REPORTE DE SINIESTRALIDAD EPS

Número Contrato: 00001011

Nombre Afiliado: Gasco Campos Guillermo Antonio | Código Afiliado: 396
Fecha de Reporte: 23/03/2024

Número Fecha Código

Siniestro Moneda Monto Atención Tipo Atención Diagnó. Diagnóstico Clínica

99-00017359 Soles 90.64 19/07/1999 Atencion Medica A K529 Colitis Y Gastroenteritis No Infecciosas, No Especificadas Doctor + - Local Principal
Domicilio
99-00001171 Soles 36.08 06/08/1999 Chequeo Medico General Z008 Otros Examenes Generales Anglo Americana -

99-00001171 Soles 36.08 10/08/1999 Chequeo Medico General Z017 Examen De Laboratorio Anglo Americana -

99-00040314 Soles 11.72 10/08/1999 Laboratorio Z017 Examen De Laboratorio Anglo Americana -

00-00082944 Soles 190.98 24/02/2000 Emergencia Medica A09X Diarrea Y Gastroenteritis De Presunto Origen Infeccioso Clinica Stella Maris -

00-00284179 Soles 165.20 13/06/2000 Ambulatorio R51X Cefalea Peru Asistencia -

00-00284180 Soles 165.20 13/06/2000 Ambulatorio R51X Cefalea Peru Asistencia -

00-00088434 Soles 570.34 29/09/2000 Emergencia Accidental S934 Esguinces Y Torceduras Del Tobillo Clinica Stella Maris -

00-00089189 Soles 54.02 09/10/2000 Emergencia Accidental S934 Esguinces Y Torceduras Del Tobillo Clinica Stella Maris -

00-00009712 Soles 209.09 27/10/2000 Emergencia Accidental S934 Esguinces Y Torceduras Del Tobillo Anglo Americana -

01-00390079 Soles 276.12 16/01/2001 Dental K029 Caries Dental, No Especificada Centro Medico Odontologico Americano -

01-00515719 Soles 238.19 22/05/2001 Emergencia Accidental S626 Fractura De Otro Dedo De La Mano Anglo Americana - Local Principal

02-00798653 Soles 27.20 11/02/2002 Chequeo Oftalmologico Z010 Examen De Ojos Y De La Vision Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

02-00869627 Soles 65.28 19/03/2002 Dental K029 Caries Dental, No Especificada Centro Medico Odontologico Americano -
Local Principal
02-00932251 Soles 166.53 06/05/2002 Ambulatorio J342 Desviacion Del Tabique Nasal Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

03-01249347 Soles 23.60 03/04/2003 Chequeo Oftalmologico Z010 Examen De Ojos Y De La Vision Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

15-01224566 Soles 213.20 07/04/2015 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

15-01344364 Soles 955.80 07/04/2015 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

15-01224566 Soles 51.60 24/04/2015 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

15-01224566 Soles 75.09 24/04/2015 Ambulatorio Z136 Examen De Pesquisa Especial Para Trastornos Cardiovasculares Centro Médico Medex - Local Principal

15-01160030 Soles 888.54 28/04/2015 Ambulatorio H269 Catarata, No Especificada Centro Médico Medex - Local Principal

15-02156210 Soles 4,500.34 28/04/2015 Ambulatorio H269 Catarata, No Especificada Centro Médico Medex - Local Principal

15-02156209 Soles 4,505.55 06/05/2015 Ambulatorio H269 Catarata, No Especificada Centro Médico Medex - Local Principal

NOTA: La información que contiene este documento tiene el carácter de RESERVADA Y CONFIDENCIAL PARA USO SOLO DE SUS DESTINATARIOS.
Cualquier uso indebido de dicha comunicación, le hace pasible de la comisión de los delitos previstos en los Artículos: 161°, 165°, o 207-A, 207-B o 207-C, del Código Penal.
Pág. 1 / 6
 REPORTE DE SINIESTRALIDAD EPS

Número Contrato: 00001011

Nombre Afiliado: Gasco Campos Guillermo Antonio | Código Afiliado: 396
Fecha de Reporte: 23/03/2024

Número Fecha Código

Siniestro Moneda Monto Atención Tipo Atención Diagnó. Diagnóstico Clínica

15-02632760 Soles 888.54 06/05/2015 Protesis Quirurgicas H269 Catarata, No Especificada Centro Médico Medex - Local Principal

15-01904273 Soles 80.37 26/05/2015 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Clínica Vesalio - Local Principal

15-01375165 Soles 38.94 30/05/2015 Ambulatorio Z961 Presencia De Lentes Intraoculares Centro Médico Medex - Local Principal

15-01515403 Soles 70.21 06/06/2015 Dental K021 Caries De La Dentina Centro Medico Odontologico Americano -
Local Principal
15-03181678 Soles 359.76 07/11/2015 Ambulatorio M624 Contractura Muscular Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01159382 Soles 104.34 11/04/2016 Ambulatorio R102 Dolor Pelvico Y Perineal Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01542390 Soles 132.16 13/06/2016 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Centro Medico Jockey Salud - Local Principal

16-01678688 Soles 183.63 14/06/2016 Ambulatorio M621 Otros Desgarros (No Traumaticos) Del Musculo Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01678688 Soles 47.20 14/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01678688 Soles 95.90 16/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01618238 Soles 641.39 17/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01678688 Soles 47.20 21/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01618238 Soles 2,539.86 23/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01618238 Soles 5.90 24/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01618238 Soles 5.90 26/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01678688 Soles 47.20 28/06/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01800870 Soles 47.20 05/07/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

16-01800870 Soles 211.35 22/07/2016 Ambulatorio D234 Tumor Benigno De La Piel Del Cuero Cabelludo Y Del Cuello Clinica Stella Maris - Local Principal

17-00769997 Soles 149.87 31/03/2017 Ambulatorio L280 Liquen Simple Cronico Clinica Stella Maris - Local Principal

17-01574952 Soles 132.16 30/06/2017 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Centro Medico Jockey Salud - Local Principal

17-02650925 Soles 254.94 04/11/2017 Ambulatorio M544 Lumbago Con Ciatica Clinica Stella Maris - Local Principal

18-00287935 Soles 323.45 08/01/2018 Ambulatorio M629 Trastorno Muscular, No Especificado Clinica Stella Maris - Local Principal

18-00474990 Soles 357.28 19/02/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

NOTA: La información que contiene este documento tiene el carácter de RESERVADA Y CONFIDENCIAL PARA USO SOLO DE SUS DESTINATARIOS.
Cualquier uso indebido de dicha comunicación, le hace pasible de la comisión de los delitos previstos en los Artículos: 161°, 165°, o 207-A, 207-B o 207-C, del Código Penal.
Pág. 2 / 6
 REPORTE DE SINIESTRALIDAD EPS

Número Contrato: 00001011

Nombre Afiliado: Gasco Campos Guillermo Antonio | Código Afiliado: 396
Fecha de Reporte: 23/03/2024

Número Fecha Código

Siniestro Moneda Monto Atención Tipo Atención Diagnó. Diagnóstico Clínica

18-00494039 Soles 236.00 19/02/2018 Ambulatorio H438 Otros Trastornos Del Cuerpo Vitreo Centro Médico Medex - Local Principal

18-00713573 Soles 38.94 03/03/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

18-00959546 Soles 392.21 17/04/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

18-01225468 Soles 241.66 29/05/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

18-01480756 Soles 222.14 25/06/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

18-01842559 Soles 132.16 04/07/2018 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Centro Medico Jockey Salud - Local Principal

18-01951434 Soles 241.66 07/08/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

18-02215399 Soles 138.70 01/09/2018 Ambulatorio J029 Faringitis Aguda, No Especificada Clinica Stella Maris - Local Principal

18-02480513 Soles 222.14 01/10/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

18-02371217 Soles 236.00 15/10/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

18-02480513 Soles 234.14 15/10/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

18-02438718 Soles 241.66 30/10/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-00063625 Soles 126.47 01/12/2018 Ambulatorio S069 Traumatismo Intracraneal, No Especificado Clinica Stella Maris - Local Principal

19-00039667 Soles 241.66 11/12/2018 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-00341364 Soles 227.63 02/01/2019 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Centro Médico Medex - Local Principal

19-00801111 Soles 247.72 12/03/2019 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-01291713 Soles 247.72 17/05/2019 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-01833736 Soles 247.72 23/07/2019 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-02282952 Soles 296.25 14/08/2019 Ambulatorio N40X Hiperplasia De La Prostata Clinica Stella Maris - Local Principal

19-03000617 Soles 23.60 14/08/2019 Ambulatorio Z010 Examen De Ojos Y De La Vision Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-03000617 Soles 100.30 14/08/2019 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-02282952 Soles 165.61 16/08/2019 Ambulatorio N40X Hiperplasia De La Prostata Clinica Stella Maris - Local Principal

19-02324703 Soles 247.72 20/09/2019 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

19-02999079 Soles 247.75 12/11/2019 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

NOTA: La información que contiene este documento tiene el carácter de RESERVADA Y CONFIDENCIAL PARA USO SOLO DE SUS DESTINATARIOS.
Cualquier uso indebido de dicha comunicación, le hace pasible de la comisión de los delitos previstos en los Artículos: 161°, 165°, o 207-A, 207-B o 207-C, del Código Penal.
Pág. 3 / 6
 REPORTE DE SINIESTRALIDAD EPS

Número Contrato: 00001011

Nombre Afiliado: Gasco Campos Guillermo Antonio | Código Afiliado: 396
Fecha de Reporte: 23/03/2024

Número Fecha Código

Siniestro Moneda Monto Atención Tipo Atención Diagnó. Diagnóstico Clínica

20-00497324 Soles 247.72 14/02/2020 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

20-01275866 Soles 260.31 11/08/2020 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

20-01296388 Soles 11.99 11/08/2020 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

20-01594384 Soles 125.61 28/09/2020 Ambulatorio L400 Psoriasis Vulgar Clinica Stella Maris - Local Principal

20-01601638 Soles 260.31 21/10/2020 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

20-01652086 Soles 11.99 21/10/2020 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-00233228 Soles 236.00 01/01/2021 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Doctor + - Local Principal

21-00314874 Soles 260.31 06/01/2021 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-00317134 Soles 11.99 06/01/2021 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-00464186 Soles 125.08 06/01/2021 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-00464186 Soles 23.60 06/01/2021 Ambulatorio Z010 Examen De Ojos Y De La Vision Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-01195531 Soles 47.20 15/04/2021 Ambulatorio K409 Hernia Inguinal Unilateral O No Especificada, Sinobstruccion Ni Clinica Stella Maris - Local Principal
Gangrena
21-02082675 Soles 47.20 07/09/2021 Ambulatorio K409 Hernia Inguinal Unilateral O No Especificada, Sinobstruccion Ni Clinica Stella Maris - Local Principal
Gangrena
21-01916293 Soles 3,910.11 16/09/2021 Hospitalario K409 Hernia Inguinal Unilateral O No Especificada, Sinobstruccion Ni Clinica Stella Maris - Local Principal
Gangrena
21-02082675 Soles 47.20 23/09/2021 Ambulatorio K409 Hernia Inguinal Unilateral O No Especificada, Sinobstruccion Ni Clinica Stella Maris - Local Principal
Gangrena
21-02082675 Soles 47.20 30/09/2021 Ambulatorio K409 Hernia Inguinal Unilateral O No Especificada, Sinobstruccion Ni Clinica Stella Maris - Local Principal
Gangrena
21-02372758 Soles 47.20 21/10/2021 Ambulatorio Z489 Cuidado Posterior A La Cirugia, No Especificado Clinica Stella Maris - Local Principal

21-02162210 Soles 283.20 27/10/2021 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-02319432 Soles 447.76 27/10/2021 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-02276270 Soles 2,384.97 08/11/2021 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-02420036 Soles 53.10 12/11/2021 Ambulatorio Z489 Cuidado Posterior A La Cirugia, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

NOTA: La información que contiene este documento tiene el carácter de RESERVADA Y CONFIDENCIAL PARA USO SOLO DE SUS DESTINATARIOS.
Cualquier uso indebido de dicha comunicación, le hace pasible de la comisión de los delitos previstos en los Artículos: 161°, 165°, o 207-A, 207-B o 207-C, del Código Penal.
Pág. 4 / 6
 REPORTE DE SINIESTRALIDAD EPS

Número Contrato: 00001011

Nombre Afiliado: Gasco Campos Guillermo Antonio | Código Afiliado: 396
Fecha de Reporte: 23/03/2024

Número Fecha Código

Siniestro Moneda Monto Atención Tipo Atención Diagnó. Diagnóstico Clínica

21-02404906 Soles 2,380.20 24/11/2021 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

21-02420036 Soles 47.20 26/11/2021 Ambulatorio Z489 Cuidado Posterior A La Cirugia, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

22-00048352 Soles 53.10 10/12/2021 Ambulatorio H571 Dolor Ocular Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

22-00149944 Soles 121.17 22/12/2021 Ambulatorio M624 Contractura Muscular Clinica Stella Maris - Local Principal

22-00369535 Soles 47.20 05/01/2022 Dental Z012 Examen Odontologico Centro Medico Odontologico Americano -
Sucursal
22-00644217 Soles 47.20 25/01/2022 Ambulatorio B949 Secuelas De Enfermedades Infecciosas Y Parasitarias No Clinica Stella Maris - Local Principal
Especificadas
22-00540553 Soles 479.93 08/02/2022 Ambulatorio S836 Esguinces Y Torceduras De Otras Partes Y Las No Especificadas Clínica San Pablo (Sede Central) - Policlinic
De La Rodilla Asia
22-01315475 Soles 152.40 12/04/2022 Ambulatorio M624 Contractura Muscular Clinica Stella Maris - Local Principal

22-01625661 Soles 213.19 29/04/2022 Ambulatorio Z000 Examen Medico General Sanna Clinica El Golf - Sucursal

22-01513078 Soles 283.20 21/06/2022 Ambulatorio H400 Sospecha De Glaucoma Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

22-01736516 Soles 231.20 21/06/2022 Ambulatorio H409 Glaucoma, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

22-02424874 Soles 230.30 12/09/2022 Ambulatorio L400 Psoriasis Vulgar Clinica Stella Maris - Local Principal

22-02424874 Soles 47.20 15/09/2022 Ambulatorio D235 Tumor Benigno De La Piel Del Tronco Clinica Stella Maris - Local Principal

22-02998008 Soles 205.46 11/11/2022 Ambulatorio H193 Queratitis Y Queratoconjuntivitis En Otras Enfermedades Clinica San Judas Tadeo - Local Principal
Clasificadas En Otra Parte
23-00174495 Soles 347.51 16/12/2022 Ambulatorio M255 Dolor En Articulacion Clinica Stella Maris - Local Principal

23-00174495 Soles 105.67 16/12/2022 Ambulatorio D239 Tumor Benigno De La Piel, Sitio No Especificado Clinica Stella Maris - Local Principal

23-00479132 Soles 80.65 11/01/2023 Ambulatorio H001 Calacio [Chalazion] Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

23-00479132 Soles 286.82 13/01/2023 Ambulatorio H001 Calacio [Chalazion] Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

23-00245974 Soles 2,187.86 18/01/2023 Ambulatorio H159 Trastorno De La Esclerotica, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

23-00479132 Soles 47.21 20/01/2023 Ambulatorio Z489 Cuidado Posterior A La Cirugia, No Especificado Clinica San Judas Tadeo - Local Principal

23-00494346 Soles 716.50 30/01/2023 Ambulatorio E789 Trastorno Del Metabolismo De Las Lipoproteinas, No Especificado Clinica Stella Maris - Local Principal

23-01039124 Soles 174.46 14/03/2023 Ambulatorio M626 Distension Muscular Clinica Stella Maris - Local Principal

NOTA: La información que contiene este documento tiene el carácter de RESERVADA Y CONFIDENCIAL PARA USO SOLO DE SUS DESTINATARIOS.
Cualquier uso indebido de dicha comunicación, le hace pasible de la comisión de los delitos previstos en los Artículos: 161°, 165°, o 207-A, 207-B o 207-C, del Código Penal.
Pág. 5 / 6
 REPORTE DE SINIESTRALIDAD EPS

Número Contrato: 00001011

Nombre Afiliado: Gasco Campos Guillermo Antonio | Código Afiliado: 396
Fecha de Reporte: 23/03/2024

Número Fecha Código

Siniestro Moneda Monto Atención Tipo Atención Diagnó. Diagnóstico Clínica

23-01039124 Soles 120.48 18/03/2023 Ambulatorio M626 Distension Muscular Clinica Stella Maris - Local Principal

23-00756783 Soles 637.20 22/03/2023 Ambulatorio Z139 Examen De Pesquisa Especial, No Especificado Dpi Del Peru - Local Principal

23-02124034 Soles 175.95 23/06/2023 Ambulatorio J029 Faringitis Aguda, No Especificada Doctor + - Local Principal

23-02681615 Soles 262.37 11/09/2023 Ambulatorio E781 Hipergliceridemia Pura Clinica Stella Maris - Local Principal

23-02681615 Soles 264.56 13/09/2023 Ambulatorio E782 Hiperlipidemia Mixta Clinica Stella Maris - Local Principal

23-02956101 Soles 264.56 16/10/2023 Ambulatorio E781 Hipergliceridemia Pura Clinica Stella Maris - Local Principal

24-00000156 Soles 107.21 13/11/2023 Ambulatorio L400 Psoriasis Vulgar Clinica Stella Maris - Local Principal

24-00000156 Soles 264.56 20/11/2023 Ambulatorio E780 Hipercolesterolemia Pura Clinica Stella Maris - Local Principal

24-00163039 Soles 0.00 31/12/2023 Ambulatorio S800 Contusion De La Rodilla Clinica Stella Maris - Local Principal

24-00163039 Soles 0.00 31/12/2023 Ambulatorio S800 Contusion De La Rodilla Clinica Stella Maris - Local Principal

24-00069765 Soles 637.20 03/01/2024 Ambulatorio Z139 Examen De Pesquisa Especial, No Especificado Dpi Del Peru - Local Principal

Total 45,388.47

La información detallada incluye las facturas y/o reembolsos recibidos por los prestadores de salud hasta la fecha de generación del presente reporte.

NOTA: La información que contiene este documento tiene el carácter de RESERVADA Y CONFIDENCIAL PARA USO SOLO DE SUS DESTINATARIOS.
Cualquier uso indebido de dicha comunicación, le hace pasible de la comisión de los delitos previstos en los Artículos: 161°, 165°, o 207-A, 207-B o 207-C, del Código Penal.
Pág. 6 / 6