Comunidad de Madrid

SOLICITUD DE ASISTENCIA JURIDICA GRATUITA (*)

(*)
- Impreso aprobado por Real Decreto 86/2003, de 19 de junio (B.O.C.M. del dia 24):
- Antes de cumplimentar la solicitud, léanse la DECLARACIÓN y las INSTRUCCIONES que figuran como puntos 5 y 7, respectivamente.
1.- DATOS DEL/DE LA DECLARANTE
NOMBRE APELLIDOS ENTIDAD (Si el solicitante es persona jurídica)
GUSTAVO FRANCISO MARTINEZ CHIU
NIF/NIE/CIF FECHA DE LA ENTIDAD
73467259S
NACIONALIDAD EDAD SITUACION PERSONAL
soltero/a casado/a unión de hecho
Española 29 viudo/a separado/a divorciado/a
PROFESION REGIMEN ECONOMICO (del matrimonio o de la unión de hecho)
gananciales separación de bienes otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO (calle, número y piso) USO: propiedad MUNICIPIO PROVINCIA

alquiler
CL/ CADETE JULIO LLOMPART, 20 - BJ A otro: . . . . . . .
MADRID MADRID
CÓDIGO POSTAL TELEFONO fijo móvil fax
28019 641192095
CONYUGE: NOMBRE Y APELLIDOS NIF / T.RESIDENCIA (NIE) PROFESION

FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL/LA DECLARANTE

Nombre y Apellidos Parentesco Edad (hijos)

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2.- DATOS ECONOMICOS

INGRESOS ANUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR

Declarante / Cónyuge / Hijos / Otros Importe bruto Concepto (salario, subsidios,...) Retención judicial
............................................................................................................ ............................................................. ............................................................. ........................................................

............................................................................................................ ............................................................. ............................................................. ........................................................

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PROPIEDADES INMUEBLES
Cargas (hipotecas,...)
Descripción (piso, local, ...) Lugar (calle) Uso (vivienda, negocio,....) Valoración

............................................................................................. ............................................................. ................................................... ...................................................

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............................................................................................. ............................................................. ..................................................................... ................................................... ...................................................
.......... ..........

............................................................................................. ............................................................. ..................................................................... ................................................... ...................................................

.......... ..........

CUENTAS CORRIENTES O DE AHORRO OTROS PRODUCTOS FINANCIEROS

Entidad Saldo Producto (letras, bonos,....) Importe

......................................................................................... .................................................................................................................. ................................................................................... ...........................................

......
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......
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.

OTRAS PROPIEDADES MUEBLES

Concepto (vehículos,...) Matrícula (vehículos) Año adquisición Valoración

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ......................................................................................

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ......................................................................................

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ......................................................................................

3.- DATOS DEL PROCEDIMIENTO JUDICIAL
El declarante es .... demandante/actor otro:....................................... TIPO DE PROCEDIMIENTO
demandado/denunciado ........................................... FAMILIA
OBJETO Y PRETENSION (Descripción del objeto del procedimiento judicial y de la pretensión que se dea ejercitar)

DIVORCIO Y MEDIDAS
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N. PROCEDIMIENTO ORGANO JUDICIAL SITUACION DEL PROCEDIMIENTO

Iniciado Sentenciado
JUZGADO DECANO DE 1ª INSTANCIA DE MADRID En ejecución de sentencia
PARTES CONTRARIAS

Apellidos y Nombre / Denominación Domicilio

ESTEFANI SOFIA AGUAYO VELASVCO

............................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................

............................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................

4.- INFORMACION AL/A LA SOLICITANTE

Se informa personalmente al/a la interesado/a, por parte del/ de la Letrado/a del Ilustre Colegio de Abogados de
……………………………….…, de la documentación que deberá aportar para subsanar los defectos observados en la
presentación de esta solicitud, concediéndosele un plazo de diez días hábiles que concluye el día
…………………………………………………………..
Se le informa asimismo que, de no atender este requerimiento en el plazo indicado, su solicitud será archivada de conformidad
con el art. 14 de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurídica Gratuita.

En …………………………………………, a ……….. de …………………………….. de …………

EL / LA LETRADO / A ENTERADO / A
Nº EL / LA SOLICITANTE

Fdo.: …………………………………………. Fdo.: ……………………………………………

5.- DECLARACION RESPONSABLE Y SOLICITUD

DECLARO bajo mi total y expresa responsabilidad que son ciertos y completos t odos los datos que figuran en esta solicitud,
así como en la documentación que se acompaña, y que pretendo litigar sólo por derechos propios. También declaro saber con precisión
y aceptar que:

1º) Esta solicitud no suspende por sí misma el curso del proceso y que, por tanto, deberé solicitar personalmente al órgano judicial
la suspensión del transcurso de cualquier plazo que pudiera provocarme indefensión o preclusión del trámite.
2º) Mis datos de carácter personal, que suministro al presentar esta solicitud, serán incluidos en un fichero automatizado y tratados
conforme a lo previsto en el nuevo Reglamento Europeo (UE) 2016/679 de Protección de Datos, a los efectos del reconocimiento del
derecho, siendo destinataria de la información la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita de la Comunidad de Madrid y la Consejería
competente en materia de justicia, órganos a los que autorizo a recabar mis datos personales de cuantos ficheros de titularidad pública se
hallen, con la finalidad de comprobar la certeza de los datos contenidos en esta solicitud así como para averiguar la existencia de cualquier
otro ingreso o bien determinantes de mi verdadera situación patrimonial.
3º) En el caso de que la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita deniegue la solicitud que formulo, me corresponde abonar los
honorarios y derechos económicos que deriven de la intervención de los profesionales designados previamente a la resolución de mi
pretensión.
4º) La declaración errónea, falsa o con ocultación de datos relevantes supondrá la revocación del reconocimiento del derecho; en
tal caso, vendré obligado a pagar las prestaciones que haya obtenido, además de quedar sujeto a las responsabilidades que se me puedan
exigir.

Conociendo todo lo anterior, SOLICITO que se me reconozca el derecho a la asistencia jurídica gratuita en:

…………………….……………………………………………. EL / LA SOLICITANTE
(lugar y fecha)

Fdo.: ………………………………..
DON GUSTAVO FRANCISO MARTINEZ CHIU con D.N.I./N.I.E. 73467259S, solicito el reconocimiento del derecho a
la asistencia juridica gratuita incluyendo las siguientes prestaciones:

Tod a s la s pr estaciones del a rtículo 6 de la Ley 1/ 96 de Asistencia Jur íd ica Gr atu ita .

Tod a s la s pr estaciones d el a rtículo 6 de la Ley 1/ 96 d e Asiste ncia Ju rídica Gra tuita, exce pto la de fensa
gr atu ita por a boga do de oficio.

Tod a s la s pr estaciones d el a rtículo 6 de la Ley 1/ 96 d e Asiste ncia Ju rídica Gra tuita, exce pto la de fensa
gr atu ita por pr ocur a dor de oficio.

Tod a s la s pr estaciones d el a rtículo 6 de la Ley 1/ 96 d e Asiste ncia Ju rídica Gra tuita, exce pto la de fensa
gr atu ita por a boga do y pr ocur ad or d e oficio.

Sólo exen ción d el p ago d e ta sas ju dicia le s, así com o de l pa go de d ep ósitos n ecesa rios p ar a la
inter posición de re cur sos.

En caso d e que n o cor re sponda m ar car n in guna d e las op cion es a nter iores, señ ale la / s pr estacion/ es qu e
expr esa m ente solicite :

Defe nsa gra tuita p or abogad o d e oficio en e l pr oce dim ie nto ju dicia l.

Rep re senta ción gra tuita p or procu ra dor d e oficio en e l pr ocedim iento ju dicial.

Inser ción gr atu ita de an uncios o ed ictos.

Exe nción d el p ago de tasa s ju dicia les, a sí com o d el p ago de de pósitos nece sa rios p ar a la inte rp osición d e
r ecur sos.

Asiste ncia p er icial gr atu ita .

Obten ción gra tuita de copias, testim on ios, instr um en tos y a ctas n ota r ia le s, en los tér minos p re vistos e n e l
a rtículo 130 de l Re gla m ento Notar ial.

Red ucción o, e n su ca so, e xe nción d e los der echos ar an cela r ios a los q ue ha cen re fere ncia los a pa r tados 8
y 9 d el ar tícu lo 6 d e la Le y 1/ 1996, de 10 de ene ro, de Asisten cia Jur ídica Gr atu ita .

Fdo. ...........................................................

En ca so de estar solte ro, divorcia do o se par a do lega lm e nte,

DECLARO BAJO JURAMENTO qu e ca re zco d e p ar eja d e he cho legalm en te constituida .

Fdo. ...........................................................
 AUTOR IZA CIÓ N PARA EL TRA TA MIEN TO DE SU S DA TO S P ERSO NA LES
- El solicitante, o su rep resenta nte legal, AUTORIZA exp resamente el tratam ie nto de los da tos del interesado por el
Colegio de Abogados de Mad rid p ara la finalida d de la gestión del ser vicio de A sistencia Jur ídica Gra tu ita y d el
servicio de Or ientación Ju rídica, así como para el envío de comunicaciones con dicha fina lidad, de a cuerdo con la
inform ación facilitada :

S Í: .S NO : .SÍ (En el cas o d e m arca r NO , n o p od rá recibi r el s erv icio ).

A UTOR IZA CIÓ N PA R A LA C ON SU LTA DE SU SITUA CIÓ N ECO NÓ MICA

- Si dispone de NIF/ NIE, el solicitante A UTORIZA a l Colegio de Aboga dos de Ma drid, a la Comisión de
A sistencia Jurídica Gra tuita com petente y a la Consejer ía comp etente en mater ia d e justicia, p ara recabar de la s
A dministraciones Públicas en relación a mi expe diente, la infor mación necesaria y ver ifica r que se cum plen los
requisitos legales del d erecho a la asistencia ju ríd ica gr atuita. Esta inform ación p odr á ser identifica tiva, relativa a
cir cu nstancia s fa miliares, sociales, económica s, tributar ias, catastrales y la bora les, sin perjuicio de que si concur ren
otr as cue stiones a va lorar , deba aportar cua lquier otra d ocum enta ción a diciona l que le fuera requerida (copia de
las nóm inas, declaraciones trimestrales de IVA, IRP F, etc.)

Si no autoriza o no disp one d e NIF o NIE deb e aportar la docume ntación acre ditativa de su situación
económica.

S olicitan te SÍ: .SÍ. N O : .SÍ. Cónyu ge SÍ: .SÍ. N O : .S Í.

A UTO R IZA CIÓ N PARA ENVÍO DE CO MUNICA CIO NES

El solicitante AUTORIZA al Colegio de Abogados de Mad rid, a la Com isión de Asistencia Jur ídica Gra tuita
competente y a la Consejería competente en ma teria de justicia, a efectua r comu nicaciones relacionada s con la
tram itación de l exp ediente de justica gr atuita m ediante el envío de SMS a los teléfonos y/ o correos electrónicos
facilitad os.

641192095
Nº d e M óvil (sólo ope rad ores nacionales): ____________________________________________
gustavomartinezchiu@gmail.com
Dirección d e correo e lectrónico: _____________________________________________________

SÍ: .SÍ N O: .S Í

Nombre y apellidos: Nombre y apellidos cónyuge o pareja de hecho legalmente constituida:

GUSTAVO FRANCISO MARTINEZ CHIU

NIF/NIE: 73467259S NIF/NIE:

Firma: Firma:

INFO RM A CIÓ N SOB RE P RO TECC IÓ N DE DA TO S DE C AR Á CTER PER SO NA L.

En cum p lim i ento d el R egl am ent o General d e P ro tec ció n de Da t o s (RGP D ) en rela ció n a los d a t o s d e ca rác ter p erso na l q ue va a p ro p orci o na r
se info rm a al i nte res ad o d e lo sig uient e:

- R esp on sa ble. Ilu stre Colegio d e A b ogad os d e M adrid .

- Fin alidad es. Gestión d el servicio de A sisten cia Ju ríd ica Gra tu ita y Gestión del Servicio d e O rien tación Ju rídica.
- Legit imación . RG PD: 6 .1 .a) Con sen tim ien t o del in teresad o. RGP D: 6.1 .e) T ra tamien to n ecesa rio p ara el cum plim ien to de u n a misión realiz ada en in terés
pú b lico o en el ejercicio d e p oderes pú blicos con feridos a l resp on sable d el tratam ien t o. R GPD: 6.1.c) Tratam ien t o n ecesario para el cu mp lim ien t o de u n a
oblig ación lega l a plicable al respon sable del tratam ien t o. Ley 1 /19 96 , de 1 0 d e en ero , d e asisten cia ju rídica g rat uita. Ley 3 9/ 20 15 , d e 1 d e o ct u bre, del
Procedim ien to A d min istrativ o Com ú n d e las A d min ist ra cion es Públicas. Ley 2/ 197 4 d e Colegios Profesion ales.
- Cesiones o com u nicacion es. Letrad os a los qu e se designe para la asisten cia, aten ción o defen sa. Órganos Judiciales. A d min istración de Ju sticia y
Comision es d e A sistencia Ju ríd ica Gratu ita . Colegios de Procu radores, d e A boga dos y d e N otarios. A u toridad es recep toras de pa íses miemb ros d e la U .E . en
litig io s tran sfron terizos.
- Proceden cia . El in teresa do o su represen tan te leg al. Como resu ltad o d e la gestión d el serv icio y de procedimien tos adm inist rat ivos o ju diciales, podrán
trata rse dat os comu n icad os p or t erceras p erson as ( let rados; A d min istracion es Pú blicas y Ju zg ados y Tribu n ales).
- Derechos. A cced er, rectificar y su p rim ir los da tos, solicitar la p ortabilid ad d e los mismos, opon erse al tratam ient o y solicit ar la limit ación d e éste. S e pu eden
ejercer m ed ian te correo electrón ico dirigid o a : d erechosda tos@icam.es.
- V ersi ón 2018.6. + info: htt p:/ /web.icam.es/bu cket/ RGPD/ Solicit udAJG.pdf htt p:/ /web.icam.es/bucket/ RGPD/ Solicit udSOJ.pdf
 Información complementaria sobre protección de datos de
carácter personal para el solicitante de Asistencia
Jurídica Gratuita
Comunidad de Madrid

En cu m plim iento del Reglamento General de Protección de D atos (RGPD ) qu e deroga la Ley 15/1999, en relación a
los datos de carácter personal qu e va a proporcionar se inform a al interesad o de lo sigu ien te:

Responsable - Con sejería d e Ju sticia

- D irección Gen eral d e Recu rsos H u m an os y Relacion es con la Ad m in istración d e Ju sticia
- Tram itación y resolu ción d e solicitu d es d e asisten cia ju ríd ica gratu ita
Finalidades - Gestión d e p agos d e actu acion es p rofesion ales
- Elaboración d e in form es y estad ísticas
- RGPD 6.1 a) el in teresad o d io su con sen tim ien to p ara el tratam ien to d e su s d atos p erson ales p ara u n o o v arios fin es esp ecíficos.
Legitimación - RGPD 6.1e) el tratam ien to es n ecesario p ara el cu m p lim ien to d e u n a m isión realizad a en in terés p ú blico o en el ejercicio d e
p od eres p ú blicos con ferid os al resp on sable d el tratam ien to.
- Ley 1/ 1996, d e 10 d e en ero, d e Asisten cia Ju ríd ica Gratu ita
Base Jurídica - D ecreto 86/ 2003, d e 19 d e ju n io, d el Con sejo d e Gobiern o, p or el qu e se regu la la asisten cia ju ríd ica gratu ita en el ám bito d e la
Com u n id ad d e M ad rid .
- Ilu stre Colegio d e Abogad os d e M ad rid (ICAM )
- Ilu stre Colegio d e Abogad os d e Alcalá d e H en ares (ICAA H )
Cesiones o - Ilu stre Colegio d e Procu rad ores d e M ad rid (ICPM )
- Boletín O ficial d el Estad o (BO E)
com unicaciones
- Ó rgan os Ju d iciales
- M in isterio d e Ju sticia
- Com isión Cen tral d e Asisten cia Ju ríd ica Gratu ita
- Las d em ás p rev istas en la Ley
- El in teresad o o su rep resen tan te legal.
Procedencia -Datos com u n icad os p or terceras p erson as (letrad os; A d m in istracion es Pú blicas y Ju zgad os y Tribu n ales) com o resu ltad o d e la
gestión d el servicio y d e p roced im ien tos ad m in istrativos o ju d iciales
- A cced er, rectificar y su p rim ir los d atos, solicitar la p ortabilid ad d e los m ism os, op on erse al tratam ien to y solicitar la lim itación
D erechos d e éste.
- Se p u ed en ejercer m ed ian te correo electrón ico d irigid o a p roteccion d atosp resid en cia@m ad rid .org.
Versión 2018.07 + info: w w w .madrid.org/protecciondedatos
(*) Toda referencia a la anterior normativa de protección de datos que consta en el formulario de solicitud de Asistencia Jurídica Gratuita debe considerarse por
no puesta

AU TORIZACIÓN :
- El in teresad o, o su rep resen tante legal, au toriza exp resam ente el tratam iento d e los d atos d el interesad o p or la Com isión d e
Asisten cia Ju ríd ica Gratu ita d e la Com u nid ad d e Mad rid p ara la fin alid ad d e la gestión d el servicio d e Asisten cia Ju ríd ica Gratu ita,
así com o p ara el envío d e com u nicaciones con d icha finalid ad , d e acu erd o con la in form ación facilitad a.

SÍ: . Í. N O : . Í (En el caso d e m arcar N O , n o p od rá recibir el servicio).

- Disp on go d e N IF/ N IE y au torizo a la Com isión d e Asisten cia Ju ríd ica d e la Com u nid ad d e Mad rid para qu e p u ed a solicitar la
in form ación n ecesaria, p ara verificar qu e se cu m p len los requ isitos legales d el d erech o a la asisten cia ju ríd ica gratu ita, a las
Ad m inistracion es Pú blicas com p etentes. Esa in form ación p od rá ser id en tificativa, relativa a circu nstan cias fam iliares y sociales y d e
n atu raleza económ ica, tribu taria, catastral, d e em p ad ronam ien to o resid en cia, y sin p erjuicio d e qu e si con cu rren otras cu estion es a
valorar, d eberá ap ortar cu alqu ier otra d ocu m en tación qu e acred ite su s circu n stancias económ icas, com o la ap ortación en su caso d e
n óm in as.

Interesado (1) SÍ: . N O: . Cónyuge (1) SÍ: . N O: . .

(1) En el caso d e m arcar N O o no d isp on er d e N IF/ N IE, se le requ erirá p ara qu e ap orte la d ocu m en tación n ecesaria

- Au torizo a la Com isión d e Asisten cia Ju ríd ica Gratu ita d e la Com u nid ad d e Mad rid y a la Con sejería com p eten te en m ateria d e
ju sticia a efectuar com u n icacion es relacion ad as con la tram itación d el exp ed iente d e ju stica gratu ita m ed ian te el en vío d e SMS a los
teléfon os y/ o correos electrón icos facilitad os.

SÍ: . N O: . _

641192095
N º d e M óvil (sólo op erad ores n acion ales): __________________________________________
gustavomartinezchiu@gmail.com
Dirección d e correo electrón ico: ____________________________________________________

Fecha ________________________________

Nombre y apellidos: Nombre y apellidos cónyuge o pareja de hecho legalmente constituida:

GUSTAVO FRANCISO MARTINEZ CHIU

NIF/NIE: 73467259S NIF/NIE:

Firma: Firma: