N°: 003

Anexo N° 4- B
DECLARACIÓN JURADA DE MOVILIDAD LOCAL – OTROS ÓRGANOS
N° DNI: 41897083
El que suscribe:
Nombres y
ABIMAEL FRANKLIN CARHUAS VILLEGAS
Apellidos
Dirección y Condición SUBPREFECTO
JR. EL PORVENIR S/N URB. LAS FLORES
Órgano Laboral PROVINCIAL

Declaro bajo juramento, conforme a las normas vigentes del Sistema Nacional de Tesorería,
haber realizado los gastos por concepto de movilidad local que a continuación se describen, los
cuales no han podido ser sustentados con comprobantes de pago:

DETALLE DEL ITINERARIO Y LA JUSTIFICACION DEL GASTO

IMPORTE
FECHA
IDA Y (S/)
ORIGEN DESTINO JUSTIFICACIÓN
VUELTA

12.03.24 RELAVE IDA Y INSTALACION E INAUGURACION DEL 200.00

CORACORA VUELTA PUESTO DE AUXILIO RAPIDO – PAR/
PNP DE RELAVE

TOTAL, RECIBIDO (S/) 200.00

Esta Declaración Jurada se somete a las consecuencias de responsabilidad administrativa, civil y penal a
que hubiere lugar en caso de falsedad, conforme a la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General y demás normatividad vigente.

____________________ ______________________
Firma y sello del/de la Firma y sello del/de la
Responsable del Órgano Responsable de Caja Chica

_____________________
Firma del/de la comisionado/a

DNI: ……………………………….
Fecha: / /