Listado de Estandares de Acreditacion para Establecimientos de Salud

LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CON CATEGORÍA I - 1
Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V.02
Anexo Nº 3
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD
Lima, Perú, 2007
Las siguientes personas e instituciones participaron en las reuniones de revisión del Listado de Estándares de Acreditación para Establecimientos de Salud con Categorías I-1 a III-1 y Servicios Médicos
de Apoyo.
Fresia Cárdenas García DGSP DCS - DEC MINSA Clodoaldo Barreda Domínguez Asociación de Clinicas Privadas
Alvaro Santiváñez Pimentel DCS MINSA Walther Ramón Musaurrieta Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Luis Legua Garcia DCS - MINSA Rigoberto Centeno Vega OPS
Ana Borja Hernani Secretaria General MINSA Oscar Cosavalente Proyecto AMARES
Luis Robles Guerrero Secretaria General - MINSA Jessica Niño de Guzmán Esaine Proyecto AMARES
Socorro Sevillano Montañez DISA Lima Sur Lucy Lopez Reyes USAID
Esther Tantaleán Soto DISA Lima Sur Luisa Hidalgo Jara Pathfinder International
Ruth Ochoa Roce Hospital Regional de Ayacucho Maria Elvira León Di Gianvito Pathfinder International
Manuel Pérez Sáez Hospital Regional de Ayacucho Enrique Watanabe Varas Pathfinder International
Yndira Loyola Vargas Hospital Regional de Ayacucho Cesar Arroyo Viñas Pathfinder International
Robert Valderrama Gaitán Seguro Integral de Salud SIS Gladys Garro Núñez Proyecto VIGIA
Elizabeth Adrianzén Salvatierra Seguro Integral de Salud SIS Andrés Polo Cornejo Consultor en Salud
Carlos Joo Luck Asociación de Clinicas Privadas Neil Cerna Palomino Consultor en Salud
Los siguientes expertos revisaron cada uno de los macroprocesos del Listado para obtener la versión final que se publica en este volumen.
Direccionamiento Dr. Carlos Joo Luck, ACP Docencia e Investigación Dr. Pedro Mendoza Arana, UNMSM
Gestión de Recursos Humanos Ing. Ricardo Matallana Vergara, MINSA Atención de Apoyo Diagnostico y Tratamiento Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Gestión de la Calidad Equipo de Calidad de la DCS, MINSA Admisión y Alta Lic. Maria Elena Villarreal Holguín, HSR
Manejo de Riesgo de la Atención Lic. Gladys Maria Garro Nuñez, Proyecto Referencia y Contrarreferencia Dra. Pilar Torres, DSS, MINSA
Vigía Gestión de Medicamentos Mg. Q.F. Cesar Amaro Suárez
Gestión de Seguridad ante Desastres Arístides Mussio Pinto, INDECI Gestión de Información Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Control de la Gestión y Prestación Dra. Pilar Torres Lévano Esterilización, lavado y limpieza Lic. Maria Elena Villarreal Holguín,
Atención Ambulatoria Dra. Ruth Ochoa Roce, HRA Lic. Gladys Maria Garro Nuñez
Atención Extramural Dra. Pilar Torres Lévano Manejo del Riesgo Social Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Atención de Hospitalización Dra. Rosa N. Barreto Águila, Nutrición y Dietética Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Dr. Andrés Pariamachi Gestión de Insumos y Materiales Lic. Gladys Maria Garro Nuñez
Atención de Emergencia Lic. Zobeida Camarena Vargas, HSR Gestión de Equipos e Infraestructura Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Atención Quirúrgica Lic. Ana Maria Amancio Castro
Esta publicación es posible gracias al auspicio de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID, en Acuerdo Cooperativo N° CA 527-A-00-04-00109-00 con
Pathfinder International. Tanto USAID como Pathfinder International no se solidarizan necesariamente con los conceptos y opiniones vertidos en este documento
Dr. Alan García Pérez
Presidente de la República
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren

Ministro de Salud
Dr. José Gilmer Calderón Yberico

Vice-Ministro de Salud
Dr. Esteban Martín Chiotti Kaneshima

Director General de Salud de las Personas
Dra. Fresia Ismelda Elena Cárdenas García

Directora Ejecutiva de Calidad en Salud
PRESENTACIÓN
En el marco del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, la acreditación es uno de los procesos más importantes
del componente de Garantía y Mejoramiento de la Calidad. En ese sentido, el Ministerio de Salud a través de la
Dirección de Calidad en Salud, ha desarrollado una propuesta técnica de acreditación de servicios de salud para el
Perú, la cual ha sido validada con todos los subsectores prestadores del sistema de salud y oficializada como norma
técnica mediante la Resolución Ministerial 456-2007 MINSA el 06 de junio del 2007.
La actual propuesta está diseñada en el marco de la descentralización de la salud, proceso que ha considerado la
transferencia de funciones a las regiones, siendo una de ellas “negar o conferir la acreditación a partir del año 2007”.
En este contexto, resulta de suma importancia la implementación de la norma de acreditación, que incluye el listado
de estándares que se encuentra en su anexo numero tres (3), diseñado de forma tal que permite su fácil aplicación y
que responde a las necesidades de mejora de la calidad de los prestadores de servicios de salud. Para su
elaboración, el equipo técnico de la Dirección de Calidad en Salud convocó a las Direcciones Ejecutivas del nivel
central; representantes de organizaciones del sector público y privado; equipos técnicos de los establecimientos
pilotos de la acreditación; organismos financiadores; expertos técnicos y a las organizaciones cooperantes, a
quienes agradecemos por los valiosos aportes.
En ese sentido, el Ministerio de Salud pone a disposición de todos los proveedores de servicios de salud del país
esta herramienta que contribuirá a garantizar la calidad de la atención que se presta en los establecimientos de
salud a nivel nacional.
LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I - 1 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
RESUMEN DE ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Macroprocesos Estándares Criterios de Evaluación
1. Direccionamiento 2 11
2. Gestión de recursos humanos 4 11
3. Gestión de la calidad 3 22
4. Manejo del riesgo de atención 8 50
5. Emergencias y desastres 3 21
6. Control de la gestión y prestación 2 15
7. Atención ambulatoria 4 17
8. Atención extramural 4 13
9. Atención de hospitalización 7 26
10. Atención de emergencias 3 14
11. Atención quirúrgica 4 24
12. Docencia e Investigación 2 15
13. Apoyo diagnóstico y tratamiento 3 11
14. Admisión y alta 4 16
15. Referencia y contrarreferencia 4 13
16. Gestión de medicamentos 3 15
17. Gestión de la información 3 14
18. Decontaminacion, limpieza, desinfección y esterilización 4 17
19. Manejo del riesgo social 2 6
20. Manejo de nutrición de pacientes 2 10
21. Gestión de insumos y materiales 2 8
22. Gestión de equipos e infraestructura 2 12
Total 75 361
7
TABLA DE DISTRIBUCIÓN DE ESTÁNDARES POR CATEGORÍA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUS
Criterios de
Macroprocesos Estándares I-1 I-2 I-3 I-4 II - 1 II - 2 III - 1
calificación aplicables
1. Direccionamiento DIR-1 DIR1-1 x x x x x x x
DIR1-2 x x x x x x
DIR1-3 x x x x x x x
DIR1-4 x x x x x x
DIR1-5 x x x x x x
DIR1-6 x x x x x
DIR1-7 x x x x x
DIR1-8 x x x x x x
DIR-2 DIR2-1 x x x x x x x
2. Gestión de recursos GRH-1 GRH1-1 x x x x
humanos GRH1-2 x x x x
GRH1-3 x x x x x x x
GRH-2 GRH2-1 x x x x x x x
3. Gestión de la calidad GCA-1 GCA1-1 x x x x x
GCA1-2 x x x x x
GCA1-3 x x x x x
GCA1-4 x x x x x x x
GCA-2 GCA2-1 x x x x x x x
GCA2-3 x x x x x
4. Manejo del riesgo MRA-1 MRA1-1 x x x x x
de la atención MRA1-2 x x x x x
MRA1-3 x x x x x
MRA1-4 x x x x x
MRA1-5 x x x x x x
MRA1-6 x x x x x x x
MRA1-7 x x x x
MRA1-8 x x x
MRA1-9 x x x
9
10
Criterios de
MRA1-10 x x x
MRA1-11 x x x
MRA-2 MRA2-1 x x x
MRA2-2 x x x
MRA2-3 x x x
MRA2-4 x x x
MRA2-5 x x x
MRA2-6 x x x
MRA2-7 x x x
MRA2-8 x x x
MRA2-9 x x x
MRA-3 MRA3-1 x x x
MRA3-2 x x x
MRA3-3 x x x
MRA3-4 x x x
MRA-4 MRA4-1 x x x
MRA4-2 x x x
MRA4-3 x x x
MRA4-4 x x x
MRA-5 MRA5-1 x x x
MRA5-2 x x x
MRA5-3 x x x
MRA5-4 x x x
MRA5-5 x x x
MRA-6 MRA6-1 x x x x x x x
MRA6-7 x x x x x
MRA6-8 x x x
MRA6-10 x x x x x
MRA-8 MRA 8-1 x x x x x
MRA8-2 x x x x
5. Gestión de Seguridad GSD-1 GSD1-1 x x x x x x x

ante desastres GSD1-2 x x x x
GSD1-3 x x x x x x x
GSD1-5 x x x
GSD1-7 x x x x
GSD-2 GSD2-1 x x x
GSD2-2 x x x x
Criterios de
GSD2-6 x x x x x
GSD2-8 x x x x
GSD-3 GSD3-1 x x x x x
GSD3-2 x x x x
GSD3-3 x x x x x
GSD3-4 x x x x x
GSD3-5 x x x x x
GSD3-6 x x x x x
6. Control de la gestión CGP-1 CGP1-1 x x x x x x x
y prestación CGP1-2 x x x x x x x
CGP-2 CGP2-1 x x x x x x x
CGP2-2 x x x x
CGP2-3 x x x x x x x
CGP2-4 x x x x x x
CGP2-5 x x x x
CGP2-6 x x x x
CGP2-7 x x x x
CGP2-8 x x x x
CGP2-9 x x x x
CGP2-10 x x x x x
CGP2-11 x x x x x
7. Atención ambulatoria ATA-1 ATA1-1 x x x x x x x
ATA1-2 x x x x x x x
ATA1-3 x x x x x
ATA1-4 x x x x
ATA-2 ATA2-1 x x x x x
ATA2-2 x x x x x
ATA2-3 x x x x x
ATA2-4 x x x x x
ATA-3 ATA3-1 x x x x x x x
ATA3-3 x x x x
ATA3-4 x x x x
ATA3-5 x x x x
8. Atención extramural AEX-1 AEX1-1 x x x x
AEX1-2 x x x x
AEX1-3 x x x x
AEX1-4 x x x x
AEX1-5 x x x x
AEX1-6 x x x x
AEX-2 AEX2-1 x x x x
AEX2-2 x x x x
AEX3-2 x x x
AEX-4 AEX4-1 x x x
AEX4-2 x x x
11
12
Criterios de
AEX4-3 x x x
9. Atención de ATH-1 ATH1-1 x x x x
hospitalización ATH1-2 x x x x
ATH1-3 x x x x
ATH-2 ATH2-1 x x x x
ATH2-2 x x x x
ATH2-3 x x x x
ATH3-2 x x x x
ATH3-3 x x x x
ATH3-4 x x x x
ATH4-2 x x x x
ATH4-3 x x x x
ATH4-4 x x x x
ATH4-5 x x x x
ATH-5 ATH5-1 x x x
ATH5-2 x x x
ATH-6 ATH6-1 x x
ATH6-2 x x
ATH-7 ATH7-1 x x x
ATH7-2 x x x
ATH7-3 x x x
ATH7-4 x x x
ATH7-5 x x x
ATH7-6 x x x
ATH7-7 x x x
10. Atención de EMG-1 EMG1-1 x x x x x
emergencias EMG1-2 x x x x x
EMG1-3 x x x x x
EMG1-4 x x x x
EMG1-5 x x x x x
EMG1-6 x x x x x x x
EMG-2 EMG2-1 x x x x x
EMG2-2 x x x x x
EMG2-3 x x x x
EMG2-4 x x x x x
EMG2-5 x x x x
EMG3-2 x x x x x
EMG3-3 x x x x x
11. Atención quirúrgica ATQ-1 ATQ1-1 x x x

ATQ1-2 x x x
ATQ1-3 x x x
ATQ1-4 x x x
ATQ1-5 x x x
ATQ-2 ATQ2-1 x x x
ATQ2-2 x x x
ATQ2-3 x x x
ATQ2-4 x x x
ATQ-3 ATQ3-1 x x x
ATQ3-2 x x x
ATQ3-3 x x x
Criterios de
ATQ3-4 x x x
ATQ3-5 x x x
ATQ3-6 x x x
ATQ3-7 x x x
ATQ3-8 x x x
ATQ3-9 x x x
ATQ3-10 x x x
ATQ3-11 x x x
ATQ-4 ATQ4-1 x x x
ATQ4-2 x x x
ATQ4-3 x x x
ATQ4-4 x x x
12. Docencia e DIV-1 DIV1-1 x x
Investigación DIV1-2 x x
DIV1-3 x x
DIV1-4 x x
DIV1-5 x x
DIV1-6 x
DIV1-7 x x
DIV1-8 x x
DIV1-9 x x
DIV-2 DIV2-1 x x
DIV2-2 x x
DIV2-3 x x
DIV2-4 x x
DIV2-5 x x
DIV2-6 x x
13. Atención de apoyo ADT-1 ADT1-1 x x x x x
diagnóstico y tratamiento ADT1-2 x x x x x
ADT-2 ADT2-1 x x x x x
ADT2-2 x x x x x
ADT3-2 x x x x x
ADT3-3 x x x
ADT3-4 x x x
ADT3-5 x x x
ADT3-6 x x x
ADT3-7 x x x
14. Admisión y alta ADA-1 ADA1-1 x x x x x x x
ADA1-2 x x x x x x x
ADA1-3 x x x x x x
ADA1-4 x x x x
ADA1-5 x x x x x x
ADA-2 ADA2-1 x x x x
ADA2-2 x x x x
ADA2-3 x x x x
ADA2-4 x x x x
ADA2-5 x x x x
ADA2-6 x x x x
ADA2-7 x x x x
ADA2-8 x x x
ADA-3 ADA3-1 x x x
ADA3-2 x x x
13
14
Criterios de
ADA-4 ADA4-1 x x x
15. Referencia y RCR-1 RCR1-1 x x x x x x x
contrarreferencia RCR1-2 x x x x x x x
RCR1-3 x x x x x
RCR1-4 x x x x x x x
RCR-2 RCR2-1 x x x x x
RCR2-2 x x x x
RCR-3 RCR3-1 x x x x x x
RCR3-2 x x x x x x
RCR4-2 x x x x x
RCR4-3 x x x x x
16. Gestión de GMD-1 GMD1-1 x x x x x x x
medicamentos GMD1-2 x x x x x x x
GMD1-3 x x x x x x x
GMD1-5 x x x x
GMD-2 GMD2-1 x x x x x
GMD2-2 x x x x x
GMD2-3 x x x x x
GMD2-4 x x x x x x
GMD2-5 x x x x
GMD3-2 x x x x x
GMD3-3 x x x x x x
GMD3-4 x x x x x x
GMD3-5 x x x
17. Gestión de la GIN-1 GIN1-1 x x x x x x x
información GIN1-2 x x x x x
GIN1-3 x x x x x x x
GIN1-6 x x x
GIN1-7 x x x
GIN1-8 x x x
GIN-2 GIN2-1 x x x x x
GIN2-2 x x x x x
GIN-3 GIN3-1 x x x x x x
GIN3-2 x x x x x x
GIN3-3 x x x x x x
GIN3-4 x x x
18. Descontaminación, OLDE-1 OLDE1-1 x x x x x x x
Limpieza, OLDE1-2 x x x x x
desinfección, OLDE1-3 x x x x
Esterilización ( OLDE) OLDE-2 OLDE2-1 x x x x
OLDE2-2 x x x
OLDE2-3 x x x x x x
OLDE2-4 x x x x
OLDE2-5 x x x x
OLDE2-6 x x x x
OLDE-3 OLDE3-1 x x x x
Criterios de
OLDE3-2 x x x x
OLDE3-3 x x x x
OLDE3-4 x x x x
OLDE-4 OLDE4-1 x x x x x
OLDE4-2 x x x x x x x
OLDE4-3 x x x x x
19. Manejo del riesgo MRS-1 MRS1-1 x x x x x
social MRS1-2 x x x x x
MRS1-3 x x x x
MRS1-4 x x x x
MRS-2 MRS2-1 x x x x x x x
MRS2-2 x x x x x x x
20. Nutrición y dietética NYD-1 NYD1-1 x x x
NYD1-2 x x x
NYD1-3 x x x
NYD1-4 x x x
NYD1-5 x x x
NYD1-6 x x x
NYD-2 NYD2-1 x x x
NYD2-2 x x x
NYD2-3 x x x
NYD2-4 x x x
21. Gestión de insumos GIM-1 GIM1-1 x x x x x x x
y materiales GIM1-2 x x x x x x x
GIM1-3 x x x x
GIM1-4 x x x x
GIM-2 GIM2-1 x x x x x x x
GIM2-2 x x x x x x x
GIM2-4 x x x x
22. Gestión de equipos e EIF-1 EIF1-1 x x x x x x x
infraestructura EIF1-2 x x x x x
EIF1-3 x x x x
EIF1-4 x x x x x x
EIF1-5 x x x x x
EIF1-6 x x x x x x x
EIF1-7 x x x x x
EIF1-8 x x x x x
EIF1-9 x x x x x
EIF-2 EIF2-1 x x x x x
EIF2-2 x x x x x
EIF2-3 x x x x
Total 78 361 113 132 196 254 328 341 342
15
17
MACROPROCESO 1: DIRECCIONAMIENTO (DIR)
Objetivo y alcance: Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los servicios
que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas
Atributos Criterios de evaluación

Código Estándar Referencia normativa
relacionados Código Criterio Criterio
DIR-1 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que DIR1-1 El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan
salud define y aprueba el Modelo de estratégico (misión, visión, políticas institucionales, objetivos y metas).
comunica su plan Eficacia Reglamento de Organización y
estratégico, operativo Funciones de los Hospitales (0: Ha definido y no ha comunicado; 1: Ha definido y comunica con material
y de contingencia; y visible; 2: Definió, comunica con material visible, y el personal conoce e
éstos están R.M. N° 511-2005/MINSA, que identifica compromisos).
orientados a resolver aprueba las Guías de Práctica
los problemas Clínica en Emergencia en DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y de contingencia se elaboran,
relacionados con la Pediatría conservan y actualizan según un procedimiento documentado.
salud de la población.
R.M. N° 516-2005/MINSA, que (0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de
aprueba las Guías de Práctica vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida que
Clínica en Emergencia en el atiende)
Adulto
R.M. N° 1001-2005/MINSA, que

aprueba la Directiva para la
Evaluación de las Funciones
Obstétricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud
DIR-2 Las actividades del Eficacia LEY Nº 27444, Ley del DIR2-1 Las actividades de los planes estratégico, operativo y de contingencias son
plan son asignadas Procedimiento Administrativo asignadas formalmente a los responsables de cada unidad/área/servicio
formalmente a Eficiencia General del establecimiento de salud.
responsables quienes
demuestran R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento
decisiones tomadas aprueba el Modelo de documentado en su totalidad)
que han mejorado la Reglamento de Organización y
atención de los Funciones de los Hospitales DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades
usuarios externos. contenidas en los planes estratégico, operativo y de contingencia en
espacios de participación según lo establecido.
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento

documentado en su totalidad)
DIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el

Plan Operativo Anual a la fecha de evaluación.
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en

la evaluación)
19
MACROPROCESO 2: GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS (GRH)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales

GRH-1 El establecimiento de Disponibilidad D. Leg. Nº 276, Ley de Bases de GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de
salud está organizado la Carrera Administrativa todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa.
para seleccionar e Eficacia
incorporar recurso R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y cumple al
humano para el aprueba el Modelo de 100%)
cumplimiento de los Reglamento de Organización y
objetivos y metas Funciones de los Hospitales GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ áreas/ unidades analizan los
institucionales. resultados de productividad individual de acuerdo a los estándares
establecidos por la autoridad del establecimiento.
(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos de trabajo, y

no comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunica
formalmente)
GRH-2 El(los) equipo(s) del Trabajo en R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por
establecimiento de equipo aprueba el Modelo de servicios, unidades o procesos, para reunirse periódicamente y realizar
salud participan en las Reglamento de Organización y una reflexión de su práctica relacionada con la situación institucional.
decisiones y análisis Transparencia Funciones de los Hospitales
de la situación (0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma esporádica; 2: Realiza reuniones de
institucional. Eficacia decisión con equipo de gestión según plan)
GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas,

proponen soluciones y participan en las decisiones para mejorar el
desempeño de los recursos humanos.
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemáticamente; 2: Ejecuta

sistemáticamente)
GRH-3 El establecimiento de Seguridad Ley General de Salud GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el
salud dispone de N°26842N T N° 015 - MINSA / manejo del paciente con enfermedades transmisibles, así como otras
medidas de seguridad DGSP - V.01 Manual de acciones para cautelar la salud del personal asistencial.
para la salud del Bioseguridad
personal. (0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y cubre a todos)
R.M. N° 179-2005/MINSA
Norma Técnica de Vigilancia GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun
Epidemiológica de las tipo de seguro de salud basico.
Infecciones Intrahospitalarias.
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de áreas
de riesgo; 2: Facilita y cubre a todos)
20

GRH-4 El establecimiento de Competencia R. M. N° 111-2005/MINSA, que GRH4-1 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias
salud garantiza técnica aprueba los Lineamientos de del recurso humano para que brinde servicios según el MAIS, priorizando
recursos humanos Política de Promoción de la Salud el enfoque de promoción de la salud.
competentes para Eficacia
prestar atención al (0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y cumple
usuario. sistemáticamente)
GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias

del recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionales.
(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los programas; 2:

Desarrolla para todos los programas identificados)
GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitado

en deberes y derechos de los usuarios y ha desarrollado una o más
herramientas para evaluar su comprensión y cumplimiento.
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemáticamente; 2: Cumple

con todo lo establecido)
MACROPROCESO 3: GESTIÓN DE LA CALIDAD (GCA)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, así
como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales

GCA-1 El establecimiento de Eficacia D. S. Nº 013-2006-SA, que GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos
salud está organizado aprueba el Reglamento de asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un
para desarrollar Trabajo en Establecimientos y Servicios seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
acciones del sistema equipo Médicos de Apoyo
de gestión de la (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o administrativos; 2:
calidad en salud. R.M. Nº 519-2006/MINSA, que Cumple con todo lo establecido)
aprueba el documento técnico
Sistema de Gestión de la Calidad GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la organización
en Salud que responde a las necesidades de usuarios internos y externos.
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios externos o
aprueba el Modelo de internos; 2: Cumple con todo lo establecido)
Reglamento de Organizción y
Funciones de los Hospitales
21

GCA-2 El establecimiento Eficacia Ley N° 27604, ley que modifica la GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos
tiene definido e Ley General de Salud N° 27842, para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzón,
implementa Oportunidad respecto de la obligación de los encuestas, grupos focales, etc.)
mecanismos para establecimientos de salud a dar
responder a las Transparencia atención médica en casos de (0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no están
necesidades y emergencia y partos implementados sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
expectativas de los Información
usuarios. GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y
responder a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologías,
instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con los pasos
requeridos.
(0: No se cuenta; 1: No está documentado; 2: Cumple con todo lo

establecido)
GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la

privacidad de la atención a los usuarios en los diversos servicios o áreas de
atención.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica; 2: Cumple

GCA2-5 Se identifican periódicamente principales barreras de acceso de usuarios

a servicios (pueden ser de tipo geográfico, arquitectónico, económico,
cultural u organizacional), se documenta su análisis y se identifican
acciones factibles de implementar desde la institución.
(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se han

establecido acciones para implementarlas; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los

usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo con lo
identificado.
(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado menos del

80% de acciones identificadas; 2: Se ha implementado más del 80% de lo
identificado)
GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de

servicios y el cronograma de atención con responsables.
(0: No muestra; 1: Muestra pero no está adecuado culturalmente a sus

usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
22

GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atención general, por servicios y

señalización.
(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no está adecuado culturalemente a

sus usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las

zonas de contacto (emergencia, consulta externa, hospitalización).
(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado sólo en

emergencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA-3 El establecimiento de Efectividad D. S. N° 013-2006-SA que GCA3-1 El establecimiento evalúa la satisfacción del usuario interno y externo por
salud evalúa la aprueba el Reglamento de lo menos semestralmente.
satisfacción del Información Establecimientos de Salud y
usuario interno y completa Servicios Médicos de Apoyo (0: No cuenta; 1: Cuenta pero se mide a solicitud o demanda (no
externo y desarrolla planificado); 2: Cumple con todo lo establecido)
acciones de mejora Respeto al R.M. N° 519-2006/MINSA, que
usuario aprueba el documento técnico GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente
Sistema de Gestión de la Calidad y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
en Salud
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo
esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la

atención y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la información

recibida en la atención es entendible y completa y el nivel es el esperado
para el establecimiento de salud.

GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la


23

GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios

prestados y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro

laboral y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atención

priorizado producto de la implementación de los proyectos de mejora.
(0: No tiene institucionalizado ninguno; 1: Está documentado pero no es

verificable; 2: El proceso está documentado y es verificable )
MACROPROCESO 4: MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN (MRA)
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos sólidos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones

Código Estándar Referencia normativo
MRA-1 El establecimiento Disponibilidad R.M. Nº 597-2006/MINSA que MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la atención
promueve una cultura aprueba la N.T. N° 022- materna mediante indicadores propuestos para la organización según
de gestión de riesgos Eficacia MINSA/DGSP-v.02, «Norma normas.
y logra resultados en Técnica de Salud para la Gestión
la salud. Seguridad de la Historia Clínica» (0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una
reducción sostenida)
R.M. Nº 179-2005/MINSA, que
aprueba la Norma Técnica de
Vigilancia Epidemiológica de las
Infecciones Intrahospitalarias
R.M. Nº 676-2006 Plan Nacional

para la Seguridad del Paciente
2006-2008
24

MRA-6 El establecimiento de Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que cumple las normas de
salud ha definido un Salud Ocupacional. bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su área
programa de Eficacia de trabajo según normas.
seguridad y salud R.M. Nº 753-2004/MINSA
ocupacional. Oportunidad Norma Técnica de Prevención y (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:
Control de Infecciones Emplean el 100%)
Intrahospitalarias
MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de
RM1472- 2002 SA/DM atención
Manual de Aislamiento
Hospitalario (0: No existen; 1: Existen pero no están visibles; 2: Cumple con lo
establecido)
RM 452-2003 SA/DM
Guia Post exposición a los virus MRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como su descontaminación y
de inmunodeficiencia humana, lavado, se realiza según procedimientos documentados.
hepatitis B y C en los
trabajadores de salud. (0: No se cumple; 1: Se realiza sin que esté de acuerdo con lo establecido;
2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-4 La provisión de materiales e insumos de bioseguridad se realiza de

acuerdo a la normatividad.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que esté de acuerdo con lo establecido;

MRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente

a un accidente punzocortante según la evaluación del riesgo.
(0: No se reporta; 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2: Se cumple

con lo establecido)
MRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisión de

enfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las
cuales están disponibles en los respectivos servicios.
(0: No existen; 1: Existen pero no están disponibles; 2: Se cumple con lo

establecido)
MRA6-9 El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos

para la prevención y atención de riesgos, relativos al tipo de trabajo que
realizan.
(0: No cuenta; 1: Existen los manuales, pero no son conocidos; 2: Cumple

con lo establecido)
25

MRA-7 El establecimiento de Disponibilidad Ley N° 27314, Ley General de MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminación de
salud garantiza el Residuos Sólidos residuos sólidos y éstos son conocidos por el personal.
control de desechos, Eficacia
residuos y R. M. Nº 217-2004/MINSA, NT Nº (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no son conocidos; 2: Cumple con lo
disponibilidad de Seguridad 008 -MINSA/DGSP establecido)
agua segura. Manejo de Residuos Sólidos
Hospitalarios. MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se realiza de acuerdo con la norma.
(0: No realiza; 1: Se realiza pero no está de acuerdo con la norma; 2: Se

cumple lo establecido)
MRA7-3 El retiro, eliminación y disposición final de residuos se realiza de acuerdo

con la norma vigente.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no está de acuerdo con la norma; 2: Se

MRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los

procesos de atención.
(0: No cuenta; 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de residuos

hospitalarios; 2: Cumple con lo establecido)
MRA-8 El establecimiento de Disponibilidad Decreto Ley Nº 17752, MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y
salud y gobierno local Ley General de Aguas. capacitar a la población sobre las medidas de saneamiento básico y agua
garantiza el Eficacia segura.
saneamiento básico y
disponibilidad de Seguridad (0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2: Coordina,
agua segura. informa y capacita.)
26
MACROPROCESO 5: GESTIÓN DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES (GSD)
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna

GSD-1 Se adoptan acciones Seguridad D.S. Nº 013-2000-PCM: GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspección
para la reducción de Aprueba el Reglamento de Técnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local.
la vulnerabilidad Oportunidad Inspecciones Técnicas de
estructural, no Seguridad en Defensa Civil. (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Sí cuenta según todo lo establecido)
estructural y Eficacia
funcional. D.S. N° 100-2003-PCM. GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las
Modifican el Reglamento de áreas según los criterios y estándares establecidos en la norma.
Inspecciones Técnicas de
Seguridad en Defensa Civil. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo establecido;
2: Cuentas en todas las áreas según lo establecido)
D.S. N° 074-2005-PCM.
Manual para la ejecucion de GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del
Inspecciones Técnicas de establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vías de
Seguridad en Defensa Civil. comunicación cercanas a éste.
R.M. N° 335-2005/MINSA (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo
Estándares Mínimos de lo establecido)
Seguridad para Construcción,
Ampliación, Rehabilitación , GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad
Remodelación, y Mitigación de estructural, no estructural y funcional en todas sus áreas.
Riesgos en los estrablecimientos
de salud y servicios medicos de (0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vías)
apoyo.
R.M. N° 897-2005/MINSA/SA.
Aprobación de la Norma Técnica
de Salud 037-MIN SA/OGDN-
V.01 para señalización de
Seguridad de los
Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo.
R.M. N° 861-95-SA/DM.
Identificación y Señalización de
los Establecimientos de Salud del
Ministerio de Salud”
NORMA TECNICA DE SALUD
27

GSD-2 Se adoptan acciones Eficacia Ley N° 28551, que establece la GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y
de preparación ante obligación de elaborar y desastres que incluye un programa de respuesta (emergencia y
situaciones de Efectividad presentar Planesde contingencia. contingencia) difundido entre el personal.
emergencias y
desastres. Trabajo en R.M. N° 247-95-SA/DM. (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2:
equipo Disponen que los Hospitales del Cumple con todo lo establecido)
sector salud constituyan su
respectivo Comite Hopsitalario de GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le
Defensa Civil corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y
respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y desastres.
R.M. N° 194-2005/MINSA.
Brigadas del Ministerio de Salud (0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple
para atención de desastres con todo lo establecido)
GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la implementación de los planes

de respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias y
desastres.
(0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple

GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por año,

durante los últimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y
desastres basado en su plan de respuesta.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos establecidos; 2: Cumple

28
MACROPROCESO 6: CONTROL DE LA GESTIÓN Y PRESTACIÓN (CGP)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en los planes
estratégicos, operativos y de contingencias

CGP-1 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, que CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditoría, supervisión y
salud tiene definido aprueba la Norma evaluación de los procesos de gestión y prestación.
mecanismos Técnica de Auditoría de la
establecidos de Calidad de Atención en Salud, (0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos sólo para
auditoría, supervisión NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 gestión o prestación; 2: Cumple con todo lo establecido)
y evaluación.
R.M. Nº 669-2005/ MINSA CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las
Norma Técnica de áreas o servicios los indicadores de control de la gestión y prestación, y se
Supervisión Integral. han fijado los niveles esperados para la institución.
(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos
del 70% de procesos identificados; 2: Cuenta con plan e instrumentos
para más del 70% de los procesos identicados)
CGP-2 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, que CGP2-1 El personal responsable de áreas y servicios está capacitado para realizar
salud realiza aprueba la Norma el proceso de auditoría, supervisión y evaluación de los procesos de su
acciones de auditoría, Efectividad Técnica de Auditoría de la àmbio de acción.
supervisión y Calidad de Atención en Salud,
evaluación de Eficiencia NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 (0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:
acuerdo. Entrenado más del 80% de personal)
Mejora continua R.M. Nº 669-2005/ MINSA
Norma Técnica de Supervisión CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la gestión y
Integral. prestación, y sus valores están dentro de los estándares establecidos para
la organizacion.
(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:

Entrenado más del 80% de personal)
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura

para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se encuentran en los
niveles esperados.
(0: No es incorporada; 1: Sólo está incorporada la del monitoreo y

evaluación; 2: Cumple con todo lo establecido)

para las prioridades sanitarias regionales y éstos se encuentran en los
niveles esperados.
(0: Resultado < 60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado > 80% )
29
MACROPROCESO 7: ATENCIÓN AMBULATORIA (ATA)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta atención de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia

ATA-1 El establecimiento de Oportunidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con señalización y mecanismos de
salud tiene aprueba el Modelo de información para la atención del usuario, visibles en áreas de primer
establecido un Disponibilidad Reglamento de Organización y contacto.
conjunto de normas y Funciones de los Hospitales
disposiciones para la Información (0: No cuenta/no está actualizado; 1: Está actualizado, pero no disponible
atención ambulatoria. completa Ley N° 27403 modificada por Ley en todas las áreas de primer contacto; 2: Actualizado, cumplido y en todas
N° 28683 «Ley de Atención las áreas de primer contacto)
Preferente»
ATA1-2 La cartera de servicios de consulta externa está publicada y los mensajes
relacionados son comprensibles para los usuarios.
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Está

publicado y coincide con la realidad)
ATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion

preferente de las mujeres embarazadas, de los niños, de las personas
adultas mayores y con discapacidad en todas las áreas de la atención
ambulatoria.
(0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos pero

no, en todas las áreas; 2: Cumple con todo lo establecido.)
ATA-3 El establecimiento Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que ATA3-1 El establecimiento brinda información a los usuarios según mecanismos
desarrolla programas Información aprueba el Modelo de establecidos por la institución.
de prevención y completa Reglamento de Organización y
promoción de la salud Funciones de los Hospitales (0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Está
para la atención de definido/impreso/y el personal lo conoce)
los principales daños R.M. Nº 111-2005/MINSA, que
crónico- aprueba los «Lineamientos de ATA3-2 El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-
degenerativos, Política de Promoción de la comunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la
transmisibles y Salud» capacidad de reconocer signos de alarma y complicaciones obstétricas
prevalentes. con el fin de buscar ayuda.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo-

comunicacionales, pero no de forma sostenida ni periódica; 2: Efectúa
charlas, sistemática y periódicamente, según lo planificado)
ATA3-3 El establecimiento implementa la estrategia de Municipios Saludables.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no de

manera sostenida ni periódica; 2: Cumple con todo lo establecido)
30

ATA3-4 El establecimiento implementa la estrategia de Comunidades y Familias

Saludables acorde a su programación.

ATA3-5 El establecimiento implementa la estrategia de Escuelas Promotoras de la

Salud acorde a su programación.

manera sostenida, ni periódica; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevención de

las patologías más frecuentes.
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunas

patologías; 2: Tiene programas para todas las patologías)
ATA-4 Se fomenta y se dan Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger
facilidades para que aprueba el Modelo de sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el
el usuario consigne Aceptabilidad Reglamento de Organización y personal.
sugerencias o quejas Funciones de Hospitales
de la consulta (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están operativos; 2: Cuenta y son
ambulatoria en los conocidos por el personal y se recogen quejas, sugerencias a diario)
ambientes destinados
a ésta. ATA4-2 El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que
incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o quejas por
la atención ambulatoria.
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida ni

periódica; 2: Cumple con todo lo establecido)
31
MACROPROCESO 8: ATENCIÓN EXTRAMURAL (AEX)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con
la finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud de la población

AEX-1 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 729-2003 SA/DM. AEX1-1 Se ha definido un modelo de atención extramural en los ámbitos individual,
salud tiene definido y La Atención Integral Compromiso familiar y/o comunal con enfoque de riesgos y aspectos de promoción,
organizado un plan de Eficiencia de Todos-El Modelo de Atención prevención, recuperación y rehabiltación acorde a las políticas sectoriales
atención extramural Integral (MAIS). e institucionales.
de acuerdo con sus Oportunidad
prioridades y en (0: No se ha definido ningún modelo de atención; 1: Existe el modelo de
función a las atención pero sólo a en lo individual; 2: Cumple con todo lo establecido)
necesidades de su
población con AEX1-2 Se cuenta con guías de trabajo para actividades extramurales en los
enfoque de riesgo. ámbitos individual, familiar y comunal según el modelo de atención integral
y de acorde a las políticas sectoriales e institucionales.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo en lo individual; 2: Cumple con

todo lo establecido)
AEX1-3 El establecimiento tiene definida la población sujeto de programación para

brindarle la cartera de servicios extramurales (individual, familiar, comunal)
y cuenta con un cronograma establecido.
(0: No ha establecido; 1: Sólo la tiene en lo individual; 2: Cumple con todo

lo establecido)
AEX1-4 El personal profesional del primer nivel de atencion cumple con dar
atención extramural según la programación establecida.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, no es formal y/o no es conocida por los

responsables; 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-5 El establecimiento de salud cuenta con el kit de equipos, materiales e

insumos para desarrollar las actividades extramurales de acuerdo con el
modelo de atención determinado y garantiza su disponibilidad.
(0: No ha definido ni cuenta; 1: Ha definido y cuenta parcialmente; 2:

Cumple con todo lo establecido)
AEX1-6 Se cuenta con programación general de actividades extramurales de

acuerdo con el modelo de atención definido por la organización y está
incluida en el documento de planificación operativa institucional (POI).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no está incluido en POA; 2: Cumple con

32

AEX-2 El establecimiento de Integralidad R.M. Nº 729-2003 SA/DM. AEX2-1 El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicación
salud brinda una La Atención Integral Compromiso educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con
cartera de servicios Continuidad de Todos-El Modelo de Atención las prioridades de salud nacional/regional.
extramurales de Integral (MAIS).
acuerdo con el (0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a través de una
modelo de atención planificación pero no sistemáticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo
establecido. establecido)
AEX2-2 El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicación

educativa que promuevan prácticas saludables y el cuidado del medio
ambiente.
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a través de una

planificación pero no sistemáticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo
establecido)
AEX-3 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de las
salud identifica Atención Integral Compromiso de actividades de atención extramural y los resultados son los esperados para
oportunidades de Accesibilidad Todos-El Modelo de Atención la institución.
mejora para el Integral (MAIS).
incremento de la Oportunidad (0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero no tiene
cobertura de la establecido niveles esperados; 2: Cumple con todo lo establecido)
atención extramural a
partir de una medición Eficacia
sistemática de los
logros. Accesibilidad
AEX-4 El establecimiento Equidad R.M. N° 576-2006/MINSA, que AEX4-1 El establecimiento cuenta con agentes comunitarios capacitados para la
cuenta con agentes aprueba la «Directiva atención extramural.
comunitarios que Administrativa para la
apoyan el trabajo Implementación de los (0: No cuenta 1: Cuenta y no están capacitados 2: Cumplen con lo
extramural a través de Procedimientos de Identificación, establecido.)
coordinaciones Registro y
permanentes. AEX4-2 El establecimiento tiene agentes comunitarios debidamente registrados,
con asignación de zonas específicas para atención extramural.
(0: No están registrados 1: Están registrados sin zonas asignadas 2:

Cumplen con lo establecido.)
AEX4-3 El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal en

salud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo
establecido y documenta los resultados.
(0: No tiene sistema o grupos de apoyo; 1: Tiene sistema de vigilancia o

grupos de apoyo pero no de acuerdo a lo establecido o no documenta
resultados, 2: Cumple con lo establecido.)
33
MACROPROCESO 10: ATENCIÓN DE EMERGENCIA (EMG)
Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misión de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en emergencia,
enfatizando en la oportunidad y continuidad de atención

EMG-1 El servicio de Oportunidad D. S. N°O16-2002-SA. EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atención de emergencia sin
emergencia está Reglamento de Ley N° 27604 condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios
organizado para Eficacia que modifica la Ley General de (restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos,
responder de manera Salud N° 26842, respecto de la etc.).
inmediata frente a las Información obligación de los
necesidades de establecimientos de salud a dar (0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo
atención de usuarios Disponibilidad atención médica en caso de establecido.)
en riesgo. emergencias y partos.
Competencia
Técnica D. S. N013-2006-SA,
Reglamento de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo
R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías

de práctica clínica en emergencia
del adulto.
R.M. Nº 386-2006/MINSA,
Norma Técnica de Salud de los
Servicios de Emergencia
34
MACROPROCESO 14: ADMISIÓN Y ALTA (ADA)
Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificación y
priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar

ADA-1 El establecimiento Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, que ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias
está organizado para aprueba la “NTS N° 022- clínicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de
garantizar el proceso Integralidad MINSA/DGSP-V.02 Norma acuerdo con la normatividad vigente.
de admisión a los Técnica de Salud para la Gestión
usuarios bajo los Oportunidad de la Historia Clínica” (0: No define; 1: Lo define, pero no está acorde a la normatividad vigente; 2:
atributos de Cumple con todo lo establecido)
oportunidad, Continuidad R.M.Nº 423-2001-SA/DM.
continuidad y según Manual de procedimientos de ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de registro (historias
las normas admisión integral en clínicas/fichas familiares) y está contemplado en el manual de
institucionales. establecimientos del primer nivel procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la
de atención normatividad vigente.
(0: No está contemplado; 1: Está contemplado, pero no está acorde a

normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido)
MACROPROCESO 15: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (RCR)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con
trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada)

RCR-1 El establecimiento de Continuidad R.M. Nº 721-2004/MINSA. RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y
salud está organizado Norma técnica del sistema de contrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a la normatividad
para referir pacientes Oportunidad referencia y contrarreferencia de vigente.
y recibir los establecimientos del
contrarreferencias. Eficacia Ministerio de Salud. (0: No define; 1: Define pero no está acorde con la normatividad vigente; 2:
R.M. N° 516-2005/MINSA.
«Guías de prácticas clínicas en RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros
emergencia para el adulto». servicios de atención ambulatoria, con servicios extrainstitucionales
locales, regionales y nacionales para garantizar la atención posterior al
alta.
(0: No tiene; 1: Tiene pero no las 24 horas del día; 2: Cumple con todo lo
establecido)
35

RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las

referencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atención
en todos los lugares necesarios.
(0: No cuenta con formatos impresos para las referencias y

contrarreferencias; 1: Sí cuenta, pero no están disponibles en los lugares
necesarios; 2: Cumple con lo establecido. )
RCR-3 Se aplican los Oportunidad R.M. N° 343-2005/MINSA. RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y
procedimientos Reglamento para el Transporte neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo
establecidos para la Continuidad Asistido de Pacientes por Vìa a las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios del
referencia y Terrestre establecimiento de salud.
contrarreferencia de Trabajo en
pacientes. equipo R. M. Nº 953-2006/MINSA, (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo
Norma Técnica de Salud para el esperado, 2: El nivel está en los rangos esperados)
Efectividad Transporte Asistido de Pacientes
por Vía Terrestre RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre referencias y contrarreferencias
realizadas y el nivel es el esperado por la organización.
R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La
atención integral compromiso de (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo
todos-El modelo de atención esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
integral (MAIS).
RCR-4 Se establecen Participación R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La RCR4-1 El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria
mecanismos de ciudadana atención integral compromiso de en salud y es conocido por los responsables.
participación de la todos-El modelo de atención
población organizada integral (MAIS). (0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no es conocido por los responsables;
en los procesos de 2: Se cumple todo lo establecido)
identificación,
seguimiento y apoyo RCR4-2 El establecimiento de salud cuenta con agentes comunitarios que aplican
en la referencia y los procedimientos para la referencia comunal.
contrarreferencia de
usuarios. (0: No se realiza ninguna acción; 1: Realiza acciones, pero no están
documentados los resultados, 2: Se cumple todo lo establecido)
RCR4-3 El establecimiento de salud cuenta con los formatos de referencia y

contrareferencia comunal y las registra.
(0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los formatos pero no las
registran; 2: Cumple con lo establecido.)
36
MACROPROCESO 16: GESTIÓN DE MEDICAMENTOS (GMD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización suministra los servicios de hospitalización, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en la seguridad
de los pacientes.

GMD-1 El establecimiento Disponibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001- GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al
está organizado para SA del Control de calidad y cuadro de necesidades de los servicios y son autorizadas por el comité de
un manejo adecuado Eficiencia suministro de información sobre compras de la institución.
de los medicamentos medicamentos
e insumos antes de Seguridad (0:No existe; 1: En proceso de conformación; 2: Cumple con lo establecido)
su dispensación al R.M. N° 616-2003-SA/DM, que
usuario aprueba el Modelo de GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informaciòn para la
Reglamento de Organización y gestiòn (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, según
Funciones de los Hospitales fuente de financiamiento, para medicamentos y dispositivos mèdicos
fungibles).
R.M. N° 414-2005/MINSA, que
aprueba el «Petitorio Nacional de (0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo
Medicamentos Esenciales establecido)
R.M. Nº 1753-2002-SA/DM.- GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e

Aprueba Directiva del Sistema informe mensual de consumo de medicamentos e insumos.
Integrado de Suministro de
Medicamentos e Insumos (0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro de
Médico-Quirúrgicos - SISMED necesidades; 2: Cumple con lo establecido.)
Resolución Jefatural N° 335-90- GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las
INAP/DNA buenas prácticas de almacenamiento.
«Manual Administración de
Almacenes para el Sector Público (0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o Kardex, pero no
Nacional». se efectúa el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
37
MACROPROCESO 17: GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (GIN)
Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organización basadas en la integración de la información
clínica y administrativa originada por los procesos.

GIN-1 El establecimiento de Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de
salud promueve una Transparencia y Acceso a la todos los procesos asistenciales y administrativos con participación del
gestión integral de la Oportunidad Información Pública personal de las áreas respectivas.
información.
R. M. Nº 825-2005/MINSA, (0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
Directiva que establece el
procedimiento de atención de GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o
solicitudes sobre acceso a la automatizado de información el cual es conocido por el personal.
información pública
(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de información que
Reglamento de Organización y aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificación CIE X,
Funciones de los Hospitales. CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-5 El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el último

año, para llevar a cabo las actividades de la gestión de la información.
38
MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN (DLDE)
Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización de materiales, equipos, enseres y ropa, así como las instalaciones, permiten
minimizar los riesgos de contaminación y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estándares y de salud
ocupacional en forma oportuna y eficaz

DLDE-1 El establecimiento de Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfección y esterilización acorde a su
salud se organiza Salud Ocupacional categoría y es conocido por el personal de todas las áreas responsables de
para aplicar medidas Disponibilidad esta proceso.
de decontaminacion, R.M. Nº 179-2005/MINSA, que
limpieza, desinfección aprueba la Norma Técnica de (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no es conocido por todo el personal
y esterilización de Vigilancia Epidemiológica de las responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
materiales, equipos, Infecciones Intrahospitalarias.
enseres e
instalaciones. RM N° 217-2004/MINSA Manejo
de Residuos Sólidos
Hospitalarios
R.M. N° 1472-2002-SA/DM
Manual de Desinfección y
Esterilización Hospitalaria:
Minsa/OGE/ Vigia
DLDE-4 Se realiza la limpieza Comodidad R.M. Nº 510-2005. DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de
de las instalaciones Manual de Salud Ocupacional segregación, acopio y disposición final de residuos sólidos.
del establecimiento de Eficacia
acuerdo con normas R.M. N° 217-2004/MINSA (0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están rotulados; 2: Se
específicas. seguridad Manejo de Residuos Sólidos cumple con todo lo establecido)
Hospitalarios NORMA TÉCNICA
Efectividad N° 015 - MINSA / DGSP - V.01 DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios (interno y externo) respecto a la
Manual de Bioseguridad limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su
Disponibilidad mejora.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo

39
MACROPROCESO 19: MANEJO DEL RIESGO SOCIAL (MRS)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.

MRS-2 El establecimiento de Eficacia D.S. N° 016-2002-SA MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamiento
salud destina Reglamento de la Ley N° 27604 para la atención de la población pobre y en extrema pobreza y éstos se
recursos financieros Eficiencia modifica la Ley General de Salud aplican.
para la atención de N° 26842, respecto de la
casos especiales y de Accesibilidad obligación de los (0: No destina; 1: Destina esporádicamente; 2: Destina por montos fijos y
extrema pobreza. establecimientos de saluda dar sostenibles)
Oportunidad atención médica en caso de
emergencias y partos MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecúan a los lineamientos de
política tarifaria del MINSA.
R.M. N° 246-2006/MINSA
Lineamientos de política tarifaria (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración mayoritaria a
en el Sector Salud pacientes clasificados B; 2: Sólo exonera a pacientes clasificados como C
y que no acceden al SIS)
MACROPROCESO 21: GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES (GIM)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservación adecuada de insumos y materiales

GIM-1 Se tiene definido los Eficacia Decreto Supremo Nº 018-2001- GIM1-1 Se cuenta con líneas de acción para planificar el requerimiento y la
mecanismos de SA del Control de calidad y adquisición de insumos y materiales conforme a las normas vigentes.
requerimiento y Eficiencia suministro de información sobre
adquisición de medicamentosResolución (0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no están acordes con la
insumos y materiales. Ministerial N° 055-1999,-SA/DM. normatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo establecido)
Norma Técnica de Buenas
Prácticas de GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades de
ManufacturaResolución bienes estratégicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones que
Ministerial N° 585-1999-SA/DM. garantiza calidad de insumos y materiales requeridos (especificaciones
Norma Técnica de Buenas técnicas, comité de evaluación de bienes estratégicos)
Prácticas de
AlmacenamientoResolución (0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan anual y los
Ministerial N° 014-2002-SA. mecanismos para el control de calidad no se evidencia; 2: Cumple con todo
Lineamientos de la Política del lo establecido)
Sector Salud 2002-2012
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización y
40

GIM-2 Los insumos y Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo al
materiales son aprueba el modelo de ROF de cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
adquiridos y Efectividad Hospitales procedimientos
distribuidos de
acuerdo con los (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo
procedimientos esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
establecidos.
GIM2-2 En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de adquisición según
los procedimientos correspondientes.

GIM2-3 Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de

acuerdo con una programación.
(0: Menos del 50% de entregas están de acuerdo con una programación; 1:
Entre 50% y 80% de las entregas están acordes a la programación; 2: Más
del 80% de entregas están acordes a la programación.)
41
MACROPROCESO 22: GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA (EIF)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones estructurales y
servicios se mantengan conservadas y operativas

EIF-1 El establecimiento Eficacia R.M. No 016-98-SA/DM EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimiento
cuenta con recurso Normas Tecnicas para el preventivo y de recuperación de la planta física y servicios básicos
humano capacitado y Eficiencia Mantenimiento Preventivo y incorporado al plan operativo de actividades (POA)
aplica la normas para Conservacion de la
disponer de equipos e Disponibilidad Infraestructura en Hospitales. (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple
infraestructura con todo lo establecido)
operativos y en buen R.M. Nº 970-2005/MINSA.
estado. Norma técnica de salud para EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro de
proyectos de arquitectura, operatividad de equipos e instrumentos.
equipamiento y mobiliario de
establecimientos de salud del (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no de los tres procesos; 2: Cumple con
primer nivel de atención. todo lo establecido)
R.M. No 016-98-SA/DM
Normas Tecnicas para el
Mantenimiento Preventivo y
Conservacion de la
Infraestructura en Hospitales.
R.M. Nº 335-2005 Estandares

Mínimos de seguridad para la
construcción, ampliación,
rehabilitación, remodelación y
mitigación de riesgos en los
establecimientos de salud y
servicios medicos de apoyo
42
El Listado de estándares de acreditación para
establecimientos de salud con categorías I-1 a III-1
se terminó de imprimir en setiembre del 2007
bajo la producción de JERGIMPRESS E.I.R.L.,
por encargo de Pathfinder International
para el Ministerio de Salud.
Anexo Nº 3

Lima, Perú, 2007
de Apoyo.

Ministro de Salud



PRESENTACIÓN
Total 75 361
7
Criterios de
DIR1-2 x x x x x x
DIR1-4 x x x x x x
DIR1-5 x x x x x x
DIR1-6 x x x x x
DIR1-7 x x x x x
DIR1-8 x x x x x x
GCA1-2 x x x x x
GCA1-3 x x x x x
GCA2-3 x x x x x
LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I - 2
MRA1-3 x x x x x
MRA1-4 x x x x x
MRA1-5 x x x x x x
MRA1-7 x x x x
MRA1-8 x x x
MRA1-9 x x x
1 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
9
10
Criterios de
MRA1-10 x x x
MRA1-11 x x x
MRA-2 MRA2-1 x x x
MRA2-2 x x x
MRA2-3 x x x
MRA2-4 x x x
MRA2-5 x x x
MRA2-6 x x x
MRA2-7 x x x
MRA2-8 x x x
MRA2-9 x x x
MRA-3 MRA3-1 x x x
MRA3-2 x x x
MRA3-3 x x x
MRA3-4 x x x
MRA-4 MRA4-1 x x x
MRA4-2 x x x
MRA4-3 x x x
MRA4-4 x x x
MRA-5 MRA5-1 x x x
MRA5-2 x x x
MRA5-3 x x x
MRA5-4 x x x
MRA5-5 x x x
MRA6-7 x x x x x
MRA6-8 x x x
MRA6-10 x x x x x
MRA8-2 x x x x

GSD1-5 x x x
GSD1-7 x x x x
GSD-2 GSD2-1 x x x
GSD2-2 x x x x
Criterios de
GSD2-6 x x x x x
GSD2-8 x x x x
GSD3-2 x x x x
GSD3-3 x x x x x
GSD3-4 x x x x x
GSD3-5 x x x x x
GSD3-6 x x x x x
CGP2-2 x x x x
CGP2-4 x x x x x x
CGP2-5 x x x x
CGP2-6 x x x x
CGP2-7 x x x x
CGP2-8 x x x x
CGP2-9 x x x x
CGP2-10 x x x x x
CGP2-11 x x x x x
ATA1-3 x x x x x
ATA1-4 x x x x
ATA2-2 x x x x x
ATA2-3 x x x x x
ATA2-4 x x x x x
ATA3-3 x x x x
ATA3-4 x x x x
ATA3-5 x x x x
AEX1-2 x x x x
AEX1-3 x x x x
AEX1-4 x x x x
AEX1-5 x x x x
AEX1-6 x x x x
AEX2-2 x x x x
AEX3-2 x x x
AEX-4 AEX4-1 x x x
AEX4-2 x x x
11
12
Criterios de
AEX4-3 x x x
ATH1-3 x x x x
ATH2-2 x x x x
ATH2-3 x x x x
ATH3-2 x x x x
ATH3-3 x x x x
ATH3-4 x x x x
ATH4-2 x x x x
ATH4-3 x x x x
ATH4-4 x x x x
ATH4-5 x x x x
ATH-5 ATH5-1 x x x
ATH5-2 x x x
ATH-6 ATH6-1 x x
ATH6-2 x x
ATH-7 ATH7-1 x x x
ATH7-2 x x x
ATH7-3 x x x
ATH7-4 x x x
ATH7-5 x x x
ATH7-6 x x x
ATH7-7 x x x
EMG1-3 x x x x x
EMG1-4 x x x x
EMG1-5 x x x x x
EMG2-2 x x x x x
EMG2-3 x x x x
EMG2-4 x x x x x
EMG2-5 x x x x
EMG3-2 x x x x x
EMG3-3 x x x x x

ATQ1-2 x x x
ATQ1-3 x x x
ATQ1-4 x x x
ATQ1-5 x x x
ATQ-2 ATQ2-1 x x x
ATQ2-2 x x x
ATQ2-3 x x x
ATQ2-4 x x x
ATQ-3 ATQ3-1 x x x
ATQ3-2 x x x
ATQ3-3 x x x
Criterios de
ATQ3-4 x x x
ATQ3-5 x x x
ATQ3-6 x x x
ATQ3-7 x x x
ATQ3-8 x x x
ATQ3-9 x x x
ATQ3-10 x x x
ATQ3-11 x x x
ATQ-4 ATQ4-1 x x x
ATQ4-2 x x x
ATQ4-3 x x x
ATQ4-4 x x x
DIV1-3 x x
DIV1-4 x x
DIV1-5 x x
DIV1-6 x
DIV1-7 x x
DIV1-8 x x
DIV1-9 x x
DIV-2 DIV2-1 x x
DIV2-2 x x
DIV2-3 x x
DIV2-4 x x
DIV2-5 x x
DIV2-6 x x
ADT2-2 x x x x x
ADT3-2 x x x x x
ADT3-3 x x x
ADT3-4 x x x
ADT3-5 x x x
ADT3-6 x x x
ADT3-7 x x x
ADA1-3 x x x x x x
ADA1-4 x x x x
ADA1-5 x x x x x x
ADA2-2 x x x x
ADA2-3 x x x x
ADA2-4 x x x x
ADA2-5 x x x x
ADA2-6 x x x x
ADA2-7 x x x x
ADA2-8 x x x
ADA-3 ADA3-1 x x x
ADA3-2 x x x
13
14
Criterios de
ADA-4 ADA4-1 x x x
RCR1-3 x x x x x
RCR2-2 x x x x
RCR3-2 x x x x x x
RCR4-2 x x x x x
RCR4-3 x x x x x
GMD1-5 x x x x
GMD2-2 x x x x x
GMD2-3 x x x x x
GMD2-4 x x x x x x
GMD2-5 x x x x
GMD3-2 x x x x x
GMD3-3 x x x x x x
GMD3-4 x x x x x x
GMD3-5 x x x
GIN1-6 x x x
GIN1-7 x x x
GIN1-8 x x x
GIN2-2 x x x x x
GIN3-2 x x x x x x
GIN3-3 x x x x x x
GIN3-4 x x x
OLDE2-2 x x x
OLDE2-3 x x x x x x
OLDE2-4 x x x x
OLDE2-5 x x x x
OLDE2-6 x x x x
Criterios de
OLDE3-2 x x x x
OLDE3-3 x x x x
OLDE3-4 x x x x
OLDE4-3 x x x x x
MRS1-3 x x x x
MRS1-4 x x x x
NYD1-2 x x x
NYD1-3 x x x
NYD1-4 x x x
NYD1-5 x x x
NYD1-6 x x x
NYD-2 NYD2-1 x x x
NYD2-2 x x x
NYD2-3 x x x
NYD2-4 x x x
GIM1-3 x x x x
GIM1-4 x x x x
GIM2-4 x x x x
EIF1-3 x x x x
EIF1-4 x x x x x x
EIF1-5 x x x x x
EIF1-7 x x x x x
EIF1-8 x x x x x
EIF1-9 x x x x x
EIF2-2 x x x x x
EIF2-3 x x x x
Total 78 361 113 132 196 254 328 341 342
15
17
18
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los servicios que la componen y
al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas

éstos están R.M. N° 511-2005/MINSA, que identifica compromisos)
los problemas Clínica en Emergencia en DIR1-2 La Dirección del establecimiento de salud asegura que las unidades de
relacionados con la Pediatría atención/servicios/departamentos formulen, implementen y evalúen
salud de la población. actividades concordantes con el plan operativo institucional.
aprueba las Guías de Práctica (0: No promueve; 1: Promueve perono logra; 2: Promueve, logra y participa
Clínica en Emergencia en el en la evaluación)
Adulto
DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y de contingencia se elaboran,
R.M. N° 1001-2005/MINSA, que conservan y actualizan según un procedimiento documentado.
Evaluación de las Funciones (0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de
Obstétricas y Neonatales en los vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida que
Establecimientos de Salud atiende)
DIR-2 DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios
del establecimiento por etapas de vida.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de

vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida que
atiende)
DIR1-5 El establecimiento ha formulado el análisis de la situación de salud con la

participacion de las autoridades regionales/locales para definir el
direccionamiento de la atención sanitaria y el desarrollo de sus servicios.
(0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2: Participa

continuamente y consta en actas)
DIR1-8 La Dirección del establecimiento de salud define sus metas respecto a las
estrategias nacionales y regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo
Anual)
.(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en

la evaluación)
19




la evaluación)


formalmente)
20



sistemáticamente)
medidas de seguridad DGSP - V.01 acciones para cautelar la salud del personal asistencial.
para la salud del Manual de BioseguridadR.M. N°
personal. 179-2005/MINSA Norma Técnica (0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y cubre a todos)
de Vigilancia Epidemiológica de
las Infecciones Intrahospitalarias. GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun
tipo de seguro de salud basico.





21

GCA-1 El establecimiento de Eficacia D. S. Nº 013-2006-SA, que GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos
salud está organizado aprueba el Reglamento de asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un
para desarrollar Trabajo en Establecimientos y Servicios seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
acciones del sistema equipo Médicos de Apoyo
de gestión de la (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o administrativos; 2:
calidad en salud. R.M. Nº 519-2006/MINSA, que Cumple con todo lo establecido)
Sistema de Gestión de la Calidad GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la organización
en Salud que responde a las necesidades de usuarios internos y externos.
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios externos o
aprueba el Modelo de internos; 2: Cumple con todo lo establecido)
requeridos.

establecido)

atención.

22



establecido)

identificado.

identificado)



señalización.



usuario aprueba el documento técnico GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente
Sistema de Gestión de la Calidad y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Comodidad en Salud
23













24

MRA-1 El establecimiento Disponibilidad R.M. Nº 597-2006/MINSA que MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica la
promueve una cultura aprueba la N.T. N° 022- información relevante de la gestión de riesgos de la atención y los cambios
de gestión de riesgos Eficacia MINSA/DGSP-v.02, «Norma por efectuar.
la salud. Seguridad de la Historia Clínica» (0: No realiza; 1: Se realiza, aunque no periódicamente; 2: Cumple con
aprueba la Norma Técnica de MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la atención
Vigilancia Epidemiológica de las materna mediante indicadores propuestos para la organización según
Infecciones Intrahospitalarias normas.
R.M. Nº 676-2006 Plan Nacional (0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una
para la Seguridad del Paciente reducción sostenida)
2006-2008
seguridad y salud R.M. Nº 753-2004/MINSA Norma
ocupacional. Oportunidad Técnica de Prevención y Control (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:
de Infecciones Intrahospitalarias Emplean el 100%)
RM1472- 2002 SA/DM MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de
Manual de Aislamiento atención .
Hospitalario
(0: No existen; 1: Existen pero no están visibles; 2: Cumple con lo
RM 452-2003 SA/DM establecido)
Guia Post exposición a los virus
de inmunodeficiencia humana, MRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como su descontaminación y
hepatitis B y C en los lavado, se realiza según procedimientos documentados.
trabajadores de salud.


25



con lo establecido)


establecido)

realizan.

con lo establecido)





26

MRA-8 El establecimiento de Disponibilidad Decreto Ley Nº 17752, Ley MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y
salud y gobierno local General de Aguas. capacitar a la población sobre las medidas de saneamiento básico y agua
garantiza el segura.
saneamiento básico y Eficacia
disponibilidad de (0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2: Coordina,
agua segura. Seguridad informa y capacita.)

GSD-1 Se adoptan acciones Seguridad D. S.Nº 013-2000-PCM: Aprueba GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspección
para la reducción de el Reglamento de Inspecciones Técnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local.
la vulnerabilidad Oportunidad Técnicas de Seguridad en
estructural, no Defensa Civil. (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Sí cuenta según todo lo establecido)
funcional. D.S. N° 100-2003-PCM.
Modifican el Reglamento de
Seguridad en Defensa Civil.
D.S. N° 074-2005-PCM. Manual

para la ejecucion de
R.M. N° 335-2005/MINSA
Estándares Mínimos de
Ampliación, Rehabilitación , GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las
Remodelación, y Mitigación de áreas según los criterios y estándares establecidos en la norma.
de salud y servicios medicos de (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo establecido;
apoyo. 2: Cuentas en todas las áreas según lo establecido)
27

R.M. N° 897-2005/MINSA/SA. GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del
Aprobación de la Norma Técnica establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vías de
de Salud 037-MIN SA/OGDN- comunicación cercanas a éste.
Seguridad de los (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo
Establecimientos de Salud y lo establecido)
GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad
R.M. N° 861-95-SA/DM. estructural, no estructural y funcional en todas sus áreas.
los Establecimientos de Salud del (0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vías)
situaciones de Efectividad presentar Planesde contingencia. contingencia) difundido entre el personal.
emergencias y
desastres. Trabajo en R.M. N° 247-95-SA/DM. (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2:
equipo Disponen que los Hospitales del Cumple con todo lo establecido)
sector salud constituyan su
respectivo Comite Hopsitalario de GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le
Defensa Civil corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y
R.M. N° 194-2005/MINSA.
Brigadas del Ministerio de Salud (0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple
para atención de desastres con todo lo establecido)

desastres.



28

salud tiene definido aprueba la Norma Técnica de evaluación de los procesos de gestión y prestación.
mecanismos Auditoría de la Calidad de
establecidos de Atención en Salud, NT Nº 029- (0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos sólo para
auditoría, supervisión MINSA/DGSP-V.01 gestión o prestación; 2: Cumple con todo lo establecido)
y evaluación.
Norma Técnica de Supervisión áreas o servicios los indicadores de control de la gestión y prestación, y se
Integral. han fijado los niveles esperados para la institución.
salud realiza aprueba la Norma Técnica de el proceso de auditoría, supervisión y evaluación de los procesos de su
acciones de auditoría, Efectividad Auditoría de la Calidad de àmbio de acción.
supervisión y Atención en Salud, NT Nº 029-
evaluación de Eficiencia MINSA/DGSP-V.01 (0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:
Norma Técnica de Supervisión CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura
Integral. para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se encuentran en los
niveles esperados.


niveles esperados.
CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la gestión y

prestación, y sus valores están dentro de los estándares establecidos para
la organizacion.

29

CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de evaluación de los procesos

de gestión y prestación de acuerdo al plan establecido.
(0: No se cuenta; 1: Los indicadores no están en el nivel establecido por la

institución; 2: Los niveles están dentro de lo establecido por la institución)

Preferente»
R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que
aprueba el Modelo de (0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Está
Reglamento de Organización y publicado y coincide con la realidad)
Funciones de los HospitalesR.M.
Nº 111-2005/MINSA, que ATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion
aprueba los «Lineamientos de preferente de las mujeres embarazadas, de los niños, de las personas
Política de Promoción de la adultas mayores y con discapacidad en todas las áreas de la atención
Salud» ambulatoria.

30

desarrolla programas aprueba el Modelo de establecidos por la institución.
de prevención y Información Reglamento de Organización y
promoción de la salud completa Funciones de los Hospitales (0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Está








31



AEX-1 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La AEX1-1 Se ha definido un modelo de atención extramural en los ámbitos individual,
salud tiene definido y Atención Integral Compromiso de familiar y/o comunal con enfoque de riesgos y aspectos de promoción,
organizado un plan de Eficiencia Todos-El Modelo de Atención prevención, recuperación y rehabiltación acorde a las políticas sectoriales
necesidades de su



lo establecido)
32






salud brinda una La Atención Integral educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con
cartera de servicios Continuidad Compromiso de Todos-El Modelo las prioridades de salud nacional/regional.
extramurales de de Atención Integral (MAIS).

ambiente.

establecido)
AEX-3 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 729-2003 SA/DM. AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de las
salud identifica La Atención Integral Compromiso actividades de atención extramural y los resultados son los esperados para
oportunidades de Accesibilidad de Todos-El Modelo de Atención la institución.
partir de una medición
sistemática de los
logros.
33

AEX3-2 Se desarrollan acciones para incrementar la cobertura de la atención

extramural.
(0: No se desarrollan; 1: Se desarrollan pero no sistemáticamente; 2: Se

desarrollan sistemáticamente)
AEX-4 El establecimiento Eficacia R.M. N° 576-2006/MINSA, que AEX4-1 El establecimiento cuenta con agentes comunitarios capacitados para la
comunitarios que Accesibilidad Administrativa para la
extramural a través de Equidad Procedimientos de Identificación, establecido.)

AEX4-3 El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal en

salud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo


EMG-1 El servicio de Oportunidad D. S. N°O16-2002-SA. EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atención de emergencia sin
emergencia está Reglamento de Ley N° 27604 condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios
organizado para Eficacia que modifica la Ley General de (restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos,
responder de manera Salud N° 26842, respecto de la etc.).
inmediata frente a las Información obligación de los
necesidades de establecimientos de salud a dar (0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo
atención de usuarios Disponibilidad atención médica en caso de establecido.)
Competencia
Técnica
34

D. S. N013-2006-SA,
Reglamento de Establecimientos
Apoyo
R.M. Nº 516-2005/MINSA.
Guías de práctica clínica en
emergencia del adulto.
R. M. Nº 386-2006/MINSA,

está organizado para aprueba la “NTS N° 022- clínicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de

ADA1-3 El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias

clínicas está documentado e identifica aspectos críticos que podrían
alterar su conservación/ tenencia.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Está documentado, pero no se

identifican aspectos críticos; 2: Cumple con todo lo establecido)
35

Se cuenta con personal capacitado en el último año, para realizar las

actividades en el área de admisión del establecimiento.
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace más de un año; 2: Ha

sido entrenado hace menos de un año)

R.M. N° 516-2005/MINSA.
alta.
establecido)


RCR-3 Se aplican los Oportunidad R.M. N° 343-2005/MINSA. RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de referencia y
procedimientos Reglamento para el Transporte contrarreferencia conoce, implementa y controla todos los aspectos
establecidos para la Continuidad Asistido de Pacientes por Vìa críticos del proceso y establece las acciones para mejorarlos.
referencia y Terrestre
contrarreferencia de Trabajo en (0: No ejecuta ninguna acción; 1: El personal conoce, pero no implementa
pacientes. equipo
36

Efectividad R. M. Nº 953-2006/MINSA, RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los
Norma Técnica de Salud para el criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la
Transporte Asistido de Pacientes organización.
por Vía Terrestre
R.M. Nº 729-2003 SA/DM. esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
La atención integral compromiso
de todos-El modelo de atención RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y
integral (MAIS). neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo
a las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios del
establecimiento de salud.

esperado, 2: El nivel está en los rangos esperados)
RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre referencias y contrarreferencias


RCR-4 Se establecen Participación R.M. Nº 729-2003 SA/DM. RCR4-1 El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria
mecanismos de ciudadana La atención integral compromiso en salud y es conocido por los responsables.
participación de la de todos-El modelo de atención
identificación,

37
de los pacientes.

su dispensación al R.M. N° 616-2003-SA/DM, que
usuario aprueba el Modelo de GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informaciòn para la
fungibles).
aprueba el «Petitorio Nacional de (0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo
Medicamentos Esenciales establecido)

INAP/DNA buenas prácticas de almacenamiento.
«Manual Administración de
Almacenes para el Sector Público (0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o Kardex, pero no
Nacional». se efectúa el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
GMD-2 El establecimiento Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, que GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al
realiza acciones para aprueba el Modelo de paciente en el marco de su competencia al momento de la dispensación.
que la prescripcion y Eficiencia Reglalmento de Organización y
dispensación de los Funciones de los Hospitales (0: No realiza; 1: Realiza, sin que se efectúe previo acto de información
medicamentos e Eficacia adecuada; 2: Cumple con lo establecido)
insumos se brinde de R.M. N° 414-2005/MINSA, que
manera segura y aprueba el «Petitorio Nacional de
confiable Medicamentos Esenciales
38

GMD-3 El establecimiento de Accesibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001- GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para cautelar el
salud vela por los SA, del Control de calidad y normostock y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos.
resultados de la Eficacia suministro de información sobre
gestión de medicamentos (0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el monitoreo pero
medicamentos e Seguridad no establece medidas de prevención del vencimiento; 2: Cumple con lo
insumos Resolución Ministerial N° 055- establecido)
1999-SA/DM, Norma Técnica de
Buenas Prácticas de Manufactura GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal de
farmacia acerca de los procedimientos de farmacia en relación con los
medicamentos.
(0: Menos del 50% del personal de farmacia está capacitado; 1: Entre el
50% y 80% del personal está capacitado; 2: Más del 80% del personal está
capacitado)

información.
procedimiento de atención de GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o
solicitudes sobre acceso a la automatizado de información el cual es conocido por el personal.
aprueba el Modelo de GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de información que
Reglamento de Organización y aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificación CIE X,
Funciones de los Hospitales. CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.

39

GIN-3 El establecimiento de Trabajo en Ley Nº 27806, Ley de GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos de difusión de la
salud promueve la equipo Transparencia y Acceso a la información y retroalimentación.
cultura de la toma de Información Pública
decisiones basada en (0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusión, mas no de
información retroalimentación; 2: Cumple con lo establecido)
GIN3-2 Los servicios generan espacios participativos de análisis de información y

son documentados.
(0: No se generan; 1: Se generan, pero no son participativos o

documentados; 2: Cumple con todo lo establecido)
GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la

información relevante y actualizada de los proyectos de mejora continua
de la información.
(0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la información no está

actualizada; 2: Se cumple con lo todo establecido)

enseres e Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
instalaciones. RM N° 217-2004/MINSA Manejo procedimientos establecidos.
Hospitalarios (0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección, pero no cumple
con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
R.M. N° 1472-2002-SA/DM
Minsa/OGE/ Vigia
40

DLDE-2 Se realizan los Eficacia R.M.Nº 510-2005. Manual de DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
procesos de Salud Ocupacional procedimientos establecidos.
decontaminacion, Eficiencia
limpieza, R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección, pero no cumple
desinfección, Seguridad aprueba el modelo de ROF de con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
empaque, Hospitales
esterilización,
almacenamiento y NORMA TÉCNICA N° 015 -
distribución de los MINSA / DGSP - V.01
materiales de acuerdo Manual de Bioseguridad.
con normas
establecidas.
DLDE-4 Se realiza la limpieza Comodidad R.M. Nº 510-2005. DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de
de las instalaciones Manual de Salud Ocupacional segregación, acopio y disposición final de residuos sólidos.
acuerdo con normas R.M. N° 217-2004/MINSA (0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están rotulados; 2: Se
específicas. seguridad Manejo de Residuos Sólidos cumple con todo lo establecido)
Hospitalarios
Efectividad DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios (interno y externo) respecto a la
NORMA TÉCNICA N° 015 - limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su
Disponibilidad MINSA / DGSP - V.01 mejora.
Manual de Bioseguridad

emergencias y partos
41

MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecúan a los lineamientos de

(0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración mayoritaria a

pacientes clasificados B; 2: Sólo exonera a pacientes clasificados como C

adquisición de medicamentos (0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no están acordes con la
insumos y materiales. normatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo establecido)
Resolución Ministerial N° 055-
1999,-SA/DM. Norma Técnica de GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades de
Buenas Prácticas de Manufactura bienes estratégicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones que
garantiza calidad de insumos y materiales requeridos (especificaciones
Resolución Ministerial N° 585- técnicas, comité de evaluación de bienes estratégicos)
1999-SA/DM. Norma Técnica de
Buenas Prácticas de (0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan anual y los
Almacenamiento mecanismos para el control de calidad no se evidencia; 2: Cumple con todo
lo establecido)
2002-SA. Lineamientos de la
Política del Sector Salud 2002-
2012
materiales son aprueba el Modelo de cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
adquiridos y Efectividad Reglamento de Organización y procedimientos.
distribuidos de Funciones de los Hospitales
establecidos.
42




servicios se mantengan conservadas y operativas.

humano capacitado y Eficiencia Mantenimiento Preventivo y incorporado al plan operativo de actividades (POA).
estado. Norma técnica de salud para
proyectos de arquitectura,
establecimientos de salud del
primer nivel de atención.
Normas Tecnicas para el
Mantenimiento Preventivo y
Conservacion de la
43

R.M. Nº 335-2005 Estandares EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperación de
Mínimos de seguridad para la la infraestructura y equipos está capacitado para ese fin durante el último
construcción, ampliación, año.
mitigación de riesgos en los (0: No tiene; 1: Sí tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2: Cumple con
establecimientos de salud y todo lo establecido)
EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro de
operatividad de equipos e instrumentos.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no de los tres procesos; 2: Cumple con


44
Anexo Nº 3

Lima, Perú, 2007
de Apoyo.

Ministro de Salud



PRESENTACIÓN
Total 75 361
7
Criterios de
DIR1-2 x x x x x x
DIR1-4 x x x x x x
DIR1-5 x x x x x x
DIR1-6 x x x x x
DIR1-7 x x x x x
DIR1-8 x x x x x x
GCA1-2 x x x x x
GCA1-3 x x x x x
GCA2-3 x x x x x
MRA1-3 x x x x x
MRA1-4 x x x x x
MRA1-5 x x x x x x
MRA1-7 x x x x
MRA1-8 x x x
MRA1-9 x x x
9
10
Criterios de
MRA1-10 x x x
MRA1-11 x x x
MRA-2 MRA2-1 x x x
MRA2-2 x x x
MRA2-3 x x x
MRA2-4 x x x
MRA2-5 x x x
MRA2-6 x x x
MRA2-7 x x x
MRA2-8 x x x
MRA2-9 x x x
MRA-3 MRA3-1 x x x
MRA3-2 x x x
MRA3-3 x x x
MRA3-4 x x x
MRA-4 MRA4-1 x x x
MRA4-2 x x x
MRA4-3 x x x
MRA4-4 x x x
MRA-5 MRA5-1 x x x
MRA5-2 x x x
MRA5-3 x x x
MRA5-4 x x x
MRA5-5 x x x
MRA6-7 x x x x x
MRA6-8 x x x
MRA6-10 x x x x x
MRA8-2 x x x x

GSD1-5 x x x
GSD1-7 x x x x
GSD-2 GSD2-1 x x x
GSD2-2 x x x x
Criterios de
GSD2-6 x x x x x
GSD2-8 x x x x
GSD3-2 x x x x
GSD3-3 x x x x x
GSD3-4 x x x x x
GSD3-5 x x x x x
GSD3-6 x x x x x
CGP2-2 x x x x
CGP2-4 x x x x x x
CGP2-5 x x x x
CGP2-6 x x x x
CGP2-7 x x x x
CGP2-8 x x x x
CGP2-9 x x x x
CGP2-10 x x x x x
CGP2-11 x x x x x
ATA1-3 x x x x x
ATA1-4 x x x x
ATA2-2 x x x x x
ATA2-3 x x x x x
ATA2-4 x x x x x
ATA3-3 x x x x
ATA3-4 x x x x
ATA3-5 x x x x
AEX1-2 x x x x
AEX1-3 x x x x
AEX1-4 x x x x
AEX1-5 x x x x
AEX1-6 x x x x
AEX2-2 x x x x
AEX3-2 x x x
AEX-4 AEX4-1 x x x
AEX4-2 x x x
11
12
Criterios de
AEX4-3 x x x
ATH1-3 x x x x
ATH2-2 x x x x
ATH2-3 x x x x
ATH3-2 x x x x
ATH3-3 x x x x
ATH3-4 x x x x
ATH4-2 x x x x
ATH4-3 x x x x
ATH4-4 x x x x
ATH4-5 x x x x
ATH-5 ATH5-1 x x x
ATH5-2 x x x
ATH-6 ATH6-1 x x
ATH6-2 x x
ATH-7 ATH7-1 x x x
ATH7-2 x x x
ATH7-3 x x x
ATH7-4 x x x
ATH7-5 x x x
ATH7-6 x x x
ATH7-7 x x x
EMG1-3 x x x x x
EMG1-4 x x x x
EMG1-5 x x x x x
EMG2-2 x x x x x
EMG2-3 x x x x
EMG2-4 x x x x x
EMG2-5 x x x x
EMG3-2 x x x x x
EMG3-3 x x x x x

ATQ1-2 x x x
ATQ1-3 x x x
ATQ1-4 x x x
ATQ1-5 x x x
ATQ-2 ATQ2-1 x x x
ATQ2-2 x x x
ATQ2-3 x x x
ATQ2-4 x x x
ATQ-3 ATQ3-1 x x x
ATQ3-2 x x x
ATQ3-3 x x x
Criterios de
ATQ3-4 x x x
ATQ3-5 x x x
ATQ3-6 x x x
ATQ3-7 x x x
ATQ3-8 x x x
ATQ3-9 x x x
ATQ3-10 x x x
ATQ3-11 x x x
ATQ-4 ATQ4-1 x x x
ATQ4-2 x x x
ATQ4-3 x x x
ATQ4-4 x x x
DIV1-3 x x
DIV1-4 x x
DIV1-5 x x
DIV1-6 x
DIV1-7 x x
DIV1-8 x x
DIV1-9 x x
DIV-2 DIV2-1 x x
DIV2-2 x x
DIV2-3 x x
DIV2-4 x x
DIV2-5 x x
DIV2-6 x x
ADT2-2 x x x x x
ADT3-2 x x x x x
ADT3-3 x x x
ADT3-4 x x x
ADT3-5 x x x
ADT3-6 x x x
ADT3-7 x x x
ADA1-3 x x x x x x
ADA1-4 x x x x
ADA1-5 x x x x x x
ADA2-2 x x x x
ADA2-3 x x x x
ADA2-4 x x x x
ADA2-5 x x x x
ADA2-6 x x x x
ADA2-7 x x x x
ADA2-8 x x x
ADA-3 ADA3-1 x x x
ADA3-2 x x x
13
14
Criterios de
ADA-4 ADA4-1 x x x
RCR1-3 x x x x x
RCR2-2 x x x x
RCR3-2 x x x x x x
RCR4-2 x x x x x
RCR4-3 x x x x x
GMD1-5 x x x x
GMD2-2 x x x x x
GMD2-3 x x x x x
GMD2-4 x x x x x x
GMD2-5 x x x x
GMD3-2 x x x x x
GMD3-3 x x x x x x
GMD3-4 x x x x x x
GMD3-5 x x x
GIN1-6 x x x
GIN1-7 x x x
GIN1-8 x x x
GIN2-2 x x x x x
GIN3-2 x x x x x x
GIN3-3 x x x x x x
GIN3-4 x x x
OLDE2-2 x x x
OLDE2-3 x x x x x x
OLDE2-4 x x x x
OLDE2-5 x x x x
OLDE2-6 x x x x
Criterios de
OLDE3-2 x x x x
OLDE3-3 x x x x
OLDE3-4 x x x x
OLDE4-3 x x x x x
MRS1-3 x x x x
MRS1-4 x x x x
NYD1-2 x x x
NYD1-3 x x x
NYD1-4 x x x
NYD1-5 x x x
NYD1-6 x x x
NYD-2 NYD2-1 x x x
NYD2-2 x x x
NYD2-3 x x x
NYD2-4 x x x
GIM1-3 x x x x
GIM1-4 x x x x
GIM2-4 x x x x
EIF1-3 x x x x
EIF1-4 x x x x x x
EIF1-5 x x x x x
EIF1-7 x x x x x
EIF1-8 x x x x x
EIF1-9 x x x x x
EIF2-2 x x x x x
EIF2-3 x x x x
Total 78 361 113 132 196 254 328 341 342
15
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas

Adulto
DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios

del establecimiento por etapas de vida

atiende)

participación de las autoridades regionales/locales para definir el

19

DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obstétricas neonatales

realizadas en los últimos dos semestre están dentro de los niveles
esperados para el establecimiento de salud.
(0: Todas las mediciones están por debajo de lo esperado; 1: Algunas

mediciones están en el nivel esperado; 2: Todas las mediciones del
período están en los niveles esperados)
DIR1-7 La Dirección del establecimiento de salud asegura la adhesión del

personal a las guías de práctica clinica para la atención de las prioridades
sanitarias en el ámbito nacional y/o regional.
(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la

evaluación)
Anual)

la evaluación)
DIR2-1 Las actividades de los planes estratégico, operativo y de contingencias son

DIR-2 Las actividades del Eficacia LEY Nº 27444, Ley del asignadas formalmente a los responsables de cada unidad/área/servicio
plan son asignadas Procedimiento Administrativo del establecimiento de salud.
formalmente a Eficiencia General
demuestran R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que documentado en su totalidad)
decisiones tomadas aprueba el Modelo de
DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades
atención de los Funciones de los Hospitales contenidas en los planes estratégico, operativo y de contingencia en
usuarios externos.

DIR2-3
El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el

la evaluación)
20


formalmente)


sistemáticamente)
para la salud del Manual de Bioseguridad
R.M. N° 179-2005/MINSA
Epidemiológica de las tipo de seguro de salud básico.
21

salud garantiza técnicaEficacia aprueba los Lineamientos de del recurso humano para que brinde servicios según el MAIS, priorizando
competentes para





GCA-1 El establecimiento de Eficacia D. S. Nº 013-2006-SA, que GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad formalmente
salud está organizado aprueba el Reglamento de designado y capacitado para cumplir sus funciones.
para desarrollar Trabajo en Establecimientos y Servicios
acciones del sistema equipo Médicos de Apoyo (0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con todo lo
de gestión de la establecido)
calidad en salud. R.M. Nº 519-2006/MINSA, que
Sistema de Gestión de la Calidad GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal
en Salud capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de la calidad.
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están activos; 2: Cumple con todo lo
aprueba el Modelo de establecido)
22

GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la

calidad constituidos y cumplen actividades según planificación.
(0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no está entrenado;

2: Cumple con todo lo establecido)
GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos

asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un
seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o administrativos; 2:

GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la organización

que responde a las necesidades de usuarios internos y externos.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios externos o

internos; 2: Cumple con todo lo establecido)
requeridos.

establecido)
GCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de información del

proceso de atención que brindará a sus usuarios y es adecuado
culturalmente según realidades locales.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no ha sido difundida; 2: Cumple con

23

Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la

GCA2-4 privacidad de la atención a los usuarios en los diversos servicios o áreas de
atención.



establecido)

identificado.

identificado)



señalización.



24

GCA-3 El establecimiento de Efectividad D. S. N° 013-2006-SA que GCA3-1 El establecimiento evalúa la satisfacción del usuario interno y externo
salud evalúa la aprueba el Reglamento de por lo menos semestralmente.
usuario aprueba el documento técnico GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos
Sistema de Gestión de la Calidad oportunamente y el nivel es el esperado para el establecimiento de
Comodidad en Salud salud.

GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato
durante la atención y el nivel es el esperado para el establecimiento de
salud.

GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la

información recibida en la atención es entendible y completa y el nivel
es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante

la atención y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.





25

MRA-1 El establecimiento Disponibilidad R.M. Nº 597-2006/MINSA que MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido responsables por servicios/áreas
promueve una cultura aprueba la N.T. N° 022- para el manejo de los riesgos de la atención, realiza acciones y las
de gestión de riesgos Eficacia MINSA/DGSP-v.02, «Norma documenta.
la salud. Seguridad de la Historia Clínica» (0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no está operativo; 2: Está
operativo y documenta sus acciones)
aprueba la Norma Técnica de MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia
Vigilancia Epidemiológica de las epidemiológica operativa de acuerdo con normas vigentes.
(0: No cumple; 1: Cuenta, aunque no siempre está operativa; 2: Cumple
R.M. Nº 676-2006 Plan Nacional con todo lo establecido)
2006-2008 MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de análisis de la gestión de
riesgos de los procesos de atención y propone mecanismos para disminuir
su ocurrencia.
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis pero no se

documenta; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los

eventos adversos de acuerdo con normas institucionales.
(0: No existe; 1: Se da el espacio, se realiza la información y no se

muestran los cambios por efectuar; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica la

información relevante de la gestión de riesgos de la atención y los cambios
por efectuar.
(0: No realiza; 1: Se realiza, aunque no periódicamente; 2: Cumple con

MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la atención

materna mediante indicadores propuestos para la organización según
normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una

26

MRA-6 El establecimiento de Seguridad R.M. Nº 510-2005. MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que cumple las normas de
salud ha definido un Manual de Salud Ocupacional. bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su área
(0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:
ocupacional. Oportunidad Norma Técnica de Prevención y
Emplean el 100%)
Control de Infecciones
Intrahospitalarias MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la realización oportuna de los
exámenes correspondientes y el tratamiento especifico para el personal
Rm1472- 2002 SA/DM que sufre un accidente punzocortante.
Hospitalario (0: No son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Cumple con
lo establecido)
RM 452-2003 SA/DM MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de
Guia Post exposición a los virus atención .
de inmunodeficiencia humana,
hepatitis B y C en los (0: No existen; 1: Existen pero no están visibles; 2: Cumple con lo
trabajadores de salud. establecido)
MRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como su descontaminación y
lavado, se realiza según procedimientos documentados.




con lo establecido)


establecido)
27

MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa

programas preventivos contra hepatitis B, tuberculosis, otras patologías
infecciosas,VIH/SIDA, radioactividad, explosiones e incendios.
(0: No se realiza; 1: Con base en el mapa de riesgos, sólo se implementan 1

o 2 programas de preventivos; 2: Se implementan todos los programas
preventivos según el mapa de riesgos)

realizan.

con lo establecido)





MRA-8 El establecimiento de Disponibilidad Decreto Ley Nº 17752, Ley MRA8-1 El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno local para
salud y gobierno local General de Aguas. realizar los procedimientos de saneamiento básico y el derecho a
garantiza el Eficacia suministro de agua segura a los usuarios internos y externo, garantizando
saneamiento básico y el acceso a este servicio.
disponibilidad de Seguridad
agua segura. (0: No coordina; 1: Coordina pero no se realizan los procedimientos; 2:
Coordina y se realizan los procedimientos. )
28

MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y

capacitar a la población sobre las medidas de saneamiento básico y agua
segura.
(0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2: Coordina,

informa y capacita.)

GSD-1 Se adoptan acciones Seguridad D. S. Nº 013-2000-PCM: Aprueba GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspección
funcional. D.S. N° 100-2003-PCM.
D.S. N° 074-2005-PCM. Manual

R.M. N° 335-2005/MINSA
Ampliación, Rehabilitación , GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las
Remodelación, y Mitigación de áreas según los criterios y estándares establecidos en la norma.
de salud y servicios medicos de (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo establecido;
apoyo. 2: Cuentas en todas las áreas según lo establecido)
29

R.M. N° 897-2005/MINSA/SA. GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del
Aprobación de la Norma Técnica establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vías de
de Salud 037-MIN SA/OGDN- comunicación cercanas a éste.
Seguridad de los (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo
Establecimientos de Salud y lo establecido)
R.M. N° 861-95-SA/DM. GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad

Identificación y Señalización de estructural, no estructural y funcional en todas sus áreas.
Ministerio de Salud” (0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vías)
situaciones de Efectividad presentar Planes contingencia) difundido entre el personal.
emergencias y de contingencia.
desastres. Trabajo en (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2:
equipo R.M. N° 247-95-SA/DM. Cumple con todo lo establecido)
Disponen que los Hospitales del
sector salud constituyan su GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le
respectivo Comite Hopsitalario de corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y
Defensa Civil respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y desastres.
R.M. N° 194-2005/MINSA. (0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple

Brigadas del Ministerio de Salud con todo lo establecido)
para atención de desastres
desastres.

Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma
GSD2-6 periódica con las autoridades de Defensa Civil.
(0: No es revisado; 1: Es revisado pero no de forma periódica; 2: Cumple

El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por año,
GSD2-7 durante los últimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y

30

GSD-3 Se disponen de Seguridad R.M. N° 517-2004/MINSA GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el personal la
estrategias y medios Declaratoria de Alertas en declaración de alertas por situaciones de emergencias y desastres.
para responder ante Oportunidad Situaciones de Emergencias
situaciones de y Desastres. (0: No cumple; 1: Cumple pero parcialmente; 2: Cumple todo lo
emergencias y establecido)
desastres.
GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicación alterno en caso falle el sistema
telefónico del establecimiento de salud.
(0: No se cuenta; 1: Sí cuenta, pero se cumple parcialmente; 2: Cumple con

GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisión de

energía eléctrica a las áreas criticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso
de que se corte la conexión a la red pública.

GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua

potable que asegure como mínimo 24 horas ininterrumpidas en caso de
que se corte la conexión a la red pública.

GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e

insumos médicos para la atención de emergencias y desastres de acuerdo
a la población asignada o a demanda.

31

y evaluación.
Mejora continua R.M. Nº 669-2005/ MINSA Norma
Técnica de Supervisión Integral. CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan supervisiones de los
procesos de prestación y los resultados son los esperados para la
organización.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles están por debajo de lo

esperado; 2: Se realizan y los niveles están acordes o superiores a lo
esperado)
CGP2-11 Los resultados de los procesos de auditoría, supervisión y evaluación se

hacen de conocimiento a los responsables para la toma de decisiones.

esperado)
32


niveles esperados.


niveles esperados.

la organizacion.




Preferente»
33

R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que ATA1-2 La cartera de servicios de consulta externa está publicada y los mensajes
aprueba el Modelo de relacionados son comprensibles para los usuarios.
Funciones de los Hospitales (0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Está
aprueba los «Lineamientos de ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a cargo de
Política de Promoción de la personal capacitado para brindar este servicio según normas
Salud» institucionales.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido por personal formado; 2:

Dispone y está a cargo de personal formado que lo asume
constantemente)

ambulatoria.

ATA-2 La evaluación de los Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guías de práctica
pacientes afectados aprueba el Modelo de clínica (GPC) según el perfil epidemiológico de la atención ambulatoria y
por las principales Seguridad Reglamento de Organización y diferenciado por etapas de vida.
causas de morbilidad Funciones de los Hospitales
se realiza de acuerdo Competencia (0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple parcialmente con
a guías de práctica técnica R.M. N° 422-2005, que aprueba cronograma; 2: Ha planificado y cumple plenamente con cronograma)
clínica la NT Nº 027-MINSA/DGSP- El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel
V.01:»Norma Técnica para la ATA2-2
de cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC) para la atención de
Elaboración de Guías de Práctica los pacientes ambulatorios.
Clínica»
(0: No cuenta con ninguna; 1: Sólo tiene de algunas etapas de vida; 2:
Cuenta para todas las etapas)
ATA2-3 El plan de trabajo contenido en la Historias Clínicas (HC) sigue los

lineamientos de las Guías de Práctica Clínica (GPC).
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es operativo; 2: Cuenta
con equipo y cumple con actividades previamente establecidas)
ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e

indicadores establecidos para la atención prenatal y los resultados están
dentro de los rangos esperados.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Cumplen
entre 70,1% y 90%; 2: Más del 90,1% cumplen con GPC)
34









35



AEX-1 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La AEX1-1 Se ha definido un modelo de atención extramural en los ámbitos individual,
salud tiene definido y Atención Integral Compromiso de familiar y/o comunal con enfoque de riesgos y aspectos de promoción,
organizado un plan de Eficiencia Todos-El Modelo de Atención prevención, recuperación y rehabiltación acorde a las políticas sectoriales
necesidades de su



lo establecido)
36






salud brinda una La Atención Integral educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con
cartera de servicios Continuidad Compromiso de Todos-El Modelo las prioridades de salud nacional/regional.
extramurales de de Atención Integral (MAIS).

ambiente.
establecido)
partir de una medición AEX3-2 Se desarrollan acciones para incrementar la cobertura de la atención
sistemática de los extramural.
logros. (0: No se desarrollan; 1: Se desarrollan pero no sistemáticamente; 2: Se
37

AEX-4 El establecimiento Eficacia R.M. N° 576-2006/MINSA, que AEX4-1 El establecimiento cuenta con agentes comunitarios capacitados para la
comunitarios que Accesibilidad Administrativa para la
extramural a través de Equidad Procedimientos de Identificación, establecido.)

AEX4-3 El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal

en salud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo


EMG-1 El servicio de Oportunidad D. S. N°O16-2002-SA. EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion
emergencia está Reglamento de Ley N° 27604 general al usuario operativo en el servicio.
organizado para Eficacia que modifica la Ley General de
responder de manera Salud N° 26842, respecto de la
inmediata frente a las Información obligación de los (0: No está señalizado; 1: Está señalizado, pero no permite orientar a los
necesidades de establecimientos de salud a dar usuarios ni respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo
atención de usuarios Disponibilidad atención médica en caso de establecido)
Competencia
Técnica
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D. S. N013-2006-SA, EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de recibir atención

Reglamento de Establecimientos inmediata en situación de emergencia y se ubica el cartel respectivo en
de Salud y Servicios Médicos de un lugar visible de las áreas correspondientes y está adaptado con
Apoyo respeto de la interculturalidad según realidades locales.
R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías (0: No se hace público; 1: Se hace público, pero no en lugares visibles
de práctica clínica en emergencia de las áreas de emergencia, ni respeta el enfoque de interculturalidad;
del adulto. 2: Se cumple con todo lo establecido)
R. M. Nº 386-2006/MINSA, EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los recursos humanos del servicio
Norma Técnica de Salud de los de emergencia (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) y del responsable
Servicios de Emergencia de la guardia, en un lugar visible para los usuarios.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible para los

EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los últimos

12 meses en temas propios de emergencia según competencias.
(0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2: Implementa en todas

las muestras)
EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atención de emergencia

sin condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios
(restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos,
etc.).
(0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo

establecido.)
EMG-2 El servicio de Eficacia R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e
emergencia dispone de Práctica Clínica en insumos para la atención de las emergencias y son de inmediata
de los recursos Continuidad Emergencias del Adulto disponibilidad.
necesarios para
brindar atención en Trabajo en equipo R.M. Nº 1001-2005 MINSA.
forma inmediata. Directiva Sanitaria Nº 001 (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención
Disponibilidad MINSA/DGSPV.01 «Directiva inmediata/ o está incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
para la evaluación de las
Oportunidad funciones obstétricas y
neonatales (FON) en los EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas,
establecimientos de salud camillas, etc.) para la recepción y traslado interno de los pacientes, está
disponible y en lugar accesible.
R.M. Nº 695-2006. Guias de
Práctica Clínica para la atención (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención
de las emergencias obstétricas inmediata/ o está incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
según nivel de capacidad
resolutiva
39

EMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia operativa para trasladar

pacientes las 24 horas del día y los 365 días al año.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su

disponibilidad las 24 horas y 365 días del año, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG-3 El personal de Eficacia R.M. Nº 474-2005/MINSA. EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud
emergencia realiza Norma técnica de auditoria en capacitado para realizar el proceso según normas vigentes.
los procesos de Continuidad salud
atención que (0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional; 2:
garantizan la Integralidad Se cumple con todo lo establecido)
continuidad del R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías
cuidado del paciente. Oportunidad de Práctica Clínica en EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato
Emergencia del Adulto de atención de emergencias de la historia clínica.
Competencia
Técnica (0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado >80% )
EMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que garanticen al

usuario la continuidad de la atención en los cambios de guardia.
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado >80% )
MACROPROCESO 13: ATENCIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (ADT)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad

ADT-1 Los servicios de Disponibilidad R.M.Nº 616-2003-SA/DM, que ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento del establecimiento de
apoyo diagnóstico y aprueba el Modelo de salud tienen y aplican normas y guías de procedimientos para la atención.
tratamiento garantizan Accesibilidad Reglamento de Organización y
la idoneidad de sus Funciones de los Hospitales. (0: No dispone; 1: Dispone, pero no está actualizada; 2: Cumple con todo lo
procedimientos. establecido)
Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y aplican programas de

ADT1-2 control de calidad.
(0: No tienen plan operativo; 1: No todos los servicios cuentan con plan
operativo; 2: Todos tienen plan operativo)
40

ADT-2 El proceso de Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los
planeación del aprueba el Modelo de profesionales de la atención clínica y a los usuarios según estándares de
cuidado y tratamiento Oportunidad Reglamento de Organización y tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud.
incluye la Funciones de los Hospitales.
investigación Disponibilidad (0: No cumple; 1: A veces cumple o está encima del estándar; 2: Se cumple
diagnóstica cuando la según estándares internos previamente definidos)
patología lo hace
necesario. ADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales o en
sistema informático y se incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud,
la recepción de la muestra y la entrega del resultado.
(0: No se registra; 1: Se registra parcialmente; 2: Se registra siempre)
ADT-3 Se controla la calidad Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan indicadores
de las actividades de aprueba el Modelo de de calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en
apoyo diagnóstico Accesibilidad Reglamento de Organización y función de las necesidades de los pacientes.
según normatividad Funciones de los
nacional, subsectorial Seguridad Hospitales. (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios
o institucional. de apoyo diagnóstico; 2: Cumple con todo lo establecido)
Eficacia
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes y/o tratamientos se garantiza
por medio de calibración de equipos y el control de calidad de los
procedimientos.
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no sistemáticamente;

2: Se realizan sistemáticamente y según planificación)

está organizado para aprueba la clínicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de
garantizar el proceso Integralidad acuerdo con la normatividad vigente.
de admisión a los NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02
usuarios bajo los Oportunidad Norma Técnica de Salud para la (0: No define; 1: Lo define, pero no está acorde a la normatividad vigente; 2:
atributos de Gestión de la Historia Clínica Cumple con todo lo establecido)
41

oportunidad, Continuidad R.M.Nº 423-2001-SA/DM. ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de registro (historias
continuidad y según Manual de procedimientos de clínicas/fichas familiares) y está contemplado en el manual de
las normas admisión integral en procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la
institucionales. establecimientos del primer nivel normatividad vigente.
de atención


ADA1-5 Se cuenta con personal capacitado en el último año, para realizar las

trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada

R.M. N° 516-2005/MINSA.
El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros
«Guías de prácticas clínicas en RCR1-2
servicios de atención ambulatoria, con servicios extrainstitucionales
emergencia para el adulto».
alta.
establecido)
42

RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento

de pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya producido la
contrarreferencia efectiva.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no están disponibles en los lugares

necesarios; 2: Cumple con todo lo establecido)


RCR-2 El establecimiento de Oportunidad R.M. 751-2004 / MINSA. RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de
salud está organizado Norma Técnica del pleno conocimiento de los responsables.
para asegurar un Disponibilidad Sistema de Referencia y
traslado oportuno y Contrarreferencia de los (0: No se tiene; 1: Se tiene, pero no es conocido por los responsables; 2: Se
seguro de los Eficacia Establecimientos del cumple todo lo establecido)
usuarios. Ministerio de Salud.
Trabajo en equipo
referencia y Terrestre (0: No ejecuta ninguna acción; 1: El personal conoce, pero no implementa
contrarreferencia de Trabajo en equipo ninguna acción; 2: Cumple con todo lo establecido)
pacientes. R. M. Nº 953-2006/MINSA,
Efectividad Norma Técnica de Salud para el RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los
Transporte Asistido de Pacientes criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la
por Vía Terrestre organización.
R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
atención integral compromiso de
todos-El modelo de atención RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y
integral (MAIS). neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo
43

identificación,

de los pacientes.

e insumos antes de Seguridad (0:No existe; 1: En proceso de conformación; 2: Cumple con lo
su dispensación al R.M. N° 616-2003-SA/DM, que establecido)
usuario aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización y GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informaciòn para la
Funciones de los Hospitales gestiòn (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, según
fuente de financiamiento, para medicamentos y dispositivos mèdicos
R.M. N° 414-2005/MINSA, que fungibles).
aprueba el «Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales (0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo
establecido)
44


INAP/DNA «Manual buenas prácticas de almacenamiento.
Administración de Almacenes
para el Sector Público Nacional». (0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o Kardex, pero no
se efectúa el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
GMD-2 El establecimiento Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, que GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas
realiza acciones para aprueba el Modelo de de prescripción.
dispensación de los Funciones de los Hospitales (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente; 2: Cumple con lo
medicamentos e Eficacia establecido)
insumos se brinde de R.M. N° 414-2005/MINSA, que
manera segura y aprueba el «Petitorio Nacional de GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas
confiable Medicamentos Esenciales de dispensación.
(0: No realiza; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-3 Los errores en la dispensación de medicamentos son vigilados,

registrados y corregidos por la autoridad competente del establecimiento.
(0: No realiza; 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de

atención al usuario; 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al

paciente en el marco de su competencia al momento de la dispensación.
(0: No realiza; 1: Realiza, sin que se efectúe previo acto de información

adecuada; 2: Cumple con lo establecido)
GMD-3 El establecimiento de Accesibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001- GMD3-1 Se evalúa el porcentaje de coincidencias entre los items prescritos,
salud vela por los SA, del Control de calidad y dispensados, reportados, stock registrado y stock real y es el esperado; El
resultados de la Eficacia suministro de información sobre margen de consistencia es mayor al 99%.
gestión de medicamentos
medicamentos e Seguridad (0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo establecido)
insumos Resolución Ministerial N° 055-
1999-SA/DM, Norma Técnica de GMD3-2 Se evalúa el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopciòn de
Buenas Prácticas de Manufactura medidas correctivas.
(0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo establecido)
45

GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para cautelar el

normostock y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos.
(0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el monitoreo pero

no establece medidas de prevención del vencimiento; 2: Cumple con lo
establecido)
GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal de

medicamentos.
capacitado)

información.
procedimiento de atención de GIN1-2 El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de
solicitudes sobre acceso a la equipamiento para el óptimo funcionamiento del sistema informático y esta
información pública incluido en el plan anual de adquisiciones.
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con
aprueba el Modelo de participación del personal de las áreas fuente; 2: Cumple con lo
Reglamento de Organización y establecido)
Funciones de los Hospitales.
GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o
automatizado de información el cual es conocido por el personal.
46

GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de información que

aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificación CIE X,
CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.

GIN-2 El establecimiento de Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la
salud realiza Transparencia y Acceso a la identificación de los aspectos críticos de la gestión de la información y son
sistemáticamente el Oportunidad Información Pública fuente para la elaboración de proyectos de mejora continua de la
análisis de la información.
veracidad, R. M. Nº 825-2005/MINSA,
confiabilidad y la Directiva que establece el (0: No existe; 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son fuente de
oportunidad de la procedimiento de atención de proyectos de mejora; 2: Cumple con lo establecido)
información. solicitudes sobre acceso a la
información pública GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un método formal y permanente de
gestión de la información (recolección, procesamiento y análisis y
evaluación de los resultados).
(0: No se cuenta con el método; 1: Se cuenta, pero no es permanente; 2:

Cumple con lo establecido)

son documentados.


de la información.

47

enseres e DLDE1-2 El establecimiento cuenta con guía actualizada que describe los
instalaciones. RM N° 217-2004/MINSA Manejo procedimientos de limpieza y desinfección de los ambientes físicos
de Residuos Sólidos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de pacientes y del
Hospitalarios personal de áreas de riesgo y es conocido por todo el personal.
R.M. N° 1472-2002-SA/DM (0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el personal
Manual de Desinfección y responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
Minsa/OGE/ Vigia
DLDE-2 Se realizan los Eficacia R.M.Nº 510-2005. Manual de DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
procesos de Salud Ocupacional procedimientos establecidos.
limpieza, R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección, pero no cumple
desinfección, Seguridad aprueba el modelo de ROF de con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
empaque, Hospitales
esterilización,
almacenamiento y NORMA TÉCNICA N° 015 -
distribución de los MINSA / DGSP - V.01
materiales de acuerdo Manual de Bioseguridad.
con normas
establecidas.
DLDE-4 Se realiza la limpieza Comodidad R.M. Nº 510-2005. Manual de DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido según las
de las instalaciones Salud Ocupacional medidas de bioseguridad y la norma de residuos sólidos.
acuerdo con normas R.M. N° 217-2004/MINSA (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%; 2: Está protegido y
específicas. seguridad Manejo de Residuos Sólidos acorde con lo establecido el 100%)
Hospitalarios El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de
Efectividad DLDE4-2 segregación, acopio y disposición final de residuos sólidos.
NORMA TÉCNICA N° 015 -
Disponibilidad MINSA / DGSP - V.01 Manual de (0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están rotulados; 2: Se
Bioseguridad cumple con todo lo establecido)
48

DLDE4-3 La unidad de epidemiología y saneamiento ambiental y/o comité de

infecciones intrahospitalarias y/o personal de enfermeria participa(n)
activamente en la elaboración y supervisión de aplicación de las normas de
limpieza.
(0: No participa(n); 1: Participa(n) a solicitud o demanda; 2: Participa(n) de

acuerdo con la programación)
DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios (interno y externo) respecto a la

limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su
mejora.


MRS-1 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de evaluación
salud está organizado aprueba el modelo de ROF de socioeconómica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de
y cuenta con Accesibilidad Hospitales entrada de los usuarios las 24 horas del día.
mecanismos para
realizar de forma Continuidad D.S. N° 016-2002-SA (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible las 24 horas; 2: Cumple
confiable la Reglamento de la Ley N° 27604 con todo lo establecido)
evaluación modifica la Ley General de Salud
socioeconómica de N° 26842, respecto de la MRS1-2 El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles
los usuarios. obligación de los de calidad de las fichas de evaluación socioeconómica.
establecimientos de salud
a dar atención médica en caso de (0: No realiza; 1: Realiza pero menor a lo planificado; 2: Realiza según lo
emergencias y partos planificado)
R.M. Nº 436-2006/MINSA,
Reglamento para el pago de
tarifa mixta del SIS
49

extrema pobreza. establecimientos de salud sostenibles)
Oportunidad a dar atención médica en caso de
MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecúan a los lineamientos de
R.M. N° 246-2006/MINSA política tarifaria del MINSA.
Lineamientos de política tarifaria
en el Sector Salud (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración mayoritaria a
pacientes clasificados B; 2: Sólo exonera a pacientes clasificados como C

insumos y materiales. Resolución Ministerial N° 055- normatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo establecido)
1999,-SA/DM. Norma Técnica de
Buenas Prácticas de Manufactura GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades de
Resolución Ministerial N° 585- bienes estratégicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones que
1999-SA/DM. Norma Técnica de garantiza calidad de insumos y materiales requeridos (especificaciones
Buenas Prácticas de técnicas, comité de evaluación de bienes estratégicos)
Almacenamiento
2002-SA. Lineamientos de la (0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan anual y los
Política del Sector Salud 2002- mecanismos para el control de calidad no se evidencia; 2: Cumple con todo
2012 lo establecido)
50

materiales son aprueba el modelo de ROF de cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
adquiridos y Efectividad Hospitales procedimientos.
distribuidos de
establecidos.


Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones
estructurales y servicios se mantengan conservadas y operativas

EIF-1 El establecimiento Eficacia R.M. No 016-98-SA/DM Normas EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimiento
cuenta con recurso Tecnicas para el Mantenimiento preventivo y de recuperación de la planta física y servicios básicos
humano capacitado y Eficiencia Preventivo y Conservacion de la incorporado al plan operativo de actividades (POA).
aplica la normas para Infraestructura en Hospitales.
disponer de equipos e Disponibilidad (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple
infraestructura R.M. Nº 970-2005/MINSA. Norma con todo lo establecido)
operativos y en buen técnica de salud para proyectos
estado. de arquitectura, equipamiento y EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y
mobiliario de establecimientos de mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al
salud del primer nivel de atención. plan operativo de actividades (POA).
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple

51

R.M. No 016-98-SA/DM Normas EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperación de
Tecnicas para el Mantenimiento la infraestructura y equipos está capacitado para ese fin durante el último
Preventivo y Conservacion de la año.
Infraestructura en Hospitales. (0: No tiene; 1: Sí tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2: Cumple con
R.M. Nº 335-2005 Estandares
Mínimos de seguridad para la EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la adquisición de
construcción, ampliación, equipos, mantenimiento; remodelación y/o ampliación de infraestructura
rehabilitación, remodelación y física del establecimiento.
mitigación de riesgos en los (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de los tres procesos; 2: Cumple con todo
establecimientos de salud y lo establecido)
EIF1-7 Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el mantenimiento
de instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no es conocido por el personal

responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-8 Cuenta con manual de mantenimiento de áreas críticas, control y

seguimiento de obras y éste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se aplica; 2:
Cumple con lo establecido.)
EIF1-9 Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y prevención de
deterioros de los equipos y servicios básicos (agua, energía eléctrica) y
éste es aplicado.
EIF-2 El establecimiento de Eficacia R.M. No 016-98-SADM EIF2-1 Existe un procedimiento de verificación de inventarios actualizado
salud cuenta con Normas Tecnicas para el (equipos con rótulos visibles) y el informe de resultados (no concordancias,
informacion y toma Eficiencia Mantenimiento Preventivo y faltantes, etc.) se remite a los niveles directivos.
decisiones para Conservacion de la
disponer de equipos e Efectividad Infraestructura en Hospitales, (0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace más de un año; 2: Ha
infrestructrura en buen sido entrenado hace menos de un año)
estado y operatividad. Disponibilidad
EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de acuerdo a
programación.
(0: Lo aplica el 50% de las jefaturas de servicio; 1: Lo aplica entre más del
50 y el 80%; 2: Lo aplica más del 80%).
52
Anexo Nº 3

Lima, Perú, 2007
de Apoyo.

Ministro de Salud



PRESENTACIÓN
Total 75 361
7
Criterios de
DIR1-2 x x x x x x
DIR1-4 x x x x x x
DIR1-5 x x x x x x
DIR1-6 x x x x x
DIR1-7 x x x x x
DIR1-8 x x x x x x
GCA1-2 x x x x x
GCA1-3 x x x x x
GCA2-3 x x x x x
MRA1-3 x x x x x
MRA1-4 x x x x x
MRA1-5 x x x x x x
MRA1-7 x x x x
MRA1-8 x x x
MRA1-9 x x x
9
10
Criterios de
MRA1-10 x x x
MRA1-11 x x x
MRA-2 MRA2-1 x x x
MRA2-2 x x x
MRA2-3 x x x
MRA2-4 x x x
MRA2-5 x x x
MRA2-6 x x x
MRA2-7 x x x
MRA2-8 x x x
MRA2-9 x x x
MRA-3 MRA3-1 x x x
MRA3-2 x x x
MRA3-3 x x x
MRA3-4 x x x
MRA-4 MRA4-1 x x x
MRA4-2 x x x
MRA4-3 x x x
MRA4-4 x x x
MRA-5 MRA5-1 x x x
MRA5-2 x x x
MRA5-3 x x x
MRA5-4 x x x
MRA5-5 x x x
MRA6-7 x x x x x
MRA6-8 x x x
MRA6-10 x x x x x
MRA8-2 x x x x

GSD1-5 x x x
GSD1-7 x x x x
GSD-2 GSD2-1 x x x
GSD2-2 x x x x
Criterios de
GSD2-6 x x x x x
GSD2-8 x x x x
GSD3-2 x x x x
GSD3-3 x x x x x
GSD3-4 x x x x x
GSD3-5 x x x x x
GSD3-6 x x x x x
CGP2-2 x x x x
CGP2-4 x x x x x x
CGP2-5 x x x x
CGP2-6 x x x x
CGP2-7 x x x x
CGP2-8 x x x x
CGP2-9 x x x x
CGP2-10 x x x x x
CGP2-11 x x x x x
ATA1-3 x x x x x
ATA1-4 x x x x
ATA2-2 x x x x x
ATA2-3 x x x x x
ATA2-4 x x x x x
ATA3-3 x x x x
ATA3-4 x x x x
ATA3-5 x x x x
AEX1-2 x x x x
AEX1-3 x x x x
AEX1-4 x x x x
AEX1-5 x x x x
AEX1-6 x x x x
AEX2-2 x x x x
AEX3-2 x x x
AEX-4 AEX4-1 x x x
AEX4-2 x x x
11
12
Criterios de
AEX4-3 x x x
ATH1-3 x x x x
ATH2-2 x x x x
ATH2-3 x x x x
ATH3-2 x x x x
ATH3-3 x x x x
ATH3-4 x x x x
ATH4-2 x x x x
ATH4-3 x x x x
ATH4-4 x x x x
ATH4-5 x x x x
ATH-5 ATH5-1 x x x
ATH5-2 x x x
ATH-6 ATH6-1 x x
ATH6-2 x x
ATH-7 ATH7-1 x x x
ATH7-2 x x x
ATH7-3 x x x
ATH7-4 x x x
ATH7-5 x x x
ATH7-6 x x x
ATH7-7 x x x
EMG1-3 x x x x x
EMG1-4 x x x x
EMG1-5 x x x x x
EMG2-2 x x x x x
EMG2-3 x x x x
EMG2-4 x x x x x
EMG2-5 x x x x
EMG3-2 x x x x x
EMG3-3 x x x x x

ATQ1-2 x x x
ATQ1-3 x x x
ATQ1-4 x x x
ATQ1-5 x x x
ATQ-2 ATQ2-1 x x x
ATQ2-2 x x x
ATQ2-3 x x x
ATQ2-4 x x x
ATQ-3 ATQ3-1 x x x
ATQ3-2 x x x
ATQ3-3 x x x
Criterios de
ATQ3-4 x x x
ATQ3-5 x x x
ATQ3-6 x x x
ATQ3-7 x x x
ATQ3-8 x x x
ATQ3-9 x x x
ATQ3-10 x x x
ATQ3-11 x x x
ATQ-4 ATQ4-1 x x x
ATQ4-2 x x x
ATQ4-3 x x x
ATQ4-4 x x x
DIV1-3 x x
DIV1-4 x x
DIV1-5 x x
DIV1-6 x
DIV1-7 x x
DIV1-8 x x
DIV1-9 x x
DIV-2 DIV2-1 x x
DIV2-2 x x
DIV2-3 x x
DIV2-4 x x
DIV2-5 x x
DIV2-6 x x
ADT2-2 x x x x x
ADT3-2 x x x x x
ADT3-3 x x x
ADT3-4 x x x
ADT3-5 x x x
ADT3-6 x x x
ADT3-7 x x x
ADA1-3 x x x x x x
ADA1-4 x x x x
ADA1-5 x x x x x x
ADA2-2 x x x x
ADA2-3 x x x x
ADA2-4 x x x x
ADA2-5 x x x x
ADA2-6 x x x x
ADA2-7 x x x x
ADA2-8 x x x
ADA-3 ADA3-1 x x x
ADA3-2 x x x
13
14
Criterios de
ADA-4 ADA4-1 x x x
RCR1-3 x x x x x
RCR2-2 x x x x
RCR3-2 x x x x x x
RCR4-2 x x x x x
RCR4-3 x x x x x
GMD1-5 x x x x
GMD2-2 x x x x x
GMD2-3 x x x x x
GMD2-4 x x x x x x
GMD2-5 x x x x
GMD3-2 x x x x x
GMD3-3 x x x x x x
GMD3-4 x x x x x x
GMD3-5 x x x
GIN1-6 x x x
GIN1-7 x x x
GIN1-8 x x x
GIN2-2 x x x x x
GIN3-2 x x x x x x
GIN3-3 x x x x x x
GIN3-4 x x x
OLDE2-2 x x x
OLDE2-3 x x x x x x
OLDE2-4 x x x x
OLDE2-5 x x x x
OLDE2-6 x x x x
Criterios de
OLDE3-2 x x x x
OLDE3-3 x x x x
OLDE3-4 x x x x
OLDE4-3 x x x x x
MRS1-3 x x x x
MRS1-4 x x x x
NYD1-2 x x x
NYD1-3 x x x
NYD1-4 x x x
NYD1-5 x x x
NYD1-6 x x x
NYD-2 NYD2-1 x x x
NYD2-2 x x x
NYD2-3 x x x
NYD2-4 x x x
GIM1-3 x x x x
GIM1-4 x x x x
GIM2-4 x x x x
EIF1-3 x x x x
EIF1-4 x x x x x x
EIF1-5 x x x x x
EIF1-7 x x x x x
EIF1-8 x x x x x
EIF1-9 x x x x x
EIF2-2 x x x x x
EIF2-3 x x x x
Total 78 361 113 132 196 254 328 341 342
15
17

Adulto
DIR-2 Evaluación de las Funciones (0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de


atiende)


19





evaluación)
Anual).

la evaluación)
formalmente a Eficiencia GeneralR.M. Nº 616-2003- del establecimiento de salud.
responsables quienes SA/DM, que aprueba el Modelo
demuestran de Reglamento de Organización (0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento
decisiones tomadas y Funciones de los Hospitales documentado en su totalidad)
que han mejorado la
atención de los DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades



la evaluación)
20

GRH-1 El establecimiento de Disponibilidad D. Leg. Nº 276, Ley de Bases de GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de
salud está organizado la Carrera Administrativa incorporación del recurso humano y se orienta a cubrir las competencias
para seleccionar e Eficacia requeridas en el manual de organización y funciones.
incorporar recurso R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
humano para el aprueba el Modelo de (0: No ha definido para ninguna modalidad; 1: Ha definido para algunas; 2:
cumplimiento de los Reglamento de Organización y Define para todas las modalidades de contratación)
objetivos y metas Funciones de los Hospitales
institucionales. GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de inducción
del personal y se cumple con todos los trabajadores nuevos.
(0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre está sustentado en los

objetivos institucionales; 2: Cumple y está sustentado en los objetivos
institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de

todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa.
(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y cumple al

100%)
GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ áreas/ unidades analizan los

resultados de productividad individual de acuerdo a los estándares

formalmente)


sistemáticamente)
21

para la salud del Manual de Bioseguridad
R.M. N° 179-2005/MINSA




22

acciones del sistema equipo Médicos de Apoyo (0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con todo lo
de gestión de la establecido)
aprueba el documento técnico GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal
Sistema de Gestión de la Calidad capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de la calidad.
en Salud
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están activos; 2: Cumple con todo lo
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que establecido)
Reglamento de Organización y GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la
Funciones de los Hospitales calidad constituidos y cumplen actividades según planificación.
(0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no está entrenado;


seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o administrativos; 2:

GCA1-5
Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la organización
que responde a las necesidades de usuarios internos y externos.

GCA-2 El establecimiento Eficacia Ley N° 27604, ley que modifica la GCA2-1
tiene definido e Ley General de Salud N° 27842, El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos
implementa Oportunidad respecto de la obligación de los para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzón,
mecanismos para establecimientos de salud a dar encuestas, grupos focales, etc.)
responder a las Transparencia atención médica en casos de
necesidades y emergencia y partos (0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no están
expectativas de los Información implementados sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
usuarios.
23

GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y

requeridos.

establecido)



atención.



establecido)

identificado.

identificado)


24


señalización.



acciones de mejora Respeto al R.M. N° 519-2006/MINSA,
usuario que aprueba el documento GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente
técnico Sistema de Gestión de la y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Comodidad Calidad en Salud






25








aprueba la Norma Técnica de MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia
Vigilancia Epidemiológica de las epidemiológica operativa de acuerdo con normas vigentes.
R.M. Nº 676-2006 Plan Nacional con todo lo establecido)
2006-2008
26

MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de análisis de la gestión de

riesgos de los procesos de atención y propone mecanismos para disminuir
su ocurrencia.
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis pero no se

documenta; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los

eventos adversos de acuerdo con normas institucionales


información relevante de la gestión de riesgos de la atención y los cambios
por efectuar.


normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una

MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reducción sostenida de los

casos de muertes maternas en los últimos cinco años (para casos de
referencia, se considerará los casos de muerte materna en un periodo de
atención mayor a 48 horas).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con

lo establecido)
MRA-6 R.M. Nº 510-2005. Manual de MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que cumple las normas de
Salud Ocupacional. bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su área
de trabajo según normas.
R.M. Nº 753-2004/MINSA
Norma Técnica de Prevención y (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:
Intrahospitalarias
RM1472- 2002 SA/DM

Hospitalario
27

RM 452-2003 SA/DM MRA6-2 El establecimiento de salud garantiza la realización oportuna de los

Guia Post exposición a los virus exámenes correspondientes y el tratamiento especifico para el personal
de inmunodeficiencia humana, que sufre un accidente punzocortante.
hepatitis B y C en los
trabajadores de salud. (0: No son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Cumple con
lo establecido)
MRA6-3 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de

atención .

establecido)






con lo establecido)


establecido)
El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa


28


realizan.

con lo establecido)





MRA8-2 El establecimiento de salud en coordinación con el gobierno local participa

en los procesos de edificación y mantenimiento de los pozos elevados.
(0: No coordina; 1: Coordina pero no participa; 2: Coordina y participa.)

segura.

29

funcional. D.S. N° 100-2003-PCM. GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluación de seguridad todas las
Modifican el Reglamento de obras de ampliación, rehabilitación, remodelación y reduccion de riesgos y
Inspecciones Técnicas de éstas cumplen con los estándares mínimos.
(0: Ninguna obra cumple; 1: Más del 50% de las obras cumplen; 2: Todas
D.S. N° 074-2005-PCM. las obras cumplen)
Manual para la ejecucion de
Inspecciones Técnicas de GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las
Seguridad en Defensa Civil. áreas según los criterios y estándares establecidos en la norma.
R.M. N° 335-2005/MINSA (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo establecido;
Estándares Mínimos de 2: Cuentas en todas las áreas según lo establecido)
Ampliación, Rehabilitación , GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del
Remodelación, y Mitigación de establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vías de
Riesgos en los estrablecimientos comunicación cercanas a éste.
de salud y servicios medicos de
apoyo. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo
lo establecido)
R.M. N° 897-2005/MINSA/SA.
Aprobación de la Norma Técnica GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad
de Salud 037-MIN SA/OGDN- estructural, no estructural y funcional en todas sus áreas.
Seguridad de los (0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vías)
Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo. GSD1-7 Las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia están libres de barreras
arquitectónicas o elementos que impiden la entrada o la salida.
R.M. N° 861-95-SA/DM.
Identificación y Señalización de (0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.)
Ministerio de Salud NORMA
TECNICA DE SALUD
30

GSD-2 Se adoptan acciones Eficacia Ley N° 28551, que establece la GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha
de preparación ante obligación de elaborar y contra incendios, para evacuación y evaluación de daños.
situaciones de Efectividad presentar Planesde contingencia.
emergencias y (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
desastres. Trabajo en R.M. N° 247-95-SA/DM.
equipo Disponen que los Hospitales del GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y
sector salud constituyan su desastres que incluye un programa de respuesta (emergencia y
respectivo Comite Hopsitalario de contingencia) difundido entre el personal.
Defensa Civil
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2:
R.M. N° 194-2005/MINSA. Cumple con todo lo establecido)
Brigadas del Ministerio de Salud
para atención de desastres GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le
corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y


desastres.

GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma

periódica con las autoridades de Defensa Civil.



GSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de emergencias masivas y desastres que

son de conocimiento del personal.
(0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no es de conocimiento del personal; 2:

31

para responder ante Oportunidad Situaciones de Emergenciasy
situaciones de Desastres. (0: No cumple; 1: Cumple pero parcialmente; 2: Cumple todo lo
desastres.
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y
cumplen con los estándares mínimos de operación según normatividad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta, pero cumple con menos del 80% de lo

establecido; 2: Cumple con todo lo establecido)








32

y evaluación.
Norma Técnica de Supervisión CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan supervisiones de los
Integral. procesos de prestación y los resultados son los esperados para la
organización.

esperado)


esperado)

niveles esperados.

33


niveles esperados.
CGP2-2 Se cuenta con un comité de auditoria capacitado y que realiza, auditoría de

caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con


la organizacion.



CGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la aplicación de las guías de la práctica

clínica en las atenciones realizadas en emergencia.
(0: Nunca se realiza; 1: Se realiza a solicitud o demanda (no programado);

2: Se realiza dentro del plan establecido)
CGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la aplicacion de las guías de práctica

clínica en las atenciones obstétricas y neonatales de emergencia.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2: Cumple con

CGP2-7 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan procesos de

monitoreo y evaluación de la calidad y cumple con los estándares
establecidos para la organización.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2: Cumple con todo

lo establecido)
CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos críticos de la prestación y

gestión y se han establecido procesos de mejora.
(0: Nunca se realiza; 1: Se raliza y el nivel está por debajo de lo esperado;

2: Se realiza y el nivel está acorde a superior a lo esperado)
34

CGP2-9 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan auditorías de los

procesos de atención y estos cumplen con los estándares establecidos
para la organización.
(0: No ha establecido; 1: Sólo ha identificado aspectos críticos; 2: Cumple


ATA-1 El establecimiento de Oportunidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con señalización y mecanismos de
salud tiene que aprueba el Modelo de información para la atención del usuario, visibles en áreas de primer
establecido un Disponibilidad Reglamento de Organización y contacto
Preferente»

ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a cargo de

personal capacitado para brindar este servicio según normas
institucionales.

constantemente)
ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una política para reducir el número
de usuarios que no accede a la atención ambulatoria en los días solicitados
y los resultados están dentro de lo establecido para la institución.
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)
35


ambulatoria.

ATA-2 La evaluación de los Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guías de práctica
pacientes afectados que aprueba el Modelo de clínica (GPC) según el perfil epidemiológico de la atención ambulatoria y
clínica la NT Nº 027-MINSA/DGSP-
V.01:»Norma Técnica para la ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel
Elaboración de Guías de Práctica de cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC) para la atención de
Clínica» los pacientes ambulatorios.






36








ATA-4 Se fomenta y se dan Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger
facilidades para que que aprueba el Modelo de sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el

37

AEX-1 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 729-2003 SA/DM. AEX1-1 Se ha definido un modelo de atención extramural en los ámbitos individual,
salud tiene definido y La Atención Integral Compromiso familiar y/o comunal con enfoque de riesgos y aspectos de promoción,
organizado un plan de Eficiencia de Todos-El Modelo de Atención prevención, recuperación y rehabiltación acorde a las políticas sectoriales
necesidades de su



lo establecido)





38

salud brinda una La Atención Integral Compromiso educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con
cartera de servicios Continuidad de Todos-El Modelo de Atención las prioridades de salud nacional/regional.
extramurales de Integral (MAIS).

ambiente.

establecido)
partir de una medición AEX3-2 Se desarrollan acciones para incrementar la cobertura de la atención
sistemática de los extramural.
logros.
(0: No se desarrollan; 1: Se desarrollan pero no sistemáticamente; 2: Se
39
MACROPROCESO 9: ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN (ATH)
Objetivo y alcance: Evaluar si la atención en los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad
e información completa

ATH-1 El establecimiento Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez causas más frecuentes
que cuenta con que aprueba el Modelo de de internamiento institucional y por cada uno de los servicios.
internamiento, Eficacia Reglamento de Organización y
planifica y diseña sus Funciones de losHospitales (0: Nunca identifican; 1: Identifican esporádicamente; 2: Identifican
servicios para Oportunidad continuamente)
satisfacer las
necesidades de la ATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atención,
población a la que formulan propuestas y las comunican a la Alta Dirección para su
atiende. aprobación y ejecución.
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple

ATH1-3 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la familia en

los casos de atención de parto.
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan algunas de

las acciones; 2: Realizan sistemáticamente todas las acciones)
ATH-2 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender los cuadros de necesidades
salud provee las que aprueba el Modelo de sustentadas de los servicios de internamiento según priorización
condiciones Seguridad Reglamento de Organización y aprobada.
apropiadas para Funciones de los Hospitales
brindar servicios de Disponibilidad (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
internamiento a los
pacientes, Comodidad ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopción,
asegurando su adecuación o elaboración de las guías de práctica clínica para las
oportunidad y calidad Oportunidad atenciones de salud según el perfil epidemiológico de las áreas de
hospitalización.
(0: Las jefaturas nunca incentivan; 1: A veces incentivan y aprueban; 2:

Incentivas y aprueban las planificadas)
ATH2-3 La organización ha establecido mecanismos para medir el tiempo

transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente y realiza
acciones para su disminución.
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2:

40

ATH-3 El establecimiento Seguridad R.M. Nº 753-2004/MINSA, ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple
garantiza las que aprueban NT N° 020- las medidas de bioseguridad.
condiciones MINSA/DGSP-V.01 «Norma
necesarias para que Técnica de Prevención y Control (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre
el equipo de Infecciones Intrahospitalarias cumplen)
interdisciplinario de
salud brinde una R.M. Nº 616-2003-SA/DM: ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el
atencion segura al Modelo de Reglamento de internamiento son registrados, analizados y evaluados según normas
usuario Organización y Funciones de los vigentes.
Hospitales
(0: Están por encima; 1: Están a la par; 2: Están por debajo)
ATH3-3 Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en

hospitalización son auditados con la finalidad de tomar de decisiones de
corresponder.
ATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud

son auditados con la finalidad de tomar decisiones para superar las
condiciones asociadas al evento.
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o evaluados; 2:

Registrados, analizados y evaluados)
ATH-4 Los equipos médicos Eficacia D.S. N° 013-2006-SA, ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con guías de práctica clínica de
que brindan servicios que aprueba el Reglamento de atención de las diez patologías más frecuentes atendidas por cada
de internamiento, Establecimientos de Salud y servicio.
desarrollan sus Servicios Médicos de Apoyo
actividades de (0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para
atención según los diez)
procedimientos
consensuados, ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estándares e
documentados y indicadores para la atención de partos según normas vigentes.
aprobados
(0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan, pero no continuamente; 2: Se alcanzan
sistemáticamente y los rangos están dentro de lo esperado)
ATH4-3 Las guías de práctica clínica son implementadas por los miembros de cada
equipo de trabajo y se evidencian en la historia clínica.

41

ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guías de práctica clínica para la atención

de las complicaciones obstétricas (hipertensión inducida por el embarazo y
hemorragias obstétricas).
(0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas; 2: Siempre

son implementadas)
ATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se toman acciones para mejorar los
procesos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se evalúa y se

comunica el informe)

responder de manera Salud N° 26842, respecto de la (0: No está señalizado; 1: Está señalizado, pero no permite orientar a los
inmediata frente a las Información obligación de los usuarios ni respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo
necesidades de establecimientos de salud a dar establecido)
atención de usuarios Disponibilidad atención médica en caso de
en riesgo. emergencias y partos. EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de recibir atención inmediata
Competencia en situación de emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar
Técnica D. S. N013-2006-SA, visible de las áreas correspondientes y está adaptado con respeto de la
Reglamento de Establecimientos interculturalidad según realidades locales.
Apoyo (0: No se hace público; 1: Se hace público, pero no en lugares visibles de
las áreas de emergencia, ni respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Se
R.M. Nº 516-2005/MINSA. cumple con todo lo establecido)
emergencia del adulto. EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los recursos humanos del servicio
de emergencia (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) y del responsable de
R. M. Nº 386-2006/MINSA, la guardia, en un lugar visible para los usuarios.
Servicios de Emergencia (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible para los
42

EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de práctica clínica para la atención de

las diez causas más frecuentes en emergencia en cada una de las etapas
del ciclo de vida.
(0: No cuenta; 1: Cuenta sólo del adulto y niño; 2: Cuenta de todas la

etapas: niño-adolescente-adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los últimos 12

meses en temas propios de emergencia según competencias.

las muestras)
EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atención de emergencia sin

condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios
etc.).

establecido.)
EMG-2 El servicio de Eficacia R.M. Nº 516-2005/MINSA. EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e
emergencia dispone Guías de Práctica Clínica en insumos para la atención de las emergencias y son de inmediata
necesarios para
brindar atención en Trabajo en R.M. Nº 1001-2005 MINSA. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/
forma inmediata. equipo Directiva Sanitaria Nº 001 o está incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
MINSA/DGSPV.01 «Directiva
Disponibilidad para la evaluación de las EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas,
funciones obstétricas y camillas, etc.) para la recepción y traslado interno de los pacientes, está
Oportunidad neonatales (FON) en los disponible y en lugar accesible.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/
R.M. Nº 695-2006. o está incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
Guias de Práctica Clínica para la
atención de las emergencias EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones están operativos las 24 horas del día y
obstétricas según nivel de los 365 dias del año.
capacidad resolutiva
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no es accesible, 2: Cumple con todo lo
establecido)

(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad

las 24 horas y 365 días del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
43

EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para

la atención del usuario las 24 horas del día y los 365 días al año, de
acuerdo al nivel de complejidad.

las 24 horas y 365 días del año; 2: Cumple con todo lo establecido)
emergencia realiza Norma técnica de auditoria en capacitado para realizar el proceso según normas vigentes.
garantizan la Integralidad R.M. Nº 516-2005/MINSA. Se cumple con todo lo establecido)
continuidad del Guías de Práctica Clínica en
cuidado del paciente. Oportunidad Emergencia del Adulto EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato
de atención de emergencias de la historia clínica.
Competencia


ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y aplican programas de

control de calidad.
44

ADT-2 El proceso de Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los
planeación del que aprueba el Modelo de profesionales de la atención clínica y a los usuarios según estándares de
patología lo hace
ADT-3 Se controla la calidad Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan indicadores
de las actividades de que aprueba el Modelo de de calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en
según normatividad Funciones de los Hospitales.
nacional, subsectorial Seguridad (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios
Eficacia
procedimientos.

45

ADA-1 El establecimiento Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias
está organizado para que aprueba la “NTS N° 022- clínicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de



ADA1-4 El procedimiento para la obtención y entrega de citas que contiene los

tiempos de espera máximos, costos, horarios, el número regular de
ingresos esperados, lo cual es de conocimiento del personal responsable y
es difundido al usuario.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Se ha establecido, pero no cuentan con

mecanismos de difusión a los usuarios externos; 2: Cumple con todo lo
establecido)

46

ADA-2 El establecimiento de Integralidad R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o
salud brinda servicios que aprueba la «NTS N° 022- escrita) sobre el proceso de atención en el establecimiento e identifica
de admisión integral Oportunidad MINSA/DGSP-V.02 Norma necesidades con enfoque intercultural.
con enfoque al Técnica de Salud para la Gestión
usuario. Continuidad de la Historia Clínica» (0: No se tienen evidencias de informar e identificar necesidades; 1: Sólo
informa; 2: Cumple con todo lo establecido)
Información R.M. Nº 423-2001-SA/DM.
Manual de procedimientos de ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programación establecida
Eficacia admisión integral en por los servicios.
establecimientos del primer nivel
Efectividad de atención (0: Sólo las tres primeras horas; 1: Sólo hasta la cuarta hora; 2: Cumple con
ADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisión y está

acorde a lo esperado por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde con la programación;

2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el

establecimiento luego de haber obtenido cita y los niveles están acordes a
lo establecido por la institución.
(0: No se registra; 1: Se registra y monitorea, pero el nivel está por debajo

del nivel esperado; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la

programación establecida.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a establecido; 2: Se

cumple con todo lo establecido)
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de citas y los

niveles están de acuerdo a lo establecido por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a la programación; 2:

Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-7 Se realiza el control de calidad de las historias clínicas acorde a lo

estipulado en la normatividad vigente y los resultados son los esperados.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a los establecido; 2: Se

47

R.M. N° 516-2005/MINSA.
alta.
establecido)




salud está organizado Norma Técnica delSistema de pleno conocimiento de los responsables.
para asegurar un Disponibilidad Referencia y Contrarreferencia
traslado oportuno y de los Establecimientos del (0: No se tiene; 1: Se tiene, pero no es conocido por los responsables; 2: Se
seguro de los Eficacia Ministerio de Salud. cumple todo lo establecido)
usuarios.
Trabajo en RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible
equipo durante las 24 horas.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está equipado o disponible las 24

horas; 2: Se cumple todo lo establecido)
48

pacientes. equipo R. M. Nº 953-2006/MINSA, ninguna acción; 2: Cumple con todo lo establecido)
Norma Técnica de Salud para el
Efectividad Transporte Asistido de Pacientes RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los
por Vía Terrestre criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la
organización.
R.M. Nº 729-2003 SA/DM.
La atención integral compromiso (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo
de todos-El modelo de atención esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
integral (MAIS).
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y
neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo



identificación,

49
de los pacientes.

su dispensación al R.M. N° 616-2003-SA/DM,
usuario que aprueba el Modelo de GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informaciòn para la
fungibles).
R.M. N° 414-2005/MINSA,
que aprueba el «Petitorio (0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo
Nacional de Medicamentos establecido)
Esenciales
GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e
R.M. Nº 1753-2002-SA/DM.- informe mensual de consumo de medicamentos e insumos.
Aprueba Directiva del Sistema
Integrado de Suministro de (0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro de
Medicamentos e Insumos necesidades; 2: Cumple con lo establecido.)
Médico-Quirúrgicos - SISMED
GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las
Resolución Jefatural N° 335-90- buenas prácticas de almacenamiento.
INAP/DNA
«Manual Administración de (0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o Kardex, pero no
Almacenes para el Sector Público se efectúa el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
Nacional».
GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcóticos y
sustancias controladas.
(0: No realiza; 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual; 2:

GMD-2 El establecimiento Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas
realiza acciones para que aprueba el Modelo de de prescripción.
insumos se brinde de R.M. N° 414-2005/MINSA,
manera segura y que aprueba el «Petitorio GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas
confiable Nacional de Medicamentos de dispensación.
Esenciales
50





GMD2-5 Los errores de prescripción de medicamentos son registrados y corregidos

por la autoridad competente del establecimiento.
(0: No realiza; 1: El nivel está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está en

los rangos esperados)


establecido)

medicamentos.
capacitado)
51

GIN-1 El establecimiento de Disponibilidad Ley Nº 27806, GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de
salud promueve una Ley de Transparencia y Acceso a todos los procesos asistenciales y administrativos con participación del
gestión integral de la Oportunidad la Información Pública personal de las áreas respectivas.
información.
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con

que aprueba el Modelo de participación del personal de las áreas fuente; 2: Cumple con lo



52


son documentados.


de la información.


instalaciones. RM N° 217-2004/MINSA procedimientos de limpieza y desinfección de los ambientes físicos
destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de pacientes y del
Manejo de Residuos Sólidos personal de áreas de riesgo y es conocido por todo el personal.
Hospitalarios
(0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el personal
R.M. N° 1472-2002-SA/DM responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
Minsa/OGE/ Vigia
53

DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza,

desinfección y esterilización de materiales y equipos.

DLDE-2 Se realizan los Eficacia R.M.Nº 510-2005. DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido
procesos de Manual de Salud Ocupacional según medidas establecidas.
limpieza, R.M. Nº 616-2003-SA/DM, (0: No está protegido; 1: Están protegidos menos del 90%; 2: Estan
desinfección, Seguridad que aprueba el modelo de ROF protegidos y acorde con lo establecido el 100%)
empaque, de Hospitales NORMA TÉCNICA
esterilización, N° 015 - MINSA / DGSP - V.01 DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
almacenamiento y Manual de Bioseguridad. procedimientos establecidos.
distribución de los
materiales de acuerdo (0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección, pero no cumple
con normas con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
establecidas.
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles físicos, químicos y biológicos en la
esterilización de materiales y equipos.
(0: No se cumple; 1: Se empaca y esteriliza, pero no de acuerdo con los

procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daños, pérdidas de materiales y

equipos en cada área de esterilización y se registra en cada procedimiento
de esterilización.
(0: No se cumple; 1: Se almacena, pero no se cumple con los

DLDE2-6 Se establece un sistema de control de pérdidas y deterioros inncesarios de

enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento.
(0: No se cumple; 1: Se realiza, pero no cumple con todo lo establecido; 2:

DLDE-3 Se realizan los Seguridad Ley Nº 26842, Ley General de DLDE3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y enseres está
procesos de limpieza Salud debidamente protegido de acuerdo con la norma de salud ocupacional.
y tratamiento de Eficacia
enseres de cama y R.M.Nº 510-2005. (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%, 2: Está protegido y
ropa de pacientes y Trabajo en Manual de Salud Ocupacional acorde con lo establecido el 100%)
personal de acuerdo equipo
con procedimientos DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa
establecidos. contaminada que es de conocimiento del personal de lavandería.
(0: No existe; 1: Existe, pero no lo conoce todo el personal; 2: Se cumple

54

DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de

lavandería por problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos)
de los enseres de cama y ropa y se toman acciones correctivas.
(0: No hay normas; 1: Sí existen, pero no son conocidas por todo el

personal; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo

con las normas vigentes.

DLDE-4 Se realiza la limpieza Comodidad R.M. Nº 510-2005. DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido según las
de las instalaciones Manual de Salud Ocupacional medidas de bioseguridad y la norma de residuos sólidos.
Efectividad N° 015 - MINSA / DGSP - V.01 DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de
Manual de Bioseguridad segregación, acopio y disposición final de residuos sólidos.
Disponibilidad
(0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están rotulados; 2: Se

limpieza.


mejora.

55

MRS-1 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de evaluación
salud está organizado que aprueba el modelo de ROF socioeconómica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de
y cuenta con Accesibilidad de Hospitales entrada de los usuarios las 24 horas del día.
mecanismos para
establecimientos de saluda dar
atención médica en caso de (0: No realiza; 1: Realiza pero menor a lo planificado; 2: Realiza según lo
R.M. Nº 436-2006/MINSA, MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de
Reglamento para el pago de información de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
(0: No cuenta; 1: En proceso de implementación; 2: Cumple con todo lo
establecido)
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconómicas a

los usuarios de consulta externa, emergencias, apoyo diagnóstico y
hospitalización.
(0: Sólo realiza en emergencias y hospitalización; 1: Realiza en todos

menos en una; 2: Realiza en todos los servicios listados)
R.M. N° 246-2006/MINSA
56

lo establecido)
2002-SA. Lineamientos de la GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican medidas de protección de insumos y
Política del Sector Salud 2002- materiales por el personal de almacén central.
2012
(0: No se cuenta con programación; 1: Se tiene programación, pero no
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que están contempladas todas las áreas o servicios; 2: Se cumple con todo lo
Funciones de los Hospitales GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el control de
insumos y materiales en el área de distribución (almacén).
(0: No se han establecido; 1: Se han establecido, pero no son de

conocimiento del personal; 2: Se cumple con todo lo establecido)
GIM-2 Los insumos y Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo al
materiales son que aprueba el modelo de ROF cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
adquiridos y Efectividad de Hospitales procedimientos.
distribuidos de
establecidos.

57

estado. Norma técnica de salud para EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y
proyectos de arquitectura, mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al
equipamiento y mobiliario de plan operativo de actividades (POA).
primer nivel de atención. (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple
Normas Tecnicas para el EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de
Mantenimiento Preventivo y inversion y se elaboran proyectos.
Conservacion de la
Infraestructura en Hospitales. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de todos los procesos; 2: Cumple con todo
lo establecido)
R.M. Nº 335-2005
Estandares Mínimos de EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperación de
seguridad para la construcción, la infraestructura y equipos está capacitado para ese fin durante el último
ampliación, rehabilitación, año.
remodelación y mitigación de
riesgos en los establecimientos (0: No tiene; 1: Sí tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2: Cumple con
de salud y servicios medicos de todo lo establecido)
apoyo
EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la adquisición de
equipos, mantenimiento; remodelación y/o ampliación de infraestructura
física del establecimiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de los tres procesos; 2: Cumple con todo
lo establecido)


58





éste es aplicado.

infrestructrura en sido entrenado hace menos de un año)
buen estado y Disponibilidad
operatividad. EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de acuerdo a
programación.
EIF2-3 Se cuantifica el porcentaje de soluciones oportunas ante el llamado de

mantenimiento preventivo o reparativo de infraestructura y equipos.
(0: Lo conoce el 50% de las áreas; 1: Lo conoce entre más del 50 y el 80%
de las áreas; 2: Lo conoce ás del 80%).
59
LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II- 1 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los servicios que la componen y al
mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas
Criterios de Evaluaciòn
Atributos
Código Estandar Referencia normativa Código Criterio
relacionados
Criterio
DIR-1 El establecimiento de salud define Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, DIR1-1 El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan estratégico
y comunica su plan estratégico, que aprueba el Modelo de (misión, visión, políticas institucionales, objetivos y metas).
operativo y de contingencia; y Eficacia Reglamento de Organización y
éstos están orientados a resolver Funciones de los Hospitales (0: Ha definido y no ha comunicado; 1: Ha definido y comunica con material visible;
los problemas relacionados con la 2: Definió, comunica con material visible, y el personal conoce e identifica
salud de la población. R.M. N° 511-2005/MINSA, compromisos)
que aprueba las Guías de DIR1-2 La Dirección del establecimiento de salud asegura que las unidades de
Práctica Clínica en atención/servicios/departamentos formulen, implementen y evalúen actividades
Emergencia en Pediatría concordantes con el plan operativo institucional.
R.M. N° 516-2005/MINSA, (0: No promueve; 1: Promueve perono logra; 2: Promueve, logra y participa en la
que aprueba las Guías de
evaluación)
Práctica Clínica en
DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y de contingencia se elaboran, conservan y
Emergencia en el Adulto
actualizan según un procedimiento documentado.
R.M. N° 1001-2005/MINSA,
que aprueba la Directiva para (0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de vida que
la Evaluación de las Funciones atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida que atiende)
Obstétricas y Neonatales en DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del
los Establecimientos de Salud establecimiento por etapas de vida.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de vida que

atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida que atiende)
participacion de las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento
de la atención sanitaria y el desarrollo de sus servicios.

DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obstétricas neonatales realizadas
en los últimos dos semestre están dentro de los niveles esperados para el
(0: Todas las mediciones están por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones
están en el nivel esperado; 2: Todas las mediciones del período están en los niveles
esperados)
Página 1

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los servicios que la componen y al
mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas
Atributos
relacionados
Criterio
DIR1-8 La Dirección del establecimiento de salud define sus metas respecto a las estrategias
nacionales y regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo Anual).
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la

evaluación)
DIR-2 Las actividades del plan son Eficacia LEY Nº 27444, Ley del DIR2-1 Las actividades de los planes estratégico, operativo y de contingencias son asignadas
asignadas formalmente a Procedimiento Administrativo formalmente a los responsables de cada unidad/área/servicio del establecimiento de
responsables quienes demuestran Eficiencia General salud.
decisiones tomadas que han
mejorado la atención de los R.M. Nº 616-2003-SA/DM,
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado
usuarios externos. que aprueba el Modelo de
en su totalidad)
DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades contenidas en los
planes estratégico, operativo y de contingencia en espacios de participación según lo
establecido.
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado

en su totalidad)
DIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el Plan Operativo
Anual a la fecha de evaluación.
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la

evaluación)
Página 2
Macroproceso 2: Gestión de Recursos Humanos (GRH)

Atributos
relacionados
Criterio
GRH-1 El establecimiento de salud está Disponibilidad D. Leg. Nº 276, Ley de Bases GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporación del
organizado para seleccionar e de la Carrera Administrativa recurso humano y se orienta a cubrir las competencias requeridas en el manual de
incorporar recurso humano para el Eficacia organización y funciones.
cumplimiento de los objetivos y R.M. Nº 616-2003-SA/DM,
metas institucionales. que aprueba el Modelo de
(0: No ha definido para ninguna modalidad; 1: Ha definido para algunas; 2: Define
Funciones de los Hospitales para todas las modalidades de contratación)
GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de inducción del
personal y se cumple con todos los trabajadores nuevos.
(0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre está sustentado en los objetivos

institucionales; 2: Cumple y está sustentado en los objetivos institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los
trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa.
(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y cumple al 100%)

GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ áreas/ unidades analizan los resultados
de productividad individual de acuerdo a los estándares establecidos por la autoridad
del establecimiento.
(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos de trabajo, y no

comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunica formalmente)
GRH-2 El(los) equipo(s) del Trabajo en equipo R.M. Nº 616-2003-SA/DM, GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por servicios,
establecimiento de salud que aprueba el Modelo de unidades o procesos, para reunirse periódicamente y realizar una reflexión de su
participan en las decisiones y Transparencia Reglamento de Organización y práctica relacionada con la situación institucional.
análisis de la situación Funciones de los Hospitales
institucional. Eficacia
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma esporádica; 2: Realiza reuniones de decisión con
equipo de gestión según plan)
GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas, proponen
soluciones y participan en las decisiones para mejorar el desempeño de los recursos
humanos.
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemáticamente; 2: Ejecuta sistemáticamente)
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Atributos
relacionados
Criterio
GRH-3 El establecimiento de salud Seguridad Ley General de Salud GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del
dispone de medidas de seguridad N°26842 paciente con enfermedades transmisibles, así como otras acciones para cautelar la
para la salud del personal. N T N° 015 - MINSA / DGSP - salud del personal asistencial.
V.01 Manual de Bioseguridad
R.M. N° 179-2005/MINSA
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y cubre a todos)
Norma Técnica de Vigilancia
GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun tipo de
Epidemiológica de las
seguro de salud basico.
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de áreas de

riesgo; 2: Facilita y cubre a todos)
GRH-4 El establecimiento de salud Competencia R. M. N° 111-2005/MINSA, GRH4-1 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso
garantiza recursos humanos técnica que aprueba los Lineamientos humano para que brinde servicios según el MAIS, priorizando el enfoque de
competentes para prestar atención de Política de Promoción de promoción de la salud.
al usuario. Eficacia la Salud
(0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y cumple sistemáticamente)

GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso
humano, orientado a lograr los objetivos institucionales.
(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los programas; 2: Desarrolla para
todos los programas identificados)
GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitado en deberes
y derechos de los usuarios y ha desarrollado una o más herramientas para evaluar su
comprensión y cumplimiento.
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo

establecido)
Página 4
Macroproceso 3: Gestión de la calidad (GCA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, así como
al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales
Atributos
relacionados
Criterio
GCA-1 El establecimiento de salud está Eficacia D. S. Nº 013-2006-SA, que GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad formalmente designado y
organizado para desarrollar aprueba el Reglamento de capacitado para cumplir sus funciones.
acciones del sistema de gestión de Trabajo en equipo Establecimientos y Servicios
la calidad en salud. Médicos de Apoyo (0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con todo lo
establecido)
R.M. Nº 519-2006/MINSA,
GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal capacitado para
que aprueba el documento
realizar procesos de mejoramiento continuo de la calidad.
técnico Sistema de Gestión de
la Calidad en Salud
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están activos; 2: Cumple con todo lo establecido)
R.M. N° 616-2003-SA/DM, GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad
que aprueba el Modelo de constituidos y cumplen actividades según planificación.
Funciones de los Hospitales (0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no está entrenado; 2: Cumple
GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos asistenciales
y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un seguimiento continuo y
establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o administrativos; 2: Cumple

GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la organización que
responde a las necesidades de usuarios internos y externos.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios externos o internos; 2:

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Atributos
relacionados
Criterio
GCA-2 El establecimiento tiene definido e Eficacia Ley N° 27604, ley que GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos para recoger
implementa mecanismos para modifica la Ley General de sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzón, encuestas, grupos focales,
responder a las necesidades y Oportunidad Salud N° 27842, respecto de etc.)
expectativas de los usuarios. la obligación de los (0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no están implementados
Transparencia establecimientos de salud a GCA2-2 sistemáticamente; 2: Cumple
El establecimiento de con documentado
salud tiene todo lo establecido)
el proceso para analizar y responder
dar atención médica en casos
a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologías, instrumentos y periodicidad),
Información de emergencia y partos
para lo cual cumple con los pasos requeridos.
(0: No se cuenta; 1: No está documentado; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de información del proceso de
atención que brindará a sus usuarios y es adecuado culturalmente según realidades
locales.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no ha sido difundida; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la
atención a los usuarios en los diversos servicios o áreas de atención.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica; 2: Cumple con todo
lo establecido)
GCA2-5 Se identifican periódicamente principales barreras de acceso de usuarios a servicios
(pueden ser de tipo geográfico, arquitectónico, económico, cultural u
organizacional), se documenta su análisis y se identifican acciones factibles de
implementar desde la institución.
(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se han establecido acciones
para implementarlas; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios que
dependen del establecimiento de salud de acuerdo con lo identificado.
(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado menos del 80% de
acciones identificadas; 2: Se ha implementado más del 80% de lo identificado)
GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de servicios y el
cronograma de atención con responsables.
(0: No muestra; 1: Muestra pero no está adecuado culturalmente a sus usuarios; 2:
señalización.
(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no está adecuado culturalemente a sus
GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las zonas de
contacto (emergencia, consulta externa, hospitalización).
(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado sólo en emergencia; 2:
Página 6

Atributos
relacionados
Criterio
GCA-3 El establecimiento de salud evalúa Efectividad D. S. N° 013-2006-SA que GCA3-1 El establecimiento evalúa la satisfacción del usuario interno y externo por lo menos
la satisfacción del usuario interno y aprueba el Reglamento de semestralmente.
externo y desarrolla acciones de Información Establecimientos de Salud y
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero se mide a solicitud o demanda (no planificado); 2:
mejora completa Servicios Médicos de Apoyo
Respeto al usuario R.M. N° 519-2006/MINSA, GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente y el nivel
que aprueba el documento es el esperado para el establecimiento de salud.
Comodidad técnico Sistema de Gestión de (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2:
la Calidad en Salud El nivel está en los rangos esperados)
GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la atención
y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2:

El nivel está en los rangos esperados)
GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la información recibida
en la atención es entendible y completa y el nivel es el esperado para el

GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la atención y
el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el
nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el
nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atención priorizado
producto de la implementación de los proyectos de mejora.
(0: No tiene institucionalizado ninguno; 1: Está documentado pero no es verificable;

Página 7 2: El proceso está documentado y es verificable )
Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)

procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones)
Atributos
relacionados
Criterio
MRA-1 El establecimiento promueve una Disponibilidad R.M. Nº 597-2006/MINSA que MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido responsables por servicios/áreas para el
cultura de gestión de riesgos y aprueba la N.T. N° 022- manejo de los riesgos de la atención, realiza acciones y las documenta.
logra resultados en la salud. Eficacia MINSA/DGSP-v.02, "Norma
Técnica de Salud para la (0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no está operativo; 2: Está operativo y
Seguridad Gestión de la Historia Clínica"
documenta sus acciones)
MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado legalmente
R.M. Nº 179-2005/MINSA,
a hacerlo, cuando decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o
que aprueba la Norma
Técnica de Vigilancia profesional tratante.
Epidemiológica de las
Infecciones Intrahospitalarias (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no es operativo; 2: Cumple con todo lo
establecido)
R.M. Nº 676-2006 Plan MRA1-11 Se implementa una metodología para evaluar el conocimiento del usuario interno
Nacional para la Seguridad del sobre el manejo de los riesgos de la atención en la organización.
Paciente 2006-2008
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide periódicamente; 2: Cumple con todo lo
establecido)
MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica
operativa de acuerdo con normas vigentes.
(0: No cumple; 1: Cuenta, aunque no siempre está operativa; 2: Cumple con todo lo
establecido)
MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de análisis de la gestión de riesgos de
los procesos de atención y propone mecanismos para disminuir su ocurrencia.
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis pero no se documenta;
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los eventos
adversos de acuerdo con normas institucionales.
(0: No existe; 1: Se da el espacio, se realiza la información y no se muestran los

cambios por efectuar; 2: Cumple con todo lo establecido)
información relevante de la gestión de riesgos de la atención y los cambios por
efectuar.
(0: No realiza; 1: Se realiza, aunque no periódicamente; 2: Cumple con todo lo
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Atributos
relacionados
Criterio
MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la atención materna
mediante indicadores propuestos para la organización según normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una reducción

sostenida)
MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reducción sostenida de los casos de
muertes maternas en los últimos cinco años (para casos de referencia, se considerará
los casos de muerte materna en un periodo de atención mayor a 48 horas).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con lo

establecido)
MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtención del
consentimiento informado para todos los procedimientos diagnósticos y terapeúticos,
los cuales se realizan previa información al paciente acerca de riesgos y beneficios
de procedimientos planeados, así como los riesgos de no recibir tratamiento.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con lo

establecido)
MRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado para niños, ancianos y adultos, así como
personas con incapacidad temporal o permanente para dar por sí misma su
consentimiento o cuando se trate de pacientes comatosos, con retardo mental, con
estado psíquico alterado a través de la persona llamada legalmente a hacerlo.
(0: No se realiza; 1: Se aplica parcialmente; 2: Siempre se aplica )
Página 9

Atributos
relacionados
Criterio
MRA-2 El establecimiento de salud vela Información Ley N° 26454, “Ley que MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional mediante
por el cumplimiento de las normas declara de orden público e indicadores acordes a las normas sectoriales.
de seguridad relacionadas con la Seguridad interés nacional la obtención, (0: No se realiza; 1: Se realiza pero no periódicamente; 2: Cumple con todo lo
atención en sus distintas fases. donación, conservación, establecido)
transfusión y suministro de MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la utilización de sangre certificada y de
sangre humana donantes voluntarios según las normas.
(0: No utiliza; 1: Utiliza pero no sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo
R.M. N° 614-2004/MINSA, MRA2-3 establecido)
Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o
que aprueba las Normas
insumos que pueden ser causantes de eventos adversos en la atención de urgencia,
Técnicas del Sistema de
en hospitalización y salas de cirugía.
Gestión de la Calidad del
Programa Nacional de (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no se implementan mecanismos; 2: Cumple de
Hemoterapia y Banco de acuerdo a lo establecido)
Sangres (PRONAHEBAS) MRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las placas radiográficas a fin de prevenir
errores o confusiones por etiquetado.
RM Nº 237-98-SA/DM (0: No se establece; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido)
"Doctrina, Normas y MRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o confusiones en
Procedimientos del Programa procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos debidas a mala identificación
Nacional de Hemoterapia y de la persona o zona anatómica.
Bancos de Sangre" (0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido de manera
sistemática)
R.M. Nº 676-2006 Plan MRA2-6 Se evalúa en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar úlceras de presión y se
Nacional para la Seguridad del llevan a cabo medidas preventivas.
Paciente 2006-2008
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo, pero no se efectúan medidas preventivas; 2:
MRA2-7 Se evalúa en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atención, el riesgo
de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se
utilizan los medidas apropiados para evitarlos.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar TVP, pero no se emplean

métodos para evitarlas; 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-8 En el momento de la admisión, y posteriormente según indicación, se evalúa en el
paciente susceptible el riesgo de aspiración y se aplican medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-9 Se evalúa en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la atención, el riesgo de
desarrollar desnutrición y se utilizan medidas clínicas para evitarla.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar desnutrición, pero no se

Página 10 emplean estrategias para evitarla; 2: Cumple con lo establecido)

Atributos
relacionados
Criterio
MRA-3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. Nº 179-2005/MINSA, que MRA3-1 Se emplean institucionalmente métodos para prevenir infecciones asociadas al uso
normas escritas sobre precauciones aprueba la Norma Técnica de de catéteres.
para el control de infecciones Eficacia Vigilancia Epidemiológica de
las Infecciones
Intrahospitalarias (0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de infección del sitio quirúrgico en
función de la intervención prevista y se aplica la profilaxis antibiótica
correspondiente de acuerdo a las guías de prácticas clínicas (GPC) establecidas.
(0: No se cumple; 1: Se evalúa el riesgo de infección, pero no se da profilaxis

antibiótica; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antisépticas y papel toalla en todas las
áreas de manejo de pacientes según normatividad.
(0: Existen en menos del 50% de áreas; 1: Existen en menos del 90% de áreas; 2:
Existen en el 100% de áreas)
MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se evalúa el cumplimiento de las medidas de
bioseguridad: lavado de manos, manejo de antisépticos y desinfectantes, manejo de
la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos
corporales.
(0: No realiza; 1: Se realiza, pero no está de acuerdo con lo establecido; 2: Se

cumple con lo establecido)
Página 11

Atributos
relacionados
Criterio
MRA-4 El establecimiento de salud cuenta Disponibilidad R.M. N° 179-2005/MINSA En MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento para la vigilancia, seguimiento y
con procesos para el control de la que Aprueban Norma manejo de los casos de infección intrahospitalaria.
infecciones o enfermedades de Información Técnica de Vigilancia (0: No se conoce; 1: Se conoce una parte; 2: Se cumple con todo lo establecido)
transmisión: recolección, análisis y completa Epidemiológica de las MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con información sobre la tasa de incidencia de
reporte. Infecciones Intrahospitalarias. infecciones intrahospitalarias y la vía de infección y reporta a los niveles
correspondientes según norma.
R.M. Nº 753-2004/MINSA,
que aprueban NT N° 020- (0: No se conoce; 1: Se conoce parcialmente; 2: Se cumple con lo establecido)
MINSA/DGSP-V.01, Norma MRA4-3 Se evalúa según normatividad el registro de infecciones, la identificación de las
Técnica de Prevención y cepas prevalentes y la implementación de las normas de antibioticoterapia.
Control de Infecciones (0: No se evalúa; 1: Se evalúa, pero no periódicamente; 2: Siempre se evalúa según
Intrahospitalarias lo establecido por las normas)
MRA4-4 El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan
estratégico de la institucion y los objetivos son claros y medibles.
(0: Nunca; 1: Está incorporado, pero los objetivos no están claros y/o no son
medibles; 2: Está incorporado y los objetivos son claros y medibles)

MRA-5 El equipo de enfermería brinda Competencia R.M. N° 179-2005/MINSA En MRA5-1 El personal profesional de enfermería cuenta y aplica las guías de atención de
servicios seguros, competentes y técnica la que aprueban Norma enfermería por servicios y están actualizadas.
continuos. Técnica de Vigilancia (0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2: Cuenta y conocen)
Seguridad Epidemiológica de las MRA5-2 El personal profesional de enfermería elabora, aplica un plan de atención de
enfermería y registra los procedimientos realizados.
Eficacia
R.M. Nº 616-2003/SA/DM, (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente; 2: Evalúan según lo planificado
Información que aprueba el Modelo de en el año)
Reglamento de Organización y MRA5-3 El personal profesional de enfermería asegura la administración correcta de
Mejora continua Funciones de los Hospitales medicamentos (via, dosis, paciente, hora y medicamento).
(0: No efectúa; 1: Efectúa, no documenta; 2: Efectúa y documenta
R.M. Nº 753-2004/MINSA, sistemáticamente)
que aprueban NT N° 020- MRA5-4 El personal profesional de enfermería identifica, reporta y registra todos los eventos
MINSA/DGSP-V.01, Norma adversos ocurridos en los pacientes.
Técnica de Prevención y
Control de Infecciones (0: No registra; 1: Registra parcialmente; 2: Cumple con lo indicado)
Intrahospitalarias MRA5-5 El personal de enfermería realiza acciones de mejora para aquellas condiciones
causantes de eventos adversos que dependen de su personal.
LEY Nº 27669: Ley del
Trabajo de la Enfermera(o)
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza según casos de reacciones no deseables; 2:
Siempre realiza según casos de reacciones no deseables)
Página 12

Atributos
relacionados
Criterio
MRA-6 El establecimiento de salud ha Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que cumple las normas de bioseguridad
definido un programa de seguridad Salud Ocupacional. para sus labores acorde a los riesgos existentes en su área de trabajo según normas.
y salud ocupacional. Eficacia (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2: Emplean el
R.M. Nº 753-2004/MINSA MRA6-10 100%)
El establecimiento de salud garantiza la realización oportuna de los exámenes
Oportunidad Norma Técnica de Prevención correspondientes y el tratamiento especifico para el personal que sufre un accidente
y Control de Infecciones punzocortante.
Intrahospitalarias (0: No son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Cumple con lo
establecido)
R.M. Nº 1472- 2002 SA/DM MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de atención .
(0: No existen; 1: Existen pero no están visibles; 2: Cumple con lo establecido)
Hospitalario
MRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como su descontaminación y lavado, se
R.M. Nº 452-2003 SA/DM realiza según procedimientos documentados.

Guia Post exposición a los (0: No se cumple; 1: Se realiza sin que esté de acuerdo con lo establecido; 2: Se
virus de inmunodeficiencia cumple con lo establecido)
humana, hepatitis B y C en los MRA6-4 La provisión de materiales e insumos de bioseguridad se realiza de acuerdo a la
trabajadores de salud. normatividad.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que esté de acuerdo con lo establecido; 2: Se
MRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un
accidente punzocortante según la evaluación del riesgo.
(0: No se reporta; 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2: Se cumple con lo
establecido)
enfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las cuales están
disponibles en los respectivos servicios.
(0: No existen; 1: Existen pero no están disponibles; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa programas
preventivos contra hepatitis B, tuberculosis, otras patologías infecciosas,VIH/SIDA,
radioactividad, explosiones e incendios.
(0: No se realiza; 1: Con base en el mapa de riesgos, sólo se implementan 1 o 2
programas de preventivos; 2: Se implementan todos los programas preventivos según
el mapa de riesgos)
MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cumplen con procesos y procedimientos para
realizar la descontaminación al finalizar su jornada laboral.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
MRA6-9 El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos para la
prevención y atención de riesgos, relativos al tipo de trabajo que realizan.
(0: No cuenta; 1: Existen los manuales, pero no son conocidos; 2: Cumple con lo
Página 13 establecido)

Atributos
relacionados
Criterio
MRA-7 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley N° 27314, Ley General MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminación de residuos sólidos y
garantiza el control de desechos, de Residuos Sólidos éstos son conocidos por el personal.
residuos y disponibilidad de agua Eficacia
segura. R. M. Nº 217-2004/MINSA, NT (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no son conocidos; 2: Cumple con lo establecido)
Seguridad Nº 008 -MINSA/DGSP Manejo MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se realiza de acuerdo con la norma.
Hospitalarios.
(0: No realiza; 1: Se realiza pero no está de acuerdo con la norma; 2: Se cumple lo
establecido)
MRA7-3 El retiro, eliminación y disposición final de residuos se realiza de acuerdo con la
norma vigente.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no está de acuerdo con la norma; 2: Se cumple lo

establecido)
MRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los procesos de
atención.
(0: No cuenta; 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de residuos hospitalarios;

2: Cumple con lo establecido)
MRA-8 El establecimiento de salud y Disponibilidad Decreto Ley Nº 17752, Ley MRA8-1 El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno local para realizar los
gobierno local garantiza el General de Aguas. procedimientos de saneamiento básico y el derecho a suministro de agua segura a los
saneamiento básico y Eficacia
usuarios internos y externo, garantizando el acceso a este servicio.
disponibilidad de agua segura.
Seguridad
(0: No coordina; 1: Coordina pero no se realizan los procedimientos; 2: Coordina y se
realizan los procedimientos. )
MRA8-2 El establecimiento de salud en coordinación con el gobierno local participa en los
procesos de edificación y mantenimiento de los pozos elevados.

MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y capacitar
a la población sobre las medidas de saneamiento básico y agua segura.
(0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2: Coordina, informa y

capacita.)
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Macroproceso 5: Gestión de Seguridad ante Desastres (GSD)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud de despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna
Atributos
relacionados
Criterio
GSD-1 Se adoptan acciones para la Seguridad D. S. Nº 013-2000-PCM: GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspección Técnica de
reducción de la vulnerabilidad Aprueba el Reglamento de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local.
estructural, no estructural y Oportunidad Inspecciones Técnicas de
funcional. Seguridad en Defensa Civil.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Sí cuenta según todo lo establecido)
Eficacia D.S. N° 100-2003-PCM:
GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluación de seguridad todas las obras de
ampliación, rehabilitación, remodelación y reduccion de riesgos y éstas cumplen con
Seguridad en Defensa Civil. los estándares mínimos.
D.S. N° 074-2005-PCM.
Manual para la ejecucion de (0: Ninguna obra cumple; 1: Más del 50% de las obras cumplen; 2: Todas las obras
Inspecciones Técnicas de cumplen)
Seguridad en Defensa Civil. GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las áreas según
R.M. N° 335-2005/MINSA los criterios y estándares establecidos en la norma.
Seguridad para Construcción, (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo establecido; 2: Cuentas
Ampliación, Rehabilitación , en todas las áreas según lo establecido)
Remodelación, y Mitigación GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del
de Riesgos en los establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vías de
estrablecimientos de salud y comunicación cercanas a éste.
servicios medicos de apoyo.
R.M. N° 897-2005/MINSA/SA. (0: Noseñalizado
cuenta; 1: correctamente
Cuenta pero enlos
mal estado; 2: Cuenta yde
cumple con todo lo
GSD1-5 Se ha conductos y tuberías los fluidos peligrosos que
Aprobación de la Norma
Técnica de Salud 037-MIN existen.
SA/OGDN-V.01 para
señalización de Seguridad de (0: No se ha señalizado; 1: Se ha señalizado pero no correctamente; 2: Cumple con
los Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo. todo lo establecido)
R.M. N° 861-95-SA/DM. GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad estructural, no
Identificación y Señalización estructural y funcional en todas sus áreas.
de los Establecimientos de
Salud del Ministerio de Salud
NORMA TECNICA DE SALUD (0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vías)
GSD1-7 Las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia están libres de barreras
(0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.)
Página 15

Atributos
relacionados
Criterio
GSD-2 Se adoptan acciones de Eficacia Ley N° 28551, que establece GSD2-1 El Comité Hospitalario de Defensa Civil está implementado y desarrolla su plan anual
preparación ante situaciones de la obligación de elaborar y de actividades.
emergencias y desastres. Efectividad presentar Planes
de contingencia. (0: No está implementado; 1: Está implementado pero no desarrolla plan; 2; Cumple
Trabajo en equipo
R.M. N° 247-95-SA/DM.
GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha contra
Disponen que los Hospitales
incendios, para evacuación y evaluación de daños.
del sector salud constituyan
su respectivo Comite
Hopsitalario de Defensa Civil (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y desastres que
R.M. N° 194-2005/MINSA. incluye un programa de respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el
Brigadas del Ministerio de personal.
Salud para atención de (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2: Cumple con
desastres GSD2-4 todo lo establecido)de salud cumple con implementar las acciones que le
El establecimiento
corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y respuesta
regional o local ante situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la implementación de los planes de
respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma periódica
con las autoridades de Defensa Civil.
(0: No es revisado; 1: Es revisado pero no de forma periódica; 2: Cumple con todo lo

establecido)
GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por año, durante
los últimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y desastres basado
en su plan de respuesta.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos establecidos; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de emergencias masivas y desastres que son de
conocimiento del personal.
(0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no es de conocimiento del personal; 2: Cumple con

Página 16

Atributos
relacionados
Criterio
GSD-3 Se disponen de estrategias y Seguridad R.M. N° 517-2004/MINSA GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el personal la declaración
medios para responder ante Declaratoria de Alertas en de alertas por situaciones de emergencias y desastres.
situaciones de emergencias y Oportunidad Situaciones de Emergencias
desastres. y Desastres. (0: No cumple; 1: Cumple pero parcialmente; 2: Cumple todo lo establecido)
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y cumplen con los
estándares mínimos de operación según normatividad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta, pero cumple con menos del 80% de lo establecido; 2:
GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicación alterno en caso falle el sistema telefónico
del establecimiento de salud.
(0: No se cuenta; 1: Sí cuenta, pero se cumple parcialmente; 2: Cumple con todo lo

establecido)
GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisión de energía
eléctrica a las áreas criticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la
conexión a la red pública.

establecido)
GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable que
asegure como mínimo 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexión a
la red pública.

establecido)
GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos médicos
para la atención de emergencias y desastres de acuerdo a la población asignada o a
demanda.

establecido)
Página 17
Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)

Atributos
relacionados
Criterio
CGP-1 El establecimiento de salud tiene Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditoría, supervisión y evaluación
definido mecanismos establecidos que aprueba la Norma de los procesos de gestión y prestación.
de auditoría, supervisión y Técnica de Auditoría de la
evaluación. Calidad de Atención en Salud, (0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos sólo para gestión o
NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01
prestación; 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las áreas o
R.M. Nº 669-2005/ MINSA
servicios los indicadores de control de la gestión y prestación, y se han fijado los
Norma Técnica de Supervisión
Integral. niveles esperados para la institución.
(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos del 70%
de procesos identificados; 2: Cuenta con plan e instrumentos para más del 70% de
los procesos identicados)
CGP-2 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, CGP2-1 El personal responsable de áreas y servicios está capacitado para realizar el proceso
acciones de auditoría, supervisión que aprueba la Norma de auditoría, supervisión y evaluación de los procesos de su àmbio de acción.
y evaluación de acuerdo. Efectividad Técnica de Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud, (0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2: Entrenado más
Eficiencia NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 del 80% de personal)
CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan supervisiones de los procesos de
prestación y los resultados son los esperados para la organización.
Norma Técnica de Supervisión
Integral.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles están por debajo de lo esperado;
2: Se realizan y los niveles están acordes o superiores a lo esperado)
CGP2-11 Los resultados de los procesos de auditoría, supervisión y evaluación se hacen de
conocimiento a los responsables para la toma de decisiones.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles están por debajo de lo esperado;
2: Se realizan y los niveles están acordes o superiores a lo esperado)
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las
prioridades sanitarias nacionales y éstos se encuentran en los niveles esperados.
(0: No es incorporada; 1: Sólo está incorporada la del monitoreo y evaluación; 2:

CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las
prioridades sanitarias regionales y éstos se encuentran en los niveles esperados.
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Atributos
relacionados
Criterio
CGP2-2 Se cuenta con un comité de auditoria capacitado y que realiza, auditoría de caso, en
fallecidos y en casos de muerte materna.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la gestión y prestación,
y sus valores están dentro de los estándares establecidos para la organizacion.
(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2: Entrenado más
del 80% de personal)
CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de evaluación de los procesos de gestión
y prestación de acuerdo al plan establecido.

CGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la aplicación de las guías de la práctica clínica en
las atenciones realizadas en emergencia.
(0: Nunca se realiza; 1: Se realiza a solicitud o demanda (no programado); 2: Se

realiza dentro del plan establecido)
CGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la aplicacion de las guías de práctica clínica en las
atenciones obstétricas y neonatales de emergencia.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2: Cumple con todo lo

establecido)
CGP2-7 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan procesos de monitoreo y
evaluación de la calidad y cumple con los estándares establecidos para la
organización.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2: Cumple con todo lo

CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos críticos de la prestación y gestión y
se han establecido procesos de mejora.
(0: Nunca se realiza; 1: Se raliza y el nivel está por debajo de lo esperado; 2: Se

realiza y el nivel está acorde a superior a lo esperado)
CGP2-9 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan auditorías de los procesos de
atención y estos cumplen con los estándares establecidos para la organización.
(0: No ha establecido; 1: Sólo ha identificado aspectos críticos; 2: Cumple con todo

lo establecido)
Página 19
Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)

Atributos
relacionados
Criterio
ATA-1 El establecimiento de salud tiene Oportunidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con señalización y mecanismos de información
establecido un conjunto de normas que aprueba el Modelo de para la atención del usuario, visibles en áreas de primer contacto.
y disposiciones para la atención Disponibilidad Reglamento de Organización y (0: No cuenta/no está actualizado; 1: Está actualizado, pero no disponible en todas
ambulatoria. Funciones de los Hospitales las áreas de primer contacto; 2: Actualizado, cumplido y en todas las áreas de primer
Información
contacto)
completa Ley N° 27403 modificada por
Ley N° 28683 "Ley de
Atención Preferente"
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Está publicado y
coincide con la realidad)
ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a cargo de personal
capacitado para brindar este servicio según normas institucionales.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido por personal formado; 2: Dispone y
está a cargo de personal formado que lo asume constantemente)
ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una política para reducir el número de
usuarios que no accede a la atención ambulatoria en los días solicitados y los
resultados están dentro de lo establecido para la institución.
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)
ATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion preferente
de las mujeres embarazadas, de los niños, de las personas adultas mayores y con
discapacidad en todas las áreas de la atención ambulatoria.
(0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos pero no, en todas
las áreas; 2: Cumple con todo lo establecido.)
ATA-2 La evaluación de los pacientes Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guías de práctica clínica (GPC)
afectados por las principales que aprueba el Modelo de según el perfil epidemiológico de la atención ambulatoria y diferenciado por etapas
causas de morbilidad se realiza de Seguridad Reglamento de Organización y de vida.
acuerdo a guías de práctica clínica Funciones de los Hospitales
(0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple parcialmente con cronograma; 2:
Competencia
Ha planificado y cumple plenamente con cronograma)
técnica R.M. N° 422-2005, que
ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel de
aprueba la NT Nº 027-
MINSA/DGSP-V.01:"Norma cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC) para la atención de los pacientes
Técnica para la Elaboración ambulatorios.
de Guías de Práctica Clínica" (0: No cuenta con ninguna; 1: Sólo tiene de algunas etapas de vida; 2: Cuenta para
todas las etapas)
ATA2-3 El plan de trabajo contenido en la Historias Clínicas (HC) sigue los lineamientos de
las Guías de Práctica Clínica (GPC).
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es operativo; 2: Cuenta con
equipo y cumple con actividades previamente establecidas)
ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e indicadores
establecidos para la atención prenatal y los resultados están dentro de los rangos
esperados.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Cumplen entre
Página 20 70,1% y 90%; 2: Más del 90,1% cumplen con GPC)

Atributos
relacionados
Criterio
ATA-3 El establecimiento desarrolla Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, ATA3-1 El establecimiento brinda información a los usuarios según mecanismos establecidos
programas de prevención y que aprueba el Modelo de por la institución.
promoción de la salud para la Información Reglamento de Organización y
atención de los principales daños completa Funciones de los Hospitales (0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Está definido/impreso/y
crónico-degenerativos,
el personal lo conoce)
transmisibles y prevalentes. R.M. Nº 111-2005/MINSA,
ATA3-2 El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-comunicacionales para
que aprueba los
mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la capacidad de reconocer signos de
"Lineamientos de Política de
Promoción de la Salud" alarma y complicaciones obstétricas con el fin de buscar ayuda.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo-comunicacionales, pero no

de forma sostenida ni periódica; 2: Efectúa charlas, sistemática y periódicamente,
según lo planificado)
ATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevención de las
patologías más frecuentes.
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunas patologías;
2: Tiene programas para todas las patologías)
ATA-4 Se fomenta y se dan facilidades Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger sugerencias,
para que el usuario consigne que aprueba el Modelo de quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el personal.
sugerencias o quejas de la consulta Aceptabilidad Reglamento de Organización y
ambulatoria en los ambientes Funciones de Hospitales (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están operativos; 2: Cuenta y son conocidos por el
destinados a ésta.
personal y se recogen quejas, sugerencias a diario)
ATA4-2 El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que incentivan y
facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o quejas por la atención
ambulatoria.
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida ni periódica; 2:

Página 21
Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)
Atributos
relacionados
Criterio
ATH-1 El establecimiento que cuenta con Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez causas más frecuentes de
internamiento, planifica y diseña que aprueba el Modelo de internamiento institucional y por cada uno de los servicios.
sus servicios para satisfacer las Eficacia Reglamento de Organización y
necesidades de la población a la Funciones de losHospitales
que atiende. Oportunidad (0: Nunca identifican; 1: Identifican esporádicamente; 2: Identifican continuamente)
ATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atención, formulan
propuestas y las comunican a la Alta Dirección para su aprobación y ejecución.
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple con todo lo

establecido)
ATH1-3 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos
de atención de parto.
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan algunas de las

acciones; 2: Realizan sistemáticamente todas las acciones)
ATH-2 El establecimiento de salud provee Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender los cuadros de necesidades sustentadas de los
las condiciones apropiadas para que aprueba el Modelo de servicios de internamiento según priorización aprobada.
brindar servicios de internamiento Seguridad Reglamento de Organización y
a los pacientes, asegurando su Funciones de los Hospitales (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
oportunidad y calidad Disponibilidad ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopción, adecuación o
elaboración de las guías de práctica clínica para las atenciones de salud según el
Comodidad
perfil epidemiológico de las áreas de hospitalización.
Oportunidad
(0: Las jefaturas nunca incentivan; 1: A veces incentivan y aprueban; 2: Incentivas y
aprueban las planificadas)
ATH2-3 La organización ha establecido mecanismos para medir el tiempo transcurrido entre
la solicitud y el internamiento del paciente y realiza acciones para su disminución.
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple con todo
lo establecido)
Página 22

Atributos
relacionados
Criterio
ATH-3 El establecimiento garantiza las Seguridad R.M. Nº 753-2004/MINSA, ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple las medidas
condiciones necesarias para que el que aprueban NT N° 020- de bioseguridad.
equipo interdisciplinario de salud MINSA/DGSP-V.01 "Norma
brinde una atencion segura al Técnica de Prevención y (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre cumplen)
usuario Control de Infecciones ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el
Intrahospitalarias internamiento son registrados, analizados y evaluados según normas vigentes.
R.M. Nº 616-2003-SA/DM:
Modelo de Reglamento de
Organización y Funciones de
corresponder.
los Hospitales
ATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son
auditados con la finalidad de tomar decisiones para superar las condiciones asociadas
al evento.
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o evaluados; 2: Registrados,
analizados y evaluados)
ATH-4 Los equipos médicos que brindan Eficacia D.S. N° 013-2006-SA, que ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con guías de práctica clínica de atención de
servicios de internamiento, aprueba el Reglamento de las diez patologías más frecuentes atendidas por cada servicio.
desarrollan sus actividades de Establecimientos de Salud y
(0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para los diez)
atención según procedimientos Servicios Médicos de Apoyo
ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estándares e indicadores
consensuados, documentados y
aprobados para la atención de partos según normas vigentes.
ATH4-3 Las guías de práctica clínica son implementadas por los miembros de cada equipo de
trabajo y se evidencian en la historia clínica.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2:
ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guías de práctica clínica para la atención de las
complicaciones obstétricas (hipertensión inducida por el embarazo y hemorragias
obstétricas).
(0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas; 2: Siempre son
implementadas)
ATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se toman acciones para mejorar los procesos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se evalúa y se comunica el
informe)
Página 23

Atributos
relacionados
Criterio
ATH-5 El paciente y su familia reciben la Información R.M. N° 597-2006/MINSA, ATH5-1 El usuario comprende la información que se le brinda acerca de los procedimientos,
educación e información completa que aprueba la NTS N° 022- diagnósticos y tratamientos referidos a su caso.
pertinentes durante la ejecución MINSA/DGSP-V.02 Norma (0: <50% recibe y comprende la información; 1: >50,1% y <80% recibe y comprende;
del tratamiento Técnica de Salud para la 2: >80,1% recibe y comprende la información)
Gestión de la Historia Clínica ATH5-2 Las historias clínicas contienen el consentimiento informado del paciente para su
atención en el internamiento.
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2: Sí contiene en toda la
muestra)
ATH-7 El establecimiento de salud evalúa Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluación periódica de
la eficiencia y efectividad de las que aprueba el Modelo de historias clínicas por pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los
atenciones de internamiento Eficacia Reglamento de Organización y procesos de atención de acuerdo a plazos establecidos por la institución.
Funciones de los Hospitales (0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza periódicamente; 2: Cuenta
Seguridad y se realiza periódicamente)
R.M. N° 676-2006/MINSA, ATH7-2 El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestión (recepción, análisis y
que aprueba el Plan Nacional
respuesta) de sugerencias o quejas sobre la atención en internamiento en los
de Seguridad del Paciente
ambientes destinados a ésta.
2006-2008
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el sistema de sugerencias y quejas y se ejecuta
R.M. Nº 474-2005/ MINSA, parcialmente, 2: Se cumple con todo lo establecido)
que aprueba la Norma ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos para brindar información al
Técnica de Auditoría de la usuario y familiares acerca de la evolución de los pacientes internados.
Calidad de Atención en Salud, (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento; 2: Cumple con todo lo
NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 establecido)
ATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en las historias clínicas están de acuerdo con las
guías de práctica clínica.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% lo
cumplen; 2: Más de 90,1% cumplen con GPC)
ATH7-5 Se registra, analiza y evalúa el manejo de complicaciones obstétricas y el manejo es
de acuerdo a las guías de práctica clínica.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evalúa; 2: Se cumple con todas
las fases)
ATH7-6 Se realiza auditoría interna a eventos adversos según norma y se implementan
recomendaciones.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero el manejo no es el consensuado en las GPC; 2:
Se registra, analiza y evalúa y el manejo es el consensuado en las GPC)
ATH7-7 Se registra y evalúa la satisfacción del usuario en la atención del parto y el nivel es
el esperado por la institución.
(0: Nunca se realizan; 1: A veces se realizan; 2: Siempre se realizan)
Página 24
Macroproceso 10: Atención de Emergencia (EMG)
Atributos
relacionados
Criterio
EMG-1 El servicio de emergencia está Oportunidad D. S. N°O16-2002-SA. EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion general al
organizado para responder de Reglamento de Ley N° 27604 usuario operativo en el servicio.
manera inmediata frente a las Eficacia que modifica la Ley General
(0: No está señalizado; 1: Está señalizado, pero no permite orientar a los usuarios ni
necesidades de atención de de Salud N° 26842, respecto
respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo establecido)
usuarios en riesgo. Información de la obligación de los
EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de recibir atención inmediata en
establecimientos de salud a
Disponibilidad dar atención médica en caso situación de emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar visible de las
de emergencias y partos. áreas correspondientes y está adaptado con respeto de la interculturalidad según
Competencia realidades locales.
Técnica D. S. Nº 013-2006-SA,
Reglamento de (0: No se hace público; 1: Se hace público, pero no en lugares visibles de las áreas de
Establecimientos de Salud y emergencia, ni respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Se cumple con todo lo
Servicios Médicos de Apoyo establecido)
EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los recursos humanos del servicio de
R.M. Nº 516-2005/MINSA.
emergencia (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) y del responsable de la guardia,
en un lugar visible para los usuarios.
emergencia del adulto.
R. M. Nº 386-2006/MINSA, (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible para los usuarios; 2:
Norma Técnica de Salud de Cumple con todo lo establecido)
los Servicios de Emergencia EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de práctica clínica para la atención de las diez
causas más frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida.
(0: No cuenta; 1: Cuenta sólo del adulto y niño; 2: Cuenta de todas la etapas: niño-
adolescente-adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los últimos 12 meses en
temas propios de emergencia según competencias.
(0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2: Implementa en todas las

muestras)
condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios (restricciones por pagos
de atenciones, solicitud de compra de insumos, etc.).
(0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido.)
Página 25
Atributos
relacionados
Criterio
EMG-2 El servicio de emergencia dispone Eficacia R.M. Nº 516-2005/MINSA. EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e insumos para la
de los recursos necesarios para Guías de Práctica Clínica en atención de las emergencias y son de inmediata disponibilidad.
brindar atención en forma Continuidad Emergencias del Adulto (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/ o está
inmediata. incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
Trabajo en equipo R.M. Nº 1001-2005 MINSA. EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas, camillas,
Directiva Sanitaria Nº 001
etc.) para la recepción y traslado interno de los pacientes, está disponible y en lugar
Disponibilidad MINSA/DGSPV.01 "Directiva
accesible.
para la evaluación de las
Oportunidad funciones obstétricas y (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/ o está
neonatales (FON) en los incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
establecimientos de salud EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones están operativos las 24 horas del día y los 365
dias del año.

R.M. Nº 695-2006. Guias de
Práctica Clínica para la (0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no es accesible, 2: Cumple con todo lo establecido)
atención de las emergencias EMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia operativa para trasladar pacientes las 24
obstétricas según nivel de horas del día y los 365 días al año.
capacidad resolutiva
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24
horas y 365 días del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para la
atención del usuario las 24 horas del día y los 365 días al año, de acuerdo al nivel de
complejidad.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24
horas y 365 días del año; 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG-3 El personal de emergencia realiza Eficacia R.M. Nº 474-2005/MINSA. EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud capacitado
los procesos de atención que Norma técnica de auditoria en para realizar el proceso según normas vigentes.
garantizan la continuidad del Continuidad salud
cuidado del paciente. (0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional; 2: Se
Integralidad
R.M. Nº 516-2005/MINSA.
EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato de atención
Oportunidad Guías de Práctica Clínica en
de emergencias de la historia clínica.
Emergencia del Adulto
Competencia
EMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que garanticen al usuario la
continuidad de la atención en los cambios de guardia.

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Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestésicos, quirúrgicos y postoperatorios a los pacientes
Atributos
relacionados
Criterio
ATQ-1 El centro quirúrgico está Disponibilidad R.M. Nº 486-2005/MINSA, ATQ1-1 Se cuenta y se evalúa la programación de actividades del centro quirúrgico.
organizado para realizar cirugías que aprueba la la N.T. Nº 030- (0: No se cuenta con POA; 1: En proceso de aprobación; 2: Se cumple con lo
según funciones básicas Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma ATQ1-2 establecido)
Se cuenta con un manual de procedimientos del centro quirúrgico, está a disposición
Técnica de los Servicios de del personal que labora en el área el cual lo conoce y lo aplica.
Oportunidad Anestesiología". (0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible; 2: Se cumple con lo
ATQ1-3 establecido)
Se aplica guías de manejo quirúrgico y anestésico para las diez intervenciones más
frecuentes que se realizan (atención de anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del
dolor, anestesia fuera de quirófano, recuperación postoperatoria y consulta de
anestesiología)
ATQ1-4 (0: No se cuenta; 1:tiene
El establecimiento En proceso de aprobación;
un rol diario 2: Sede
de asignación cumple
salas ycon todo lola
garantiza establecido)
disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobación; 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-5 Se cuenta con rol de programación de personal cuya aplicación garantiza la
disponibilidad de anestesiólogos, personal profesional y de apoyo en áreas críticas
(salas de cirugía de urgencia, salas de recuperación).
(0: No tiene; 1: Tiene un rol diario, pero no garantiza la disponibilidad de la sala para
casos de urgencia; 2: Cumple con lo establecido)
ATQ-2 El personal de enfermería realiza Seguridad R.M. Nº 486-2005/MINSA, ATQ2-1 Antes de una cirugía, el personal de enfermería responsable verifica la disponibilidad
procedimientos de preparación que aprueba la la N.T. Nº 030- de equipos, insumos e instrumental según el tipo de cirugía y lo registra.
quirúrgica orientados a la Continuidad MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma (0: No lo realiza; 1: Lo realiza pero no sistemáticamente; 2: Cumple con lo
seguridad del usuario Técnica de los Servicios de establecido)
Anestesiología". ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de enfermería circulante e instrumentista, que
asiste la cirugía verifica y controla la existencia de los insumos e instrumental según
listas de chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clínica.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no se registra en la historia; 2: Cumple con lo
establecido)
ATQ2-3 El personal de enfermería registra en la historia clínica la hora exacta de la
coordinación para el traslado del paciente a las áreas de hospitalización previa
autorización del anestesiólogo de recuperación.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo
establecido)
ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de
pacientes del centro quirúrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de
salud.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemáticamente; 2: Cumple con lo todo
establecido)
Página 27

Atributos
relacionados
Criterio
ATQ-3 El acto quirúrgico se brinda según Eficacia R.M. Nº 486-2005/MINSA, ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos oficiales para el control el acto quirúrgico.
los procedimientos establecidos que aprueba la la N.T. Nº 030- (0: No contiene ninguna; 1: Los contiene, pero no en toda la muestra, 2: Los
Eficiencia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma contiene en toda la muestra)
Técnica de los Servicios de ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías, se analizan las
Competencia Anestesiología". causas y se toman las medidas correctivas.
Técnica (0: No se realiza; 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan las
causas; 2: Se cumple lo establecido)
Confidencialidad ATQ3-11 Se evalúa la satisfacción del paciente (sala de recuperacion) por la atención recibida
en el centro quirúrgico y está en el nivel esperado por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza y los niveles no son los esperados; 2: Se realiza y los
niveles son los esperados)
ATQ3-2 La evaluación preanestésica es registrada en la historia clínica en el formato
correspondiente.
(0:No es registrada; 1: Es registrada, pero no en toda la muestra; 2: Cumple con lo
establecido en toda la muestra)
ATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica contienen la información del acto anestésico
y las complicaciones.
(0: No la contienen; 1: La contienen, pero no en toda la muestra; 2: Cumple con lo
ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la información del acto de acuerdo con lo
establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo
ATQ3-5 El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la información de acuerdo con
lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo
ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las razones y se toman
acciones correctivas para alcanzar los estándares definidos por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no son analizadas; 2: Se cumple lo
establecido)
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria,
se analizan las causas que dependen de la organización y se tomas las medidas
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se analizan las causas; 2: Se
ATQ3-8 cumple lo establecido)
Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos adversos intra y
postoperatorias, y se toman las acciones correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se analizan; 2: Se cumple lo
establecido)
Página 28

Atributos
relacionados
Criterio
ATQ3-9 El médico cirujano y el profesional de enfermería verifica la identidad del paciente,
la naturaleza y la zona de la operación y registra los datos en la historia clínica antes
de iniciar la preparación quirúrgica.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las discrepancias, pero no se analizan las causas;
2: Se cumple lo establecido)
ATQ-4 El establecimiento de salud realiza Eficiencia R.M. Nº 486-2005/MINSA, ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas preventivas de las
acciones de control de las que aprueba la N.T. Nº 030-
cirugías más frecuentes verificando el cumplimiento de los parámetros definidos por
prestaciones brindadas en el Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
centro quirúrgico e implementa Técnica de los Servicios de guías de atención quirúrgica, a partir de las cuales se toman medidas correctivas.
acciones para su mejora Anestesiología".
(0: No realiza; 1: Realiza pero no periódicamente; 2: Cumple con lo establecido)

ATQ4-2 El establecimiento de salud implementa permanentemente proyectos de mejora
continua de los aspectos críticos detectados en las auditorías preventivas y de casos.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no periódicamente; 2: Cumple con lo establecido)

ATQ4-3 El establecimiento de salud aplica una política de confidencialidad respecto a la
información del paciente.
(0: No realiza; 1: Realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo establecido)

ATQ4-4 Se tiene un registro del acto quirúrgico en la historia clínica del paciente y está
firmado por el cirujano responsable.
(0: No asegura la confidencialidad; 1: No aplica; 2: Cumple con lo establecido)
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Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)

Atributos
relacionados
Criterio
ADT-1 Los servicios de apoyo diagnóstico Disponibilidad R.M.Nº 616-2003-SA/DM, que ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento del establecimiento de salud
y tratamiento garantizan la aprueba el Modelo de tienen y aplican normas y guías de procedimientos para la atención.
idoneidad de sus procedimientos. Accesibilidad Reglamento de Organización y (0: No dispone; 1: Dispone, pero no está actualizada; 2: Cumple con todo lo
Funciones de los Hospitales. establecido)
ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y aplican programas de control de
calidad.
(0: No tienen plan operativo; 1: No todos los servicios cuentan con plan operativo; 2:
Todos tienen plan operativo)
ADT-2 El proceso de planeación del Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los profesionales de la
cuidado y tratamiento incluye la que aprueba el Modelo de atención clínica y a los usuarios según estándares de tiempo previamente definidos
investigación diagnóstica cuando la Oportunidad Reglamento de Organización y por el establecimiento de salud.
patología lo hace necesario. Funciones de los Hospitales. (0: No cumple; 1: A veces cumple o está encima del estándar; 2: Se cumple según
Disponibilidad
estándares internos previamente definidos)
ADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales o en sistema
informático y se incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la recepción de
la muestra y la entrega del resultado.
ADT-3 Se controla la calidad de las Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan indicadores de
actividades de apoyo diagnóstico que aprueba el Modelo de
según normatividad nacional, Accesibilidad Reglamento de Organización y calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en función de las
subsectorial o institucional. Funciones de los Hospitales. necesidades de los pacientes.
Seguridad
(0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios de apoyo
Eficacia
diagnóstico; 2: Cumple con todo lo establecido)
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes y/o tratamientos se garantiza por
medio de calibración de equipos y el control de calidad de los procedimientos.
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no sistemáticamente; 2: Se
realizan sistemáticamente y según planificación)
ADT3-3 Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de acuerdo a
las normas de seguridad (exámenes con medios de contraste, exámenes
endoscópicos).
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen parcialmente; 2: Se cumplen
en su totalidad)
ADT3-4 El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de control y garantia de
calidad para la producción de insumos, medicamentos y otros productos que se
elaboran dentro del establecimiento.
(0: No se realizan acciones de control; 1: Se realizan, pero no sistemáticamente; 2:
Se realizan acciones control y se registran resultados)
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Atributos
relacionados
Criterio
ADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la demanda
no atendida de los procedimientos de apoyo diagnóstico y tratamiento.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2:
ADT3-6 Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnótico y tratamiento sobre las
condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra o preparación para
los procedimientos y éstos las cumplen.
(0: No se efectúan; 1: Se efectúan y no se aplican; 2: Se efectúan y se aplican)
ADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las
complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atención en los servicios de
apoyo diagnóstico y tratamiento.
(0: No se monitorea los casos de eventos adversos; 1: Se monitorea ocasionalmente;
2: Se monitorea permanentemente)
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Macroproceso 14: Admisión y Alta (ADA)

Atributos
relacionados
Criterio
ADA-1 El establecimiento está organizado Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias clínicas
para garantizar el proceso de que aprueba la NTS N° 022- individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de acuerdo con la
admisión a los usuarios bajo los Integralidad MINSA/DGSP-V.02 Norma normatividad vigente.
atributos de oportunidad, Técnica de Salud para la
continuidad y según las normas Oportunidad Gestión de la Historia Clínica
(0: No define; 1: Lo define, pero no está acorde a la normatividad vigente; 2: Cumple
institucionales.
Continuidad R.M.Nº 423-2001-SA/DM.
ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de registro (historias
Manual de procedimientos de
admisión integral en clínicas/fichas familiares) y está contemplado en el manual de procedimientos del
establecimientos del primer establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad vigente.
nivel de atención
(0: No está contemplado; 1: Está contemplado, pero no está acorde a normatividad;
ADA1-3 El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias clínicas
está documentado e identifica aspectos críticos que podrían alterar su conservación/
tenencia.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Está documentado, pero no se identifican

aspectos críticos; 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA1-4 El procedimiento para la obtención y entrega de citas que contiene los tiempos de
espera máximos, costos, horarios, el número regular de ingresos esperados, lo cual
es de conocimiento del personal responsable y es difundido al usuario.

mecanismos de difusión a los usuarios externos; 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA1-5 Se cuenta con personal capacitado en el último año, para realizar las actividades en
el área de admisión del establecimiento.
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace más de un año; 2: Ha sido
entrenado hace menos de un año)
Página 32

Atributos
relacionados
Criterio
ADA-2 El establecimiento de salud brinda Integralidad R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o escrita)
servicios de admisión integral con que aprueba la “NTS N° 022- sobre el proceso de atención en el establecimiento e identifica necesidades con
enfoque al usuario. Oportunidad MINSA/DGSP-V.02 Norma enfoque intercultural.
Técnica de Salud para la
Continuidad Gestión de la Historia Clínica” (0: No se tienen evidencias de informar e identificar necesidades; 1: Sólo informa; 2:
Información R.M. Nº 423-2001-SA/DM. ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programación establecida por los
Manual de procedimientos de servicios.
Eficacia admisión integral en
(0: Sólo las tres primeras horas; 1: Sólo hasta la cuarta hora; 2: Cumple con todo lo
establecimientos del primer
establecido)
Efectividad nivel de atención
ADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisión y está acorde a
lo esperado por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde con la programación; 2: Se
ADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el establecimiento
luego de haber obtenido cita y los niveles están acordes a lo establecido por la
institución.
(0: No se registra; 1: Se registra y monitorea, pero el nivel está por debajo del nivel
esperado; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la
programación establecida.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a establecido; 2: Se cumple con
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de citas y los niveles están
de acuerdo a lo establecido por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a la programación; 2: Se cumple
ADA2-7 Se realiza el control de calidad de las historias clínicas acorde a lo estipulado en la
normatividad vigente y los resultados son los esperados.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a los establecido; 2: Se cumple
ADA2-8 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la información recibida
durante el proceso de admisión y/o alta.
(0: No se realiza; 1: Se realiza; pero no está acorde a lo establecido; 2: Se cumple

Página 33

Atributos
relacionados
Criterio
ADA-3 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple.
el proceso de alta según los que aprueba la “NTS N° 022-
atributos de oportunidad, Información MINSA/DGSP-V.02 Norma (0: No está documentado; 1: Está documentado, pero no se cumple; 2: Se cumple
continuidad, integralidad. Técnica de Salud para la con todo lo establecido)
Efectividad Gestión de la Historia Clínica ADA3-2 Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se analizan y se toman medidas
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a lo establecido; 2: Se cumple

ADA-4 El establecimiento de salud Eficiencia R. M. Nº 519-2006 Sistema de ADA4-1 Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de
garantiza que el paciente reciba Continuidad Gestión de la Calidad en Salud la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a ésta.
atención continuada después del Aceptabilidad
alta.
(0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene documentado, se aplica,
se registra y se mejora)
Página 34
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Atributos
relacionados
Criterio
RCR-1 El establecimiento de salud está Continuidad R.M. Nº 721-2004/MINSA. RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y
organizado para referir pacientes y Norma técnica del sistema de contrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente.
recibir contrarreferencias. Oportunidad referencia y contrarreferencia
de los establecimientos del (0: No define; 1: Define pero no está acorde con la normatividad vigente; 2: Cumple
Eficacia Ministerio de Salud.
RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros servicios de
R.M. N° 516-2005/MINSA.
atención ambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales y
"Guías de prácticas clínicas en
emergencia para el adulto". nacionales para garantizar la atención posterior al alta.
establecido)
RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento de
pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya producido la contrarreferencia
efectiva.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no están disponibles en los lugares necesarios; 2:

RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las referencias y
contrarreferencias disponibles durante el horario de atención en todos los lugares
necesarios.
(0: No cuenta con formatos impresos para las referencias y contrarreferencias; 1: Sí

cuenta, pero no están disponibles en los lugares necesarios; 2: Cumple con lo
establecido. )
RCR-2 El establecimiento de salud está Oportunidad R.M. 751-2004 / MINSA. RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de pleno
organizado para asegurar un Norma Técnica del conocimiento de los responsables.
traslado oportuno y seguro de los Disponibilidad Sistema de Referencia y
usuarios. Contrarreferencia de los (0: No se tiene; 1: Se tiene, pero no es conocido por los responsables; 2: Se cumple
Eficacia Establecimientos del
Ministerio de Salud.
RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible durante las 24
Trabajo en equipo
horas.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está equipado o disponible las 24 horas; 2: Se

cumple todo lo establecido)
Página 35

Atributos
relacionados
Criterio
RCR-3 Se aplican los procedimientos Oportunidad R.M. N° 343-2005/MINSA. RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de referencia y contrarreferencia
establecidos para la referencia y Reglamento para el conoce, implementa y controla todos los aspectos críticos del proceso y establece las
contrarreferencia de pacientes. Continuidad Transporte Asistido de acciones para mejorarlos.
Pacientes por Vìa Terrestre
Trabajo en equipo
(0: No ejecuta ninguna acción; 1: El personal conoce, pero no implementa ninguna
R. M. Nº 953-2006/MINSA,
acción; 2: Cumple con todo lo establecido)
Efectividad Norma Técnica de Salud para
RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y
el Transporte Asistido de
Pacientes por Vía Terrestre procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la organización.
R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2:
atención integral compromiso El nivel está en los rangos esperados)
de todos-El modelo de RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y neonatos a un
atención integral (MAIS). establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo a las necesidades del
usuario y en relacion con la cartera de servicios del establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2:

RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre referencias y contrarreferencias realizadas
y el nivel es el esperado por la organización.

RCR-4 Se establecen mecanismos de Participación R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La RCR4-1 El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria en salud y
participación de la población ciudadana atención integral compromiso es conocido por los responsables.
organizada en los procesos de de todos-El modelo de
identificación, seguimiento y atención integral (MAIS). (0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no es conocido por los responsables; 2: Se
apoyo en la referencia y cumple todo lo establecido)
contrarreferencia de usuarios. RCR4-2 El establecimiento de salud cuenta con agentes comunitarios que aplican los
procedimientos para la referencia comunal.
(0: No se realiza ninguna acción; 1: Realiza acciones, pero no están documentados

los resultados, 2: Se cumple todo lo establecido)
RCR4-3 El establecimiento de salud cuenta con los formatos de referencia y contrareferencia
comunal y las registra.
(0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los formatos pero no las registran;
2: Cumple con lo establecido.)
Página 36
Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)

de los pacientes.
Atributos
relacionados
Criterio
GMD-1 El establecimiento está organizado Disponibilidad Decreto Supremo Nº 018- GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al cuadro de
para un manejo adecuado de los 2001-SA del Control de necesidades de los servicios y son autorizadas por el comité de compras de la
medicamentos e insumos antes de Eficiencia calidad y suministro de institución.
su dispensación al usuario información sobre
Seguridad medicamentos
(0:No existe; 1: En proceso de conformación; 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informaciòn para la gestiòn
R.M. N° 616-2003-SA/DM,
(Kardex, informes de consumo en unidades y valores, según fuente de
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización y financiamiento, para medicamentos y dispositivos mèdicos fungibles).
(0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo establecido)
R.M. N° 414-2005/MINSA, GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe
que aprueba el "Petitorio mensual de consumo de medicamentos e insumos.
Nacional de Medicamentos
Esenciales (0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro de necesidades; 2:
R.M. Nº 1753-2002-SA/DM.- GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las buenas prácticas
de almacenamiento.
Medicamentos e Insumos
Médico-Quirúrgicos - SISMED (0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o Kardex, pero no se
efectúa el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
Resolución Jefatural N° 335- GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcóticos y sustancias
90-INAP/DNA "Manual controladas.
Administración de Almacenes
para el Sector Público (0: No realiza; 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual; 2: Cumple
Nacional". con lo establecido)
Página 37

de los pacientes.
Atributos
relacionados
Criterio
GMD-2 El establecimiento realiza acciones Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas de
para que la prescripcion y que aprueba el Modelo de
prescripción.
dispensación de los medicamentos Eficiencia Reglalmento de Organización
e insumos se brinde de manera y Funciones de los Hospitales (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente; 2: Cumple con lo establecido)
segura y confiable Eficacia GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas de
R.M. N° 414-2005/MINSA, dispensación.
que aprueba el "Petitorio (0: No realiza; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
Nacional de Medicamentos GMD2-3 Los errores en la dispensación de medicamentos son vigilados, registrados y
Esenciales corregidos por la autoridad competente del establecimiento.
(0: No realiza; 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de atención al
usuario; 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al paciente en el
marco de su competencia al momento de la dispensación.
(0: No realiza; 1: Realiza, sin que se efectúe previo acto de información adecuada; 2:
GMD2-5 Los errores de prescripción de medicamentos son registrados y corregidos por la
autoridad competente del establecimiento.
(0: No realiza; 1: El nivel está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está en los
rangos esperados)
GMD-3 El establecimiento de salud vela Accesibilidad Decreto Supremo Nº 018- GMD3-1 Se evalúa el porcentaje de coincidencias entre los items prescritos, dispensados,
por los resultados de la gestión de 2001-SA, del Control de reportados, stock registrado y stock real y es el esperado; El margen de consistencia
medicamentos e insumos Eficacia calidad y suministro de es mayor al 99%.
información sobre (0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo establecido)
Seguridad medicamentos GMD3-2 Se evalúa el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopciòn de medidas
correctivas.
1999-SA/DM, Norma Técnica
de Buenas Prácticas de
Manufactura
(0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el monitoreo pero no
establece medidas de prevención del vencimiento; 2: Cumple con lo establecido)
GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal de farmacia
acerca de los procedimientos de farmacia en relación con los medicamentos.
(0: Menos del 50% del personal de farmacia está capacitado; 1: Entre el 50% y 80%
del personal está capacitado; 2: Más del 80% del personal está capacitado)
GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisiòn para mantener el normostock de items
necesarios para el funcionamiento de servicios criticos (ej. emergencia, centro
obstétrico).
(0: El establecimientos no ha organizado la provisión; 1: Ha organizado la provisión
Página 38 pero no de todos los servicios criticos; 2: Cumple con lo establecido)

Macroproceso 17: Gestión de la información (GIN)

Atributos
relacionados
Criterio
GIN-1 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los
promueve una gestión integral de Transparencia y Acceso a la procesos asistenciales y administrativos con participación del personal de las áreas
la información. Oportunidad Información Pública respectivas.
R. M. Nº 825-2005/MINSA,
procedimiento de atención de
GIN1-2 El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de equipamiento
solicitudes sobre acceso a la
para el óptimo funcionamiento del sistema informático y esta incluido en el plan
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, anual de adquisiciones.
Reglamento de Organización y (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participación del
Funciones de los Hospitales. personal de las áreas fuente; 2: Cumple con lo establecido)

GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de información que aplican los
descriptores nacionales de medicamentos, codificación CIE X, CIP (procedimientos) y
otras codificacones oficiales para el sector salud.

GIN1-5 El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el último año, para
llevar a cabo las actividades de la gestión de la información.

GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que describe
las fases de captura, el análisis, la transmisión, la difusión, el almacenamiento, la
conservación y la depuración de la información.
(0:No cuenta; 1: Cuenta pero no está formado continuamente; 2: Cuenta con todo lo
establecido)
GIN1-7 Existe y se implementa un sistema de gestión de la información que considera todos
los aspectos descritos en el procedimiento documentado.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no para todas las fases; 2: Cuenta con todo lo
establecido)
GIN1-8 La unidad responsable de la gestión de la información monitorea la información de
todas las unidades orgánicas y funcionales de la organización.
(0: No existe; 1: En proceso de aprobación; 2: Cuenta con lo establecido)
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Atributos
relacionados
Criterio
GIN-2 El establecimiento de salud realiza Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificación de los
sistemáticamente el análisis de la Transparencia y Acceso a la aspectos críticos de la gestión de la información y son fuente para la elaboración de
veracidad, confiabilidad y la Oportunidad Información Pública proyectos de mejora continua de la información.
oportunidad de la información. R. M. Nº 825-2005/MINSA,
(0: No existe; 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son fuente de proyectos de
procedimiento de atención de
mejora; 2: Cumple con lo establecido)
solicitudes sobre acceso a la
GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un método formal y permanente de gestión de la
información (recolección, procesamiento y análisis y evaluación de los resultados).
(0: No se cuenta con el método; 1: Se cuenta, pero no es permanente; 2: Cumple con

lo establecido)
GIN-3 El establecimiento de salud Trabajo en equipo Ley Nº 27806, Ley de GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos de difusión de la información y
promueve la cultura de la toma de Transparencia y Acceso a la retroalimentación.
decisiones basada en información Información Pública
(0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusión, mas no de retroalimentación; 2:
GIN3-2 Los servicios generan espacios participativos de análisis de información y son
documentados.
(0: No se generan; 1: Se generan, pero no son participativos o documentados; 2:

GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la información
relevante y actualizada de los proyectos de mejora continua de la información.
(0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la información no está actualizada;

2: Se cumple con lo todo establecido)
GIN3-4 Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los niveles
operativo, táctico y estratégico) acerca del manejo de la información.
(0: Se identifican en menos del 30%; 1: Se identifican entre 30 a 80%; 2: Se

identifican en menos del 80%)
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Macroproceso 18: Descontaminación, Limpieza, Desinfección y Esterilización (DLDE)

minimizar los riesgos de contaminación y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estándares y de salud ocupacional en forma oportuna
y eficaz
Atributos
relacionados
Criterio
DLDE-1 El establecimiento de salud se Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfección y esterilización acorde a su categoría y es
organiza para aplicar medidas de Salud Ocupacional conocido por el personal de todas las áreas responsables de esta proceso.
decontaminacion, limpieza, Disponibilidad R.M. Nº 179-2005/MINSA, que (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no es conocido por todo el personal responsable; 2:
desinfección y esterilización de aprueba la Norma Técnica de Cumple con todo lo establecido)
materiales, equipos, enseres e Vigilancia Epidemiológica de DLDE1-2 El establecimiento cuenta con guía actualizada que describe los procedimientos de
instalaciones. las Infecciones
limpieza y desinfección de los ambientes físicos destinados al paciente, los enseres
Intrahospitalarias.
de cama, la ropa de pacientes y del personal de áreas de riesgo y es conocido por
RM N° 217-2004/MINSA
todo el personal.
Manejo de Residuos Sólidos
(0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el personal responsable;
Hospitalarios
R.M. N° 1472-2002-SA/DM 2: Cumple con todo lo establecido)
Manual de Desinfección y DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza, desinfección y
Esterilización Hospitalaria: esterilización de materiales y equipos.
Minsa/OGE/ Vigia (0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el personal responsable;
DLDE-2 Se realizan los procesos de Eficacia R.M.Nº 510-2005. Manual de DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido según
decontaminacion, limpieza, Salud Ocupacional medidas establecidas.
desinfección, empaque, Eficiencia (0: No está protegido; 1: Están protegidos menos del 90%; 2: Estan protegidos y
esterilización, almacenamiento y R.M. Nº 616-2003-SA/DM, acorde con lo establecido el 100%)
distribución de los materiales de Seguridad que aprueba el modelo de DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminación y/o limpieza de
acuerdo con normas establecidas. ROF de Hospitales NORMA los materiales, equipos usados de acuerdo con lo establecido en el manual de
TÉCNICA N° 015 - MINSA /
desinfección, esterilización y la norma de salud ocupacional.
DGSP - V.01 Manual de
(0: No los clasifica; 1: Los clasifica, pero no cumple con lo establecido en manual; 2:
Bioseguridad.
DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
(0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección, pero no cumple con los
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles físicos, químicos y biológicos en la esterilización
de materiales y equipos.
DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daños, pérdidas de materiales y equipos en
cada área de esterilización y se registra en cada procedimiento de esterilización.
(0: No se cumple; 1: Se almacena, pero no se cumple con los procedimientos; 2: Se
DLDE2-6 Se establece un sistema de control de pérdidas y deterioros inncesarios de enseres
de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento.
(0: No se cumple; 1: Se realiza, pero no cumple con todo lo establecido; 2: Se
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minimizar los riesgos de contaminación y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estándares y de salud ocupacional en forma oportuna
y eficaz
Atributos
relacionados
Criterio
DLDE-3 Se realizan los procesos de Seguridad Ley Nº 26842, Ley General de DLDE3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y enseres está debidamente
limpieza y tratamiento de enseres Salud protegido de acuerdo con la norma de salud ocupacional.
de cama y ropa de pacientes y Eficacia (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%, 2: Está protegido y acorde
personal de acuerdo con R.M.Nº 510-2005. Manual de con lo establecido el 100%)
procedimientos establecidos. Trabajo en equipo Salud Ocupacional DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa contaminada que es
de conocimiento del personal de lavandería.
(0: No existe; 1: Existe, pero no lo conoce todo el personal; 2: Se cumple con todo lo
establecido)
DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de lavandería por
problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama
y ropa y se toman acciones correctivas.
(0: No hay normas; 1: Sí existen, pero no son conocidas por todo el personal; 2: Se
DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo con las
normas vigentes.
DLDE-4 Se realiza la limpieza de las Comodidad R.M. Nº 510-2005. Manual de DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido según las medidas de
instalaciones del establecimiento Salud Ocupacional bioseguridad y la norma de residuos sólidos.
de acuerdo con normas Eficacia
específicas. R.M. N° 217-2004/MINSA (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%; 2: Está protegido y acorde
seguridad Manejo de Residuos Sólidos
con lo establecido el 100%)
Hospitalarios NORMA
DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de segregación,
Efectividad TÉCNICA N° 015 - MINSA /
acopio y disposición final de residuos sólidos.
DGSP - V.01 Manual de
Disponibilidad Bioseguridad (0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están rotulados; 2: Se cumple
DLDE4-3 La unidad de epidemiología y saneamiento ambiental y/o comité de infecciones
intrahospitalarias y/o personal de enfermeria participa(n) activamente en la
elaboración y supervisión de aplicación de las normas de limpieza.
0: No participa(n); 1: Participa(n) a solicitud o demanda; 2: Participa(n) de acuerdo
con la programación)
DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios (interno y externo) respecto a la limpieza
del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su mejora.

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Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS)
Atributos
relacionados
Criterio
MRS-1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de evaluación
organizado y cuenta con que aprueba el modelo de socioeconómica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de entrada de
mecanismos para realizar de forma Accesibilidad ROF de Hospitales los usuarios las 24 horas del día.
confiable la evaluación
socioeconómica de los usuarios. Continuidad D.S. N° 016-2002-SA
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible las 24 horas; 2: Cumple con todo lo
Reglamento de la Ley N°
establecido)
27604 modifica la Ley
MRS1-2 El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles de calidad
General de Salud N° 26842,
respecto de la obligación de de las fichas de evaluación socioeconómica.
los establecimientos de salud
a dar atención médica en caso
de emergencias y partos (0: No realiza; 1: Realiza pero menor a lo planificado; 2: Realiza según lo planificado)
MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de información
R.M. Nº 436-2006/MINSA,
de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
Reglamento para el pago de
(0: No cuenta; 1: En proceso de implementación; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconómicas a los usuarios
de consulta externa, emergencias, apoyo diagnóstico y hospitalización.
(0: Sólo realiza en emergencias y hospitalización; 1: Realiza en todos menos en una;

2: Realiza en todos los servicios listados)
MRS-2 El establecimiento de salud destina Eficacia D.S. N° 016-2002-SA MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamiento para la
recursos financieros para la Reglamento de la Ley N° atención de la población pobre y en extrema pobreza y éstos se aplican.
atención de casos especiales y de Eficiencia 27604 modifica la Ley
extrema pobreza. General de Salud N° 26842, (0: No destina; 1: Destina esporádicamente; 2: Destina por montos fijos y
Accesibilidad respecto de la obligación de
sostenibles)
los establecimientos de salud
MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecúan a los lineamientos de política
Oportunidad a dar atención médica en caso
tarifaria del MINSA.
de emergencias y partos
R.M. N° 246-2006/MINSA (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración mayoritaria a pacientes

Lineamientos de política clasificados B; 2: Sólo exonera a pacientes clasificados como C y que no acceden al
tarifaria en el Sector Salud SIS)
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Macroproceso 20: Nutrición y Dietética (NYD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades, las indicaciones clínicas y los requerimientos de los pacientes.
Atributos
relacionados
Criterio
NYD-1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y procedimientos
organizado para brindar servicios que aprueba el modelo de técnico-administrativos de la atención nutricional y dietética.
de nutrición y dietética, según Oportunidad ROF de Hospitales
normatividad vigente. (0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible ni actualizado; 2:Cumple con lo
Eficiencia RM N° 615-2003 SA/DM
establecido)
Norma Sanitaria que
NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición capacitado durante el último año.
establece los criterios
microbiologicos de calidad
sanitaria e inocuidad para los (0: El personal no está continuamente entrenado; 1: Sólo el personal responsable
alimentos y bebidas de está continuamente entrenado y capacitado; 2: Se cumple con lo establecido)
consumo humano. NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la distribucion de las dietas a los
servicios.
R.M. Nº 1653-2002-SA/DM
Reglamento Sanitario de (0: No se han determinado; 1: Se han determinado, pero no se cumplen; 2: Se
Funcionamiento de cumple con lo establecido)
Autoservicios de Alimentos y NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de manipulación de alimentos y éstas se aplican.
Bebidas.
R.M. Nº 449-2006/MINSA
(0: No se promueve; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido)
Norma Sanitaria para la
NYD1-5 El establecimiento aplica buenas prácticas de almacenamiento de víveres perecibles
Aplicación del Sistema HACCP
en la Fabricación de y no perecibles.
Alimentos y Bebidas D.S.
Nº 007-98-SA. Reglamento de (0:No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido
Vigilancia y Control Sanitario NYD1-6 El establecimiento cuenta con mecanismos de información y educación a los usuarios
de alimentos y bebidas y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo con sus necesidades y
éstos se aplican.
(0: No se realiza; 1: Se informa sobre los requerimientos nutricionales sin que esté
de acuerdo con sus necesidades; 2: Se cumple con todo lo estblecido)
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Atributos
relacionados
Criterio
NYD-2 Los requerimientos de los servicios Disponibilidad DECRETO SUPREMO Nº 005-90- NYD2-1 El servicio de nutricion cuenta con un listado de regímenes estándar por patologías
nutricionales concuerdan con las SA Reglamento General de prevalentes que se encuentran detallados con composición de nutrientes,
necesidades de los pacientes y la Eficiencia Hospitales del Sector Salud prescripciones dietéticas y menús diarios.
prescripción médica. R.M. Nº 610-2004/MINSA
Aprueban Norma Técnica Nº
(0 :No cuenta; 1: Cuenta con listados que no están detallados en su composición; 2:
010-MINSA/INS-V.01,
“Lineamientos de Nutrición
NYD2-2 El personal de enfermería/obstetricia verifica y registra la concordancia entre los
Infantil”.
menús del día y las distintas indicaciones dietéticas.
(0: No se realiza; 1: Se verifica, pero no sistemáticamente; 2: Se cumple con lo

establecido)
NYD2-3 El profesional de nutricion efectúa la visita diaria a los pacientes con dietas
especiales.
(0: No se realiza; 1: Se realiza ocasionalmente; 2: Se realiza siempre)

NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los usuarios y se adoptan
medidas correctivas.

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Macroproceso 21: Gestión de Insumos y Materiales (GIM)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservación adecuada de insumos y materiales)
Atributos
relacionados
Criterio
GIM-1 Se tiene definido los mecanismos Eficacia Decreto Supremo Nº 018- GIM1-1 Se cuenta con líneas de acción para planificar el requerimiento y la adquisición de
de requerimiento y adquisición de 2001-SA del Control de insumos y materiales conforme a las normas vigentes.
insumos y materiales. Eficiencia calidad y suministro de
información sobre (0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no están acordes con la normatividad
medicamentos
vigente; 2: Se cumple con todo lo establecido)
GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades de bienes
1999,-SA/DM. Norma Técnica
estratégicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones que garantiza calidad de
de Buenas Prácticas de
insumos y materiales requeridos (especificaciones técnicas, comité de evaluación de
Manufactura
Resolución Ministerial N° 585- bienes estratégicos)
1999-SA/DM. Norma Técnica (0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan anual y los mecanismos
de Buenas Prácticas de para el control de calidad no se evidencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
Almacenamiento GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican medidas de protección de insumos y materiales
Resolución Ministerial N° 014- por el personal de almacén central.
2002-SA. Lineamientos de la (0: No se cuenta con programación; 1: Se tiene programación, pero no están
Política del Sector Salud 2002- contempladas todas las áreas o servicios; 2: Se cumple con todo lo establecido)
2012 GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el control de insumos y
R.M. Nº 616-2003-SA/DM,
materiales en el área de distribución (almacén).
Reglamento de Organización y (0: No se han establecido; 1: Se han establecido, pero no son de conocimiento del
GIM-2 Los insumos y materiales son Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo al cronograma del plan
adquiridos y distribuidos de que aprueba el modelo de anual de adquisiciones y se cumple los procedimientos.
acuerdo con los procedimientos Efectividad ROF de Hospitales (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2:
establecidos.
GIM2-2 En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de adquisición según los
procedimientos correspondientes.
GIM2-3 Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo con una
programación.
(0: Menos del 50% de entregas están de acuerdo con una programación; 1: Entre 50%
y 80% de las entregas están acordes a la programación; 2: Más del 80% de entregas
están acordes a la programación.)
GIM2-4 Se registra la opinión de los técnicos en el proceso de adquisición en insumos y
materiales.
(0: Se registra en menos del 60% de los procesos de adquisicion; 1: Se registra para el
Página 46 60% a 80% de los procesos; 2: Se registra para más del 80% de los procesos.)
Macroproceso 22: Gestión de Equipos e Infraestructura (EIF)

Atributos
relacionados
Criterio
EIF-1 El establecimiento cuenta con Eficacia R.M. No 016-98-SA/DM EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimiento preventivo y de
recurso humano capacitado y Normas Tecnicas para el recuperación de la planta física y servicios básicos incorporado al plan operativo de
aplica la normas para disponer de Eficiencia Mantenimiento Preventivo y actividades (POA).
equipos e infraestructura Conservacion de la (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple con todo lo
operativos y en buen estado. Disponibilidad Infraestructura en Hospitales.
establecido)
EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y mantenimiento
R.M. Nº 970-2005/MINSA.
preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al plan operativo de
Norma técnica de salud para
actividades (POA).
proyectos de arquitectura,
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple con todo lo
establecido)
establecimientos de salud del EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de inversion y se
primer nivel de atención. elaboran proyectos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de todos los procesos; 2: Cumple con todo lo
R.M. No 016-98-SA/DM establecido)
Normas Tecnicas para el EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperación de la
Mantenimiento Preventivo y infraestructura y equipos está capacitado para ese fin durante el último año.
Conservacion de la (0: No tiene; 1: Sí tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2: Cumple con todo lo
Infraestructura en Hospitales. establecido)
EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la adquisición de equipos,
R.M. Nº 335-2005 Estandares mantenimiento; remodelación y/o ampliación de infraestructura física del
Mínimos de seguridad para la establecimiento.
construcción, ampliación, (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de los tres procesos; 2: Cumple con todo lo
rehabilitación, remodelación establecido)
y mitigación de riesgos en los EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro de
establecimientos de salud y operatividad de equipos e instrumentos.
servicios medicos de apoyo (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no de los tres procesos; 2: Cumple con todo lo
establecido)
EIF1-7 Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el mantenimiento de
instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no es conocido por el personal responsable; 2:
EIF1-8 Cuenta con manual de mantenimiento de áreas críticas, control y seguimiento de
obras y éste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se aplica; 2: Cumple con lo
establecido.)
EIF1-9 Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y prevención de deterioros
de los equipos y servicios básicos (agua, energía eléctrica) y éste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se aplica; 2: Cumple con lo
establecido.)
Página 47

Atributos
relacionados
Criterio
EIF-2 El establecimiento de salud cuenta Eficacia R.M. No 016-98-SADM Normas EIF2-1 Existe un procedimiento de verificación de inventarios actualizado (equipos con
con informacion y toma decisiones Tecnicas para el rótulos visibles) y el informe de resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se
para disponer de equipos e Eficiencia Mantenimiento Preventivo y remite a los niveles directivos.
infrestructrura en buen estado y Conservacion de la
operatividad. Efectividad Infraestructura en Hospitales,
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace más de un año; 2: Ha sido
entrenado hace menos de un año)
Disponibilidad
EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de acuerdo a programación.
(0: Lo aplica el 50% de las jefaturas de servicio; 1: Lo aplica entre más del 50 y el
80%; 2: Lo aplica más del 80%).
(0: Lo conoce el 50% de las áreas; 1: Lo conoce entre más del 50 y el 80% de las
áreas; 2: Lo conoce ás del 80%).
Página 48
II - 2
CON CATEGORÍA II
Anexo Nº 3

Lima, Perú, 2007
de Apoyo.

Ministro de Salud



PRESENTACIÓN
LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II - 2 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
Total 75 361
7
Criterios de
DIR1-2 x x x x x x
DIR1-4 x x x x x x
DIR1-5 x x x x x x
DIR1-6 x x x x x
DIR1-7 x x x x x
DIR1-8 x x x x x x
GCA1-2 x x x x x
GCA1-3 x x x x x
GCA2-3 x x x x x
MRA1-3 x x x x x
MRA1-4 x x x x x
MRA1-5 x x x x x x
MRA1-7 x x x x
MRA1-8 x x x
MRA1-9 x x x
9
10
Criterios de
MRA1-10 x x x
MRA1-11 x x x
MRA-2 MRA2-1 x x x
MRA2-2 x x x
MRA2-3 x x x
MRA2-4 x x x
MRA2-5 x x x
MRA2-6 x x x
MRA2-7 x x x
MRA2-8 x x x
MRA2-9 x x x
MRA-3 MRA3-1 x x x
MRA3-2 x x x
MRA3-3 x x x
MRA3-4 x x x
MRA-4 MRA4-1 x x x
MRA4-2 x x x
MRA4-3 x x x
MRA4-4 x x x
MRA-5 MRA5-1 x x x
MRA5-2 x x x
MRA5-3 x x x
MRA5-4 x x x
MRA5-5 x x x
MRA6-7 x x x x x
MRA6-8 x x x
MRA6-10 x x x x x
MRA8-2 x x x x

GSD1-5 x x x
GSD1-7 x x x x
GSD-2 GSD2-1 x x x
GSD2-2 x x x x
Criterios de
GSD2-6 x x x x x
GSD2-8 x x x x
GSD3-2 x x x x
GSD3-3 x x x x x
GSD3-4 x x x x x
GSD3-5 x x x x x
GSD3-6 x x x x x
CGP2-2 x x x x
CGP2-4 x x x x x x
CGP2-5 x x x x
CGP2-6 x x x x
CGP2-7 x x x x
CGP2-8 x x x x
CGP2-9 x x x x
CGP2-10 x x x x x
CGP2-11 x x x x x
ATA1-3 x x x x x
ATA1-4 x x x x
ATA2-2 x x x x x
ATA2-3 x x x x x
ATA2-4 x x x x x
ATA3-3 x x x x
ATA3-4 x x x x
ATA3-5 x x x x
AEX1-2 x x x x
AEX1-3 x x x x
AEX1-4 x x x x
AEX1-5 x x x x
AEX1-6 x x x x
AEX2-2 x x x x
AEX3-2 x x x
AEX-4 AEX4-1 x x x
AEX4-2 x x x
11
12
Criterios de
AEX4-3 x x x
ATH1-3 x x x x
ATH2-2 x x x x
ATH2-3 x x x x
ATH3-2 x x x x
ATH3-3 x x x x
ATH3-4 x x x x
ATH4-2 x x x x
ATH4-3 x x x x
ATH4-4 x x x x
ATH4-5 x x x x
ATH-5 ATH5-1 x x x
ATH5-2 x x x
ATH-6 ATH6-1 x x
ATH6-2 x x
ATH-7 ATH7-1 x x x
ATH7-2 x x x
ATH7-3 x x x
ATH7-4 x x x
ATH7-5 x x x
ATH7-6 x x x
ATH7-7 x x x
EMG1-3 x x x x x
EMG1-4 x x x x
EMG1-5 x x x x x
EMG2-2 x x x x x
EMG2-3 x x x x
EMG2-4 x x x x x
EMG2-5 x x x x
EMG3-2 x x x x x
EMG3-3 x x x x x

ATQ1-2 x x x
ATQ1-3 x x x
ATQ1-4 x x x
ATQ1-5 x x x
ATQ-2 ATQ2-1 x x x
ATQ2-2 x x x
ATQ2-3 x x x
ATQ2-4 x x x
ATQ-3 ATQ3-1 x x x
ATQ3-2 x x x
ATQ3-3 x x x
Criterios de
ATQ3-4 x x x
ATQ3-5 x x x
ATQ3-6 x x x
ATQ3-7 x x x
ATQ3-8 x x x
ATQ3-9 x x x
ATQ3-10 x x x
ATQ3-11 x x x
ATQ-4 ATQ4-1 x x x
ATQ4-2 x x x
ATQ4-3 x x x
ATQ4-4 x x x
DIV1-3 x x
DIV1-4 x x
DIV1-5 x x
DIV1-6 x
DIV1-7 x x
DIV1-8 x x
DIV1-9 x x
DIV-2 DIV2-1 x x
DIV2-2 x x
DIV2-3 x x
DIV2-4 x x
DIV2-5 x x
DIV2-6 x x
ADT2-2 x x x x x
ADT3-2 x x x x x
ADT3-3 x x x
ADT3-4 x x x
ADT3-5 x x x
ADT3-6 x x x
ADT3-7 x x x
ADA1-3 x x x x x x
ADA1-4 x x x x
ADA1-5 x x x x x x
ADA2-2 x x x x
ADA2-3 x x x x
ADA2-4 x x x x
ADA2-5 x x x x
ADA2-6 x x x x
ADA2-7 x x x x
ADA2-8 x x x
ADA-3 ADA3-1 x x x
ADA3-2 x x x
13
14
Criterios de
ADA-4 ADA4-1 x x x
RCR1-3 x x x x x
RCR2-2 x x x x
RCR3-2 x x x x x x
RCR4-2 x x x x x
RCR4-3 x x x x x
GMD1-5 x x x x
GMD2-2 x x x x x
GMD2-3 x x x x x
GMD2-4 x x x x x x
GMD2-5 x x x x
GMD3-2 x x x x x
GMD3-3 x x x x x x
GMD3-4 x x x x x x
GMD3-5 x x x
GIN1-6 x x x
GIN1-7 x x x
GIN1-8 x x x
GIN2-2 x x x x x
GIN3-2 x x x x x x
GIN3-3 x x x x x x
GIN3-4 x x x
OLDE2-2 x x x
OLDE2-3 x x x x x x
OLDE2-4 x x x x
OLDE2-5 x x x x
OLDE2-6 x x x x
Criterios de
OLDE3-2 x x x x
OLDE3-3 x x x x
OLDE3-4 x x x x
OLDE4-3 x x x x x
MRS1-3 x x x x
MRS1-4 x x x x
NYD1-2 x x x
NYD1-3 x x x
NYD1-4 x x x
NYD1-5 x x x
NYD1-6 x x x
NYD-2 NYD2-1 x x x
NYD2-2 x x x
NYD2-3 x x x
NYD2-4 x x x
GIM1-3 x x x x
GIM1-4 x x x x
GIM2-4 x x x x
EIF1-3 x x x x
EIF1-4 x x x x x x
EIF1-5 x x x x x
EIF1-7 x x x x x
EIF1-8 x x x x x
EIF1-9 x x x x x
EIF2-2 x x x x x
EIF2-3 x x x x
Total 78 361 113 132 196 254 328 341 342
15
CON CATEGORÍA II - 2
MÉDICOS DE APOYO
SERVICIOS MÉDICOS

Adulto


atiende)




19



evaluación)
Anual).

la evaluación)



la evaluación)
20

GRH-1 El establecimiento de Disponibilidad D. Leg. Nº 276, Ley de Bases de GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de
salud está organizado la Carrera Administrativa incorporación del recurso humano y se orienta a cubrir las competencias
para seleccionar e Eficacia requeridas en el manual de organización y funciones.
incorporar recurso R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
humano para el aprueba el Modelo de (0: No ha definido para ninguna modalidad; 1: Ha definido para algunas;
cumplimiento de los Reglamento de Organización y 2: Define para todas las modalidades de contratación)
objetivos y metas Funciones de los Hospitales
institucionales. GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de inducción
del personal y se cumple con todos los trabajadores nuevos.
(0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre está sustentado en los

objetivos institucionales; 2: Cumple y está sustentado en los objetivos
institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de

todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa.
(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y

cumple al 100%)
GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ áreas/ unidades analizan los

resultados de productividad individual de acuerdo a los estándares
(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos de trabajo,

y no comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunica
formalmente)
GRH-2 El(los) equipo(s) del Trabajo en R.M. Nº 616-2003-SA/DM, GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por
establecimiento de equipo que aprueba el Modelo de servicios, unidades o procesos, para reunirse periódicamente y realizar
GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican

problemas, proponen soluciones y participan en las decisiones para
mejorar el desempeño de los recursos humanos.

sistemáticamente)
21

GRH-3 El establecimiento de Seguridad Ley General de Salud N°26842 GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el
salud dispone de manejo del paciente con enfermedades transmisibles, así como otras
medidas de seguridad N T N° 015 - MINSA / DGSP - acciones para cautelar la salud del personal asistencial.
para la salud del V.01 Manual de Bioseguridad
R.M. N° 179-2005/MINSA




22

acciones del sistema equipo Médicos de Apoyo (0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con
de gestión de la todo lo establecido)
aprueba el documento técnico GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal
Sistema de Gestión de la Calidad capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de la
en Salud calidad.
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están activos; 2: Cumple con todo lo
Funciones de los Hospitales GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la
calidad constituidos y cumplen actividades según planificación.
(0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no está

entrenado; 2: Cumple con todo lo establecido)

seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la
calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o administrativos;

GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la

organización que responde a las necesidades de usuarios internos y
externos.

responder a las Transparencia atención médica en casos de
necesidades y emergencia y partos (0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no están
expectativas de los Información implementados sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
usuarios.
23

GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y

requeridos.

establecido)



atención.



establecido)

identificado.

identificado)


24


señalización.



acciones de mejora Respeto al R.M. N° 519-2006/MINSA,
usuario que aprueba el documento GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente
técnico Sistema de Gestión de la y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Comodidad Calidad en Salud






25








aprueba la Norma Técnica de MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado
Vigilancia Epidemiológica de las legalmente a hacerlo, cuando decide no someterse al procedimiento
Infecciones Intrahospitalarias sugerido por el equipo o profesional tratante.
R.M. Nº 676-2006 Plan Nacional (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no es operativo; 2: Cumple con todo lo
para la Seguridad del Paciente establecido)
2006-2008
26

MRA1-11 Se implementa una metodología para evaluar el conocimiento del

usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la atención en la
organización.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide periódicamente; 2: Cumple

MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia

epidemiológica operativa de acuerdo con normas vigentes.

MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de análisis de la gestión

de riesgos de los procesos de atención y propone mecanismos para
disminuir su ocurrencia.
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis pero no

se documenta; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a

los eventos adversos de acuerdo con normas institucionales.

MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica

la información relevante de la gestión de riesgos de la atención y los
cambios por efectuar.


normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado

una reducción sostenida)
MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reducción sostenida de los

casos de muertes maternas en los últimos cinco años (para casos de
referencia, se considerará los casos de muerte materna en un periodo
de atención mayor a 48 horas).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple

con lo establecido)
27

MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtención del

consentimiento informado para todos los procedimientos diagnósticos y
terapeúticos, los cuales se realizan previa información al paciente acerca
de riesgos y beneficios de procedimientos planeados, así como los riesgos
de no recibir tratamiento.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con

lo establecido)
MRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado para niños, ancianos y

adultos, así como personas con incapacidad temporal o permanente para
dar por sí misma su consentimiento o cuando se trate de pacientes
comatosos, con retardo mental, con estado psíquico alterado a través de la
persona llamada legalmente a hacerlo.
(0: No se realiza; 1: Se aplica parcialmente; 2: Siempre se aplica )
MRA-2 El establecimiento de Información Ley N° 26454, “Ley que declara MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional mediante
salud vela por el de orden público e interés indicadores acordes a las normas sectoriales.
cumplimiento de las Seguridad nacional la obtención, donación,
normas de seguridad conservación, transfusión y (0: No se realiza; 1: Se realiza pero no periódicamente; 2: Cumple con
relacionadas con la suministro de sangre humana todo lo establecido)
atención en sus
distintas fases. R.M. N° 614-2004/MINSA, que MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la utilización de sangre certificada y
aprueba las Normas Técnicas del de donantes voluntarios según las normas.
Sistema de Gestión de la Calidad
del Programa Nacional de (0: No utiliza; 1: Utiliza pero no sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo
Hemoterapia y Banco de Sangres establecido)
(PRONAHEBAS)
MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de
RM Nº 237-98-SA/DM «Doctrina, medicamentos o insumos que pueden ser causantes de eventos adversos
Normas y Procedimientos del en la atención de urgencia, en hospitalización y salas de cirugía.
Programa Nacional de
Hemoterapia y Bancos de (0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no se implementan mecanismos; 2:
Sangre» Cumple de acuerdo a lo establecido)
R.M. Nº 676-2006 Plan Nacional MRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las placas radiográficas a fin de
para la Seguridad del Paciente prevenir errores o confusiones por etiquetado.
2006-2008
(0: No se establece; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o

confusiones en procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos
debidas a mala identificación de la persona o zona anatómica.
(0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido de

manera sistemática)
28

MRA2-6 Se evalúa en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar úlceras de

presión y se llevan a cabo medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo, pero no se efectúan medidas

preventivas; 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-7 Se evalúa en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atención,

el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y
tromboembolismo pulmonar y se utilizan los medidas apropiados para
evitarlos.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar TVP, pero no se

emplean métodos para evitarlas; 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-8 En el momento de la admisión, y posteriormente según indicación, se

evalúa en el paciente susceptible el riesgo de aspiración y se aplican
medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo

establecido)
MRA2-9 Se evalúa en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la atención, el

riesgo de desarrollar desnutrición y se utilizan medidas clínicas para
evitarla.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar desnutrición, pero

no se emplean estrategias para evitarla; 2: Cumple con lo establecido)
MRA-3 El establecimiento Seguridad R.M. Nº 179-2005/MINSA, que MRA3-1 Se emplean institucionalmente métodos para prevenir infecciones
cuenta con normas aprueba la Norma Técnica de asociadas al uso de catéteres.
escritas sobre Eficacia Vigilancia Epidemiológica de las
precauciones para el Infecciones Intrahospitalarias (0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido)
control de infecciones
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de infección del sitio
quirúrgico en función de la intervención prevista y se aplica la profilaxis
antibiótica correspondiente de acuerdo a las guías de prácticas clínicas
(GPC) establecidas.
(0: No se cumple; 1: Se evalúa el riesgo de infección, pero no se da

profilaxis antibiótica; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antisépticas y papel toalla en

todas las áreas de manejo de pacientes según normatividad.
(0: Existen en menos del 50% de áreas; 1: Existen en menos del 90% de
áreas; 2: Existen en el 100% de áreas)
29

MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se evalúa el cumplimiento de las

medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antisépticos y
desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las
precauciones universales con sangre y fluidos corporales.
(0: No realiza; 1: Se realiza, pero no está de acuerdo con lo establecido; 2:

Se cumple con lo establecido)
MRA-4 El establecimiento de Disponibilidad R.M. N° 179-2005/MINSA MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento para la vigilancia,
salud cuenta con En la que Aprueban Norma seguimiento y manejo de los casos de infección intrahospitalaria.
procesos para el Información Técnica de Vigilancia
control de infecciones completa Epidemiológica de las (0: No se conoce; 1: Se conoce una parte; 2: Se cumple con todo lo
o enfermedades de Infecciones Intrahospitalarias. establecido)
transmisión:
recolección, análisis y R.M. Nº 753-2004/MINSA, que MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con información sobre la tasa de
reporte. aprueban NT N° 020- incidencia de infecciones intrahospitalarias y la vía de infección y reporta a
MINSA/DGSP-V.01, Norma los niveles correspondientes según norma.
Técnica de Prevención y Control
de Infecciones Intrahospitalarias (0: No se conoce; 1: Se conoce parcialmente; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA4-3 Se evalúa según normatividad el registro de infecciones, la identificación

de las cepas prevalentes y la implementación de las normas de
antibioticoterapia.
(0: No se evalúa; 1: Se evalúa, pero no periódicamente; 2: Siempre se

evalúa según lo establecido por las normas)
MRA4-4 El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan

estratégico de la institucion y los objetivos son claros y medibles.
(0: Nunca; 1: Está incorporado, pero los objetivos no están claros y/o no
son medibles; 2: Está incorporado y los objetivos son claros y medibles)
MRA-5 El equipo de Competencia R.M. N° 179-2005/MINSA MRA5-1 El personal profesional de enfermería cuenta y aplica las guías de atención
enfermería brinda técnica En la que aprueban Norma de enfermería por servicios y están actualizadas.
servicios seguros, Técnica de Vigilancia
competentes y Seguridad Epidemiológica de las (0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2: Cuenta y
continuos. Infecciones Intrahospitalarias. conocen)
Eficacia
R.M. Nº 616-2003/SA/DM, MRA5-2 El personal profesional de enfermería elabora, aplica un plan de atención
Información que aprueba el Modelo de de enfermería y registra los procedimientos realizados.
Mejora continua Funciones de los Hospitales (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente; 2: Evalúan según lo
planificado en el año)
30

R.M. Nº 753-2004/MINSA, MRA5-3 El personal profesional de enfermería asegura la administración correcta

que aprueban NT N° 020- de medicamentos (via, dosis, paciente, hora y medicamento).
MINSA/DGSP-V.01, Norma
Técnica de Prevención y Control (0: No efectúa; 1: Efectúa, no documenta; 2: Efectúa y documenta
de Infecciones Intrahospitalarias sistemáticamente)
LEY Nº 27669: Ley del Trabajo MRA5-4 El personal profesional de enfermería identifica, reporta y registra todos los
de la Enfermera(o) eventos adversos ocurridos en los pacientes.
(0: No registra; 1: Registra parcialmente; 2: Cumple con lo indicado)
MRA5-5 El personal de enfermería realiza acciones de mejora para aquellas

condiciones causantes de eventos adversos que dependen de su
personal.
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza según casos de reacciones no

deseables; 2: Siempre realiza según casos de reacciones no deseables)
ocupacional. Oportunidad Norma Técnica de Prevención y (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:
Intrahospitalarias
MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la realización oportuna de los
RM1472- 2002 SA/DM exámenes correspondientes y el tratamiento especifico para el personal
Manual de Aislamiento que sufre un accidente punzocortante.
Hospitalario
(0: No son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Cumple con
RM 452-2003 SA/DM lo establecido)
Guia Post exposición a los virus
de inmunodeficiencia humana, MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de
hepatitis B y C en los atención .
trabajadores de salud.
establecido)




31



con lo establecido)


establecido)
MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa


MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cumplen con procesos y

procedimientos para realizar la descontaminación al finalizar su jornada
laboral.

realizan.

con lo establecido)
disponibilidad de Seguridad 008 -MINSA/DGSP Manejo de establecido)
agua segura. Residuos Sólidos Hospitalarios.
MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se realiza de acuerdo con la norma.

32





MRA8-2 El establecimiento de salud en coordinación con el gobierno local participa

en los procesos de edificación y mantenimiento de los pozos elevados.

segura.

33

funcional. D.S. N° 100-2003-PCM. GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluación de seguridad todas las
Modifican el Reglamento de obras de ampliación, rehabilitación, remodelación y reduccion de riesgos y
Inspecciones Técnicas de éstas cumplen con los estándares mínimos.
(0: Ninguna obra cumple; 1: Más del 50% de las obras cumplen; 2: Todas
D.S. N° 074-2005-PCM. Manual las obras cumplen)
Inspecciones Técnicas de GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las
Seguridad en Defensa Civil. áreas según los criterios y estándares establecidos en la norma.
R.M. N° 335-2005/MINSA (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo establecido;
Estándares Mínimos de 2: Cuentas en todas las áreas según lo establecido)
Ampliación, Rehabilitación , GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del
Remodelación, y Mitigación de establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vías de
Riesgos en los estrablecimientos comunicación cercanas a éste.
de salud y servicios medicos de
apoyo. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo
lo establecido)
R.M. N° 897-2005/MINSA/SA.
Aprobación de la Norma Técnica GSD1-5 Se ha señalizado correctamente los conductos y tuberías de los fluidos
de Salud 037-MIN SA/OGDN- peligrosos que existen.
Seguridad de los (0: No se ha señalizado; 1: Se ha señalizado pero no correctamente; 2:
Establecimientos de Salud y Cumple con todo lo establecido)
GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad
R.M. N° 861-95-SA/DM. estructural, no estructural y funcional en todas sus áreas.
los Establecimientos de Salud del (0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vías)
NORMA TECNICA DE SALUD GSD1-7 Las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia están libres de barreras
(0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.)
34

GSD-2 Se adoptan acciones Eficacia Ley N° 28551, que establece la GSD2-1 El Comité Hospitalario de Defensa Civil está implementado y desarrolla su
de preparación ante obligación de elaborar y plan anual de actividades.
situaciones de Efectividad presentar Planesde contingencia.
emergencias y (0: No está implementado; 1: Está implementado pero no desarrolla plan;
desastres. Trabajo en R.M. N° 247-95-SA/DM. 2; Cumple con todo lo establecido)
equipo Disponen que los Hospitales del
sector salud constituyan su GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha
respectivo Comite Hopsitalario de contra incendios, para evacuación y evaluación de daños.
Defensa Civil
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
R.M. N° 194-2005/MINSA.
Brigadas del Ministerio de Salud GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y
para atención de desastres desastres que incluye un programa de respuesta (emergencia y
contingencia) difundido entre el personal.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2:

GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le

corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y


desastres.

GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma

periódica con las autoridades de Defensa Civil.



GSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de emergencias masivas y desastres que

son de conocimiento del personal.
(0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no es de conocimiento del personal; 2:

35

para responder ante Oportunidad Situaciones de Emergenciasy
situaciones de Desastres. (0: No cumple; 1: Cumple pero parcialmente; 2: Cumple todo lo
desastres.
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y
cumplen con los estándares mínimos de operación según normatividad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta, pero cumple con menos del 80% de lo

establecido; 2: Cumple con todo lo establecido)








36

y evaluación.
Norma Técnica de Supervisión CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan supervisiones de los
Integral. procesos de prestación y los resultados son los esperados para la
organización.

esperado)


esperado)

niveles esperados.

37


niveles esperados.
CGP2-2 Se cuenta con un comité de auditoria capacitado y que realiza, auditoría de

caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no está capacitado; 2: Cumple con


la organizacion.



CGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la aplicación de las guías de la práctica

clínica en las atenciones realizadas en emergencia.
(0: Nunca se realiza; 1: Se realiza a solicitud o demanda (no programado);

2: Se realiza dentro del plan establecido)
CGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la aplicacion de las guías de práctica

clínica en las atenciones obstétricas y neonatales de emergencia.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2: Cumple con

CGP2-7 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan procesos de

monitoreo y evaluación de la calidad y cumple con los estándares
establecidos para la organización.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2: Cumple con todo

lo establecido)
CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos críticos de la prestación y

gestión y se han establecido procesos de mejora.
(0: Nunca se realiza; 1: Se raliza y el nivel está por debajo de lo esperado;

2: Se realiza y el nivel está acorde a superior a lo esperado)
38

CGP2-9 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan auditorías de los

procesos de atención y estos cumplen con los estándares establecidos
para la organización.
(0: No ha establecido; 1: Sólo ha identificado aspectos críticos; 2: Cumple


ATA-1 El establecimiento de Oportunidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con señalización y mecanismos de
salud tiene que aprueba el Modelo de información para la atención del usuario, visibles en áreas de primer
Preferente»

ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a cargo de

personal capacitado para brindar este servicio según normas
institucionales.

constantemente)
ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una política para reducir el número
de usuarios que no accede a la atención ambulatoria en los días solicitados
y los resultados están dentro de lo establecido para la institución.
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)
39


ambulatoria.

ATA-2 La evaluación de los Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guías de práctica
pacientes afectados que aprueba el Modelo de clínica (GPC) según el perfil epidemiológico de la atención ambulatoria y
clínica la NT Nº 027-MINSA/DGSP-
V.01:»Norma Técnica para la ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel
Elaboración de Guías de Práctica de cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC) para la atención de
Clínica» los pacientes ambulatorios.






40



ATA-4 Se fomenta y se dan Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger
facilidades para que que aprueba el Modelo de sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el

41
MACROPROCESO 9: ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN (ATH)

ATH-1 El establecimiento Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez causas más frecuentes
que cuenta con aprueba el Modelo de de internamiento institucional y por cada uno de los servicios.
internamiento, Eficacia Reglamento de Organización y
planifica y diseña sus Funciones de losHospitales (0: Nunca identifican; 1: Identifican esporádicamente; 2: Identifican
servicios para Oportunidad continuamente)
satisfacer las
necesidades de la ATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atención,
población a la que formulan propuestas y las comunican a la Alta Dirección para su
atiende. aprobación y ejecución.
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple

ATH1-3 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la familia en

los casos de atención de parto.
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan algunas de

las acciones; 2: Realizan sistemáticamente todas las acciones)
ATH-2 El establecimiento de Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender los cuadros de necesidades
salud provee las aprueba el Modelo de sustentadas de los servicios de internamiento según priorización
condiciones Seguridad Reglamento de Organización y aprobada.
apropiadas para Funciones de los Hospitales
brindar servicios de Disponibilidad (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
internamiento a los
pacientes, Comodidad ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopción,
asegurando su adecuación o elaboración de las guías de práctica clínica para las
oportunidad y calidad Oportunidad atenciones de salud según el perfil epidemiológico de las áreas de
hospitalización.
(0: Las jefaturas nunca incentivan; 1: A veces incentivan y aprueban; 2:

Incentivas y aprueban las planificadas)
ATH2-3 La organización ha establecido mecanismos para medir el tiempo

transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente y realiza
acciones para su disminución.
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2:

42

ATH-3 El establecimiento Seguridad R.M. Nº 753-2004/MINSA, que ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple
garantiza las aprueban NT N° 020- las medidas de bioseguridad.
condiciones MINSA/DGSP-V.01 «Norma
necesarias para que Técnica de Prevención y Control (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre
el equipo de Infecciones Intrahospitalarias cumplen)
interdisciplinario de
salud brinde una R.M. Nº 616-2003-SA/DM: ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el
atencion segura al Modelo de Reglamento de internamiento son registrados, analizados y evaluados según normas
usuario Organización y Funciones de los vigentes.
Hospitales

corresponder.
ATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud

son auditados con la finalidad de tomar decisiones para superar las
condiciones asociadas al evento.
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o evaluados; 2:

Registrados, analizados y evaluados)
ATH-4 Los equipos médicos Eficacia D.S. N° 013-2006-SA, que ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con guías de práctica clínica de
que brindan servicios aprueba el Reglamento de atención de las diez patologías más frecuentes atendidas por cada
de internamiento, Establecimientos de Salud y servicio.
desarrollan sus Servicios Médicos de Apoyo
actividades de (0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para
atención según los diez)
procedimientos
consensuados, ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estándares e
documentados y indicadores para la atención de partos según normas vigentes.
aprobados
ATH4-3 Las guías de práctica clínica son implementadas por los miembros de cada
equipo de trabajo y se evidencian en la historia clínica.

43

ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guías de práctica clínica para la atención
de las complicaciones obstétricas (hipertensión inducida por el embarazo y
hemorragias obstétricas).
(0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas; 2: Siempre

son implementadas)
ATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se toman acciones para mejorar los
procesos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se evalúa y se

comunica el informe)
R.M. N° 597-2006/MINSA, que El usuario comprende la información que se le brinda acerca de los
ATH-5 El paciente y su Información ATH5-1 procedimientos, diagnósticos y tratamientos referidos a su caso.
aprueba la “NTS N° 022-
familia reciben la completa
MINSA/DGSP-V.02 Norma
educación e (0: <50% recibe y comprende la información; 1: >50,1% y <80% recibe y
Técnica de Salud para la Gestión
información comprende;
de la Historia Clínica”
pertinentes durante la 2: >80,1% recibe y comprende la información)
ejecución del
tratamiento ATH5-2 Las historias clínicas contienen el consentimiento informado del paciente
para su atención en el internamiento.
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2: Sí contiene en

toda la muestra)
ATH-6 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH6-1 Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los procedimientos de
salud garantiza la aprueba el Modelo de interconsultas a otras especialidades para los pacientes internados.
continuidad de los Continuidad Reglamento de Organización y
procedimientos para Funciones de los Hospitales (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene documentado,
interconsultas asi Oportunidad se aplica y se mejora)
como acciones de Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento indispensables
apoyo diagnóstico y ATH6-2 aseguran atención continua de 24 horas para la los pacientes internados y
tratamiento de emergencias.
(intrainstitucionales y
interinstitucionales,) (0: No se cumple; 1: Se cumple menos del 90%; 2: Se cumple en el 100%)
ATH-7 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluación
salud evalúa la aprueba el Modelo de periódica de historias clínicas por pares para efectos de monitoreo y
eficiencia y Eficacia Reglamento de Organización y mejoramiento de los procesos de atención de acuerdo a plazos
efectividad de las Funciones de los Hospitales establecidos por la institución.
atenciones de Seguridad R.M. N° 676-2006/MINSA, que (0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza periódicamente;
internamiento aprueba el Plan Nacional de 2: Cuenta y se realiza periódicamente)
Seguridad del Paciente 2006-
2008 ATH-2 El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestión (recepción,
R.M. Nº 474-2005/ MINSA, que análisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre la atención en
aprueba la Norma Técnica de internamiento en los ambientes destinados a ésta.
Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud, NT Nº 029- (0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el sistema de sugerencias y quejas y se
MINSA/DGSP-V.01 ejecuta parcialmente, 2: Se cumple con todo lo establecido)
44

ATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en las historias clínicas están de acuerdo
con las guías de práctica clínica.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre

70,1% y 90% lo cumplen; 2: Más de 90,1% cumplen con GPC)
ATH7-5 Se registra, analiza y evalúa el manejo de complicaciones obstétricas y el

manejo es de acuerdo a las guías de práctica clínica.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evalúa; 2: Se cumple

con todas las fases)
ATH7-6 Se realiza auditoría interna a eventos adversos según norma y se

implementan recomendaciones.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero el manejo no es el consensuado en

las GPC; 2: Se registra, analiza y evalúa y el manejo es el consensuado en
las GPC)
ATH7-7 Se registra y evalúa la satisfacción del usuario en la atención del parto y el

nivel es el esperado por la institución.
(0: Nunca se realizan; 1: A veces se realizan; 2: Siempre se realizan)

responder de manera Salud N° 26842, respecto de la (0: No está señalizado; 1: Está señalizado, pero no permite orientar a los
inmediata frente a las Información obligación de los usuarios ni respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo
necesidades de establecimientos de salud a dar establecido)
atención de usuarios Disponibilidad atención médica en caso de
en riesgo. emergencias y partos. EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de recibir atención inmediata
Competencia en situación de emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar
Técnica D. S. N013-2006-SA, visible de las áreas correspondientes y está adaptado con respeto de la
Reglamento de Establecimientos interculturalidad según realidades locales.
Apoyo (0: No se hace público; 1: Se hace público, pero no en lugares visibles de
las áreas de emergencia, ni respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Se
45

R.M. Nº 516-2005/MINSA. EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los recursos humanos del servicio
Guías de práctica clínica en de emergencia (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) y del responsable de
emergencia del adulto. la guardia, en un lugar visible para los usuarios.
R. M. Nº 386-2006/MINSA, (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible para los
Norma Técnica de Salud de los usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de práctica clínica para la atención de
las diez causas más frecuentes en emergencia en cada una de las etapas
del ciclo de vida.
(0: No cuenta; 1: Cuenta sólo del adulto y niño; 2: Cuenta de todas la

etapas: niño-adolescente-adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los últimos 12

meses en temas propios de emergencia según competencias.

las muestras)

condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios
etc.).

establecido.)
EMG-2 El servicio de Eficacia R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e
emergencia dispone de Práctica Clínica en insumos para la atención de las emergencias y son de inmediata
necesarios para
brindar atención en Trabajo en R.M. Nº 1001-2005 MINSA. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/
forma inmediata. equipo Directiva Sanitaria Nº 001 o está incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
MINSA/DGSPV.01 «Directiva
Disponibilidad para la evaluación de las EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas,
funciones obstétricas y camillas, etc.) para la recepción y traslado interno de los pacientes, está
Oportunidad neonatales (FON) en los disponible y en lugar accesible.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/
R.M. Nº 695-2006. Guias de o está incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido)
Práctica Clínica para la atención
de las emergencias obstétricas EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones están operativos las 24 horas del día y
según nivel de capacidad los 365 dias del año.
resolutiva
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no es accesible, 2: Cumple con todo lo
establecido)
46



las 24 horas y 365 días del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para

la atención del usuario las 24 horas del día y los 365 días al año, de
acuerdo al nivel de complejidad.

las 24 horas y 365 días del año; 2: Cumple con todo lo establecido)
emergencia realiza Norma técnica de auditoria en capacitado para realizar el proceso según normas vigentes
garantizan la Integralidad R.M. Nº 516-2005/MINSA. Se cumple con todo lo establecido)
continuidad del Guías de Práctica Clínica en
cuidado del paciente. Oportunidad Emergencia del Adulto EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato
de atención de emergencias de la historia clínica.
Competencia

MACROPROCESO 11: ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ATQ)

ATQ-1 El centro quirúrgico Disponibilidad R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ1-1 Se cuenta y se evalúa la programación de actividades del centro
está organizado para aprueba la la N.T. Nº 030- quirúrgico.
realizar cirugías Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: «Norma
según funciones Técnica de los Servicios de (0: No se cuenta con POA; 1: En proceso de aprobación; 2: Se cumple con
básicas Oportunidad Anestesiología». lo establecido)
ATQ1-2 Se cuenta con un manual de procedimientos del centro quirúrgico, está a

disposición del personal que labora en el área el cual lo conoce y lo aplica.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible; 2: Se cumple con lo

establecido)
47

ATQ1-3 Se aplica guías de manejo quirúrgico y anestésico para las diez

intervenciones más frecuentes que se realizan (atención de anestesio-
clínico-quirúrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de quirófano,
recuperación postoperatoria y consulta de anestesiología)
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobación; 2: Se cumple con todo lo

establecido)
ATQ1-4 El establecimiento tiene un rol diario de asignación de salas y garantiza la

disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobación; 2: Cumple con lo

establecido)
ATQ1-5 Se cuenta con rol de programación de personal cuya aplicación garantiza

la disponibilidad de anestesiólogos, personal profesional y de apoyo en
áreas críticas (salas de cirugía de urgencia, salas de recuperación).
(0: No tiene; 1: Tiene un rol diario, pero no garantiza la disponibilidad de la

sala para casos de urgencia; 2: Cumple con lo establecido)
ATQ-2 El personal de Seguridad R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ2-1 Antes de una cirugía, el personal de enfermería responsable verifica la
enfermería realiza aprueba la la N.T. Nº 030- disponibilidad de equipos, insumos e instrumental según el tipo de cirugía y
procedimientos de Continuidad MINSA/DGSP-V.0.1: «Norma lo registra.
preparación quirúrgica Técnica de los Servicios de
orientados a la Anestesiología». (0: No lo realiza; 1: Lo realiza pero no sistemáticamente; 2: Cumple con lo
seguridad del usuario establecido)
ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de enfermería circulante e instrumentista,

que asiste la cirugía verifica y controla la existencia de los insumos e
instrumental según listas de chequeo preelaboradas y es registrado en la
historia clínica.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no se registra en la historia; 2: Cumple

con lo establecido)
ATQ2-3 El personal de enfermería registra en la historia clínica la hora exacta de la

coordinación para el traslado del paciente a las áreas de hospitalización
previa autorización del anestesiólogo de recuperación.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemáticamente; 2: Cumple con

ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado

de pacientes del centro quirúrgico y el nivel es el esperado por el
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemáticamente; 2: Cumple con lo

todo establecido)
48

ATQ-3 El acto quirúrgico se Eficacia R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos oficiales para el control el acto
brinda según los aprueba la la N.T. Nº 030- quirúrgico.
procedimientos Eficiencia MINSA/DGSP-V.0.1: «Norma
establecidos Técnica de los Servicios de (0: No contiene ninguna; 1: Los contiene, pero no en toda la muestra, 2:
Competencia Anestesiología». Los contiene en toda la muestra)
Técnica
ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías, se
Confidencialidad analizan las causas y se toman las medidas correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan

las causas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-11 Se evalúa la satisfacción del paciente (sala de recuperacion) por la

atención recibida en el centro quirúrgico y está en el nivel esperado por la
institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza y los niveles no son los esperados; 2: Se

realiza y los niveles son los esperados)
ATQ3-2 La evaluación preanestésica es registrada en la historia clínica en el

formato correspondiente.
(0:No es registrada; 1: Es registrada, pero no en toda la muestra; 2: Cumple

con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica contienen la información del acto

anestésico y las complicaciones.
(0: No la contienen; 1: La contienen, pero no en toda la muestra; 2: Cumple

ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la información del acto de

acuerdo con lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la muestra, 2: Cumple

ATQ3-5 El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la información de

acuerdo con lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la muestra, 2: Cumple

ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las razones y

se toman acciones correctivas para alcanzar los estándares definidos por
la institución.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no son analizadas; 2: Se

49

ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria y

postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la organización y
se tomas las medidas correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se analizan las causas;

2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos adversos intra

y postoperatorias, y se toman las acciones correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se analizan; 2: Se

ATQ3-9 El médico cirujano y el profesional de enfermería verifica la identidad del

paciente, la naturaleza y la zona de la operación y registra los datos en la
historia clínica antes de iniciar la preparación quirúrgica.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las discrepancias, pero no se analizan

las causas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ-4 El establecimiento de Eficiencia R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas preventivas de
salud realiza acciones aprueba la N.T. Nº 030- las cirugías más frecuentes verificando el cumplimiento de los parámetros
de control de las Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: «Norma definidos por guías de atención quirúrgica, a partir de las cuales se toman
prestaciones Técnica de los Servicios de medidas correctivas.
brindadas en el centro Anestesiología».
quirúrgico e (0: No realiza; 1: Realiza pero no periódicamente; 2: Cumple con lo
implementa acciones establecido)
para su mejora
ATQ4-2 El establecimiento de salud implementa permanentemente proyectos de
mejora continua de los aspectos críticos detectados en las auditorías
preventivas y de casos.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no periódicamente; 2: Cumple con lo

establecido)
ATQ4-3 El establecimiento de salud aplica una política de confidencialidad

respecto a la información del paciente.
(0: No realiza; 1: Realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-4 Se tiene un registro del acto quirúrgico en la historia clínica del paciente y
está firmado por el cirujano responsable.
(0: No asegura la confidencialidad; 1: No aplica; 2: Cumple con lo

establecido)
50
MACROPROCESO 12: DOCENCIA E INVESTIGACIÓN (DIV)
Objetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos reguladores e
institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos

DIV-1 El establecimiento Eficacia LEY Nº 27154. Ley que DIV1-1 El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el
está organizado para institucionaliza la acreditacion de Sistema Nacional de Pregrado en Salud - SINAPRES para constituirse en
desarrollar Efectividad Facultades o Escuelas de hospital docente.
actividades de Medicina DS 017-2006-SA:
docencia e Seguridad Reglamento de ensayos clínicos (0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado >80% )
investigación en el Perú.
Etica DIV1-2 El establecimiento cuenta con un Comité Docente Asistencial Hospitalario
DS Nº 021-2005-SA. Sistema operativo formado de manera multidisciplinaria.
Nacional de Articulación de
docencia-servicio e investigación (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
en pregrado de salud.
DIV1-3 El establecimiento ha definido políticas especificas de investigación y las
R.S. Nº 032-2005-SA. Bases aplica.
para la Celebración de
Convenios de Cooperación (0: No ha definido; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
Docente Asistencial entre el
Ministerio de Salud, los DIV1-4 El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento informado para
Gobiernos Regionales y las investigación humana y los aplica.
Universidades con Facultades y
Escuelas de Ciencias de la (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
Salud.
DIV1-5 El establecimiento cuenta con un comité de investigación formado de
DS Nº 021-2005-SA. Sistema manera multidisciplinaria y está operativo.
docencia-servicio e investigación (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
en pregrado de salud
DIV1-6 El establecimiento cuenta con un comité de ética/bioetica en investigación
R.M. Nº 945-2005. Modelo de y está operativo.
Convenio Marco de Cooperación
Docente Asistencial. (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo establecido)
R.S. N° 002-2006-SA. DIV1-7 El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de pregrado y

Reglamento del Sistema postgrado, y se cumple.
Nacional de Residentado Médico.
R.M. N° 616-2003-SA/DM.
Modelo de Reglamento de DIV1-8 El establecimiento cuenta con plan anual de actividades académicas de
Organización y Funciones de los pregrado y posgrado.
Hospitales
(0: No cuenta con ninguna; 1: Cuenta sólo con plan de una de ellas; 2:
51

DIV1-9 El establecimiento cuenta con programa de tutorías y asesorías a los

alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.
DIV-2 Se desarrollan Eficacia LEY Nº 27154. Ley que DIV2-1 Los comités de docencia, investigación y ética/bioetica se reúnen
actividades institucionaliza la acreditacion de mensualmente para evaluar sus actividades.
académicas y de Efectividad Facultades o Escuelas de
investigación de Medicina (0: No se reúnen; 1: Se reúnen a solicitud o demanda; 2: Se reúnen de
acuerdo con lo Seguridad acuerdo con lo planificado)
establecido en el plan DS 017-2006-SA. Reglamento de
de trabajo Etica ensayos clínicos en el Perú DIV2-2 El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a los
alumnos del pregrado y/o posgrado en el desarrollo de sus prácticas en
DS Nº 021-2005-SA. Sistema funcion al convenio establecido.
Nacional de Articulación
(0: No se tiene plan de supervisión; 1: Se realiza pero no está
R.S. Nº 032-2005-SA. Bases documentado; 2: Cumple con todo lo establecido)
para la Celebración de
Convenios de Cooperación DIV2-3 El establecimiento desarrolla actividades académicas como parte del plan
Docente Asistencial entre el anual de docencia de pregrado y postgrado.
Ministerio de Salud, los
Gobiernos Regionales y las (0: No se realizan actividades; 1: Se realizan actividades, pero no
Universidades con Facultades y concuerdan con el plan; 2: Cumple con todo lo establecido)
Escuelas de Ciencias de la
Salud. DIV2-4 Se realiza investigación de patologías acorde con las politicas
establecidas por el comité de investigación y de ética/bioetica.
(0: No se cuenta en el año con ninguna investigación; 1: Se tienen

investigaciones, pero ninguna respecto a patologías prevalentes; 2:
DIV2-5 Se cuenta con inventario de los materiales de capacitación y de

investigación y éstos son incorporados a la biblioteca del establecimiento
tanto en medio físico como virtual.
(0: No cuenta con biblioteca; 1: Se cuenta con biblioteca, pero no se tiene

inventario de materiales ni investigaciones; 2: Cumple con todo lo
establecido)
DIV2-6 El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliográficos,

fisicos y virtuales, dentro del establecimiento acorde a horarios
estipulados.
(0: No cuenta; 1: Se tiene, pero no se atiende de acuerdo con horarios

establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido)
52

ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y aplican programas de

control de calidad.
ADT-2 El proceso de Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los
planeación del aprueba el Modelo de profesionales de la atención clínica y a los usuarios según estándares de
patología lo hace
ADT-3 Se controla la calidad Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan indicadores
de las actividades de aprueba el Modelo de de calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en
según normatividad Funciones de los Hospitales.
nacional, subsectorial Seguridad (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios
Eficacia
procedimientos.

ADT3-3 Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de
acuerdo a las normas de seguridad (exámenes con medios de contraste,
exámenes endoscópicos).
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen parcialmente; 2:

Se cumplen en su totalidad)
53

ADT3-4 El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de control y garantia

de calidad para la producción de insumos, medicamentos y otros
productos que se elaboran dentro del establecimiento.
(0: No se realizan acciones de control; 1: Se realizan, pero no

sistemáticamente; 2: Se realizan acciones control y se registran
resultados)
ADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la

demanda no atendida de los procedimientos de apoyo diagnóstico y
tratamiento.

ADT3-6 Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnótico y tratamiento

sobre las condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra
o preparación para los procedimientos y éstos las cumplen.
(0: No se efectúan; 1: Se efectúan y no se aplican; 2: Se efectúan y se

aplican)
ADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto

a las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atención en
los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento.
(0: No se monitorea los casos de eventos adversos; 1: Se monitorea

ocasionalmente; 2: Se monitorea permanentemente)
54

ADA-1 El establecimiento Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias
está organizado para que aprueba la “NTS N° 022- clínicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de



ADA1-4 El procedimiento para la obtención y entrega de citas que contiene los

tiempos de espera máximos, costos, horarios, el número regular de
ingresos esperados, lo cual es de conocimiento del personal responsable y
es difundido al usuario.

mecanismos de difusión a los usuarios externos; 2: Cumple con todo lo
establecido)

55

ADA-2 El establecimiento de Integralidad R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o
salud brinda servicios que aprueba la «NTS N° 022- escrita) sobre el proceso de atención en el establecimiento e identifica
de admisión integral Oportunidad MINSA/DGSP-V.02 Norma necesidades con enfoque intercultural.
con enfoque al Técnica de Salud para la Gestión
usuario. Continuidad de la Historia Clínica» (0: No se tienen evidencias de informar e identificar necesidades; 1: Sólo
informa; 2: Cumple con todo lo establecido)
Información R.M. Nº 423-2001-SA/DM.
Manual de procedimientos de ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programación establecida
Eficacia admisión integral en por los servicios.
establecimientos del primer nivel
Efectividad de atención (0: Sólo las tres primeras horas; 1: Sólo hasta la cuarta hora; 2: Cumple con
Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisión y está

ADA2-3 acorde a lo esperado por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde con la programación;

Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el

ADA2-4 establecimiento luego de haber obtenido cita y los niveles están acordes a
lo establecido por la institución.
(0: No se registra; 1: Se registra y monitorea, pero el nivel está por debajo

del nivel esperado; 2: Se cumple con todo lo establecido)
Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la

ADA2-5 programación establecida.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a establecido; 2: Se

Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de citas y los

ADA2-6 niveles están de acuerdo a lo establecido por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a la programación; 2:

Se realiza el control de calidad de las historias clínicas acorde a lo

ADA2-7 estipulado en la normatividad vigente y los resultados son los esperados.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a los establecido; 2: Se

Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la información

ADA2-8 recibida durante el proceso de admisión y/o alta.
(0: No se realiza; 1: Se realiza; pero no está acorde a lo establecido; 2: Se

56

ADA-3 El establecimiento de Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, que ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se
salud realiza el aprueba la “NTS N° 022- cumple.
proceso de alta según Información MINSA/DGSP-V.02 Norma
los atributos de Técnica de Salud para la Gestión (0: No está documentado; 1: Está documentado, pero no se cumple; 2: Se
oportunidad, Efectividad de la Historia Clínica cumple con todo lo establecido)
continuidad,
integralidad. ADA3-2 Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se analizan y se
toman medidas correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a lo establecido; 2: Se

ADA-4 El establecimiento de Eficiencia R. M. Nº 519-2006 Sistema de ADA4-1 Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias
salud garantiza que el Gestión de la Calidad en Salud o quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a ésta.
paciente reciba Continuidad
atención continuada (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene documentado,
después del alta. Aceptabilidad se aplica, se registra y se mejora)

R.M. N° 516-2005/MINSA.
alta.
establecido)


57



salud está organizado Norma Técnica delSistema de pleno conocimiento de los responsables.
para asegurar un Disponibilidad Referencia y Contrarreferencia
traslado oportuno y de los Establecimientos del (0: No se tiene; 1: Se tiene, pero no es conocido por los responsables; 2: Se
seguro de los Eficacia Ministerio de Salud. cumple todo lo establecido)
usuarios.
Trabajo en RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible
equipo durante las 24 horas.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está equipado o disponible las 24

horas; 2: Se cumple todo lo establecido)
pacientes. equipo R. M. Nº 953-2006/MINSA, ninguna acción; 2: Cumple con todo lo establecido)
Norma Técnica de Salud para el
Efectividad Transporte Asistido de Pacientes RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los
por Vía Terrestre criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la
organización.
R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La
atención integral compromiso de (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo
todos-El modelo de atención esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
integral (MAIS).
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y
neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo



58
de los pacientes.

su dispensación al R.M. N° 616-2003-SA/DM,
usuario que aprueba el Modelo de GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informaciòn para la
fungibles).
R.M. N° 414-2005/MINSA,
que aprueba el «Petitorio (0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo
Nacional de Medicamentos establecido)
Esenciales
GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e
R.M. Nº 1753-2002-SA/DM.- informe mensual de consumo de medicamentos e insumos.
Integrado de Suministro de (0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro de
Medicamentos e Insumos necesidades; 2: Cumple con lo establecido.)
Médico-Quirúrgicos - SISMED
GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las
Resolución Jefatural N° 335-90- buenas prácticas de almacenamiento.
INAP/DNA
«Manual Administración de (0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o Kardex, pero no
Almacenes para el Sector Público se efectúa el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
Nacional».
GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcóticos y
sustancias controladas.
(0: No realiza; 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual; 2:

GMD-2 El establecimiento Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas
realiza acciones para que aprueba el Modelo de de prescripción.
insumos se brinde de R.M. N° 414-2005/MINSA,
manera segura y que aprueba el «Petitorio GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas
confiable Nacional de Medicamentos de dispensación.
Esenciales
59





GMD2-5 Los errores de prescripción de medicamentos son registrados y corregidos

por la autoridad competente del establecimiento.
(0: No realiza; 1: El nivel está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está en

los rangos esperados)


establecido)

medicamentos.
capacitado)
60

GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisiòn para mantener el

normostock de items necesarios para el funcionamiento de servicios
criticos (ej. emergencia, centro obstétrico).
(0: El establecimientos no ha organizado la provisión; 1: Ha organizado la

provisión pero no de todos los servicios criticos; 2: Cumple con lo
establecido)

información.
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con
aprueba el Modelo de participación del personal de las áreas fuente; 2: Cumple con lo


61

GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados

que describe las fases de captura, el análisis, la transmisión, la difusión, el
almacenamiento, la conservación y la depuración de la información.
(0:No cuenta; 1: Cuenta pero no está formado continuamente; 2: Cuenta

GIN1-7 Existe y se implementa un sistema de gestión de la información que

considera todos los aspectos descritos en el procedimiento documentado.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no para todas las fases; 2: Cuenta con todo lo
establecido)
GIN1-8 La unidad responsable de la gestión de la información monitorea la

información de todas las unidades orgánicas y funcionales de la
organización.
(0: No existe; 1: En proceso de aprobación; 2: Cuenta con lo establecido)


son documentados.

62


de la información.

GIN3-4 Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los
niveles operativo, táctico y estratégico) acerca del manejo de la
información.
(0: Se identifican en menos del 30%; 1: Se identifican entre 30 a 80%; 2: Se

identifican en menos del 80%)

instalaciones. RM N° 217-2004/MINSA procedimientos de limpieza y desinfección de los ambientes físicos
Manejo de Residuos Sólidos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de pacientes y del
Hospitalarios personal de áreas de riesgo y es conocido por todo el personal.
R.M. N° 1472-2002-SA/DM (0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el personal
Manual de Desinfección y responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
Minsa/OGE/ Vigia DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza,
desinfección y esterilización de materiales y equipos.

63

DLDE-2 Se realizan los Eficacia R.M.Nº 510-2005. DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido
procesos de Manual de Salud Ocupacional según medidas establecidas.
limpieza, R.M. Nº 616-2003-SA/DM, (0: No está protegido; 1: Están protegidos menos del 90%; 2: Estan
desinfección, Seguridad que aprueba el modelo de ROF protegidos y acorde con lo establecido el 100%)
empaque, de Hospitales NORMA TÉCNICA
esterilización, N° 015 - MINSA / DGSP - V.01 DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminación y/o
almacenamiento y Manual de Bioseguridad. limpieza de los materiales, equipos usados de acuerdo con lo establecido
distribución de los en el manual de desinfección, esterilización y la norma de salud
materiales de acuerdo ocupacional.
con normas
establecidas. (0: No los clasifica; 1: Los clasifica, pero no cumple con lo establecido en
manual; 2: Cumple con todo lo establecido)
DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los

procedimientos establecidos.
(0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección, pero no cumple

con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles físicos, químicos y biológicos en la

esterilización de materiales y equipos.

DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daños, pérdidas de materiales y

equipos en cada área de esterilización y se registra en cada procedimiento
de esterilización.

DLDE2-6 Se establece un sistema de control de pérdidas y deterioros inncesarios de

enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento.
(0: No se cumple; 1: Se realiza, pero no cumple con todo lo establecido; 2:

DLDE-3 Se realizan los Seguridad Ley Nº 26842, Ley General de DLDE3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y enseres está
procesos de limpieza Salud debidamente protegido de acuerdo con la norma de salud ocupacional.
y tratamiento de Eficacia
enseres de cama y R.M.Nº 510-2005. Manual de (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%, 2: Está protegido y
ropa de pacientes y Trabajo en Salud Ocupacional acorde con lo establecido el 100%)
personal de acuerdo equipo
con procedimientos DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa
establecidos. contaminada que es de conocimiento del personal de lavandería.
(0: No existe; 1: Existe, pero no lo conoce todo el personal; 2: Se cumple

64

DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de

lavandería por problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos)
de los enseres de cama y ropa y se toman acciones correctivas.
(0: No hay normas; 1: Sí existen, pero no son conocidas por todo el

DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo

con las normas vigentes.

DLDE-4 Se realiza la limpieza Comodidad R.M. Nº 510-2005. DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido según las
de las instalaciones Manual de Salud Ocupacional medidas de bioseguridad y la norma de residuos sólidos.
Efectividad N° 015 - MINSA / DGSP - V.01 DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de
Manual de Bioseguridad segregación, acopio y disposición final de residuos sólidos.
Disponibilidad
(0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están rotulados; 2: Se

limpieza.


mejora.

65

MRS-1 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de evaluación
salud está organizado que aprueba el modelo de ROF socioeconómica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de
y cuenta con Accesibilidad de Hospitales entrada de los usuarios las 24 horas del día.
mecanismos para
establecimientos de saluda dar
atención médica en caso de (0: No realiza; 1: Realiza pero menor a lo planificado; 2: Realiza según lo
R.M. Nº 436-2006/MINSA, MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de
Reglamento para el pago de información de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
(0: No cuenta; 1: En proceso de implementación; 2: Cumple con todo lo
establecido)
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconómicas a

los usuarios de consulta externa, emergencias, apoyo diagnóstico y
hospitalización.
(0: Sólo realiza en emergencias y hospitalización; 1: Realiza en todos

menos en una; 2: Realiza en todos los servicios listados)
R.M. N° 246-2006/MINSA
66
MACROPROCESO 20: NUTRICIÓN Y DIETÉTICA (NYD)

NYD-1 El establecimiento de Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y
salud está organizado aprueba el modelo de ROF de procedimientos técnico-administrativos de la atención nutricional y
para brindar servicios Oportunidad Hospitales dietética.
de nutrición y
dietética, según Eficiencia RM N° 615-2003 SA/DM (0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible ni actualizado;
normatividad vigente. Norma Sanitaria que establece 2:Cumple con lo establecido)
los criterios microbiologicos de
calidad sanitaria e inocuidad para NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición capacitado durante el último año.
los alimentos y bebidas de
consumo humano. (0: El personal no está continuamente entrenado; 1: Sólo el personal
responsable está continuamente entrenado y capacitado; 2: Se cumple
R.M. Nº 1653-2002-SA/DM con lo establecido)
Reglamento Sanitario de
Funcionamiento de Autoservicios NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la distribucion de las
de Alimentos y Bebidas. dietas a los servicios.
R.M. Nº 449-2006/MINSA Norma (0: No se han determinado; 1: Se han determinado, pero no se cumplen; 2:
Sanitaria para la Aplicación del Se cumple con lo establecido)
Sistema HACCP en la
Fabricación de Alimentos y NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de manipulación de alimentos y éstas se
Bebidas aplican.
D.S. Nº 007-98-SA. Reglamento (0: No se promueve; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido)

de Vigilancia y Control Sanitario
de alimentos y bebidas NYD1-5 El establecimiento aplica buenas prácticas de almacenamiento de víveres
perecibles y no perecibles.
(0:No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo establecido
NYD1-6 El establecimiento cuenta con mecanismos de información y educación a

los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo
con sus necesidades y éstos se aplican.
(0: No se realiza; 1: Se informa sobre los requerimientos nutricionales sin

que esté de acuerdo con sus necesidades; 2: Se cumple con todo lo
estblecido)
NYD-2 Los requerimientos de Disponibilidad DECRETO SUPREMO Nº 005- NYD2-1 El servicio de nutricion cuenta con un listado de regímenes estándar por
los servicios 90-SA Reglamento General de patologías prevalentes que se encuentran detallados con composición de
nutricionales Eficiencia Hospitales del Sector Salud nutrientes, prescripciones dietéticas y menús diarios.
concuerdan con las
necesidades de los (0 :No cuenta; 1: Cuenta con listados que no están detallados en su
pacientes y la composición; 2: Cumple con lo establecido)
prescripción médica.
67

R.M. Nº 610-2004/MINSA NYD2-2 El personal de enfermería/obstetricia verifica y registra la concordancia

Aprueban Norma Técnica Nº 010- entre los menús del día y las distintas indicaciones dietéticas.
MINSA/INS-V.01, “Lineamientos
de Nutrición Infantil”. (0: No se realiza; 1: Se verifica, pero no sistemáticamente; 2: Se cumple
con lo establecido)
NYD2-3 El profesional de nutricion efectúa la visita diaria a los pacientes con dietas
especiales.
(0: No se realiza; 1: Se realiza ocasionalmente; 2: Se realiza siempre)
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los usuarios y se

adoptan medidas correctivas.


lo establecido)
2002-SA. Lineamientos de la GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican medidas de protección de insumos y
Política del Sector Salud 2002- materiales por el personal de almacén central.
2012
(0: No se cuenta con programación; 1: Se tiene programación, pero no
están contempladas todas las áreas o servicios; 2: Se cumple con todo lo
establecido)
68

R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el control de
aprueba el Modelo de insumos y materiales en el área de distribución (almacén).
Funciones de los Hospitales (0: No se han establecido; 1: Se han establecido, pero no son de
conocimiento del personal; 2: Se cumple con todo lo establecido)
GIM-2 Los insumos y Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo al
materiales son que aprueba el modelo de ROF cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
adquiridos y Efectividad de Hospitales procedimientos.
distribuidos de
establecidos.


GIM2-4 Se registra la opinión de los técnicos en el proceso de adquisición en

insumos y materiales.
(0: Se registra en menos del 60% de los procesos de adquisicion; 1: Se

registra para el 60% a 80% de los procesos; 2: Se registra para más del
80% de los procesos.)
69

estado. Norma técnica de salud para EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y
proyectos de arquitectura, mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al
equipamiento y mobiliario de plan operativo de actividades (POA).
primer nivel de atención. (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA; 2: Cumple
Normas Tecnicas para el EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de
Mantenimiento Preventivo y inversion y se elaboran proyectos.
Conservacion de la
Infraestructura en Hospitales. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de todos los procesos; 2: Cumple con todo
lo establecido)
R.M. Nº 335-2005
Estandares Mínimos de EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperación de
seguridad para la construcción, la infraestructura y equipos está capacitado para ese fin durante el último
ampliación, rehabilitación, año.
remodelación y mitigación de
riesgos en los establecimientos (0: No tiene; 1: Sí tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2: Cumple con
de salud y servicios medicos de todo lo establecido)
apoyo
EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la adquisición de
equipos, mantenimiento; remodelación y/o ampliación de infraestructura
física del establecimiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de los tres procesos; 2: Cumple con todo
lo establecido)


70





éste es aplicado.

infrestructrura en sido entrenado hace menos de un año)
buen estado y Disponibilidad
operatividad. EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de acuerdo a
programación.

(0: Lo conoce el 50% de las áreas; 1: Lo conoce entre más del 50 y el 80%
de las áreas; 2: Lo conoce ás del 80%).
71
LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III - 1 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

Atributos
Código Estandar Referencia normativa Código
relacionados Criterio
Criterio
DIR-1 El establecimiento de salud define y Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que DIR1-1 El establecimiento ha formulado participativamente y
comunica su plan estratégico, aprueba el Modelo de Reglamento difundido su plan estratégico (misión, visión, políticas
operativo y de contingencia; y éstos Eficacia de Organización y Funciones de los institucionales, objetivos y metas).
están orientados a resolver los Hospitales
problemas relacionados con la salud (0: Ha definido y no ha comunicado; 1: Ha definido y
de la población. R.M. N° 511-2005/MINSA, que comunica con material visible; 2: Definió, comunica con
aprueba las Guías de Práctica material visible, y el personal conoce e identifica
Clínica en Emergencia en Pediatría compromisos)
DIR1-2 La Dirección del establecimiento de salud asegura que las
R.M. N° 516-2005/MINSA, que unidades de atención/servicios/departamentos formulen,
aprueba las Guías de Práctica implementen y evalúen actividades concordantes con el plan
Clínica en Emergencia en el Adulto operativo institucional.
R.M. N° 1001-2005/MINSA, que (0: No promueve; 1: Promueve perono logra; 2: Promueve,

aprueba la Directiva para la logra y participa en la evaluación)
Evaluación de las Funciones DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y de contingencia se
Obstétricas y Neonatales en los elaboran, conservan y actualizan según un procedimiento
Establecimientos de Salud documentado.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas

etapas de vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas
las etapas de vida que atiende)
DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de
los usuarios del establecimiento por etapas de vida.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas

etapas de vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas
las etapas de vida que atiende)
Página 1

Atributos
Criterio
DIR1-5 El establecimiento ha formulado el análisis de la situación de
salud con la participacion de las autoridades
regionales/locales para definir el direccionamiento de la
atención sanitaria y el desarrollo de sus servicios.
(0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2:

Participa continuamente y consta en actas)
DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obstétricas
neonatales realizadas en los últimos dos semestre están
dentro de los niveles esperados para el establecimiento de
salud.
(0: Todas las mediciones están por debajo de lo esperado; 1:

Algunas mediciones están en el nivel esperado; 2: Todas las
mediciones del período están en los niveles esperados)
DIR1-7 La Dirección del establecimiento de salud asegura la adhesión

del personal a las guías de práctica clinica para la atención
de las prioridades sanitarias en el ámbito nacional y/o
regional.
(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y

DIR1-8 participa
La en la
Dirección delevaluación)
establecimiento de salud define sus metas
respecto a las estrategias nacionales y regionales y las incluye
en el POA (Plan Operativo Anual).
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra

y participa en la evaluación)
Página 2

Atributos
Criterio
DIR-2 Las actividades del plan son Eficacia LEY Nº 27444, Ley del DIR2-1 Las actividades de los planes estratégico, operativo y de
asignadas formalmente a Procedimiento Administrativo contingencias son asignadas formalmente a los responsables
responsables quienes demuestran Eficiencia General de cada unidad/área/servicio del establecimiento de salud.
decisiones tomadas que han
mejorado la atención de los usuarios R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el
externos. aprueba el Modelo de Reglamento procedimiento documentado en su totalidad)
de Organización y Funciones de los
Hospitales
DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las
actividades contenidas en los planes estratégico, operativo y
de contingencia en espacios de participación según lo
establecido.
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el

procedimiento documentado en su totalidad)
DIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los resultados
esperados en el Plan Operativo Anual a la fecha de
evaluación.
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra

y participa en la evaluación)
Página 3

Atributos
Criterio
GRH-1 El establecimiento de salud está Disponibilidad D. Leg. Nº 276, Ley de Bases de la GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de
organizado para seleccionar e Carrera Administrativa incorporación del recurso humano y se orienta a cubrir las
incorporar recurso humano para el Eficacia competencias requeridas en el manual de organización y
cumplimiento de los objetivos y R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que funciones.
metas institucionales. aprueba el Modelo de Reglamento
de Organización y Funciones de los (0: No ha definido para ninguna modalidad; 1: Ha definido
Hospitales para algunas; 2: Define para todas las modalidades de
contratación)
GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento

de inducción del personal y se cumple con todos los
trabajadores nuevos.
(0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre está sustentado

en los objetivos institucionales; 2: Cumple y está sustentado
en los objetivos institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las
funciones de todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo
al cargo que ocupa.
(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2:

Define y cumple al 100%)
GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ áreas/ unidades
analizan los resultados de productividad individual de
acuerdo a los estándares establecidos por la autoridad del
establecimiento.
(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos

de trabajo, y no comunica; 2: Define para todos los puestos
de trabajo y comunica formalmente)
Página 4

Atributos
Criterio
GRH-2 El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos
de salud participan en las decisiones aprueba el Modelo de Reglamento multidisciplinarios, por servicios, unidades o procesos, para
y análisis de la situación Transparencia de Organización y Funciones de los reunirse periódicamente y realizar una reflexión de su
institucional. Hospitales práctica relacionada con la situación institucional.
Eficacia
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma esporádica; 2: Realiza
reuniones de decisión con equipo de gestión según plan)
GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud

identifican problemas, proponen soluciones y participan en
las decisiones para mejorar el desempeño de los recursos
humanos.
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemáticamente; 2:

Ejecuta sistemáticamente)
GRH-3 El establecimiento de salud dispone Seguridad Ley General de Salud N°26842 GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad
de medidas de seguridad para la N T N° 015 - MINSA / DGSP - V.01 para el manejo del paciente con enfermedades transmisibles,
salud del personal. Manual de Bioseguridad así como otras acciones para cautelar la salud del personal
R.M. N° 179-2005/MINSA Norma asistencial.
Técnica de Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones (0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y
Intrahospitalarias. cubre a todos)
GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar
protegido con algun tipo de seguro de salud basico.
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los

trabajadores de áreas de riesgo; 2: Facilita y cubre a todos)
Página 5

Atributos
Criterio
GRH-4 El establecimiento de salud Competencia R. M. N° 111-2005/MINSA, que GRH4-1 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las
garantiza recursos humanos técnica aprueba los Lineamientos de competencias del recurso humano para que brinde servicios
competentes para prestar atención Política de Promoción de la Salud según el MAIS, priorizando el enfoque de promoción de la
al usuario. Eficacia salud.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y

cumple sistemáticamente)
GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las
competencias del recurso humano, orientado a lograr los
objetivos institucionales.
(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los

programas; 2: Desarrolla para todos los programas
identificados)
GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido
capacitado en deberes y derechos de los usuarios y ha
desarrollado una o más herramientas para evaluar su
comprensión y cumplimiento.
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemáticamente;

Página 6

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y
trabajadores, así como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales
Atributos
Criterio
GCA-1 El establecimiento de salud está Eficacia D. S. Nº 013-2006-SA, que aprueba GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad
organizado para desarrollar acciones el Reglamento de Establecimientos formalmente designado y capacitado para cumplir sus
del sistema de gestión de la calidad Trabajo en equipo y Servicios Médicos de Apoyo funciones.
en salud. (0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no está capacitado; 2:
R.M. Nº 519-2006/MINSA, que Cumple con todo lo establecido)
aprueba el documento técnico GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con
Sistema de Gestión de la Calidad en personal capacitado para realizar procesos de mejoramiento
Salud continuo de la calidad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están activos; 2: Cumple
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que con todo lo establecido)
aprueba el Modelo de Reglamento
GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento
de Organizción y Funciones de los
continuo de la calidad constituidos y cumplen actividades
Hospitales
según planificación.
(0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no está

entrenado; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los
procesos asistenciales y administrativos priorizados con la
finalidad de realizar un seguimiento continuo y establecer
ciclos de mejora continua de la calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo asistenciales o

administrativos; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la

organización que responde a las necesidades de usuarios
internos y externos.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios

externos o internos; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 7

Atributos
Criterio
GCA-2 El establecimiento tiene definido e Eficacia Ley N° 27604, ley que modifica la GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno o varios
implementa mecanismos para Ley General de Salud N° 27842, mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de
responder a las necesidades y Oportunidad respecto de la obligación de los sus usuarios (buzón, encuestas, grupos focales, etc.)
expectativas de los usuarios. establecimientos de salud a dar (0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no
Transparencia atención médica en casos de están implementados sistemáticamente; 2: Cumple con todo
emergencia y partos lo establecido)
Información
GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso
para analizar y responder a las quejas y reclamos de los
usuarios (metodologías, instrumentos y periodicidad), para lo
cual cumple con los pasos requeridos.
(0: No se cuenta; 1: No está documentado; 2: Cumple con
GCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de
información del proceso de atención que brindará a sus
usuarios y es adecuado culturalmente según realidades
locales.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no ha sido difundida; 2:

GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para
garantizar la privacidad de la atención a los usuarios en los
diversos servicios o áreas de atención.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se

aplica; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 8

Atributos
Criterio
GCA2-5 Se identifican periódicamente principales barreras de acceso
de usuarios a servicios (pueden ser de tipo geográfico,
arquitectónico, económico, cultural u organizacional), se
documenta su análisis y se identifican acciones factibles de
implementar desde la institución.
(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se
han establecido acciones para implementarlas; 2: Cumple con
GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso

de los usuarios que dependen del establecimiento de salud de
acuerdo con lo identificado.
(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado

menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se ha
implementado más del 80% de lo identificado)
GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su
cartera de servicios y el cronograma de atención con
responsables.
(0: No muestra; 1: Muestra pero no está adecuado

culturalmente a sus usuarios; 2: Cumple con todo lo
GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atención general,
por servicios y señalización.
(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no está adecuado
culturalemente a sus usuarios; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los

pacientes en las zonas de contacto (emergencia, consulta
externa, hospitalización).
(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado
sólo en emergencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 9

Atributos
Criterio
GCA-3 El establecimiento de salud evalúa Efectividad D. S. N° 013-2006-SA que aprueba GCA3-1 El establecimiento evalúa la satisfacción del usuario interno y
la satisfacción del usuario interno y el Reglamento de Establecimientos externo por lo menos semestralmente.
externo y desarrolla acciones de Información de Salud y Servicios Médicos de (0: No cuenta; 1: Cuenta pero se mide a solicitud o demanda
mejora completa Apoyo (no planificado); 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos
Respeto al usuario R.M. N° 519-2006/MINSA, que
oportunamente y el nivel es el esperado para el
Comodidad Sistema de Gestión de la Calidad en
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por
Salud
debajo de lo esperado; 2: El nivel está en los rangos
esperados)
GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen
trato durante la atención y el nivel es el esperado para el
esperados)
GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la
información recibida en la atención es entendible y completa
y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
esperados)
GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron
privacidad durante la atención y el nivel es el esperado para
el establecimiento de salud.
esperados)
Página 10

Atributos
Criterio
GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los
servicios prestados y el nivel es el esperado para el
esperados)
GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su
centro laboral y el nivel es el esperado para el
esperados)
GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de
atención priorizado producto de la implementación de los
proyectos de mejora.
(0: No tiene institucionalizado ninguno; 1: Está documentado
pero no es verificable; 2: El proceso está documentado y es
verificable )
Página 11

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos sólidos y la salud ocupacional del personal que
realiza procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones)
Atributos
Criterio
MRA-1 El establecimiento promueve una Disponibilidad R.M. Nº 597-2006/MINSA que MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido responsables por
cultura de gestión de riesgos y logra aprueba la N.T. N° 022- servicios/áreas para el manejo de los riesgos de la atención,
resultados en la salud. Eficacia MINSA/DGSP-v.02, "Norma Técnica realiza acciones y las documenta.
de Salud para la Gestión de la (0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no está
Seguridad Historia Clínica" operativo; 2: Está operativo y documenta sus acciones)

aprueba la Norma Técnica de
Vigilancia Epidemiológica de las

para la Seguridad del Paciente 2006-
2008
MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de

vigilancia epidemiológica operativa de acuerdo con normas
vigentes.
(0: No cumple; 1: Cuenta, aunque no siempre está operativa;
MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de análisis de la
gestión de riesgos de los procesos de atención y propone
mecanismos para disminuir su ocurrencia.
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis
pero no se documenta; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta
frente a los eventos adversos de acuerdo con normas
institucionales.
(0: No existe; 1: Se da el espacio, se realiza la información y
no se muestran los cambios por efectuar; 2: Cumple con todo
lo establecido)
Página 12

Atributos
Criterio
MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para
hacer publica la información relevante de la gestión de
riesgos de la atención y los cambios por efectuar.
(0: No realiza; 1: Se realiza, aunque no periódicamente; 2:
MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la

atención materna mediante indicadores propuestos para la
organización según normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2:
Ha logrado una reducción sostenida)
MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reducción
sostenida de los casos de muertes maternas en los últimos
cinco años (para casos de referencia, se considerará los casos
de muerte materna en un periodo de atención mayor a 48
horas).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se

MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de

obtención del consentimiento informado para todos los
procedimientos diagnósticos y terapeúticos, los cuales se
realizan previa información al paciente acerca de riesgos y
beneficios de procedimientos planeados, así como los riesgos
de no recibir tratamiento.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se

Página 13

Atributos
Criterio
MRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado para niños,
ancianos y adultos, así como personas con incapacidad
temporal o permanente para dar por sí misma su
consentimiento o cuando se trate de pacientes comatosos,
con retardo mental, con estado psíquico alterado a través de
la persona llamada legalmente a hacerlo.
(0: No se realiza; 1: Se aplica parcialmente; 2: Siempre se

aplica )
MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por

aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando decide no
someterse al procedimiento sugerido por el equipo o
profesional tratante.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no es operativo; 2:

MRA1-11 Se implementa una metodología para evaluar el conocimiento
del usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la
atención en la organización.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide periódicamente; 2:

Página 14

Atributos
Criterio
MRA-2 El establecimiento de salud vela por Información Ley N° 26454, “Ley que declara de MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad
el cumplimiento de las normas de orden público e interés nacional la transfusional mediante indicadores acordes a las normas
seguridad relacionadas con la Seguridad obtención, donación, conservación, sectoriales.
atención en sus distintas fases. transfusión y suministro de sangre (0: No se realiza; 1: Se realiza pero no periódicamente; 2:
humana” Cumple con todo lo establecido)

aprueba las “Normas Técnicas del
Sistema de Gestión de la Calidad
del Programa Nacional de
Hemoterapia y Banco de Sangres
(PRONAHEBAS)”
RM Nº 237-98-SA/DM "Doctrina,
Normas y Procedimientos del
Programa Nacional de Hemoterapia
y Bancos de Sangre"

para la Seguridad del Paciente 2006-
2008
Página 15

Atributos
Criterio
MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la utilización de sangre
certificada y de donantes voluntarios según las normas.
(0: No utiliza; 1: Utiliza pero no sistemáticamente; 2: Cumple
MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo
de medicamentos o insumos que pueden ser causantes de
eventos adversos en la atención de urgencia, en
hospitalización y salas de cirugía.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no se implementan
mecanismos; 2: Cumple de acuerdo a lo establecido)
MRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las placas
radiográficas a fin de prevenir errores o confusiones por
etiquetado.
(0: No se establece; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir
errores o confusiones en procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y quirúrgicos debidas a mala identificación de la
persona o zona anatómica.
(0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido de manera sistemática)
MRA2-6 Se evalúa en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar
úlceras de presión y se llevan a cabo medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo, pero no se efectúan
medidas preventivas; 2: Cumple con lo establecido)
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Atributos
Criterio
MRA2-7 Se evalúa en cada paciente hospitalizado, al ingreso y
durante la atención, el riesgo de desarrollar trombosis venosa
profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se utilizan los
medidas apropiados para evitarlos.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar TVP,
pero no se emplean métodos para evitarlas; 2: Cumple con lo
establecido)
MRA2-8 En el momento de la admisión, y posteriormente según
indicación, se evalúa en el paciente susceptible el riesgo de
aspiración y se aplican medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple
con lo establecido)
MRA2-9 Se evalúa en cada paciente susceptible, al ingreso y durante
la atención, el riesgo de desarrollar desnutrición y se utilizan
medidas clínicas para evitarla.
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar
desnutrición, pero no se emplean estrategias para evitarla; 2:
Página 17

Atributos
Criterio
MRA-3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. Nº 179-2005/MINSA, que MRA3-1 Se emplean institucionalmente métodos para prevenir
normas escritas sobre precauciones aprueba la Norma Técnica de infecciones asociadas al uso de catéteres.
para el control de infecciones Eficacia Vigilancia Epidemiológica de las
Infecciones Intrahospitalarias (0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de infección del
sitio quirúrgico en función de la intervención prevista y se
aplica la profilaxis antibiótica correspondiente de acuerdo a
las guías de prácticas clínicas (GPC) establecidas.
(0: No se cumple; 1: Se evalúa el riesgo de infección, pero

no se da profilaxis antibiótica; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antisépticas y

papel toalla en todas las áreas de manejo de pacientes según
normatividad.
(0: Existen en menos del 50% de áreas; 1: Existen en menos

del 90% de áreas; 2: Existen en el 100% de áreas)
MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se evalúa el
cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de
manos, manejo de antisépticos y desinfectantes, manejo de
la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones
universales con sangre y fluidos corporales.
(0: No realiza; 1: Se realiza, pero no está de acuerdo con lo

establecido; 2: Se cumple con lo establecido)
Página 18

Atributos
Criterio
MRA-4 El establecimiento de salud cuenta Disponibilidad R.M. N° 179-2005/MINSA En la que MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento para la
con procesos para el control de Aprueban Norma Técnica de vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de infección
infecciones o enfermedades de Información Vigilancia Epidemiológica de las intrahospitalaria.
transmisión: recolección, análisis y completa Infecciones Intrahospitalarias.
reporte. (0: No se conoce; 1: Se conoce una parte; 2: Se cumple con
R.M. Nº 753-2004/MINSA, que todo lo establecido)
aprueban NT N° 020-MINSA/DGSP- MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con información sobre la
V.01, Norma Técnica de Prevención tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias y la vía de
y Control de Infecciones infección y reporta a los niveles correspondientes según
Intrahospitalarias norma.
(0: No se conoce; 1: Se conoce parcialmente; 2: Se cumple

con lo establecido)
MRA4-3 Se evalúa según normatividad el registro de infecciones, la
identificación de las cepas prevalentes y la implementación
de las normas de antibioticoterapia.
(0: No se evalúa; 1: Se evalúa, pero no periódicamente; 2:

Siempre se evalúa según lo establecido por las normas)
MRA4-4 El plan de prevención y control de infecciones está

incorporado en el plan estratégico de la institucion y los
objetivos son claros y medibles.
(0: Nunca; 1: Está incorporado, pero los objetivos no están

claros y/o no son medibles; 2: Está incorporado y los
objetivos son claros y medibles)
Página 19

Atributos
Criterio
MRA-5 El equipo de enfermería brinda Competencia R.M. N° 179-2005/MINSA En la que MRA5-1 El personal profesional de enfermería cuenta y aplica las
servicios seguros, competentes y técnica aprueban Norma Técnica de guías de atención de enfermería por servicios y están
continuos. Vigilancia Epidemiológica de las actualizadas.
Seguridad Infecciones Intrahospitalarias.
(0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2:
Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que Cuenta y conocen)
aprueba el Modelo de Reglamento MRA5-2 El personal profesional de enfermería elabora, aplica un plan
Información de Organización y Funciones de los de atención de enfermería y registra los procedimientos
Hospitales realizados.
Mejora continua
R.M. Nº 753-2004/MINSA, que (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente; 2:
aprueban NT N° 020-MINSA/DGSP- Evalúan según lo planificado en el año)
V.01, Norma Técnica de Prevención
y Control de Infecciones MRA5-3 El personal profesional de enfermería asegura la
Intrahospitalarias administración correcta de medicamentos (via, dosis,
paciente, hora y medicamento).
LEY Nº 27669: Ley del Trabajo de
la Enfermera(o) (0: No efectúa; 1: Efectúa, no documenta; 2: Efectúa y
documenta sistemáticamente)
MRA5-4 El personal profesional de enfermería identifica, reporta y
registra todos los eventos adversos ocurridos en los pacientes.
(0: No registra; 1: Registra parcialmente; 2: Cumple con lo

indicado)
MRA5-5 El personal de enfermería realiza acciones de mejora para

aquellas condiciones causantes de eventos adversos que
dependen de su personal.
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza según casos de

reacciones no deseables; 2: Siempre realiza según casos de
reacciones no deseables)
Página 20

Atributos
Criterio
MRA-6 El establecimiento de salud ha Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de Salud MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que cumple las
definido un programa de seguridad y Ocupacional. normas de bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos
salud ocupacional. Eficacia existentes en su área de trabajo según normas.
Oportunidad R.M. Nº 753-2004/MINSA Norma
Técnica de Prevención y Control de (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al
Infecciones Intrahospitalarias 80%; 2: Emplean el 100%)
RM1472- 2002 SA/DM MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la realización oportuna

Manual de Aislamiento Hospitalario de los exámenes correspondientes y el tratamiento especifico
para el personal que sufre un accidente punzocortante.
RM 452-2003 SA/DM
Guia Post exposición a los virus de (0: No son implementados; 1: A veces son implementados;
inmunodeficiencia humana, 2: Cumple con lo establecido)
hepatitis B y C en los trabajadores
de salud.
MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los
ambientes de atención .
(0: No existen; 1: Existen pero no están visibles; 2: Cumple

con lo establecido)
Página 21

Atributos
Criterio
MRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como su
descontaminación y lavado, se realiza según procedimientos
documentados.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que esté de acuerdo con

lo establecido; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-4 La provisión de materiales e insumos de bioseguridad se
realiza de acuerdo a la normatividad.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que esté de acuerdo con

lo establecido; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el
personal frente a un accidente punzocortante según la
evaluación del riesgo.
(0: No se reporta; 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2:

MRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de
transmisión de enfermedades infectocontagiosas y las
precauciones por adoptarse, las cuales están disponibles en
los respectivos servicios.
(0: No existen; 1: Existen pero no están disponibles; 2: Se

Página 22

Atributos
Criterio
MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos,
implementa programas preventivos contra hepatitis B,
tuberculosis, otras patologías infecciosas,VIH/SIDA,
radioactividad, explosiones e incendios.
(0: No se realiza; 1: Con base en el mapa de riesgos, sólo se

implementan 1 o 2 programas de preventivos; 2: Se
implementan todos los programas preventivos según el mapa
de riesgos)
MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cumplen con procesos

y procedimientos para realizar la descontaminación al
finalizar su jornada laboral.
MRA6-9 El personal del establecimientos aplica los manuales de

procedimientos para la prevención y atención de riesgos,
relativos al tipo de trabajo que realizan.
(0: No cuenta; 1: Existen los manuales, pero no son

conocidos; 2: Cumple con lo establecido)
Página 23

Atributos
Criterio
MRA-7 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley N° 27314, Ley General de MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para la
garantiza el control de desechos, Residuos Sólidos eliminación de residuos sólidos y éstos son conocidos por el
residuos y disponibilidad de agua Eficacia personal.
segura. R. M. Nº 217-2004/MINSA, NT Nº
Seguridad 008 -MINSA/DGSP Manejo de (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no son conocidos; 2: Cumple
Residuos Sólidos Hospitalarios. con lo establecido)
MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se realiza de acuerdo con
la norma.
(0: No realiza; 1: Se realiza pero no está de acuerdo con la

norma; 2: Se cumple lo establecido)
MRA7-3 El retiro, eliminación y disposición final de residuos se realiza
de acuerdo con la norma vigente.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no está de acuerdo con la

norma; 2: Se cumple lo establecido)
MRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura
en los procesos de atención.
(0: No cuenta; 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de

residuos hospitalarios; 2: Cumple con lo establecido)
Página 24

Atributos
Criterio
MRA-8 El establecimiento de salud y Disponibilidad Decreto Ley Nº 17752, Ley General MRA8-1 El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno
gobierno local garantiza el de Aguas. local para realizar los procedimientos de saneamiento básico
saneamiento básico y disponibilidad Eficacia y el derecho a suministro de agua segura a los usuarios
de agua segura. internos y externo, garantizando el acceso a este servicio.
Seguridad
(0: No coordina; 1: Coordina pero no se realizan los
procedimientos; 2: Coordina y se realizan los procedimientos.
)
MRA8-2 El establecimiento de salud en coordinación con el gobierno

local participa en los procesos de edificación y
mantenimiento de los pozos elevados.
(0: No coordina; 1: Coordina pero no participa; 2: Coordina y

participa.)
MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local
para informar y capacitar a la población sobre las medidas de
saneamiento básico y agua segura.
(0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2:

Coordina, informa y capacita.)
Página 25

Atributos
Criterio
GSD-1 Se adoptan acciones para la Seguridad D. S. Nº 013-2000-PCM: Aprueba el GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de
reducción de la vulnerabilidad Reglamento de Inspecciones Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado
estructural, no estructural y Oportunidad Técnicas de Seguridad en Defensa al gobierno local.
funcional. Civil. (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Sí cuenta según todo lo
Eficacia establecido)
D.S. N° 100-2003-PCM. Modifican GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluación de seguridad
el Reglamento de Inspecciones todas las obras de ampliación, rehabilitación, remodelación y
Técnicas de Seguridad en Defensa reduccion de riesgos y éstas cumplen con los estándares
Civil. mínimos.
(0: Ninguna obra cumple; 1: Más del 50% de las obras
D.S. N° 074-2005-PCM. Manual cumplen; 2: Todas las obras cumplen)
para la ejecucion de Inspecciones
GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad
Técnicas de Seguridad en Defensa
en todas las áreas según los criterios y estándares
Civil.
establecidos en la norma.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en áreas mayores al 50% de lo
R.M. N° 335-2005/MINSA
establecido; 2: Cuentas en todas las áreas según lo
Estándares Mínimos de Seguridad
establecido)
para Construcción, Ampliación,
GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la
Rehabilitación , Remodelación, y
ubicación del establecimiento de salud y de la unidad de
Mitigación de Riesgos en los
emergencia desde las vías de comunicación cercanas a éste.
estrablecimientos de salud y
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y
servicios medicos de apoyo.
R.M. N° 897-2005/MINSA/SA. GSD1-5 Se ha señalizado correctamente los conductos y tuberías de
Aprobación de la Norma Técnica de los fluidos peligrosos que existen.
Salud 037-MIN SA/OGDN-V.01 para (0: No se ha señalizado; 1: Se ha señalizado pero no
señalización de Seguridad de los correctamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
Establecimientos de Salud y GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de
Servicios Médicos de Apoyo. vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional en todas
sus áreas.
R.M. N° 861-95-SA/DM. GSD1-7 (0: No
Las víascumple; 1: En
de ingreso proceso;
a la Unidad2:
deCumple en todas
Emergencia laslibres
están vías) de
Identificación y Señalización de los barreras arquitectónicas o elementos que impiden la entrada
Establecimientos de Salud del o la salida.
Ministerio de Salud” (0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo
NORMA TECNICA DE SALUD establecido.)
Página 26

Atributos
Criterio
GSD-2 Se adoptan acciones de preparación Eficacia Ley N° 28551, que establece la GSD2-1 El Comité Hospitalario de Defensa Civil está implementado y
ante situaciones de emergencias y obligación de elaborar y presentar desarrolla su plan anual de actividades.
desastres. Efectividad Planes (0: No está implementado; 1: Está implementado pero no
de contingencia. desarrolla plan; 2; Cumple con todo lo establecido)
Trabajo en equipo
GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de
R.M. N° 247-95-SA/DM. Disponen
lucha contra incendios, para evacuación y evaluación de
que los Hospitales del sector salud
daños.
constituyan su respectivo Comite
Hopsitalario de Defensa Civil GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de
emergencias y desastres que incluye un programa de
R.M. N° 194-2005/MINSA. Brigadas respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el
del Ministerio de Salud para personal.
atención de desastres (0:No cuenta; 1:Sí cuenta, pero no está actualizado ni
difundido; 2:Cumple con todo lo establecido)
GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las

acciones que le corresponden de acuerdo a lo establecido en
los planes de contingencia y respuesta regional o local ante
situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida;
GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la implementación
de los planes de respuesta regionales o locales ante
situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: Sí participa pero no de manera sostenida;
GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las
emergencias en forma periódica con las autoridades de
Defensa Civil.
(0: No es revisado; 1: Es revisado pero no de forma periódica;
GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al menos dos
simulacros por año, durante los últimos 24 meses, para
prevenir situaciones de emergencias y desastres basado en su
plan de respuesta.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos
establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido)
GSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de emergencias masivas y
desastres que son de conocimiento del personal.
(0: o cuenta; :Se cuenta pero no es de conocimiento del
personal;2:Cumple con todo lo establecido)
Página 27

Atributos
Criterio
GSD-3 Se disponen de estrategias y medios Seguridad R.M. N° 517-2004/MINSA GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el
para responder ante situaciones de Declaratoria de Alertas en personal la declaración de alertas por situaciones de
emergencias y desastres. Oportunidad Situaciones de Emergencias emergencias y desastres.
y Desastres. (0: No cumple; 1: Cumple pero parcialmente; 2: Cumple todo
lo establecido)
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de
ambulancias y cumplen con los estándares mínimos de
operación según normatividad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta, pero cumple con menos del 80% de
lo establecido; 2: Cumple con todo lo establecido)
GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicación alterno en caso falle
el sistema telefónico del establecimiento de salud.
(0: No se cuenta; 1: Sí cuenta, pero se cumple parcialmente;
GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la
provisión de energía eléctrica a las áreas criticas, por 24
horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexión a
la red pública.
GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento
de agua potable que asegure como mínimo 24 horas
ininterrumpidas en caso de que se corte la conexión a la red
pública.
GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de medicamentos,
materiales e insumos médicos para la atención de
emergencias y desastres de acuerdo a la población asignada o
a demanda.
Página 28

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en
los planes estratégicos, operativos y de contingencias
Atributos
Criterio
CGP-1 El establecimiento de salud tiene Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, que CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditoría,
definido mecanismos establecidos aprueba la Norma Técnica de supervisión y evaluación de los procesos de gestión y
de auditoría, supervisión y Auditoría de la Calidad de Atención prestación.
evaluación. en Salud, NT Nº 029-MINSA/DGSP- (0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e
V.01 instrumentos sólo para gestión o prestación; 2: Cumple con
R.M. Nº 669-2005/ MINSA Norma CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los
Técnica de Supervisión Integral. responsables de las áreas o servicios los indicadores de
control de la gestión y prestación, y se han fijado los niveles
esperados para la institución.
(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e
instrumentos para menos del 70% de procesos identificados;
2: Cuenta con plan e instrumentos para más del 70% de los
procesos identicados)
CGP-2 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, que CGP2-1 El personal responsable de áreas y servicios está capacitado
acciones de auditoría, supervisión y aprueba la Norma Técnica de para realizar el proceso de auditoría, supervisión y evaluación
evaluación de acuerdo. Efectividad Auditoría de la Calidad de Atención de los procesos de su àmbio de acción.
en Salud, NT Nº 029-MINSA/DGSP- (0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de
Eficiencia V.01 personal; 2: Entrenado más del 80% de personal)
CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan
Mejora continua R.M. Nº 669-2005/ MINSA Norma
supervisiones de los procesos de prestación y los resultados
Técnica de Supervisión Integral.
son los esperados para la organización.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles están por
debajo de lo esperado; 2: Se realizan y los niveles están
acordes o superiores a lo esperado)
CGP2-11 Los resultados de los procesos de auditoría, supervisión y
evaluación se hacen de conocimiento a los responsables para
la toma de decisiones.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles están por
debajo de lo esperado; 2: Se realizan y los niveles están
acordes o superiores a lo esperado)
Página 29

Atributos
Criterio
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se
encuentran en los niveles esperados.
(0: No es incorporada; 1: Sólo está incorporada la del
monitoreo y evaluación; 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias regionales y éstos se
encuentran en los niveles esperados.
(0: Resultado < 60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2:
Resultado > 80% )
CGP2-2 Se cuenta con un comité de auditoria capacitado y que
realiza, auditoría de caso, en fallecidos y en casos de muerte
materna.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no está capacitado; 2:
CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de
la gestión y prestación, y sus valores están dentro de los
estándares establecidos para la organizacion.
(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de

personal; 2: Entrenado más del 80% de personal)
CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de evaluación de
los procesos de gestión y prestación de acuerdo al plan
establecido.
(0: No se cuenta; 1: Los indicadores no están en el nivel
establecido por la institución; 2: Los niveles están dentro de
lo establecido por la institución)
CGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la aplicación de las guías
de la práctica clínica en las atenciones realizadas en
emergencia.
(0: Nunca se realiza; 1: Se realiza a solicitud o demanda (no
programado); 2: Se realiza dentro del plan establecido)
Página 30

Atributos
Criterio
CGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la aplicacion de las guías
de práctica clínica en las atenciones obstétricas y neonatales
de emergencia.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2:

CGP2-7 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan procesos
de monitoreo y evaluación de la calidad y cumple con los
estándares establecidos para la organización.
(0: No realiza; 1: Sí realiza, pero a solicitud o demanda; 2:

CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos críticos de la

prestación y gestión y se han establecido procesos de mejora.
(0: Nunca se realiza; 1: Se raliza y el nivel está por debajo de

lo esperado; 2: Se realiza y el nivel está acorde a superior a
lo esperado)
CGP2-9 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan

auditorías de los procesos de atención y estos cumplen con
los estándares establecidos para la organización.
(0: No ha establecido; 1: Sólo ha identificado aspectos

críticos; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 31

Atributos
Criterio
ATA-1 El establecimiento de salud tiene Oportunidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con señalización y
establecido un conjunto de normas aprueba el Modelo de Reglamento mecanismos de información para la atención del usuario,
y disposiciones para la atención Disponibilidad de Organización y Funciones de los visibles en áreas de primer contacto.
ambulatoria. Hospitales (0: No cuenta/no está actualizado; 1: Está actualizado, pero
Información no disponible en todas las áreas de primer contacto; 2:
completa Ley N° 27403 modificada por Ley Actualizado, cumplido y en todas las áreas de primer
N° 28683 "Ley de Atención ATA1-2 contacto)
La cartera de servicios de consulta externa está publicada y
Preferente" los mensajes relacionados son comprensibles para los
usuarios.
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la
realidad; 2: Está publicado y coincide con la realidad)
ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a
cargo de personal capacitado para brindar este servicio según
normas institucionales.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido por personal
formado; 2: Dispone y está a cargo de personal formado que
lo asume constantemente)
ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una política para
reducir el número de usuarios que no accede a la atención
ambulatoria en los días solicitados y los resultados están
dentro de lo establecido para la institución.
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)

ATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para
la atencion preferente de las mujeres embarazadas, de los
niños, de las personas adultas mayores y con discapacidad en
todas las áreas de la atención ambulatoria.
(0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado

mecanismos pero no, en todas las áreas; 2: Cumple con todo
lo establecido.)
Página 32

Atributos
Criterio
ATA-2 La evaluación de los pacientes Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guías
afectados por las principales causas aprueba el Modelo de Reglamento de práctica clínica (GPC) según el perfil epidemiológico de la
de morbilidad se realiza de acuerdo Seguridad de Organización y Funciones de los atención ambulatoria y diferenciado por etapas de vida.
a guías de práctica clínica Hospitales
Competencia (0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple
técnica R.M. N° 422-2005, que aprueba la parcialmente con cronograma; 2: Ha planificado y cumple
NT Nº 027-MINSA/DGSP- plenamente con cronograma)
V.01:"Norma Técnica para la
Elaboración de Guías de Práctica
ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para
Clínica"
evaluar el nivel de cumplimiento de las guías de práctica
clínica (GPC) para la atención de los pacientes ambulatorios.
(0: No cuenta con ninguna; 1: Sólo tiene de algunas etapas de

vida; 2: Cuenta para todas las etapas)
ATA2-3 El plan de trabajo contenido en la Historias Clínicas (HC)

sigue los lineamientos de las Guías de Práctica Clínica (GPC).
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es

operativo; 2: Cuenta con equipo y cumple con actividades
previamente establecidas)
ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los

estándares e indicadores establecidos para la atención
prenatal y los resultados están dentro de los rangos
esperados.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC;

1: Cumplen entre 70,1% y 90%; 2: Más del 90,1% cumplen con
GPC)
Página 33

Atributos
Criterio
ATA-3 El establecimiento desarrolla Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que ATA3-1 El establecimiento brinda información a los usuarios según
programas de prevención y aprueba el Modelo de Reglamento mecanismos establecidos por la institución.
promoción de la salud para la Información de Organización y Funciones de los (0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2:
atención de los principales daños completa Hospitales Está definido/impreso/y el personal lo conoce)
crónico-degenerativos, transmisibles ATA3-2 El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-
y prevalentes. R.M. Nº 111-2005/MINSA, que comunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la
aprueba los "Lineamientos de comunidad la capacidad de reconocer signos de alarma y
Política de Promoción de la Salud" complicaciones obstétricas con el fin de buscar ayuda.
comunicacionales, pero no de forma sostenida ni periódica;
2: Efectúa charlas, sistemática y periódicamente, según lo
planificado)
ATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa programas de

prevención de las patologías más frecuentes.
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos
para algunas patologías; 2: Tiene programas para todas las
patologías)
ATA-4 Se fomenta y se dan facilidades para Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para
que el usuario consigne sugerencias aprueba el Modelo de Reglamento recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son
o quejas de la consulta ambulatoria Aceptabilidad de Organización y Funciones de conocidos por el personal.
en los ambientes destinados a ésta. Hospitales (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están operativos; 2: Cuenta
y son conocidos por el personal y se recogen quejas,
sugerencias a diario)
ATA4-2 El establecimiento de salud cumple con implementar
mecanismos que incentivan y facilitan a los pacientes a
consignar sugerencias o quejas por la atención ambulatoria.
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera

sostenida ni periódica; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 34

Objetivo y alcance: Evaluar si la atención en los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia,
aceptabilidad e información completa
Atributos
Criterio
ATH-1 El establecimiento que cuenta con Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez causas más
internamiento, planifica y diseña sus aprueba el Modelo de Reglamento frecuentes de internamiento institucional y por cada uno de
servicios para satisfacer las Eficacia de Organización y Funciones de los servicios.
necesidades de la población a la que losHospitales (0: Nunca identifican; 1: Identifican esporádicamente; 2:
atiende. Oportunidad Identifican continuamente)
ATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso
de atención, formulan propuestas y las comunican a la Alta
Dirección para su aprobación y ejecución.
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera
completa; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH1-3 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o
la familia en los casos de atención de parto.
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan
algunas de las acciones; 2: Realizan sistemáticamente todas
las acciones)
ATH-2 El establecimiento de salud provee Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender los cuadros de
las condiciones apropiadas para aprueba el Modelo de Reglamento necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
brindar servicios de internamiento a Seguridad de Organización y Funciones de los según priorización aprobada.
los pacientes, asegurando su Hospitales (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
oportunidad y calidad Disponibilidad ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la
adopción, adecuación o elaboración de las guías de práctica
Comodidad clínica para las atenciones de salud según el perfil
epidemiológico de las áreas de hospitalización.
Oportunidad (0: Las jefaturas nunca incentivan; 1: A veces incentivan y
aprueban; 2: Incentivas y aprueban las planificadas)
ATH2-3 La organización ha establecido mecanismos para medir el
tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del
paciente y realiza acciones para su disminución.
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple

parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 35

Atributos
Criterio
ATH-3 El establecimiento garantiza las Seguridad R.M. Nº 753-2004/MINSA, que ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos a los
condiciones necesarias para que el aprueban NT N° 020-MINSA/DGSP- pacientes, cumple las medidas de bioseguridad.
equipo interdisciplinario de salud V.01 "Norma Técnica de Prevención
brinde una atencion segura al y Control de Infecciones (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y
usuario Intrahospitalarias siempre cumplen)
ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos
R.M. Nº 616-2003-SA/DM: Modelo ocurridos en el internamiento son registrados, analizados y
de Reglamento de Organización y evaluados según normas vigentes.
ATH3-3 Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles,

ocurridas en hospitalización son auditados con la finalidad de
tomar de decisiones de corresponder.

ATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el
establecimiento de salud son auditados con la finalidad de
tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al
evento.
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o

evaluados; 2: Registrados, analizados y evaluados)
Página 36

Atributos
Criterio
ATH-4 Los equipos médicos que brindan Eficacia D.S. N° 013-2006-SA, que aprueba ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con guías de práctica
servicios de internamiento, el Reglamento de Establecimientos clínica de atención de las diez patologías más frecuentes
desarrollan sus actividades de de Salud y Servicios Médicos de atendidas por cada servicio.
atención según procedimientos Apoyo
consensuados, documentados y (0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2:
aprobados Cuenta para los diez)
ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los
estándares e indicadores para la atención de partos según
normas vigentes.
(0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan, pero no continuamente;

2: Se alcanzan sistemáticamente y los rangos están dentro de
lo esperado)
ATH4-3 Las guías de práctica clínica son implementadas por los
miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian en la
historia clínica.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por

debajo de lo esperado, 2: El nivel está en los rangos
esperados)
ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guías de práctica clínica
para la atención de las complicaciones obstétricas
(hipertensión inducida por el embarazo y hemorragias
obstétricas).
(0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas;

2: Siempre son implementadas)
ATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se toman acciones para
mejorar los procesos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se

evalúa y se comunica el informe)
Página 37

Atributos
Criterio
ATH-5 El paciente y su familia reciben la Información R.M. N° 597-2006/MINSA, que ATH5-1 El usuario comprende la información que se le brinda acerca
educación e información pertinentes completa aprueba la “NTS N° 022- de los procedimientos, diagnósticos y tratamientos referidos
durante la ejecución del MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica a su caso.
tratamiento de Salud para la Gestión de la (0: <50% recibe y comprende la información; 1: >50,1% y <80%
Historia Clínica” recibe y comprende;
2: >80,1% recibe y comprende la información)
ATH5-2 Las historias clínicas contienen el consentimiento informado
del paciente para su atención en el internamiento.
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2:
Sí contiene en toda la muestra)
ATH-6 El establecimiento de salud Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH6-1 Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los
garantiza la continuidad de los aprueba el Modelo de Reglamento procedimientos de interconsultas a otras especialidades para
procedimientos para interconsultas Continuidad de Organización y Funciones de los los pacientes internados.
asi como acciones de apoyo Hospitales (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene
diagnóstico y tratamiento Oportunidad documentado, se aplica y se mejora)
(intrainstitucionales y ATH6-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento
interinstitucionales,) indispensables aseguran atención continua de 24 horas para la
los pacientes internados y de emergencias.
(0: No se cumple; 1: Se cumple menos del 90%; 2: Se cumple
en el 100%)
Página 38

Atributos
Criterio
ATH-7 El establecimiento de salud evalúa Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de
la eficiencia y efectividad de las aprueba el Modelo de Reglamento evaluación periódica de historias clínicas por pares para
atenciones de internamiento Eficacia de Organización y Funciones de los efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de
Hospitales atención de acuerdo a plazos establecidos por la institución.
Seguridad (0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza
R.M. N° 676-2006/MINSA, que periódicamente; 2: Cuenta y se realiza periódicamente)
aprueba el Plan Nacional de ATH7-2 El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestión
Seguridad del Paciente 2006-2008 (recepción,análisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre
la atención en internamiento en los ambientes destinados a
R.M. Nº 474-2005/ MINSA, que ésta.
aprueba la Norma Técnica de (0: No se cuenta;1: Se cuenta con el sistema de sugerencias y
Auditoría de la Calidad de Atención quejas y se ejecuta parcialmente,2:Se cumple con todo lo
en Salud, NT Nº 029-MINSA/DGSP- establecido)
V.01 ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos
para brindar información al usuario y familiares acerca de la
evolución de los pacientes internados.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento;
ATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en las historias clínicas
están de acuerdo con las guías de práctica clínica.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con
GPC;1: Entre 70,1% y 90% lo cumplen; 2: Más de 90,1%
cumplen con GPC)
ATH7-5 Se registra, analiza y evalúa el manejo de complicaciones
obstétricas y el manejo es de acuerdo a las guías de práctica
clínica.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evalúa;
2: Se cumple con todas las fases)
ATH7-6 Se realiza auditoría interna a eventos adversos según norma y
se implementan recomendaciones.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero el manejo no es el
consensuado en las GPC; 2: Se registra, analiza y evalúa y el
manejo es el consensuado en las GPC)
ATH7-7 Se registra y evalúa la satisfacción del usuario en la atención
del parto y el nivel es el esperado por la institución.
(0:Nunca se realizan;1:A veces se realizan; 2:Siempre se
realizan)
Página 39

Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misión de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en
emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atención
Atributos
Criterio
EMG-1 El servicio de emergencia está Oportunidad D. S. N°O16-2002-SA. Reglamento EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de
organizado para responder de de Ley N° 27604 que modifica la informacion general al usuario operativo en el servicio.
manera inmediata frente a las Eficacia Ley General de Salud N° 26842, (0: No está señalizado; 1: Está señalizado, pero no permite
necesidades de atención de usuarios respecto de la obligación de los orientar a los usuarios ni respeta el enfoque de
en riesgo. Información establecimientos de salud a dar interculturalidad; 2: Cumple con todo lo establecido)
atención médica en caso de EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de recibir
Disponibilidad emergencias y partos. atención inmediata en situación de emergencia y se ubica el
cartel respectivo en un lugar visible de las áreas
Competencia D. S. N013-2006-SA, Reglamento correspondientes y está adaptado con respeto de la
Técnica de Establecimientos de Salud y interculturalidad según realidades locales.
Servicios Médicos de Apoyo (0: No se hace público; 1: Se hace público, pero no en lugares
visibles de las áreas de emergencia, ni respeta el enfoque de
R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías de interculturalidad; 2: Se cumple con todo lo establecido)
práctica clínica en emergencia del
EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los recursos humanos
adulto.
del servicio de emergencia (médicos, enfermeras, técnicos,
etc.) y del responsable de la guardia, en un lugar visible para
R. M. Nº 386-2006/MINSA, Norma
los usuarios.
Técnica de Salud de los Servicios de
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible
Emergencia
para los usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de práctica clínica para la
atención de las diez causas más frecuentes en emergencia en
cada una de las etapas del ciclo de vida.
(0: No cuenta; 1: Cuenta sólo del adulto y niño; 2: Cuenta de
todas la etapas: niño-adolescente-adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en
los últimos 12 meses en temas propios de emergencia según
competencias.
(0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2:
Implementa en todas las muestras)
EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atención de
emergencia sin condicionamientos que vulneren los derechos
de los usuarios (restricciones por pagos de atenciones,
solicitud de compra de insumos, etc.).
(0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple
con todo lo establecido.)
Página 40

Atributos
Criterio
EMG-2 El servicio de emergencia dispone Eficacia R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías de EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento,
de los recursos necesarios para Práctica Clínica en Emergencias del medicamentos e insumos para la atención de las emergencias
brindar atención en forma Continuidad Adulto y son de inmediata disponibilidad.
inmediata. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para
Trabajo en equipo R.M. Nº 1001-2005 MINSA. atención inmediata/ o está incompleto; 2: Cumple con todo
Directiva Sanitaria Nº 001 lo establecido)
Disponibilidad MINSA/DGSPV.01 "Directiva para la EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla
evaluación de las funciones de ruedas, camillas, etc.) para la recepción y traslado
Oportunidad obstétricas y neonatales (FON) en interno de los pacientes, está disponible y en lugar accesible.
los establecimientos de salud (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para
atención inmediata/ o está incompleto; 2: Cumple con todo
R.M. Nº 695-2006. Guias de lo establecido)
Práctica Clínica para la atención de
las emergencias obstétricas según EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones están operativos las 24
nivel de capacidad resolutiva horas del día y los 365 dias del año.
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no es accesible, 2: Cumple
EMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia operativa para
trasladar pacientes las 24 horas del día y los 365 días al año.
disponibilidad las 24 horas y 365 días del año, 2: Cumple con
EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no
profesional para la atención del usuario las 24 horas del día y
los 365 días al año, de acuerdo al nivel de complejidad.

disponibilidad las 24 horas y 365 días del año; 2: Cumple con
Página 41

Atributos
Criterio
EMG-3 El personal de emergencia realiza Eficacia R.M. Nº 474-2005/MINSA. Norma EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional
los procesos de atención que técnica de auditoria en salud de salud capacitado para realizar el proceso según normas
garantizan la continuidad del Continuidad vigentes.
cuidado del paciente.
Integralidad R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías de (0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre por un
Práctica Clínica en Emergencia del profesional; 2: Se cumple con todo lo establecido)
Oportunidad Adulto
EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en
Competencia el formato de atención de emergencias de la historia clínica.
Técnica
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado
>80% )
EMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que

garanticen al usuario la continuidad de la atención en los
cambios de guardia.
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado

>80% )
Página 42

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestésicos, quirúrgicos y postoperatorios a los
pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-1 El centro quirúrgico está organizado Disponibilidad R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ1-1 Se cuenta y se evalúa la programación de actividades del
para realizar cirugías según aprueba la la N.T. Nº 030- centro quirúrgico.
funciones básicas Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
Técnica de los Servicios de (0: No se cuenta con POA; 1: En proceso de aprobación; 2: Se
Oportunidad Anestesiología". cumple con lo establecido)
ATQ1-2 Se cuenta con un manual de procedimientos del centro
quirúrgico, está a disposición del personal que labora en el
área el cual lo conoce y lo aplica.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible; 2: Se

ATQ1-3 Se aplica guías de manejo quirúrgico y anestésico para las
diez intervenciones más frecuentes que se realizan (atención
de anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del dolor, anestesia
fuera de quirófano, recuperación postoperatoria y consulta
de anestesiología)
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobación; 2: Se cumple

ATQ1-4 El establecimiento tiene un rol diario de asignación de salas y
garantiza la disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobación; 2: Cumple con

lo establecido)
ATQ1-5 Se cuenta con rol de programación de personal cuya

aplicación garantiza la disponibilidad de anestesiólogos,
personal profesional y de apoyo en áreas críticas (salas de
cirugía de urgencia, salas de recuperación).
(0: No tiene; 1: Tiene un rol diario, pero no garantiza la

disponibilidad de la sala para casos de urgencia; 2: Cumple
con lo establecido)
Página 43

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-2 El personal de enfermería realiza Seguridad R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ2-1 Antes de una cirugía, el personal de enfermería responsable
procedimientos de preparación aprueba la la N.T. Nº 030- verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental
quirúrgica orientados a la seguridad Continuidad MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma según el tipo de cirugía y lo registra.
del usuario Técnica de los Servicios de
Anestesiología". (0: No lo realiza; 1: Lo realiza pero no sistemáticamente; 2:
ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de enfermería circulante e

instrumentista, que asiste la cirugía verifica y controla la
existencia de los insumos e instrumental según listas de
chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clínica.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no se registra en la

historia; 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-3 El personal de enfermería registra en la historia clínica la

hora exacta de la coordinación para el traslado del paciente a
las áreas de hospitalización previa autorización del
anestesiólogo de recuperación.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemáticamente; 2:

ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos
para el traslado de pacientes del centro quirúrgico y el nivel
es el esperado por el establecimiento de salud.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemáticamente; 2:

Cumple con lo todo establecido)
Página 44

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-3 El acto quirúrgico se brinda según Eficacia R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos oficiales para el
los procedimientos establecidos aprueba la la N.T. Nº 030- control el acto quirúrgico.
Eficiencia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma Técnica
de los Servicios de Anestesiología". (0: No contiene ninguna; 1: Los contiene, pero no en toda la
Competencia muestra, 2: Los contiene en toda la muestra)
Técnica
Confidencialidad
ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o

tardías, se analizan las causas y se toman las medidas
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las reintervenciones, pero

no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-11 Se evalúa la satisfacción del paciente (sala de recuperacion)

por la atención recibida en el centro quirúrgico y está en el
nivel esperado por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza y los niveles no son los

esperados; 2: Se realiza y los niveles son los esperados)
ATQ3-2 La evaluación preanestésica es registrada en la historia
clínica en el formato correspondiente.
(0:No es registrada; 1: Es registrada, pero no en toda la

muestra; 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica contienen la

información del acto anestésico y las complicaciones.
(0: No la contienen; 1: La contienen, pero no en toda la

muestra; 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
Página 45

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la información del
acto de acuerdo con lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la
muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-5 El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la
información de acuerdo con lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la

muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan
las razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los
estándares definidos por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no son

analizadas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad
intraoperatoria y postoperatoria, se analizan las causas que
dependen de la organización y se tomas las medidas
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se
analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos
adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se

analizan; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-9 El médico cirujano y el profesional de enfermería verifica la
identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la
operación y registra los datos en la historia clínica antes de
iniciar la preparación quirúrgica.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las discrepancias, pero no

se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido)
Página 46

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-4 El establecimiento de salud realiza Eficiencia R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas
acciones de control de las aprueba la N.T. Nº 030-MINSA/DGSP- preventivas de las cirugías más frecuentes verificando el
prestaciones brindadas en el centro Eficacia V.0.1: "Norma Técnica de los cumplimiento de los parámetros definidos por guías de
quirúrgico e implementa acciones Servicios de Anestesiología". atención quirúrgica, a partir de las cuales se toman medidas
para su mejora correctivas.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no periódicamente; 2: Cumple

con lo establecido)
ATQ4-2 El establecimiento de salud implementa permanentemente

proyectos de mejora continua de los aspectos críticos
detectados en las auditorías preventivas y de casos.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no periódicamente; 2: Cumple

con lo establecido)
ATQ4-3 El establecimiento de salud aplica una política de

confidencialidad respecto a la información del paciente.
(0: No realiza; 1: Realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo

establecido)
ATQ4-4 Se tiene un registro del acto quirúrgico en la historia clínica
del paciente y está firmado por el cirujano responsable.
(0: No asegura la confidencialidad; 1: No aplica; 2: Cumple

con lo establecido)
Página 47
Macroproceso 12: Docencia e Investigación (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos
reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos
Atributos Criterios de Evaluaciòn
Criterio
DIV-1 El establecimiento está organizado Eficacia LEY Nº 27154. Ley que DIV1-1 El establecimiento ha cumplido con los requisitos
para desarrollar actividades de institucionaliza la acreditacion de establecidos en el Sistema Nacional de Pregrado en Salud -
docencia e investigación Efectividad Facultades o Escuelas de Medicina SINAPRES para constituirse en hospital docente.
DS 017-2006-SA: Reglamento de (0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado
Seguridad ensayos clínicos en el Perú. >80% )
DS Nº 021-2005-SA. Sistema DIV1-2 El establecimiento cuenta con un Comité Docente Asistencial
Etica Nacional de Articulación de Hospitalario operativo formado de manera multidisciplinaria.
docencia-servicio e investigación en (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo
pregrado de salud. establecido)
R.S. Nº 032-2005-SA. Bases para la DIV1-3 El establecimiento ha definido políticas especificas de
Celebración de Convenios de investigación y las aplica.
Cooperación Docente Asistencial (0: No ha definido; 1: En proceso; 2: Cumple con lo
entre el Ministerio de Salud, los establecido)
DIV1-4 El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento
Gobiernos Regionales y las
informado para investigación humana y los aplica.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo
Escuelas de Ciencias de la Salud.
establecido)
DS Nº 021-2005-SA. Sistema
DIV1-5 El establecimiento cuenta con un comité de investigación
formado de manera multidisciplinaria y está operativo.
docencia-servicio e investigación en
pregrado de salud
establecido)
R.M. Nº 945-2005. Modelo de
DIV1-6 El establecimiento cuenta con un comité de ética/bioetica en
Convenio Marco de Cooperación
investigación y está operativo.
Docente Asistencial.
R.S. N° 002-2006-SA. Reglamento
establecido)
del Sistema Nacional de
DIV1-7 El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de
Residentado Médico.
pregrado y postgrado, y se cumple.
R.M. N° 616-2003-SA/DM. Modelo
de Reglamento de Organización y
establecido)
DIV1-8 El establecimiento cuenta con plan anual de actividades
académicas de pregrado y posgrado.
(0: No cuenta con ninguna; 1: Cuenta sólo con plan de una de
ellas; 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV1-9 El establecimiento cuenta con programa de tutorías y
asesorías a los alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.
establecido)
Página 48
Macroproceso 12: Docencia e Investigación (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos
reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos

Criterio
DIV-2 Se desarrollan actividades Eficacia LEY Nº 27154. Ley que DIV2-1 Los comités de docencia, investigación y ética/bioetica se
académicas y de investigación de institucionaliza la acreditacion de reúnen mensualmente para evaluar sus actividades .
acuerdo con lo establecido en el Efectividad Facultades o Escuelas de Medicina (0: No se reúnen; 1: Se reúnen a solicitud o demanda; 2: Se
plan de trabajo DS 017-2006-SA. Reglamento de reúnen de acuerdo con lo planificado)
Seguridad ensayos clínicos en el Perú DIV2-2 El personal profesional responsable del establecimiento
DS Nº 021-2005-SA. Sistema supervisa a los alumnos del pregrado y/o posgrado en el
Etica Nacional de Articulación desarrollo de sus prácticas en funcion al convenio
R.S. Nº 032-2005-SA. Bases para la establecido.
Celebración de Convenios de (0: No se tiene plan de supervisión; 1: Se realiza pero no está
Cooperación Docente Asistencial documentado; 2: Cumple con todo lo establecido)
entre el Ministerio de Salud, los
DIV2-3 El establecimiento desarrolla actividades académicas como
Gobiernos Regionales y las
parte del plan anual de docencia de pregrado y postgrado.
(0: No se realizan actividades; 1: Se realizan actividades,
Escuelas de Ciencias de la Salud.
pero no concuerdan con el plan; 2: Cumple con todo lo
DIV2-4 establecido)
Se realiza investigación de patologías acorde con las politicas
establecidas por el comité de investigación y de
ética/bioetica.
(0: No se cuenta en el año con ninguna investigación; 1: Se
tienen investigaciones, pero ninguna respecto a patologías
DIV2-5 prevalentes;
Se cuenta con2:inventario
Cumple conde todo lo establecido)
los materiales de capacitación y
de investigación y éstos son incorporados a la biblioteca del
establecimiento tanto en medio físico como virtual.
(0: No cuenta con biblioteca; 1: Se cuenta con biblioteca,
pero no se tiene inventario de materiales ni investigaciones;
DIV2-6 El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios
bibliográficos, fisicos y virtuales, dentro del establecimiento
acorde a horarios estipulados.
(0: No cuenta; 1: Se tiene, pero no se atiende de acuerdo con
horarios establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido)
Página 49
Atributos
Criterio
ADT-1 Los servicios de apoyo diagnóstico y Disponibilidad R.M.Nº 616-2003-SA/DM, que ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento del
tratamiento garantizan la idoneidad aprueba el Modelo de Reglamento establecimiento de salud tienen y aplican normas y guías de
de sus procedimientos. Accesibilidad de Organización y Funciones de los procedimientos para la atención.
Hospitales.
(0: No dispone; 1: Dispone, pero no está actualizada; 2:
ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y aplican

programas de control de calidad.
(0: No tienen plan operativo; 1: No todos los servicios

cuentan con plan operativo; 2: Todos tienen plan operativo)
ADT-2 El proceso de planeación del Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a
cuidado y tratamiento incluye la aprueba el Modelo de Reglamento los profesionales de la atención clínica y a los usuarios según
investigación diagnóstica cuando la Oportunidad de Organización y Funciones de los estándares de tiempo previamente definidos por el
patología lo hace necesario. Hospitales. establecimiento de salud.
Disponibilidad
(0: No cumple; 1: A veces cumple o está encima del estándar;
2: Se cumple según estándares internos previamente
definidos)
ADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en medios
manuales o en sistema informático y se incluye los tiempos
transcurridos entre la solicitud, la recepción de la muestra y
la entrega del resultado.
(0: No se registra; 1: Se registra parcialmente; 2: Se registra

siempre)
Página 50

Atributos
Criterio
ADT-3 Se controla la calidad de las Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento
actividades de apoyo diagnóstico aprueba el Modelo de Reglamento desarrollan indicadores de calidad relacionados con la
según normatividad nacional, Accesibilidad de Organización y Funciones de los entrega oportuna de sus productos y en función de las
subsectorial o institucional. Hospitales. necesidades de los pacientes.
Seguridad (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos
los servicios de apoyo diagnóstico; 2: Cumple con todo lo
Eficacia establecido)
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes y/o
tratamientos se garantiza por medio de calibración de
equipos y el control de calidad de los procedimientos.
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no
sistemáticamente; 2: Se realizan sistemáticamente y según
planificación)
ADT3-3 Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se
realizan de acuerdo a las normas de seguridad (exámenes con
medios de contraste, exámenes endoscópicos).
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen
parcialmente; 2: Se cumplen en su totalidad)
ADT3-4 El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de
control y garantia de calidad para la producción de insumos,
medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del
establecimiento.
(0: No se realizan acciones de control; 1: Se realizan, pero no
sistemáticamente; 2: Se realizan acciones control y se
registran resultados)
ADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para
disminuir la demanda no atendida de los procedimientos de
apoyo diagnóstico y tratamiento.
ADT3-6 esperados)
Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnótico y
tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el
usuario para la toma de muestra o preparación para los
procedimientos y éstos las cumplen.
(0:No se efectúan; 1:Se efectúan y no se aplican; 2:Se
efectúan y se aplican)
ADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas
correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones
adversas derivadas de la atención en los servicios de apoyo
diagnóstico y tratamiento.
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Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la
identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar
Atributos
Criterio
ADA-1 El establecimiento está organizado Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, que ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los
para garantizar el proceso de aprueba la “NTS N° 022- usuarios por historias clínicas individuales/ fichas familiares y
admisión a los usuarios bajo los Integralidad MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica estandariza los formatos de acuerdo con la normatividad
atributos de oportunidad, de Salud para la Gestión de la vigente.
continuidad y según las normas Oportunidad Historia Clínica” (0: No define; 1: Lo define, pero no está acorde a la
institucionales. normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido)
Continuidad R.M.Nº 423-2001-SA/DM. Manual ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de
de procedimientos de admisión registro (historias clínicas/fichas familiares) y está
integral en establecimientos del contemplado en el manual de procedimientos del
primer nivel de atención establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad
vigente.
(0: No está contemplado; 1: Está contemplado, pero no está
acorde a normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA1-3 El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas

familiares/historias clínicas está documentado e identifica
aspectos críticos que podrían alterar su conservación/
tenencia.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Está documentado, pero
no se identifican aspectos críticos; 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA1-4 El procedimiento para la obtención y entrega de citas que
contiene los tiempos de espera máximos, costos, horarios, el
número regular de ingresos esperados, lo cual es de
conocimiento del personal responsable y es difundido al
usuario.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Se ha establecido, pero no
cuentan con mecanismos de difusión a los usuarios externos;
ADA1-5 Se cuenta con personal capacitado en el último año, para

realizar las actividades en el área de admisión del
establecimiento.
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace más de

un año; 2: Ha sido entrenado hace menos de un año)
Página 52

Criterio
ADA-2 El establecimiento de salud brinda Integralidad R.M. N° 597-2006/MINSA, que ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los usuarios (en
servicios de admisión integral con aprueba la “NTS N° 022- forma verbal y/o escrita) sobre el proceso de atención en el
enfoque al usuario. Oportunidad MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica establecimiento e identifica necesidades con enfoque
de Salud para la Gestión de la intercultural.
Continuidad Historia Clínica” (0: No se tienen evidencias de informar e identificar
necesidades; 1: Sólo informa; 2: Cumple con todo lo
Información R.M. Nº 423-2001-SA/DM. Manual establecido)
de procedimientos de admisión ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programación
Eficacia integral en establecimientos del establecida por los servicios.
primer nivel de atención (0: Sólo las tres primeras horas; 1: Sólo hasta la cuarta hora;
Efectividad 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en
admisión y está acorde a lo esperado por la institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde con la
programación; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no
atendidos en el establecimiento luego de haber obtenido cita
y los niveles están acordes a lo establecido por la institución.
(0: No se registra; 1: Se registra y monitorea, pero el nivel
está por debajo del nivel esperado; 2: Se cumple con todo
lo establecido)
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de
acuerdo con la programación establecida.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a
establecido; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de
citas y los niveles están de acuerdo a lo establecido por la
institución.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a la
programación; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-7 Se realiza el control de calidad de las historias clínicas acorde
a lo estipulado en la normatividad vigente y los resultados
son los esperados.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a los
ADA2-8 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la
información recibida durante el proceso de admisión y/o alta.
(0: No se realiza; 1: Se realiza; pero no está acorde a lo
Página 53

Atributos
Criterio
ADA-3 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, que ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el
el proceso de alta según los aprueba la “NTS N° 022- establecimiento y se cumple.
atributos de oportunidad, Información MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica
continuidad, integralidad. de Salud para la Gestión de la (0: No está documentado; 1: Está documentado, pero no se
Efectividad Historia Clínica cumple; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA3-2 Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se
analizan y se toman medidas correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no está acorde a lo

ADA-4 El establecimiento de salud Eficiencia R. M. Nº 519-2006 Sistema de ADA4-1 Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne
garantiza que el paciente reciba Continuidad Gestión de la Calidad en Salud sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los
atención continuada después del Aceptabilidad ambientes destinados a ésta.
alta.
(0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene
documentado, se aplica, se registra y se mejora)
Página 54

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la
población con trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada)
Atributos
Criterio
RCR-1 El establecimiento de salud está Continuidad R.M. Nº 721-2004/MINSA. Norma RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de
organizado para referir pacientes y técnica del sistema de referencia y referencias y contrarreferencias que realiza/recibe de
recibir contrarreferencias. Oportunidad contrarreferencia de los acuerdo a la normatividad vigente.
establecimientos del Ministerio de
Eficacia Salud. (0: No define; 1: Define pero no está acorde con la
normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido)
R.M. N° 516-2005/MINSA. "Guías
RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones
de prácticas clínicas en emergencia
con otros servicios de atención ambulatoria, con servicios
para el adulto".
extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para
garantizar la atención posterior al alta.
(0: No tiene; 1: Tiene pero no las 24 horas del día; 2: Cumple

RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de
seguimiento de pacientes referidos las 24 horas, en caso no
se haya producido la contrarreferencia efectiva.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no están disponibles en los

lugares necesarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos
para las referencias y contrarreferencias disponibles durante
el horario de atención en todos los lugares necesarios.

contrarreferencias; 1: Sí cuenta, pero no están disponibles en
los lugares necesarios; 2: Cumple con lo establecido. )
Página 55

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la
población con trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada)
Atributos
Criterio
RCR-2 El establecimiento de salud está Oportunidad R.M. 751-2004 / MINSA. Norma RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los
organizado para asegurar un Técnica del pacientes y es de pleno conocimiento de los responsables.
traslado oportuno y seguro de los Disponibilidad Sistema de Referencia y (0: No se tiene; 1: Se tiene, pero no es conocido por los
usuarios. Contrarreferencia de los responsables; 2: Se cumple todo lo establecido)
Eficacia Establecimientos del RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y
Ministerio de Salud. disponible durante las 24 horas.
Trabajo en equipo (0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no está equipado o
disponible las 24 horas; 2: Se cumple todo lo establecido)
RCR-3 Se aplican los procedimientos Oportunidad R.M. N° 343-2005/MINSA. RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de referencia y
establecidos para la referencia y Reglamento para el Transporte contrarreferencia conoce, implementa y controla todos los
contrarreferencia de pacientes. Continuidad Asistido de Pacientes por Vìa aspectos críticos del proceso y establece las acciones para
Terrestre mejorarlos.
Trabajo en equipo (0: No ejecuta ninguna acción; 1: El personal conoce, pero no
R. M. Nº 953-2006/MINSA, Norma implementa ninguna acción; 2: Cumple con todo lo
Efectividad Técnica de Salud para el Transporte establecido)
Asistido de Pacientes por Vía
RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se
Terrestre
aplicaron los criterios y procedimientos establecidos y el nivel
es el esperado por la organización.
R.M. Nº 729-2003 SA/DM. La
atención integral compromiso de
todos-El modelo de atención
esperados)
integral (MAIS).
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes,
puérperas y neonatos a un establecimiento de mayor nivel de
complejidad de acuerdo a las necesidades del usuario y en
relacion con la cartera de servicios del establecimiento de
salud.
debajo de lo esperado, 2: El nivel está en los rangos
esperados)
RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre referencias y
contrarreferencias realizadas y el nivel es el esperado por la
organización.
esperados)
Página 56

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización suministra los servicios de hospitalización, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en
la seguridad de los pacientes.
Atributos
Criterio
GMD-1 El establecimiento está organizado Disponibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001-SA GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional
para un manejo adecuado de los del Control de calidad y suministro acorde al cuadro de necesidades de los servicios y son
medicamentos e insumos antes de Eficiencia de información sobre autorizadas por el comité de compras de la institución.
su dispensación al usuario medicamentos
Seguridad (0:No existe; 1: En proceso de conformación; 2: Cumple con
R.M. N° 616-2003-SA/DM, que lo establecido)
aprueba el Modelo de Reglamento
de Organización y Funciones de los GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e
Hospitales informaciòn para la gestiòn (Kardex, informes de consumo en
unidades y valores, según fuente de financiamiento, para
R.M. N° 414-2005/MINSA, que medicamentos y dispositivos mèdicos fungibles).
aprueba el "Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales (0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple
con lo establecido)
R.M. Nº 1753-2002-SA/DM.-
Aprueba Directiva del Sistema GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de
Integrado de Suministro de despacho e informe mensual de consumo de medicamentos e
Medicamentos e Insumos Médico- insumos.
Quirúrgicos - SISMED
(0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro
Resolución Jefatural N° 335-90- de necesidades; 2: Cumple con lo establecido.)
INAP/DNA "Manual Administración
de Almacenes para el Sector GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo
Público Nacional". a las buenas prácticas de almacenamiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informático o

Kardex, pero no se efectúa el informe diario de recetas; 2:
GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de
Narcóticos y sustancias controladas.
(0: No realiza; 1: Realiza el informe, diario, pero no el

informe mensual; 2: Cumple con lo establecido)
Página 57

Atributos
Criterio
GMD-2 El establecimiento realiza acciones Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, que GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento
para que la prescripcion y aprueba el Modelo de Reglalmento de las normas de prescripción.
dispensación de los medicamentos e Eficiencia de Organización y Funciones de los
insumos se brinde de manera segura Hospitales (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente; 2:
y confiable Eficacia Cumple con lo establecido)
GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento
aprueba el "Petitorio Nacional de
de las normas de dispensación.
Medicamentos Esenciales

registrados y corregidos por la autoridad competente del
establecimiento.
(0: No realiza; 1: Registra, pero no son gestionados por las

unidades de atención al usuario; 2: Cumple con lo
establecido)
GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de
informacion al paciente en el marco de su competencia al
momento de la dispensación.
(0: No realiza; 1: Realiza, sin que se efectúe previo acto de

información adecuada; 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-5 Los errores de prescripción de medicamentos son registrados
y corregidos por la autoridad competente del
establecimiento.
(0: No realiza; 1: El nivel está por debajo de lo esperado; 2:

Página 58

Atributos
Criterio
GMD-3 El establecimiento de salud vela por Accesibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001-SA, GMD3-1 Se evalúa el porcentaje de coincidencias entre los items
los resultados de la gestión de del Control de calidad y suministro prescritos, dispensados, reportados, stock registrado y stock
medicamentos e insumos Eficacia de información sobre real y es el esperado; El margen de consistencia es mayor al
medicamentos 99%.
Seguridad Resolución Ministerial N° 055-1999-
SA/DM, Norma Técnica de Buenas (0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo
Prácticas de Manufactura establecido)
GMD3-2 Se evalúa el porcentaje de prescripciones no atendidas y la
adopciòn de medidas correctivas.
(0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo

establecido)
GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias
para cautelar el normostock y prevenir el vencimiento de
medicamentos e insumos.
(0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el

monitoreo pero no establece medidas de prevención del
vencimiento; 2: Cumple con lo establecido)
GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del
personal de farmacia acerca de los procedimientos de
farmacia en relación con los medicamentos.
(0: Menos del 50% del personal de farmacia está capacitado;

1: Entre el 50% y 80% del personal está capacitado; 2: Más del
80% del personal está capacitado)
GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisiòn para mantener
el normostock de items necesarios para el funcionamiento de
servicios criticos (ej. emergencia, centro obstétrico).
(0: El establecimientos no ha organizado la provisión; 1: Ha

organizado la provisión pero no de todos los servicios criticos;
2: Cumple con lo establecido)
Página 59

Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organización basadas en la integración de la
información clínica y administrativa originada por los procesos.
Atributos
Criterio
GIN-1 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las necesidades de
promueve una gestión integral de la Transparencia y Acceso a la información de todos los procesos asistenciales y
información. Oportunidad Información Pública administrativos con participación del personal de las áreas
R. M. Nº 825-2005/MINSA, respectivas.
Directiva que establece el (0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo
procedimiento de atención de establecido)
solicitudes sobre acceso a la GIN1-2 El establecimiento de salud identifica anualmente las
información pública necesidades de equipamiento para el óptimo funcionamiento
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que del sistema informático y esta incluido en el plan anual de
aprueba el Modelo de Reglamento adquisiciones.
de Organización y Funciones de los (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no
Hospitales. con participación del personal de las áreas fuente; 2: Cumple
con lo establecido)
GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio
manual y/o automatizado de información el cual es conocido
por el personal.
(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo
establecido)
GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de
información que aplican los descriptores nacionales de
medicamentos, codificación CIE X, CIP (procedimientos) y
otras codificacones oficiales para el sector salud.
GIN1-5 El establecimiento de salud tiene personal capacitado

durante el último año, para llevar a cabo las actividades de la
gestión de la información.
GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con procedimientos
documentados que describe las fases de captura, el análisis,
la transmisión, la difusión, el almacenamiento, la
conservación y la depuración de la información.
(0:No cuenta; 1: Cuenta pero no está formado
continuamente; 2: Cuenta con todo lo establecido)
Página 60

Atributos
Criterio
GIN1-7 Existe y se implementa un sistema de gestión de la
información que considera todos los aspectos descritos en el
procedimiento documentado.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no para todas las fases; 2:
Cuenta con todo lo establecido)
GIN1-8 La unidad responsable de la gestión de la información
monitorea la información de todas las unidades orgánicas y
funcionales de la organización.
(0: No existe; 1: En proceso de aprobación; 2: Cuenta con lo
establecido)
Página 61

Atributos
Criterio
GIN-2 El establecimiento de salud realiza Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para
sistemáticamente el análisis de la Transparencia y Acceso a la la identificación de los aspectos críticos de la gestión de la
veracidad, confiabilidad y la Oportunidad Información Pública información y son fuente para la elaboración de proyectos de
oportunidad de la información. R. M. Nº 825-2005/MINSA, mejora continua de la información.
procedimiento de atención de (0: No existe; 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son
solicitudes sobre acceso a la fuente de proyectos de mejora; 2: Cumple con lo
información pública establecido)
GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un método formal y
permanente de gestión de la información (recolección,
procesamiento y análisis y evaluación de los resultados).
GIN-3 El establecimiento de salud Trabajo en equipo Ley Nº 27806, Ley de GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos de difusión
promueve la cultura de la toma de Transparencia y Acceso a la de la información y retroalimentación.
decisiones basada en información Información Pública
(0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusión, mas no de
retroalimentación; 2: Cumple con lo establecido)
GIN3-2 Los servicios generan espacios participativos de análisis de
información y son documentados.

GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se

muestra la información relevante y actualizada de los
proyectos de mejora continua de la información.
(0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la

información no está actualizada; 2: Se cumple con lo todo
GIN3-4 establecido)
Se identifican semestralmente las percepciones del usuario
interno (en los niveles operativo, táctico y estratégico)
acerca del manejo de la información.
(0: Se identifican en menos del 30%; 1: Se identifican entre

30 a 80%; 2: Se identifican en menos del 80%)
Página 62

Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización de materiales, equipos, enseres y ropa, así como las instalaciones,
permiten minimizar los riesgos de contaminación y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estándares y de salud
Atributos
Criterio
DLDE-1 El establecimiento de salud se Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de Salud DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfección y esterilización
organiza para aplicar medidas de Ocupacional acorde a su categoría y es conocido por el personal de todas
decontaminacion, limpieza, Disponibilidad las áreas responsables de esta proceso.
desinfección y esterilización de R.M. Nº 179-2005/MINSA, que
materiales, equipos, enseres e aprueba la Norma Técnica de (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no es conocido por todo el
instalaciones. Vigilancia Epidemiológica de las personal responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
DLDE1-2 El establecimiento cuenta con guía actualizada que describe
RM N° 217-2004/MINSA Manejo de los procedimientos de limpieza y desinfección de los
Residuos Sólidos Hospitalarios ambientes físicos destinados al paciente, los enseres de
cama, la ropa de pacientes y del personal de áreas de riesgo
R.M. N° 1472-2002-SA/DM Manual y es conocido por todo el personal.
de Desinfección y Esterilización
Hospitalaria: Minsa/OGE/ Vigia (0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el
personal responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de

limpieza, desinfección y esterilización de materiales y
equipos.
(0: No cuenta; 1: Sí describe, pero no es conocido por todo el

Página 63

Atributos
Criterio
DLDE-2 Se realizan los procesos de Eficacia R.M.Nº 510-2005. Manual de Salud DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se
decontaminacion, limpieza, Ocupacional encuentra protegido según medidas establecidas.
desinfección, empaque, Eficiencia (0: No está protegido; 1: Están protegidos menos del 90%; 2:
esterilización, almacenamiento y R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que Estan protegidos y acorde con lo establecido el 100%)
distribución de los materiales de Seguridad aprueba el modelo de ROF de
DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la
acuerdo con normas establecidas. Hospitales NORMA TÉCNICA N° 015 -
descontaminación y/o limpieza de los materiales, equipos
MINSA / DGSP - V.01 Manual de
usados de acuerdo con lo establecido en el manual de
Bioseguridad.
desinfección, esterilización y la norma de salud ocupacional.
(0: No los clasifica; 1: Los clasifica, pero no cumple con lo
establecido en manual; 2: Cumple con todo lo establecido)
DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
procedimientos establecidos.
(0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfección,
pero no cumple con los procedimientos; 2: Se cumple con
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles físicos, químicos y
biológicos en la esterilización de materiales y equipos.
(0: No se cumple; 1: Se empaca y esteriliza, pero no de
acuerdo con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo
establecido)
DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daños, pérdidas de
materiales y equipos en cada área de esterilización y se
registra en cada procedimiento de esterilización.
DLDE2-6 Se establece un sistema de control de pérdidas y deterioros

inncesarios de enseres de cama y ropa y se aplica en cada
procedimiento.
(0: No se cumple; 1: Se realiza, pero no cumple con todo lo
Página 64

Atributos
Criterio
DLDE-3 Se realizan los procesos de limpieza Seguridad Ley Nº 26842, Ley General de DLDE3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y
y tratamiento de enseres de cama y Salud enseres está debidamente protegido de acuerdo con la norma
ropa de pacientes y personal de Eficacia de salud ocupacional.
acuerdo con procedimientos R.M.Nº 510-2005. Manual de Salud
establecidos. Trabajo en equipo Ocupacional (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%, 2:
Está protegido y acorde con lo establecido el 100%)
DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la
ropa contaminada que es de conocimiento del personal de
lavandería.
(0: No existe; 1: Existe, pero no lo conoce todo el personal;

DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el

servicio de lavandería por problemas en la entrega,
oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y
ropa y se toman acciones correctivas.
(0: No hay normas; 1: Sí existen, pero no son conocidas por

todo el personal; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa
de acuerdo con las normas vigentes.

esperados)
Página 65

Atributos
Criterio
DLDE-4 Se realiza la limpieza de las Comodidad R.M. Nº 510-2005. Manual de Salud DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido
instalaciones del establecimiento de Ocupacional según las medidas de bioseguridad y la norma de residuos
acuerdo con normas específicas. Eficacia sólidos.
R.M. N° 217-2004/MINSA Manejo
seguridad de Residuos Sólidos Hospitalarios (0: No está protegido; 1: Está protegido menos del 90%; 2:
NORMA TÉCNICA N° 015 - MINSA / Está protegido y acorde con lo establecido el 100%)
Efectividad DGSP - V.01 Manual de
DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos
Bioseguridad
establecidos de segregación, acopio y disposición final de
Disponibilidad
residuos sólidos.
(0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no están

rotulados; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE4-3 La unidad de epidemiología y saneamiento ambiental y/o
comité de infecciones intrahospitalarias y/o personal de
enfermeria participa(n) activamente en la elaboración y
supervisión de aplicación de las normas de limpieza.
(0: No participa(n); 1: Participa(n) a solicitud o demanda; 2:

Participa(n) de acuerdo con la programación)
DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios (interno y externo)

respecto a la limpieza del establecimiento de salud y se
implementtan acciones para su mejora.

esperados)
Página 66

Atributos
Criterio
MRS-1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de
organizado y cuenta con aprueba el modelo de ROF de evaluación socioeconómica de los usuarios que se implementa
mecanismos para realizar de forma Accesibilidad Hospitales en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas
confiable la evaluación del día.
socioeconómica de los usuarios. Continuidad D.S. N° 016-2002-SA Reglamento
de la Ley N° 27604 modifica la Ley (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible las 24 horas;
General de Salud N° 26842, 2: Cumple con todo lo establecido)
respecto de la obligación de los
MRS1-2 El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente
controles de calidad de las fichas de evaluación
a dar atención médica en caso de
socioeconómica.
(0: No realiza; 1: Realiza pero menor a lo planificado; 2:
R.M. Nº 436-2006/MINSA,
Realiza según lo planificado)
Reglamento para el pago de tarifa
mixta del SIS MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar
cruces de información de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
(0: No cuenta; 1: En proceso de implementación; 2: Cumple

MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones

socioeconómicas a los usuarios de consulta externa,
emergencias, apoyo diagnóstico y hospitalización.
(0: Sólo realiza en emergencias y hospitalización; 1: Realiza

en todos menos en una; 2: Realiza en todos los servicios
listados)
Página 67

Atributos
Criterio
MRS-2 El establecimiento de salud destina Eficacia D.S. N° 016-2002-SA Reglamento MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de
recursos financieros para la atención de la Ley N° 27604 modifica la Ley financiamiento para la atención de la población pobre y en
de casos especiales y de extrema Eficiencia General de Salud N° 26842, extrema pobreza y éstos se aplican.
pobreza. respecto de la obligación de los
Accesibilidad establecimientos de salud (0: No destina; 1: Destina esporádicamente; 2: Destina por
a dar atención médica en caso de montos fijos y sostenibles)
Oportunidad emergencias y partos
MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecúan a los
R.M. N° 246-2006/MINSA lineamientos de política tarifaria del MINSA.
Lineamientos de política tarifaria
en el Sector Salud (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración
mayoritaria a pacientes clasificados B; 2: Sólo exonera a
pacientes clasificados como C y que no acceden al SIS)
Página 68
Atributos
Criterio
NYD-1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas
organizado para brindar servicios de aprueba el modelo de ROF de y procedimientos técnico-administrativos de la atención
nutrición y dietética, según Oportunidad Hospitales nutricional y dietética.
normatividad vigente.
Eficiencia RM N° 615-2003 SA/DM Norma (0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible ni
Sanitaria que establece los criterios actualizado; 2:Cumple con lo establecido)
microbiologicos de calidad sanitaria NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición capacitado durante el
e inocuidad para los alimentos y último año.
bebidas de consumo humano.
(0: El personal no está continuamente entrenado; 1: Sólo el
R.M. Nº 1653-2002-SA/DM personal responsable está continuamente entrenado y
Reglamento Sanitario de capacitado; 2: Se cumple con lo establecido)
Funcionamiento de Autoservicios de
Alimentos y Bebidas. NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la
distribucion de las dietas a los servicios.
R.M. Nº 449-2006/MINSA Norma
Sanitaria para la Aplicación del (0: No se han determinado; 1: Se han determinado, pero no
Sistema HACCP en la Fabricación de se cumplen; 2: Se cumple con lo establecido)
Alimentos y Bebidas D.S. Nº NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de manipulación de
007-98-SA. Reglamento de alimentos y éstas se aplican.
Vigilancia y Control Sanitario de
alimentos y bebidas (0: No se promueve; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido)
NYD1-5 El establecimiento aplica buenas prácticas de
almacenamiento de víveres perecibles y no perecibles.
(0:No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo

NYD1-6 establecido
El establecimiento cuenta con mecanismos de información y
educación a los usuarios y familiares sobre los requerimientos
nutricionales de acuerdo con sus necesidades y éstos se
aplican.
(0: No se realiza; 1: Se informa sobre los requerimientos

nutricionales sin que esté de acuerdo con sus necesidades; 2:
Página 69
Atributos
Criterio
NYD-2 Los requerimientos de los servicios Disponibilidad DECRETO SUPREMO Nº 005-90-SA NYD2-1 El servicio de nutricion cuenta con un listado de regímenes
nutricionales concuerdan con las Reglamento General de Hospitales estándar por patologías prevalentes que se encuentran
necesidades de los pacientes y la Eficiencia del Sector Salud detallados con composición de nutrientes, prescripciones
prescripción médica. R.M. Nº 610-2004/MINSA Aprueban dietéticas y menús diarios.
Norma Técnica Nº 010-MINSA/INS-
V.01, “Lineamientos de Nutrición (0 :No cuenta; 1: Cuenta con listados que no están detallados
Infantil”. en su composición; 2: Cumple con lo establecido)
NYD2-2 El personal de enfermería/obstetricia verifica y registra la

concordancia entre los menús del día y las distintas
indicaciones dietéticas.
(0: No se realiza; 1: Se verifica, pero no sistemáticamente; 2:

NYD2-3 El profesional de nutricion efectúa la visita diaria a los
pacientes con dietas especiales.
(0: No se realiza; 1: Se realiza ocasionalmente; 2: Se realiza

siempre)
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los
usuarios y se adoptan medidas correctivas.

esperados)
Página 70
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservación adecuada de insumos y
materiales)
Atributos
Criterio
GIM-1 Se tiene definido los mecanismos de Eficacia Decreto Supremo Nº 018-2001-SA GIM1-1 Se cuenta con líneas de acción para planificar el
requerimiento y adquisición de del Control de calidad y suministro requerimiento y la adquisición de insumos y materiales
insumos y materiales. Eficiencia de información sobre conforme a las normas vigentes.
medicamentos
Resolución Ministerial N° 055- (0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no están acordes
1999,-SA/DM. Norma Técnica de con la normatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo
Buenas Prácticas de Manufactura establecido)
Resolución Ministerial N° 585-1999- GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con plan anual de
SA/DM. Norma Técnica de Buenas necesidades de bienes estratégicos por servicios inmerso en
Prácticas de Almacenamiento plan de adquisiciones que garantiza calidad de insumos y
Resolución Ministerial N° 014-2002- materiales requeridos (especificaciones técnicas, comité de
SA. Lineamientos de la Política del evaluación de bienes estratégicos)
Sector Salud 2002-2012
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que (0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan
aprueba el Modelo de Reglamento anual y los mecanismos para el control de calidad no se
de Organización y Funciones de los evidencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
Hospitales
GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican medidas de protección de
insumos y materiales por el personal de almacén central.
(0: No se cuenta con programación; 1: Se tiene programación,

pero no están contempladas todas las áreas o servicios; 2: Se
GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el
control de insumos y materiales en el área de distribución
(almacén).
(0: No se han establecido; 1: Se han establecido, pero no son

de conocimiento del personal; 2: Se cumple con todo lo
establecido)
Página 71

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservación adecuada de insumos y
materiales)
Atributos
Criterio
GIM-2 Los insumos y materiales son Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo
adquiridos y distribuidos de acuerdo aprueba el modelo de ROF de al cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
con los procedimientos establecidos. Efectividad Hospitales procedimientos.

esperados)
GIM2-2 En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de
adquisición según los procedimientos correspondientes.

esperados)
GIM2-3 Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y
materiales de acuerdo con una programación.
(0: Menos del 50% de entregas están de acuerdo con una

programación; 1: Entre 50% y 80% de las entregas están
acordes a la programación; 2: Más del 80% de entregas están
acordes a la programación.)
GIM2-4 Se registra la opinión de los técnicos en el proceso de
adquisición en insumos y materiales.
(0: Se registra en menos del 60% de los procesos de

adquisicion; 1: Se registra para el 60% a 80% de los procesos;
2: Se registra para más del 80% de los procesos.)
Página 72

Atributos
Criterio
EIF-1 El establecimiento cuenta con Eficacia R.M. No 016-98-SA/DM Normas EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de
recurso humano capacitado y aplica Tecnicas para el Mantenimiento mantenimiento preventivo y de recuperación de la planta
la normas para disponer de equipos Eficiencia Preventivo y Conservacion de la física y servicios básicos incorporado al plan operativo de
e infraestructura operativos y en Infraestructura en Hospitales. actividades (POA).
buen estado. Disponibilidad
R.M. Nº 970-2005/MINSA. Norma (0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA;
técnica de salud para proyectos de 2: Cumple con todo lo establecido)
arquitectura, equipamiento y
mobiliario de establecimientos de
salud del primer nivel de atención.
R.M. No 016-98-SA/DM Normas EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo
Tecnicas para el Mantenimiento y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos
Preventivo y Conservacion de la incorporado al plan operativo de actividades (POA).
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está incorporado al POA;
R.M. Nº 335-2005 Estandares 2: Cumple con todo lo establecido)
Mínimos de seguridad para la
construcción, ampliación,
mitigación de riesgos en los
establecimientos de salud y
Página 73

Atributos
Criterio
EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de
proyectos de inversion y se elaboran proyectos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de todos los procesos; 2:
EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de
recuperación de la infraestructura y equipos está capacitado
para ese fin durante el último año.
(0: No tiene; 1: Sí tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2:
EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la

adquisición de equipos, mantenimiento; remodelación y/o
ampliación de infraestructura física del establecimiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de los tres procesos; 2:
EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario

y registro de operatividad de equipos e instrumentos.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no de los tres procesos; 2:
EIF1-7 Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el
mantenimiento de instalaciones eléctricas, mecánicas y
sanitarias.
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no es conocido por el
EIF1-8 Cuenta con manual de mantenimiento de áreas críticas,
control y seguimiento de obras y éste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se
aplica; 2: Cumple con lo establecido.)
EIF1-9 Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y
prevención de deterioros de los equipos y servicios básicos
(agua, energía eléctrica) y éste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se

aplica; 2: Cumple con lo establecido.)
Página 74

Atributos
Criterio
EIF-2 El establecimiento de salud cuenta Eficacia R.M. No 016-98-SADM Normas EIF2-1 Existe un procedimiento de verificación de inventarios
con informacion y toma decisiones Tecnicas para el Mantenimiento actualizado (equipos con rótulos visibles) y el informe de
para disponer de equipos e Eficiencia Preventivo y Conservacion de la resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se remite a los
infrestructrura en buen estado y Infraestructura en Hospitales, niveles directivos.
operatividad. Efectividad
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace más de
Disponibilidad un año; 2: Ha sido entrenado hace menos de un año)
EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de
acuerdo a programación.
(0: Lo aplica el 50% de las jefaturas de servicio; 1: Lo aplica

entre más del 50 y el 80%; 2: Lo aplica más del 80%).
EIF2-3 Se cuantifica el porcentaje de soluciones oportunas ante el

llamado de mantenimiento preventivo o reparativo de
infraestructura y equipos.
(0: Lo conoce el 50% de las áreas; 1: Lo conoce entre más del

50 y el 80% de las áreas; 2: Lo conoce ás del 80%).
Página 75

Listado de Estandares de Acreditacion para Establecimientos de Salud

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Listado de Estandares de Acreditacion para Establecimientos de Salud

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LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V.02

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren

Dr. José Gilmer Calderón Yberico

Dr. Esteban Martín Chiotti Kaneshima

Dra. Fresia Ismelda Elena Cárdenas García

RESUMEN DE ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Macroprocesos Estándares Criterios de Evaluación

2. Gestión de recursos humanos 4 11

4. Manejo del riesgo de atención 8 50

6. Control de la gestión y prestación 2 15

10. Atención de emergencias 3 14

11. Atención quirúrgica 4 24

12. Docencia e Investigación 2 15

13. Apoyo diagnóstico y tratamiento 3 11

14. Admisión y alta 4 16

15. Referencia y contrarreferencia 4 13

16. Gestión de medicamentos 3 15

17. Gestión de la información 3 14

18. Decontaminacion, limpieza, desinfección y esterilización 4 17

19. Manejo del riesgo social 2 6

20. Manejo de nutrición de pacientes 2 10

21. Gestión de insumos y materiales 2 8

22. Gestión de equipos e infraestructura 2 12

5. Gestión de Seguridad GSD-1 GSD1-1 x x x x x x x

11. Atención quirúrgica ATQ-1 ATQ1-1 x x x

MACROPROCESO 1: DIRECCIONAMIENTO (DIR)

Atributos Criterios de evaluación

R.M. N° 1001-2005/MINSA, que

(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento

DIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el

(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en

MACROPROCESO 2: GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS (GRH)

Atributos Criterios de evaluación

(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos de trabajo, y

GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas,

(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemáticamente; 2: Ejecuta

Atributos Criterios de evaluación

GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias

(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los programas; 2:

GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitado

(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemáticamente; 2: Cumple

MACROPROCESO 3: GESTIÓN DE LA CALIDAD (GCA)

Atributos Criterios de evaluación

Atributos Criterios de evaluación

(0: No se cuenta; 1: No está documentado; 2: Cumple con todo lo

GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica; 2: Cumple

GCA2-5 Se identifican periódicamente principales barreras de acceso de usuarios

(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se han

GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los

(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado menos del

GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de

(0: No muestra; 1: Muestra pero no está adecuado culturalmente a sus

Atributos Criterios de evaluación

GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atención general, por servicios y

(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no está adecuado culturalemente a

GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las

(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado sólo en

GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la

(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo