FORMATO DE INFORME DE QLRLOSIVA See EPSALAQUEESTAAMIIADO Lo APPALA QUE ESTA ALIADO Lott TL IDENTIFICAGION GENERAL [C1 Sinn) Caorams C1) pene [8 Coopratn de Tao cd 1) Anmrin 16 Ancien [NOMBRE DE TA ACTIVIDAD ECONOMICA ISDE PRINGPAD eopico biiiit [ES DEIDENTIICACION. NA po JocJee om m) | TEETONG. cs ‘COMED HLTCIRONICO NA | DEFRARENTO [600160] UIC [eon160,—70Na Lu 11 |OeDe Son dt dl eno de abo iene dete ni? [—]st["]NO_ Se nc nape drcr a gre all te te de te: i | ROME DEA ACTMID FCONORI Da CEBG We TRIO-| CODE ECE Lu |. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE LE DIANOSTICA LA ENFERMEDAD ri] ccf] cel] no) ow) se _|OOe [ECE TEHoKe— ae [DeuRCON HARTER 8 Ei 7a [acai Twos REE sounrormemse usar — $ Clovuma Cla nocruen LJe soca Jie ponies Ill. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD Lsenicores [Jvémcoirs L]vénicoae []wénicomenrsa []aénico pemcuar | AFELuDOS YNONBRE MEDIO RESTO MEDICO.——— [FR zi Pebrebpy 7 Lebretpy 7 bbb pt IV. INFORTMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA(S) ENFERMEDADE(S) ] ‘eiaeo [] visco smotsaico [) soa] mconssaco ou Farce Be Ol sees ane JC) verewes ‘rodecusdo Trtamserto de Emekires Aribieres IE Powe a Be Dl omcu Bm Boro = i a de Exposicion (meses) Sg ST ) YIGILADO ti Pre-Ocupacional []si [Jno | Periédica: [si [no | Boreso-0 Pestocupactoual: [si [Jno ‘VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD [wONToRED: NOMS] HOMTORED- Toc DD ena L rm Bote | L / Ty om tavaoO INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR 0 CONTRATANTE broesonel ve seguro quent raructo pa uaa una do moe 9 gu eb, Elforma ocar proesionas (ARP {Xaton sete dagnesice fn erionrash preesiona Céalge EPS: Anoto ol cio estabocde por a Stpermundentia Nocona de Sala para a ented promotor Se los coespondere [ARP a In qon eae alla: Hace rtreel a seniors Cage ARP: Ancte ol coigo exablec do sar_ in Stperminderia Buneasa para a namtacore 0 forges Braesonles corespordot. st afilado: Mareue can uns Xen i aaa : Sites ea ep tx) En Ingue. se ence allado ef wablacor @ ques see feopecsva aqua ensdac que gunae sua como esis Seonvatrie pare par eeros dea presen voici 50 ‘rares x slo Cardo ol rome covespana sun acolo en Sas" oti tear anu ena 6 sconsmese “igen. pars Salepteaco coraare la somo ve onevnta sera en iscSram de Comercio o ete hia pasa. ‘ipo de MentNeacon: Marque con una X calla esac a te ae dae dren Sheers ige de secmere ante a “Toten Esra elnueretlrtnce del sede pcp el Correo stecvénico (emma: Arte ol cre slecténco de feprverantadeempleco’ conv, oe su aleged. Deparment: Ear evr del doaarerio dnd 0 Scparamertssagin eaeacon dol DANE [OIVIPOLA hasta Ito sou aaa por el Miser el Proaccln Sat pra tlSitoms se nomecan Leia sae il et engin» sont Seed ‘Seago coed wt runpe sen Zana con ua Xia contort ir ie tbace i sage oe enn Uabao en a aor ‘Riser Ete spate. erieae, sade’ Iruvep sega caiesean del SANE (OMPOLA), hana tas ies pr el ste de Proce Soca pte 8 “Tipe de vineuieién: Masque con una X eatin ‘Siete sopn te ce’ pti 3 Sesh y necesita Se enences como tabsacor de planta aqul que ene Seertnaer core coope'ace soul qu se area ssoeace Unt cooprave tabu avocado Apeldes y nombres completes: Especique los apes y tage ersand 8 “done: sero al nara lie parrarnt al abo sider 2 qin a0 We Departament: ach, nob dl separa ‘emnsatoe a eager priesurles “snoara edge Murti: Eero nombre del mutica donde 6 eoven. ar fangespoasunies aero e6dge if Siomadha “ya cen eaaucers muncpa! Uans ‘eupiién haba: Hace eee al ate © pets que {Romar tras ows et conan et IuomadonlUntome sa Sebuiones CUO 6 hata san ‘eebe olrabaca al monene ae carers dl acre Trersains) cuando se “lea. wabdees Regie Méden: Arata Fart rer pees, Fecha del dapat: Feena 0 qu pot primera vz Hague en i ease coespendente, se ne, exten ‘aogo al ranbre aera ove ie wredne ete iat ec oll: Hace arena a 5. Factor de vag paconcia se wt inestat del table’ oe ese oh she ‘idyolcesenpene aoa pevanae Factor de ergo amblena: Hace rterencia «con Sirol toe como’ naseands atari Sho te de evainelsn méen seul relead Stcarale de programas eo sskd oepaconal suas il vaseaor”Morqua cn une () 819 ha oa abaedor a et 1 Pre - seupacona: Se rere ke evuncinas Sepacorslog gw aabar sr vesloacas he abi ‘rarartaaptuc tes y mari dl water bas Fret dt tabajatoren st desempero Gesu tabla ‘iouasoes al mrrerio al te cla svar, cons te dear GIs pla fice etl del abe ‘oreo porelonrato se conor, Vi MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERM Tundorencs pura dagneseo a evemeded pete arbre) del rantre (feats) con Pa