.304,618
Hubo una clara correlación entre unos niveles basales más elevados de eosinófilos en sangre o FeNO y mejores resultados clínicos.618En pacientes que
tomaban OCS de mantenimiento, el anti-TSLP no produjo una dosis reducida de OCS en comparación con el placebo.619
Posibles predictores de una buena respuesta al asmaa anti-TSLP:
• Niveles más altos de eosinófilos en sangre (fuertemente predictivos)
• Niveles más altos de FeNO (fuertemente predictivo)
Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; la anafilaxia es rara; eventos adversos generalmente similares entre los grupos activo
y placebo

Revisar la respuesta a un ensayo inicial de terapia complementaria dirigida al tipo 2
• En la actualidad, no existen criterios bien definidos para una buena respuesta, pero se consideran las exacerbaciones, el control de los síntomas, la función
pulmonar, los efectos secundarios, la intensidad del tratamiento (incluida la dosis de OCS) y la satisfacción del paciente.
• Si la respuesta no es clara, considere ampliar la prueba de 6 a 12 meses.

• Si no hay respuesta, suspenda la terapia biológica y considere cambiar a una prueba de una terapia dirigida al Tipo 2 diferente, si está
disponible y el paciente es elegible. También considere los biomarcadores del paciente (intervalo y durante las exacerbaciones, si están
disponibles) y la respuesta de cualquier condición comórbida de tipo 2 (dermatitis atópica, pólipos nasales, etc.). Revise la respuesta como
se indica arriba.
MANEJAR Y SEGUIR EL TRATAMIENTO DEL ASMA GRAVE
9. REVISAR LA RESPUESTA Y LAS IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Revisar la respuesta a la terapia biológica complementaria después de 3 a 4 meses y cada 3 a 6 meses para la atención continua, que incluye:
• Asma: control de síntomas, por ejemplo, Prueba de control del asma, Cuestionario de control del asma (ACQ-5); frecuencia y
IR
gravedad de las exacerbaciones (p. ej., si se necesitaban OCS), función pulmonar
U
IB
• Comorbilidades de tipo 2, por ejemplo, pólipos nasales, dermatitis atópica
TR
IS
• Medicamentos: intensidad del tratamiento, incluida la dosis de OCS, efectos secundarios, asequibilidad
ID
•
N
Satisfacción del paciente
AR
Si el paciente ha tenido una buena respuesta a la terapia dirigida Tipo 2: PI
CO
Vuelva a evaluar la necesidad de cada medicamento para el asma cada 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia inhalada. Base el orden de
O
-N
reducción o cese de los tratamientos complementarios en el beneficio observado cuando se iniciaron, los factores de riesgo del paciente, los efectos
R
secundarios de los medicamentos, el costo y la satisfacción del paciente.

TO
AU
Para tratamientos bucales, considere disminuir o suspender gradualmente los OCS primero, debido a sus importantes efectos adversos. La reducción gradual
E
en el asma grave puede respaldarse mediante la monitorización basada en Internet del control de los síntomas y el FeNO.620Monitoree a los pacientes para
D
S
detectar el riesgo de insuficiencia suprarrenal y brinde asesoramiento al paciente y al médico de atención primaria sobre la necesidad de dosis adicionales de
O
H
corticosteroides durante una lesión, enfermedad o cirugía durante hasta 6 meses después de suspender el OCS a largo plazo. Continuar evaluando la presencia
EC
de osteoporosis y revisar la necesidad de estrategias preventivas, incluidos los bifosfonatos.311

ER
D
Para tratamientos inhalados, considere reducir la dosis de ICS después de 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia
N
CO
inhalada. El consejo de consenso actual es continuar con al menos dosis medias de ICS. Se debe recordar a los pacientes la importancia de
L
continuar con su tratamiento que contiene ICS.

IA
ER
Para tratamientos biológicos, el consenso actual es que, en general, para un paciente con una buena respuesta, no se debe considerar una prueba
AT
M
de retirada del biológico hasta después de al menos 12 meses de tratamiento, y sólo si el asma permanece bien controlada con terapia con dosis
medias de ICS. y (para el asma alérgica) no hay exposición adicional a un desencadenante alérgico previo bien documentado. Existen pocos estudios
sobre el cese de la terapia biológica,621,622en estos estudios, el control de los síntomas empeoró y/o las exacerbaciones recurrieron en muchos (pero
no en todos) los pacientes después de suspender el fármaco biológico. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio doble ciego, un número
significativamente mayor de pacientes que suspendieron el mepolizumab experimentaron una exacerbación grave en un plazo de 12 meses en
comparación con aquellos que continuaron el tratamiento. Hubo un pequeño aumento en ACQ-5 pero no hubo diferencias significativas entre los
grupos.623Se ha informado de la seguridad a largo plazo de varios productos biológicos hasta por 5 años o más.624-626
Si el paciente NO ha tenido una buena respuesta a ninguna terapia dirigida al Tipo 2:
Detener la terapia biológica
Revisa los conceptos básicospara los factores que contribuyen a los síntomas, las exacerbaciones y la mala calidad de vida (ver Sección 2): diagnóstico/
diagnóstico diferencial, técnica de inhalación, adherencia, factores de riesgo modificables y desencadenantes, incluido el tabaquismo y

otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, comorbilidades que incluyen obesidad, efectos secundarios de medicamentos o interacciones
entre medicamentos, problemas socioeconómicos y de salud mental.
Considere investigaciones adicionales(si aún no se ha hecho): TC de tórax de alta resolución; esputo inducido para confirmar el fenotipo
inflamatorio, considerar la broncoscopia para diagnósticos alternativos o adicionales, considerar la derivación si está disponible, incluso para el
diagnóstico de afecciones alternativas.
Reevaluar las opciones de tratamiento(si aún no lo ha hecho), como por ejemplo:
• Azitromicina en dosis bajas complementaria292,595(solo adultos; primero verifique el esputo para detectar micobacterias atípicas y verifique el ECG para detectar
QTc prolongado (y vuelva a verificar después de un mes de tratamiento); considere la posibilidad de resistencia a los antibióticos)
• Como último recurso, considere agregar OCS de mantenimiento en dosis bajas, pero implemente estrategias como terapia en días alternos y
bifosfonatos adicionales para minimizar los efectos secundarios.311y alertar al paciente sobre la necesidad de una terapia adicional con
corticosteroides durante una enfermedad o cirugía.
• Considerar termoplastia bronquial (+ registro).
Detener las terapias complementarias ineficaces, pero no suspender completamente los ICS
IR
U
10. CONTINUAR LA OPTIMIZACIÓN COLABORATIVA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE
IB
TR
El tratamiento continuo de un paciente con asma grave implica una colaboración entre el paciente, el médico de atención primaria, los
IS
ID
especialistas y otros profesionales de la salud, para optimizar los resultados clínicos y la satisfacción del paciente.
N
AR
Continúe revisando al paciente cada 3 a 6 meses, incluyendo:
PI
• Medidas clínicas del asma (control de síntomas; exacerbaciones; función pulmonar)
CO
•
O
Comorbilidades
-N
• Los factores de riesgo del paciente para las exacerbaciones.

R
TO
• Tratamientos (verificar la técnica del inhalador y el cumplimiento; revisar la necesidad de tratamientos complementarios; evaluar los efectos
AU
secundarios, incluidos los OCS; optimizar el manejo de la comorbilidad y las estrategias no farmacológicas)
E
D
•
S
Las necesidades sociales y emocionales del paciente.

O
H
La frecuencia óptima y la ubicación de la revisión (médico de atención primaria o especialista) dependerán del control del asma del
EC
ER
paciente, los factores de riesgo y las comorbilidades, y su confianza en el autocuidado, y pueden depender de los requisitos de los
D
pagadores locales y la disponibilidad de médicos especialistas.

N
CO
Comunicarse periódicamente sobre:

L
IA
• Resultado de las visitas de revisión (como arriba)

ER
AT
• Preocupaciones del paciente

M
• Plan de acción para el empeoramiento del asma u otros riesgos.
• Cambios de medicamentos (asmáticos y no asmáticos); posibles efectos secundarios
• Indicaciones y datos de contacto para revisión acelerada.

Gina 2023 Español Parte 3

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Tratar el asma para

controlar los síntomas

• Medicamentos, incluidos los pasos del tratamiento (p.53 )

• Tratar los factores de riesgo modificables (p.85 )

• Terapias y estrategias no farmacológicas (p.88 )

El tratamiento del empeoramiento y del asma aguda se describe en el Capítulo 4 (p.139 ).

identificar los objetivos propios del paciente para su asma y su tratamiento.

La asociación paciente-profesional de la salud

proveedores de atención médica.

resultados de salud y un uso reducido de los recursos de atención médica.

y comprender información sanitaria básica para tomar decisiones sanitarias adecuadas.

Tomar decisiones sobre el tratamiento del asma

48 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros.

LA ASOCIACIÓN PACIENTE-PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

Cuadro 3-1. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica.

Estrategias clave para facilitar una buena comunicación181,182

• Un comportamiento agradable (amabilidad, humor y atención).

• Permitir que el paciente exprese sus objetivos, creencias e inquietudes.

• Empatía, tranquilidad y manejo rápido de cualquier inquietud.

• Dar aliento y elogios

• Dar información apropiada (personalizada)

Cómo reducir el impacto de la baja alfabetización sanitaria184

• Ordena la información de mayor a menor importancia.

• Hable despacio y utilice palabras sencillas (evite el lenguaje médico, si es posible).

• Haga que los pacientes se sientan cómodos al hacer preguntas.

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. 49

MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL PERSONALIZADO

Ver lista de abreviaturas (p.10 ).

50 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros.

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. 51

Elegir entre opciones de tratamiento a nivel poblacional

• Disponibilidad y costo a nivel poblacional

(ver Cuadro 2-2B, pág.38 )

3. Opiniones de los pacientes

Adherencia: ¿con qué frecuencia es probable que el paciente tome la medicación?

• Costo para el paciente: ¿puede el paciente pagar el medicamento?

52 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros.

Pistas de tratamiento para adultos y adolescentes.

la Vía 1 se explican en el Cuadro 3-15, p.80 .

(Continúa en la siguiente página)

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. 53

impacto ambiental relativo. Compruebe con frecuencia la técnica del inhalador.

Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones.

Asma grave y difícil de tratar(ver sección 3.5, pág.120 )

54 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros.

Categorías de medicamentos para el asma

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. 55

Término Definición Notas

Para evitar confusión, cuando el significado no estaba claro, se

Los analgésicos que contienen SABA no están destinados al uso de

mantenimiento regular ni a tomarse cuando la persona no tiene síntomas de

asma (excepto antes del ejercicio).

Antiinflamatorio Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol y ICS-

usarse como aliviadores.

El efecto antiinflamatorio del formoterol ICS según sea necesario se

demostró mediante la reducción del FeNO en varios estudios.171.172.195

Mantenimiento-y- Régimen de tratamiento en MERCADO(METROmantenimientoADakota del NorteRelievertterapia) se puede utilizar

Ver lista de abreviaturas (p.10 ).

56 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros.

¿El FeNO ayuda a decidir si se debe iniciar el ICS?

características inflamatorias iniciales, incluido el FeNO.171,172

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar riesgos futuros. 57