Reglamento a Contratistas / Seguridad en

el Trabajo
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Ficha Empresa Anexo N° 0

1. Información de la Empresa

Nombre Empresa Fecha

Dirección Comuna
Teléfono
Nombre Representante Legal

E-mail Teléfono
Contacto Adm. Contrato/Supervisor/Otros:
Teléfono
Servicio que entregará:

2. Información del Proyecto

Nombre de la Obra
Nombre Encargado del Proyecto
N° de trabajadores
Fecha de Inicio del Proyecto
Fecha de Término del Proyecto

3. Información de Emergencia

1. Nombre del Organismo Administrador

2. Dirección en caso de Emergencia
3. Teléfono en caso de emergencia

4. Información de Prevencionista de Riesgos

1. Nombre
2. RUT
3. E-mail
4. Teléfono
5. Registro SNS
6. Cargo
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ANEXO N° 1

REQUISITOS DE PREVENCION DE RIESGOS PARA EMPRESAS

CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

1. ANTECEDENTES GENERALES

EMPRESA :

DIRECCIÓN :_

TELÉFONO :

e-mail COMUNA

REPRESENTANTE LEGAL:

GERENTE GENERAL:

ACTIVIDAD ECONÓMICA:
RUT.: Nº DE TRABAJADORES:

Organismo al cual se encuentra adherido (Ley Nº 16.744)

2. REQUISITOS DE PREVENCION DE RIESGOS

2.1. Adjuntar fotocopia de última cotización por concepto de seguro de Accidentes del
Trabajo y Enfermedad Profesional del Organismo Administrador al cual se
encuentra adherido o del Instituto de Salud Laboral (ISL).

2.2. La Empresa Contratista deberá adjuntar Certificado de Estadística de Accidentes

(Tasa de Accidentalidad y de Siniestralidad por Incapacidades Temporales de los
últimos 24 meses). La Empresa Contratista deberá solicitar Certificado de
Accidentalidad al Organismo Administrador de la Ley Nº 16.744 donde se
encuentre adherido.

2.3. Si la Empresa Contratista cuenta con más de 100 trabajadores, deberá señalar el
nombre del Experto Asesor en Prevención de Riesgos y Nº de Registro.

2.4. Si la Empresa Contratista cuenta con más de 25 trabajadores deberán contar con un
Comité Paritario de Higiene y Seguridad señalando el nombre del presidente y secretario.

2.5. Presentar los contratos de trabajo, registros de entrega de: Reglamento interno,
Elementos de Protección Personal y charla de inducción del personal que ingresa a la
obra a trabajar D.S. N°40.

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ANTECEDENTES GENERALES DE PREVENCION DE RIESGOS

Sí / No / Nc: No aplica

1. ¿La Empresa cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos?

Sí No NA

2. ¿La Empresa cuenta con Comité Paritario de Higiene y Seguridad?

Sí No NA

3. La Empresa cuenta con Reglamento de Higiene y Seguridad?

Sí No NA

3. ¿La Empresa cuenta con Registros actualizados de Estadísticas de Accidentes?

Sí No NA

5. ¿La Empresa realiza acciones permanentes de capacitación en materia de

Prevención de Riesgos?

Sí No NA

6. ¿La Empresa cuenta con Programa de Prevención de Riesgos?

Sí No NA

7. ¿La Empresa registra accidentes con consecuencias fatales?

Sí No NA

8. ¿La Empresa registra Accidentes del Trabajo con invalidez del trabajador?

Sí No NA

9. ¿La Empresa cuenta con elementos de Primeros Auxilios?

Sí No NA

10. La Empresa cuenta con personal capacitado para casos de emergencia?

Sí No NA

11. La Empresa hace entrega de todos los elementos de protección personal de cuerdo al
trabajo que realiza?

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Sí No NA

12. El personal ha sido capacitado para actuar ante emergencias?

Sí No NA

13. La Empresa dispone de Normas y Procedimientos de trabajo por escrito para la

ejecución de tareas críticas?
Sí No NA

14. La Empresa mantiene registro de inspección a equipos críticos que se utilizan en

los trabajos?
Sí No NA

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE

Fecha de de

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ANEXO N° 2

ENCARGADOS DE IMPLEMENTAR Y MANTENER EN FUNCIONAMIENTO EL

SISTEMA DE GESTION DE LA SST

La empresa ASCENTY. define quién o quiénes son los encargados de implementar y mantener
en funcionamiento el Sistema de Gestión de la SST, para tal efecto se nombra al Señores (a):
Karen Paulina Lara Pérez o Luis Felipe Ortiz Olivares., cuyo cargo es Experto Prof. en Prevención
de Riesgos y se encuentra ubicado en dirección Calle Guacolda 2100-2. Teléfono: -569
49292869, +569 49609981, e-mail. Karen.lara@ascenty.com; luis.ortiz@ascenty.com

A su vez la empresa Contratista o Subcontratista ha definido al

Señor..................................................................................................................., cuyo cargo
es............................................................................................... y se encuentra ubicado
en..........................................., dirección……....................................................,
teléfono........................, e-mail…................................., como responsable de coordinación de
actividades preventivas con la empresa ASCENTY Spa.

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE

Fecha de de

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ANEXO N° 3

COMPROBANTE DE RECIBO DEL REGLAMENTO DE PREVENCION DE

RIESGOS PARA CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Declaro haber recibido un ejemplar del Reglamento de Prevención de Riesgos para Contratistas
entregado por ASCENTY Spa. y manifiesto estar conforme con su contenido y aceptar todas las
disposiciones reglamentadas.
EMPRESA QUE RECIBE:
REPRESENTANTE:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:

ENTREGADO POR: Karen Lara / Luis Felipe Ortiz

CARGO: Ingeniero/a en Prevención de Riesgos ASCENTY CHILE Spa.

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ANEXO N° 4

ANTECEDENTES GENERALES DE PREVENCION DE RIESGOS AMBIENTALES

Sí / No / Nc: No aplica
1. La Empresa cuenta con un Plan de contingencias ambientales?
Sí No NA
2. La Empresa cuenta con Contrato con empresa certificada por Seremi de Salud
para la disposición final de residuos?
Sí No NA
3. La Empresa cuenta con Plan de manejo de residuos?
Sí No NA
4. La empresa cuanta con estadísticas respecto a los residuos que genera
Sí No NA

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE

Fecha de de

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ANEXO N°5

REPONSABLES DEL PROGRAMA DE GESTION

DE CONTRATISTAS ASCENTY CHILE SPA

Nombre Contratista:
Servicio:
Vigencia (año):

Nombre representante legal:

RUT:
Firma representante legal

A continuación, deberá nombrar a la(s) persona(s) autorizada(s) que serán responsables

del cumplimiento del Programa de Gestión de Contratistas Ascenty Chile SPA.

NOMBRE Cargo Email Firma

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