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 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS

Propuesta del abordaje escalonado como guía de manejo en pacientes del Hospital Maximiliano
Peralta Jiménez con diagnóstico de pancreatitis aguda necrotizante

Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en

Cirugía General para optar por el grado y título de Especialista en Cirugía General

MARÍA JOSÉ ARGUEDAS ORTIZ

JULISSA FONSECA UREÑA

Tutor: Dr. Marvin M. Yglesias Rosales

2023

4
Dedicatoria

A nuestra familia y amigos, cuyo incondicional apoyo y aliento han sido la guía a lo largo de este
viaje académico. Su creencia en nuestras habilidades y motivación constante sostuvieron nuestra
determinación de completar este periodo de formación y este trabajo final. Les dedicamos nuestra
investigación con inmensa gratitud, por ser los pilares de nuestra vida. Su amor y confianza en
nosotras han hecho posible este logro.

5
Agradecimientos

Quisiéramos expresar nuestra más profunda gratitud a nuestros asistentes y tutores, que más que
esto, se convirtieron en amigos y familia, por su invaluable guía y apoyo durante estos cuatro años
de formación. Su experiencia, paciencia y consejos han sido fundamentales para completar este
proceso académico, especialmente al Dr. Marvin Yglesias Rosales, por dar forma, dirección y
calidad a este trabajo.

También agradecemos al resto del personal del Servicio de Cirugía General del Hospital Max
Peralta Jiménez y el Hospital Calderón Guardia, por brindarnos los recursos necesarios para
realizar nuestra investigación de manera efectiva.

Finalmente, un agradecimiento especial a nuestra familia y amigos, por su constante aliento y

comprensión durante los altibajos de este viaje de cuatro años. Su confianza en nosotras nos
mantuvo motivadas para perseverar.

6
Resumen

La pancreatitis aguda necrotizante es una entidad de baja incidencia, pero con una morbimortalidad
alta y de un alto impacto socioeconómico, dado que en ocasiones amerita de una intervención
endoscópica y/o quirúrgica para contrarrestar sus complicaciones, tanto locales como sistémicas.
Su manejo requiere de un abordaje meticuloso que se enfoca en la resolución del problema y la
disminución de repercusiones a largo plazo. Siendo la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
el ente con mayor prestación de servicios a nivel nacional para pacientes con Pancreatitis Aguda
Severa (PAS), continuamente recibe pacientes que requieren de la atención más actualizada que el
sistema puede ofrecer. Por otra parte, la institución cuenta con el recurso material y humano
capacitado para realizar un manejo acorde con la evidencia. El abordaje de una pancreatitis
necrotizante que requiera manejo endoscópico o quirúrgico no solo depende de un equipo
multidisciplinario, sino también de una comprensión profunda del momento idóneo para la
intervención. Este estudio pretende analizar las últimas recomendaciones del manejo de la
pancreatitis aguda necrotizante, con el fin de que se puedan aplicar como guía de manejo en la
población afectada de la CCSS. El punto central de esta investigación no solo es exponer las
opciones de manejo, sino valorar el orden idóneo según las características de cada paciente.

7
Siglas y acrónimos

CCSS Caja Costarricense de Seguro Social

PAS Pancreatitis Aguda Severa

WON / NA Walled Off Necrosis/ Necrosis Amurallada

CNA Colección Necrótica Aguda

PANTER Pancreatic Necrosectomy Versus Step Up Approach Trial

POINTER Postponed or Immediate Drainage of Infected Necrotizing Pancreatitis

PENGUIN Pancreatitis, Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With

Infected Necrosis

MISER Minimally Invasive Surgery vs. Endoscopy Randomized

SRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

WSES The World Society of Emergency Surgery

IAH Hipertensión Intraabdominal

ACS Síndrome Compartimental Abdominal

PCR Proteína C Reactiva

PNI Pancreatitis Necrotizante Infectada

LAMS Lumen-apposing Metal Stent

SEMS Self-expandable Metal Stent

MARPN Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy

VARD Video-assisted Retroperitoneal Debridement

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Contenido

Dedicatoria ................................................................................................................................. 5

Agradecimientos ......................................................................................................................... 6

Resumen ..................................................................................................................................... 7

Siglas y acrónimos ...................................................................................................................... 8

Introducción .............................................................................................................................. 12

Justificación .............................................................................................................................. 14

Objetivos .................................................................................................................................. 15

Objetivo general .................................................................................................................... 15

Objetivos específicos ............................................................................................................. 15

Metodología .............................................................................................................................. 16

Marco teórico ............................................................................................................................ 17

Pancreatitis aguda ..................................................................................................................... 17

Presentación clínica ............................................................................................................... 17

Diagnóstico ........................................................................................................................... 17

Etiología ................................................................................................................................ 18

Fisiopatología ........................................................................................................................ 18

Manejo de pancreatitis leve ................................................................................................... 19

Fluidoterapia ...................................................................................................................... 19

Manejo de dolor ................................................................................................................. 19

Nutrición ........................................................................................................................... 20

Uso de antibioticoterapia.................................................................................................... 20

Pancreatitis Aguda Severa ......................................................................................................... 20

Factores de riesgo para Pancreatitis Aguda Severa ............................................................. 21

Escalas de severidad ................................................................................................................. 21

9
Comparación de las escalas disponibles para predecir la severidad de la pancreatitis ................. 21

Escala de BISAP ................................................................................................................... 21

Escala de Ranson................................................................................................................... 23

Escala de APACHE II ........................................................................................................... 24

Escala de GLASGOW ........................................................................................................... 25

Necrosis pancreática .............................................................................................................. 26

Falla orgánica ........................................................................................................................ 27

Escala de POP ....................................................................................................................... 28

Parámetros bioquímicos ........................................................................................................ 29

Calcio sérico ...................................................................................................................... 29

Hematocrito ....................................................................................................................... 30

Proteína C reactiva ............................................................................................................. 30

Nitrógeno ureico ................................................................................................................ 31

Creatinina sérica ................................................................................................................ 33

Imágenes radiológicas ............................................................................................................... 34

Tomografía Axial Computarizada .......................................................................................... 34

Escala de Balthazar ............................................................................................................ 34

Resonancia magnética ........................................................................................................... 36

2.2 ¿Cuál escala es más reproducible de acuerdo con los insumos disponibles a nivel del HMP?
¿Por qué? .................................................................................................................................. 36

Manejo de Pancreatitis Aguda Severa .................................................................................... 37

Nutrición ........................................................................................................................... 37

Suplementos nutricionales.................................................................................................. 38

Análogos de la somatostatina ............................................................................................. 39

Pancreatitis Severa Necrotizante ............................................................................................... 39

Complicaciones de la Pancreatitis Severa .............................................................................. 40

10
 6.1 Colecciones peripancreaticas y pseudoquiste pancreático ............................................. 40

6.2 Fístula pancreática........................................................................................................ 41

6.3 Síndrome compartimental abdominal ........................................................................... 42

6.4 Hemorragia .................................................................................................................. 44

Pancreatitis Necrotizante Infectada ........................................................................................... 45

Manejo de Pancreatitis Necrotizante Infectada ....................................................................... 46

Fluidoterapia ...................................................................................................................... 46

Nutrición ........................................................................................................................... 46

Antibioticoterapia .............................................................................................................. 47

STEP UP APPROACH…………………………………………………………………………..45

Tratamiento invasivo ..........................................................................................................4845

Endoscopía ..................................................................................................................... 4946

Drenaje transluminal endoscópico ............................................................................... 4946

Necrosectomía Endoscópica............................................................................................ 5047

Catéter de drenaje percutáneo ........................................................................................ 52

Abordaje quirúrgico .............................................................................................................. 54

Cirugía mínimamente invasiva ........................................................................................... 54

Cirugía abierta ................................................................................................................. 54

Temporalidad: tarde o temprano………………………………………………………………….56

Cuando realizar la colecistectomía……………………………………………………………….58

Resultados ................................................................................................................................ 60

Propuesta de manejo de Pancreatitis Severa Necrotizante en el Hospital Max Peralta ............ 68

Conclusiones ............................................................................................................................. 70

Bibliografía ............................................................................................................................... 71

Anexos...................................................................................................................................... 79

11
Introducción

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria que, en la mayoría de los casos, tiene un
curso indolente con una mortalidad baja (Leppäniemi, 2019). Consiste en un trastorno del calcio a
nivel intracelular y destrucción del acinar pancreático, que eventualmente puede culminar en
complicaciones serias, ya sea locales o sistémicas (Alvarez-Aguilar, 2019).

De acuerdo con las guías de Manejo de la Pancreatitis de la WSES y según la clasificación de

Atlanta 2012, la Colección Necrótica Aguda (CNA) y Necrosis amurallada (WON) corresponden
a los dos brazos de la pancreatitis necrotizante; determinados principalmente por su tiempo de
aparición y composición (Leppäniemi, 2019). La colección necrótica aguda aparece antes de las
cuatro semanas desde el inicio de la pancreatitis, sin cápsula definida, y contiene material líquido
y necrótico. En el caso de las WON, estas aparecen cuatro semanas luego del proceso inflamatorio
inicial, y están compuestas por tejido necrótico encapsulado (Hines, 2019) La severidad de la PAS
va a estar determinada por el desbalance entre los factores proinflamatorios y antiinflamatorios en
relación con la necrosis y apoptosis celular (Álvarez et al., 2019). El desenlace más mórbido
correspondería a la necrosis infectada, la cual puede resultar en shock séptico e inclusive en la
muerte (DiMaio, 2018). Esta complicación puede desarrollarse a través de la vía linfática, biliar,
hematógena o bien por traslocación bacteriana. El porcentaje de necrosis también determina el
número de pacientes infectados (Álvarez et al., 2019). Se diferencia de una WON estéril por la
presencia de deterioro clínico en asociación a una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y/o
presencia de gas dentro de una colección pancreática o peripancreática documentada por
tomografía (Rebhun et al., 2021; Baron et al., 2020). En caso de la necrosis infectada, se acepta
que se intervenga vía drenaje o desbridamiento (Leppäniemi et al., 2019). Adicionalmente, se
puede llegar a intervenir una necrosis estéril en aquellos casos en los que el paciente no tenga
mejoría clínica, o presente síntomas compresivos gastrointestinales o biliares (Baron et al., 2020).

Históricamente, el rol del cirujano en el manejo de los pacientes con Pancreatitis Severa se limitaba
a la intervención con necrosectomía por laparotomía exploratoria, con un número poco
despreciable de complicaciones y mortalidad asociada.

En el 2010, el Grupo de Investigación Danés reportó en el estudio PANTER (Pancreatic

Necrosectomy versus step up approach trial) la superioridad del drenaje percutáneo, seguido por
12
un abordaje mínimamente invasivo, y como etapa final a este abordaje escalonado la necrosectomía
abierta; según la evolución y progresión del paciente. También está descrito el uso de intervención
endoscópica (Hines, 2019). Las opciones mínimamente invasivas han ido ganando popularidad
dado el alto número de complicaciones asociadas a la intervención abierta. En la actualidad, es
clara la inclinación por un abordaje escalonado (Prasath et al., 2022).

13
Justificación
La pancreatitis corresponde a uno de los principales motivos de hospitalización por causa
gastrointestinal a nivel nacional y mundial. Se estima que en Estados Unidos su presupuesto anual
puede ascender hasta los 2 billones de dólares y más de 250, 000 internamientos (Prasath et al.,
2022). Representa una patología con un grave impacto económico.

A pesar de que en casos leves la mortalidad es de alrededor del 1%, es en casos severos cuando
esta puede oscilar entre el 35 y 49% (Álvarez et al., 2019). De un 20 a 40% de estos casos severos
va a trascender a una necrosis pancreática, aumentado así la posibilidad de falla multiorgánica en
el paciente afectado (WSES). Inclusive, se estima que en caso de una necrosis pancreática infectada
las complicaciones pueden ser entre 30 hasta 95% (Prasath et al., 2022).

De acuerdo con la literatura, el 20% de los casos de pancreatitis que se manifiestan como
pancreatitis agudas severas (PAS), deben ser manejados de forma multidisciplinaria en centros de
alto volumen (>118 casos anuales), con el fin de disminuir la morbimortalidad de la enfermedad.
Se estima que en dichos centros la mortalidad puede ser hasta un 25% menor (Alvarez-Aguilar,
2019). Además, de las pancreatitis necrotizantes, 1/3 va a complicarse con infección, aunque en su
mayoría se mantienen estériles (Prasath et al., 2022). Es importante destacar que el éxito en el
manejo involucra los esfuerzos coordinados de varias disciplinas, tales como: Cirugía,
Gastroenterología, Radiología intervencionista, Infectología, Nutrición y Terapia Intensiva ̧
incorporando un balance entre el uso adecuado de fluidoterapia, nutrición, antibioticoterapia y la
intervención determinada para cada caso (Baron et al., 2020).

Es necesario que los especialistas que se enfrentan a una PAS tengan claro su fuerte impacto a nivel
de morbimortalidad y estén actualizados respecto a las recomendaciones de manejo.

En el Hospital Maximiliano Peralta no se han creado protocolos para manejar el grupo de pacientes
diagnosticados con PAS; a pesar de que es una patología que requiere ser manejada a nivel local,
siendo un Hospital Clase B con un alto flujo de pacientes y que cuenta con la mayoría de los
recursos necesarios para un abordaje cabal. A mayor escala, a nivel de la Caja Costarricense de
Seguro Social, no existen guías de manejo para la Pancreatitis Aguda Severa, ni tampoco un
flujograma que le permita al médico tratante tomar decisiones basadas en la evidencia científica al
enfrentarse a estos pacientes. La implementación de protocolos basados en la evidencia científica
y ajustados a la realidad nacional permitiría el abordaje clínico y terapéutico óptimo.

14
Objetivos

Objetivo general

Desarrollar una guía de manejo clínico para pacientes con pancreatitis aguda necrotizante en el
Servicio de Cirugía General del Hospital Maximiliano Peralta Jiménez para el año 2023

Objetivos específicos

Definir los casos que corresponden a una pancreatitis aguda severa

Identificar las características del paciente con Pancreatitis Aguda Necrotizante en el Hospital Max
Peralta

Especificar cuáles escalas clínicas se utilizan en el seguimiento de los pacientes con pancreatitis
aguda necrotizante

Elegir la escala de severidad más útil y eficiente para clasificar la Pancreatitis Aguda Severa
ajustada al contexto clínico institucional

Establecer los parámetros clínicos, bioquímicos y de imágenes idóneos en el seguimiento del

paciente con pancreatitis aguda necrotizante

Identificar guías de manejo de pancreatitis necrotizante a nivel internacional y su existencia a nivel

nacional

Distinguir cuáles características de los pacientes con pancreatitis necrotizante se correlacionan con
la necesidad de manejo intervencionista

Ponderar las diferentes opciones de manejo intervencionista en la pancreatitis aguda necrotizante

Determinar el orden ideal para el manejo intervencionista de los pacientes con pancreatitis
necrotizante en el Hospital Max Peralta

Resumir el manejo de las posibles complicaciones de las pancreatitis agudas necrotizantes

15
Metodología

Se realizó una búsqueda en bases de datos, tales como Pubmed, Cochrane y Clinicalkey-
incluyendo artículos de revistas indexadas desde el 2010 en adelante. Se utilizó como palabras
clave: Pancreatitis aguda necrotizante, pancreatitis necrotizante infectada, STEP-UP approach y
Pancreatitis, LAMS.

Se realizaron encuestas para determinar la utilización guías de manejo de pancreatitis aguda en los
diversos hospitales a nivel nacional.

Toda la bibliografía fue analizada e incluida o descartada según se relacionara con los objetivos de
la investigación.

16
Marco teórico

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas y una de las enfermedades
gastrointestinales más comunes, que involucra una alta morbimortalidad. Esta patología presenta
una tasa de hospitalización de hasta 65-80 por cada 100 000 habitantes al año en Estado Unidos
(Purschke, 2022).

Presentación clínica

Incluye dolor abdominal principalmente en epigastrio o difuso (80-90%), nauseas o vómitos (40-
80%), distensión abdominal, taquipnea, taquicardia, irritabilidad, en casos más severos
hipotensión, disnea y oliguria (Szatmary, 2022).

Diagnóstico

Incluye al menos 2 de 3 criterios: (1) dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior, (2)
amilasa o lipasa séricas al menos tres veces mayores al límite superior de su valor normal, (3)
hallazgos sugestivos de pancreatitis aguda por estudios de imágenes (ultrasonido, TAC o MRI).
(Boxhoorn, 2020). La amilasa es menos sensible y específica que la lipasa. Además, la amilasa
puede confundir el cuadro clínico, ya que puede ser falsamente negativa en pancreatitis inducida
por alcohol o hipertrigliceridemia. También es secretado por las glándulas salivales, el intestino
delgado, los ovarios, el tejido adiposo y los músculos esqueléticos. La amilasa demuestra una
sensibilidad de solo el 81%, y los niveles disminuyen más rápidamente que la lipasa, aumentando
en 24 horas y luego volviendo a la normalidad en cinco días (Waller, 2018).

17
Etiología

Los cálculos biliares son la principal causa de pancreatitis aguda en todo el mundo y representan
alrededor del 40-70% de todos los casos (Forsmark, 2016). Los estudios epidemiológicos muestran
una prevalencia creciente de colelitiasis con la edad, lo que explica en parte la incidencia creciente
de pancreatitis aguda asociada con los cambios demográficos (Matta, 2020). El alcohol es la
segunda causa más común de pancreatitis aguda. Se requiere un consumo prolongado (cuatro a
cinco bebidas al día durante un período de más de 5 años) para llegar a padecer la pancreatitis
asociada al alcohol; el riesgo general de por vida es del 2 al 5% (Forsmark, 2016; Coté, 2011).

Fisiopatología

La pancreatitis biliar aguda está causada por la oclusión de la ampolla de Vater por cálculos biliares,
lo que provoca un aumento en la presión y la entrada de bilis en el conducto pancreático. Las
presiones altas inducen una entrada anormal de calcio en las células acinares pancreáticas,
alterando la homeostasis del calcio y el pH (Bhatia, 2005).

El evento desencadenante principal es la activación prematura de la enzima tripsinógeno a tripsina

dentro de la célula acinar en lugar de la luz del conducto. Muchas toxinas responsables de causar
pancreatitis causan depleción de ATP, aumentando las concentraciones de calcio intraacinar, que
pueden estimular la activación temprana de tripsinógeno a tripsina, activando enzimas como la
elastasa y las fosfolipasas (Gapp J, 2023). Esta activación prematura de estos zimógenos causa un
daño tisular extenso asociando un reclutamiento de neutrófilos y el inicio de la cascada
inflamatoria. Esta cascada inflamatoria produce las manifestaciones sistémicas de pancreatitis
aguda. En última instancia, produce permeabilidad capilar y daño endotelial con trombosis
microvascular que da lugar al síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) como principal causa
de morbilidad y mortalidad en el contexto de la pancreatitis aguda (Gapp J, 2023).

18
Manejo de pancreatitis leve

Fluidoterapia

La reanimación con líquidos es un pilar del tratamiento en la pancreatitis aguda. La reanimación

inadecuada con líquidos después de 24 horas de atención hospitalaria se ha asociado con mayores
tasas de necrosis pancreática. Las guías actuales recomiendan fluidoterapia intravenosa a 5-10
ml/kg/h hasta una frecuencia cardíaca inferior a 120 por min, presión arterial media entre 65 mm
Hg y 85 mm Hg y una diuresis superior a 0,5-1,0 ml/kg/hr. (Boxhoorn, 2020). Sin embargo, la
reanimación con grandes volúmenes de líquidos puede no ser necesaria en muchos pacientes,
especialmente en pancreatitis leves, y también se ha asociado con un mayor riesgo de deterioro
clínico (Esmer, 2021).

La infusión con solución de lactato de Ringer parece estar asociada con una menor probabilidad de
desarrollar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y concentraciones reducidas de proteína
C reactiva, en comparación con una infusión con solución salina normal. Por tanto, la solución de
lactato de Ringer debe ser la opción preferida (Boxhoorn, 2020).

Manejo de dolor

El manejo del dolor es una prioridad en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Casi todos los
pacientes con pancreatitis aguda experimentaron dolor abdominal que justifica una analgesia
inmediata, y esta es una prioridad en el manejo temprano.

Para el manejo de dolor, los opioides demostraron ser superiores a los no opioides, con respecto a
la necesidad de analgesia de rescate, pero no se encontró diferencias significativas en la puntuación
del dolor y eventos adversos (Cai, 2021).

19
Nutrición

El objetivo principal de la evaluación del paciente es: (1) planificar el soporte nutricional de
acuerdo con la gravedad de la pancreatitis, (2) evaluar el estado nutricional, y (3) identificar grupos
de riesgo que requieren necesidades nutricionales especiales.

En pancreatitis aguda leve, una dieta sólida y calóricamente completa se puede iniciar de manera
segura en las primeras 24 a 48 horas y una introducción gradual de la dieta oral, comenzando con
líquidos claros, es innecesaria (Lakananurak, 2020). La alimentación inmediata o temprana en el
manejo de un paciente con pancreatitis aguda biliar leve es bien tolerada, segura, no afecta
negativamente la evolución de la enfermedad y permite disminuir la estancia hospitalaria (Esmer,
2021) .

Uso de antibioticoterapia

Actualmente, no se recomienda la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con

pancreatitis aguda leve. No se ha demostrado un beneficio de mortalidad estadísticamente
significativo con la profilaxis antibiótica. Por lo que, de momento, no está indicada la profilaxis de
rutina. Sin embargo, los pacientes que presenten colangitis u otra infección coexistente deben
recibir los antibióticos apropiados (Esmer, 2021).

Pancreatitis Aguda Severa

La forma severa, que comprende alrededor del 20-30% de los pacientes, es una enfermedad
potencialmente mortal con tasas de mortalidad hospitalaria de alrededor del 15% (Leppäniemi,
2019). El sistema de clasificación más utilizado para la pancreatitis aguda es la revisión de 2012
de la clasificación de Atlanta y las definiciones basadas en el consenso internacional (Alvarez-
Aguilar, 2019). Esta clasificación identifica dos fases (temprana y tardía). Cualquier disfunción
orgánica (cardiovascular, respiratoria y/o renal) que persista durante >48 horas, se considera fallo
orgánico persistente y define una Pancreatits Aguda Severa. Este tipo de pacientes tienen un alto
riesgo de muerte, hasta de un 33% (Leppäniemi, 2019).

20
Factores de riesgo para Pancreatitis Aguda Severa

Factores del huésped como edad, comorbilidades, obesidad, hipertrigliceridemia, la etiología

(demostrando mayor riesgo en las pancreatitis inducidas por alcohol), extensión de la lesión
pancreática local y predisposiciones genéticas, tales como polimorfismo del gen TNF-α y
polimorfismo del gen MCP-1.

Escalas de severidad

La escala de severidad ideal se conforma de varias características. Esta debe ser sencilla de usar,
específica, precisa y tiene que brindar información de forma temprana para ser una escala útil. En
la práctica diaria, lo pragmática que sea una escala permite su utilización universal y eficiente
(Kapadia & Siddiqui, 2021). Además, es fundamental que esta sea reproducible (Ye et al., 2017).

Comparación de las escalas disponibles para predecir la severidad de la pancreatitis

Escala de BISAP

BISAP (por sus siglas en inglés), es una escala creada por Wo et al. en el año 2008, la cual valora
parámetros clínicos en las primeras 24 horas de hospitalización, de forma tal que se identifica
pacientes con pancreatitis severa y riesgo de muerte en las primeras horas de hospitalización.

La escala de BISAP (Kapadia, 2021) se calcula analizando las siguientes variables:

(B) Nitrógeno ureico en sangre. (Blood Urea Nitrogen) >25mg/dL

(I) Escala de Glasgow. (Impaired Mental Status) ˂15.

21
 (S) SIRS. (Systemic Inflammatory Response Syndrome) 2 o más criterios.

-Temperatura corporal ˂36°C / 96.8 °F; >38°C /100.4°F.

-Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.

-Taquipnea >20 respiraciones por minuto o PaO2 ˂32mmHg.

-Conteo de glóbulos blancos ˂4000/mm3 >12000/mm3 ó >10%bandas.

(A) Edad (Age) >60 años.

(P) Derrame pleural. (Pleural Effusion).

Posee alta especificidad y valor predictivo negativo con valores >3. Una correlación que logra
competir con la escala de Apache y Ranson. La mortalidad es máximo 1% si el paciente no cumple
ningún criterio, pero aumenta hasta 22% cuando se cumplen todos los criterios (Lee & Cho, 2022).

En el año 2021, (Kapadia, 2021) compararon la especificidad y sensibilidad de la escala de BISAP

con las de la escala Ranson para 136 pacientes con pancreatitis aguda. Los resultados son
comparables en cuanto a sensibilidad, con el factor positivo de que la escala BISAP permite un
diagnóstico temprano de la Pancreatitis Severa y tiene mayor especificidad que la escala de Ranson
en cuanto a severidad y mortalidad. Papachristou et al. reportaron que la especificidad podía llegar
al 92.4%, y la sensibilidad de 37.5%. En ese mismo estudio, se determinó que el valor predictivo
negativo era de 84.3%. Valores ≥3 correlacionan con Necrosis pancreática y eventual falla
multiorgánica y fallecimiento (Kapadia, 2021).

22
TABLA 1. Comparación de Escala de BISAP vs Ranson. Tomado de “Bedside index (bisap) v/s
Ranson scores in predicting severity in patients with acute pancreatitis” (Kapadia & Siddiqui,
2021)

Escala de Ranson

Fue diseñada para evaluar la severidad de la enfermedad en pacientes con pancreatitis aguda, con
cambios de los criterios si se trata de etiología biliar o alcohólica. Tiene una participación limitada
en predecir severidad en etapas tempranas, dado que se debe valorar al ingreso y luego de 48 horas
(Lee & Cho, 2022). En la tabla 2 se puede observar la escala de Ranson.

TABLA 2. Escala de Ranson para Pancreatitis no Biliar y Pancreatitis Biliar. Tomado de Lee,
D.W.; Cho, C.M. (2022) Predicting Severity of Acute Pancreatitis. Medicina 2022, 58, 787.

23
Escala de APACHE II

Su acrónimo proviene de la expresión “Acute physiology and chronic health examination II”. (Ver
Tabla 3) No está limitada a pancreatitis, valora los pacientes en condición severa que amerita ser
manejados en una Unidad de Cuidado Intensivo. Cuando la escala, que incluye múltiples criterios,
tiene un puntaje >8, la mortalidad llega a ascender de 11 a 18% (Lee & Cho, 2022).
TABLA 3. Escala de Apache. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. Tomado de
Lastra O. (2017) Medicina Interna-UCI.

24
Escala de GLASGOW

Posee utilidad universidad sin importar la etiología, puede ser aplicada en las primeras 48 horas
desde que se ingresa el paciente. El AUC de esta escala para predecir severidad es de 0.78.
Escala de Glasgow

 Edad >55 años

 Conteo de leucocitos >15,000/mm3
 PaO2 ˂60mmHg
 Deshidrogenasa láctica (DHL) >600 U/L
 Aspartato aminotransferasa (AST) >200 U/L
 Albúmina ˂ 3.2 g/dl
 Calcio ˂ 8mg/dl
 Glucosa >180mg/dl
 Urea >45mg/dl

Para el año 2017, Harshit y Singh publicaron un estudio con 50 pacientes con diagnóstico de
pancreatitis en el cual se compararon las escalas de Ranson, BISAP, APACHE y la escala
modificada de la Tomografía Axial Computarizada (CTSI).

Se analizó el impacto de cada una respecto a Pancreatitis Severa, Necrosis pancreática, Falla
orgánica e ingreso a la Unidad de Cuidados intensivos. Los cuales se detallan a continuación:

25
Necrosis pancreática
Tanto la escala CTSI >4 como el APACHE II ≥8 tuvieron la mayor sensibilidad (93.33%) de las 4
escalas y una especificidad del 77% y 71% respectivamente. La escala de BISAP ≥3 obtuvo una
especificidad (83.33%) con una sensibilidad del 81.82% - mientras que Ranson ≥3 obtuvo la mayor
especificidad del 96.55% con sensibilidad del 80%. El mayor valor predictivo positivo lo obtuvo
la escala de Ranson con un 88.89% versus la escala de APACHE II del 58.33%. Respecto al valor
predictivo negativo, en orden descendente los resultados arrojados son: en primer lugar CTSI
(96.43%), APACHE II (96.15%), Ranson (93.33%) y BISAP (92.59%) (Kumar & Griwan, 2017).
Se puede ver la tabla 4 donde se compara el AUC (Área bajo la curva) de todas las escalas.

TABLA 4. Comparación del área bajo la curva de las escalas de severidad respecto a necrosis
pancreática. Tomado de Harshit Anubhav, Singh Mahavir, (2017) A comparison of APACHE II,
BISAP, Ranson’s score and modified CTSI in predicting the severity of acute pancreatitis based
on the 2012 revised Atlanta Classiffication.

Escala de severidad Área bajo la curva respecto a necrosis pancreática

Escala modificada de la TAC 0.993

Ranson 0.910

APACHE II 0.855

BISAP 0.822

26
Falla orgánica

Al igual que con necrosis pancreático, la escala CTSI >4 como el APACHE II ≥8 tuvieron la mayor
sensibilidad (92.86%) de las 4 escalas y una especificidad del 75% y 69.44% respectivamente. La
escala de BISAP ≥3 obtuvo una especificidad (83.87%) con una sensibilidad del 90% - mientras
que Ranson ≥3 obtuvo la mayor especificidad del 96.67% con sensibilidad del 88.89%. El mayor
valor predictivo positivo lo obtuvo la escala de Ranson con un 88.89% versus la escala de APACHE
II del 54.17%. Respecto al valor predictivo negativo, en orden descendente los resultados arrojados
en primer lugar CTSI (96.43%), APACHE II (96.15%), Ranson (96.7%) y BISAP (96.30%).
(Kumar & Griwan, 2017)) Se puede ver la tabla 5 donde se compara el AUC (Área bajo la curva)
de todas las escalas.

TABLA 5. Comparación del área bajo la curva de las escalas de severidad respecto a falla
orgánica. Tomado de Harshit Anubhav, Singh Mahavir, (2017) A comparison of APACHE II,
BISAP, Ranson’s score and modified CTSI in predicting the severity of acute pancreatitis based
on the 2012 revised Atlanta Classiffication.

Escala de severidad Área bajo la curva respecto a falla orgánica

Escala modificada de la TAC 0.893

APACHE II 0.831

Ranson 0.762

BISAP 0.8762

27
En orden de aparición, la primera escala diseñada fue la de Ranson, y más tarde se crearon las
escalas de APACHE y BISAP. La escala de BISAP tiene un perfil de predicción similar o superior
al de Ranson o APACHE II, mientras que otros estudios han descrito que la escala de Glasgow
puede superar la de APACHE II y la de Ranson (Lee & Cho, 2022). En la tabla 6 se describen las
ventajas y desventajas de las diferentes escalas.

TABLA 6. Comparación de las diferentes escalas disponibles para la evaluación de la severidad

de la Pancreatitis. Tomado de Lee, D.W.; Cho, C.M. (2022) Predicting Severity of Acute
Pancreatitis. Medicina 2022, 58, 787.

Escala de POP

Fue publicada en el año 2007 y su acrónimo procede de la expresión en inglés “Pancreatitis

Outcome Prediction”. Asigna un puntaje a cada paciente y estratifica la posibilidad de que se trate
de una pancreatitis severa. Su puntaje máximo es de 40, pero, en comparación con la escala de
APACHE, tiene una sensibilidad y especificidad similar. Cuando se utiliza como punto de corte un
valor de 10, la sensibilidad es de 64%, la especificidad de 88% y el valor predictivo negativo de
0,95, lo cual es levemente superior respecto a la escala de APACHE II (AUC de 0,82 en POP,
versus 0,78 en APACHE II). No solo es rápida, simple y económica, sino que es estadísticamente
28
confiable y de utilidad en el manejo temprano y oportuno de la pancreatitis severa (Escobar et al.,
2018).

TABLA 7. Parámetros de medición en la escala de POP. Tomado de Ruben-Escobar et al. (2019)

Sensibilidad, especificidad y fiabilidad en relación con APACHE II como predictores de
pancreatitis aguda grave de origen biliar.

Parámetros bioquímicos

Calcio sérico

La hipocalcemia tiene una correlación inversamente proporcional a la severidad de la pancreatitis.

La fisiopatología ha ido variando en los últimos años; hasta que recientemente se determinó que es
una respuesta al aumento del calcio intracelular por el ingreso descontrolado del ion tras la
disfunción de la enzima Ca2+ ATP en la membrana celular y exceso de liberación de radicales
libres. Adicionalmente, la liberación de enzimas pancreáticas repercute en la desintegración de la
grasa peripancreática que genera una liberación de ácidos grasos, los cuales, al combinarse con
iones de calcio, generan una disminución de la concentración de calcio extracelular (Ye et al.,
2017).

29
Hematocrito

Es la manifestación clínica de la hemoconcentración por el tercer espacio durante la pancreatitis.

El pronóstico del paciente mejora cuando no se eleva en las primeras 24 horas (Lee & Cho, 2022).
Cuando sí hay una elevación del hematocrito en ese lapso, hay una mayor asociación con
pancreatitis necrotizante y falla orgánica, y un aumento del 5% de su basal es un predictor de
severidad. Cuando se usa como punto de corte un hematocrito >44%, tiene una sensibilidad del
87% y especificidad del 65%. El hematocrito con valores por encima de 44%, aunado a niveles
elevados de nitrógeno ureico, es un factor predictivo de falla orgánica.

FIGURA 1. Clasificación de pacientes con pancreatitis aguda en las primeras 24hrs en relación
con hematocrito y nitrógeno ureico. Tomado de Wan et al., 2019. Serum creatinina Level and
APACHE-II within 24 h of admission are effective for Predicting Persistent Organ Failure in Acute
Pancreatitis. . Traducido: Valor Sérico de creatinine y Escala de APACHE II en las primeras 24
horas de internamiento son efectivas para predecidir fallo orgánico persistente en Pancreatitis
Aguda.

Proteína C reactiva

Es utilizada como marcador individual de severidad a partir de las 48 horas. Su especificidad es

del 61% con una sensibilidad del 86% cuando sobrepasa el umbral de 150mg/L. Sin embargo, no

30
es recomendado que se utilice como único marcador, ya que no queda claro su rol en predecir la
pancreatitis necrotizante (Lee & Cho, 2022).

Nitrógeno ureico

Durante la pancreatitis aguda, el daño renal se da vía directa por la liberación de citoquinas,
liberación de enzimas pancreáticas y mediadores inflamatorios y por, la extravasación de líquido
intersticial y disminución del volumen intravascular durante el proceso inflamatorio. Esto se ve
reflejado en el aumento del nitrógeno ureico en suero (BUN).

Un trabajo realizado por Pando et al. analizó 410 pacientes entre los años 2015 y 2020. Valoró el
impacto del aumento del nitrógeno ureico en 24 horas, considerándolo positivo cuando varió
>1.87mg/dl o cuando al ingreso se documentó con cifras >23.3mg/dl. Estos puntos de corte fueron
los mismos para pancreatitis severa, la mortalidad, y falla multiorgánica. Se documentó que,
cuando se sobrepasó el punto de corte, se relacionó de forma estadísticamente significativa con un
aumento en los tres parámetros en comparación con los pacientes que no elevaron el BUN.
Adicionalmente, al analizar el AUC (Área Bajo la Curva) del Nitrógeno Ureico, cuando se eleva
en las primeras 24 horas desde el ingreso, predice de la forma más acertada la mortalidad, inclusive
superando el AUC de APACHE II, BISAP, BUN al ingreso y cambios en el hematocrito (Pando et
al., 2021). Comparativamente, la incidencia de mortalidad con un BUN que aumentó fue de 27.7%
en comparación con los que no. De igual manera, para falla multiorgánica, la incidencia fue de
33.8% versus 2.6%; y, para pancreatitis severa, la incidencia fue de 38.5% versus 5.8% (Pando et
al., 2021). Entre todos los parámetros de laboratorio analizados, el nivel de nitrógeno ureico destaca
como indicador de mortalidad, falla renal y estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (Omar
et al., 2019).

31
 FIGURA 2. Comparación de mortalidad en Pancreatitis ajustado a sensibilidad y especificidad.
Tomado de Pando et al. (2021) Early Changes in Blood Urea Nitrogen (BUN) Can Predict
Mortality in Acute Pancreatitis: Comparative study between BISAP score, APACHE-II, and
other Labaratory Markers- A Prospective Observational Study.

La elevación del BUN en las primeras 24 horas es un predictor con mayor sensibilidad y
especificidad que la escala APACHE-II. Aun cuando se sobrepasa el punto de corte de la escala de
APACHE para PAS. En el mismo estudio, se documentó una relación entre la sobrecarga hídrica
y los cambios del BUN en las primeras 24 horas (Pando et al., 2021). Esta premisa se vuelve cierta
cuando se confirma que hay una elevación de >5mg/dl del BUN en las primeras 24 horas. La
propuesta clínica es lograr como objetivo una disminución de los niveles séricos de Nitrógeno
Ureico como meta de reanimación o bien como parámetro de adecuada fluidoterapia (Lee & Cho,

32
2022). La tabla 8 compara las escalas de APACHE y BISAP y su relación con los cambios en
hematocrito y BUN.

TABLA 8. Comparación de mortalidad, falla multiorgánica y severidad de la pancreatitis según

Hematocrito, Nitrógeno Ureico, BISAP y APACHE. Tomado de Pando et al. (2021) Early Changes
in Blood Urea Nitrogen (BUN) Can Predict Mortality in Acute Pancreatitis: Comparative study
between BISAP score, APACHE-II, and other Laboratory Markers- A Prospective Observational
Study.

Creatinina sérica

La creatinina sérica, cuando se usa ≥1.8mg/dl como punto de corte, tiene un alto valor de
sensibilidad y valor predictivo positivo, de 98% y 60% respectivamente. Se considera que la
creatinina sérica es un buen marcador para pancreatitis severa en sus etapas tempranas. En
combinación con un valor de APACHE-II mayor a 8, cuando se cumple el punto de corte de
creatinina de 1.8mg/dl, un 66% de los pacientes progresan a PAS, cuando esta estratificación se

33
realiza en las primeras 24 horas desde que se ingresa al paciente. Es importante destacar, que
cuando el paciente tiene una creatinina por debajo del punto de corte (1.8mg/dl) es menos probable
que requiera de manejo en la UCI, se puede ver su impacto en la tabla 9. (Omar et al., 2019).

TABLA 9. Niveles de creatinina al momento de admisión y relación con fallo orgánico persistente.
Tomado de Wan et al., 2019. Serum creatinina Level and APACHE-II within 24 h of admission are
effective for Predicting Persistent Organ Failure in Acute Pancreatitis.

Imágenes radiológicas

Tomografía Axial Computarizada

A pesar de no ser la opción idónea para identificar las pancreatitis severas en su etapa
temprana, la tomografía es sumamente útil para identificar pancreatitis severa, sobre todo entre los
6 y 10 días, cuando alcanza su máxima especificidad. La Escala de Balthazar es la más ampliamente
utilizada para estratificar la severidad de la Pancreatitis y el grado de necrosis (Lee & Cho, 2022).
Cuando ya pasaron las etapas iniciales en las que se desarrolla la necrosis, tiene una especificidad
del 87% y una sensibilidad del 100% para detectar necrosis pancreática (Kumar & Griwan, 2017).

Escala de Balthazar
A. Páncreas normal
B. Aumento focal o difuso del páncreas

34
 C. Cambios pancreáticos intrínsecos anormales + cambios inflamatorios de la grasa
peripancreática
D. Colección líquida peripancreática única
E. Dos o más colecciones líquidas y/o aire retroperitoneal adyacente al páncreas

Al combinar la Escala de Balthazar el porcentaje de necrosis identificado; se obtiene el

Índice de Severidad de la TAC (CT Severity Index) el cual permite estimar la tasa de mortalidad
según el puntaje obtenido de acuerdo a cada parámetro. A cada criterio se le asigna un puntaje.
(Lee & Cho, 2022).
Índice de severidad de la TAC (Ver tabla 10)

 0-3 puntos- tasa mortalidad del 3%.

 10 puntos- tasa de mortalidad del 17%

TABLA 10. Indice de Severidad de la Tomografía Axial Computarizada. Tomado de Lee, D.W.;
Cho, C.M. (2022) Predicting Severity of Acute Pancreatitis. Medicina 2022, 58, 787.

35
Resonancia magnética

Su utilidad es amplia, ya que logra identificar complicaciones locales, necrosis pancreática y

compromiso vascular (Lee & Cho, 2022). La desventaja en el contexto de la institución es la poca
accesibilidad, el elevado costo y la disponibilidad de radiólogos aptos para interpretar el estudio.

¿Cuál escala es más reproducible de acuerdo con los insumos disponibles a nivel del HMP?
¿Por qué?

Lo ideal es realizar un diagnóstico temprano y predecir adecuadamente la severidad de la

enfermedad. Sin embargo, ninguna escala es lo suficientemente asertiva, fácil de aplicar o no
invasiva en el contexto de pancreatitis. De igual forma, ningún parámetro individual cumple con
la suficiente capacidad de predecir una enfermedad severa por sí mismo (Wan et al., 2019). En la
actualidad, hay varias escalas predictoras de severidad, las cuales tienen una sensibilidad y
especificidad similar. Por lo tanto, la elección de una escala recae también en su simplicidad,
replicabilidad y bajo costo. Los valores brindados por laboratorios individuales no son suficiente
para dar un alto nivel de precisión para predecir la severidad de la pancreatitis, por lo que lo ideal
es combinar varios parámetros (Omar et al., 2019).

Guías de manejo internacionales

Guidelines for the Management of Patients with Severe Pancreatitis, 2021

Desde el 2001, existen guías creadas por el SFAR-SNFGE respecto al manejo de la Pancreatitis
Aguda Severa, con nuevas guías publicadas en el 2013. En el 2022, la revista “Anaesthesia Critical
Care and Pain medicine” publicó las guías de manejo de la Pancreatitis Aguda Severa, actualizadas
para el año 2021.

Para la creación de estas guías se reunió a 22 expertos, con el objetivo de establecer los criterios
para el ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) y ofrecer las distintas modalidades de
tratamiento de acuerdo con las complicaciones que se iban desarrollando en el paciente.

36
La recopilación de información para la creación de esta guía se llevó a cabo utilizando bases de
datos de Cochrane y Pubmed, con estudios publicados luego del año 2000 y se utilizó el formato
PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) para formular las preguntas.

Luego de recolectar la información, cada recomendación fue sometida a votación según la

metodología GRADE Grid al panel de expertos:

1) Estimación del efecto

2) Nivel de evidencia que lo respalda

3) Balance entre los efectos deseados y no deseados

4) Valores y preferencias

5) Costo total y uso de recursos

Una recomendación fuerte requería que >70% de los expertos la validaran. Para ser validada, >50%
de los participantes debía emitir una opinión y tener ˂20% de opiniones en contra. No se emitía
ninguna recomendación si no había suficiente evidencia respaldándola.

Las guías de manejo del 2021 del manejo de la pancreatitis severa exploran tres campos y
desarrollan cada uno de acuerdo con las incógnitas que mejor las complementan. Estos son:

Manejo de Pancreatitis Aguda Severa

Nutrición
Las citocinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 y 6) y las hormonas del
estrés (cortisol, catecolaminas y glucagón), liberadas durante la pancreatitis, dan como resultado
un metabolismo anormal similar a la sepsis. El gasto de energía en reposo (GER) en pacientes con
pancreatitis es generalmente más alto que en individuos sanos, debido al hipermetabolismo
inducido por la inflamación y/o complicaciones sépticas. Se encuentra aumentado hasta en el 61%
de los pacientes con pancreatitis aguda y en el 82% en pancreatitis complicada por infección.
Debido a esto, el soporte nutricional puede ayudar a restablecer el equilibrio energético y prevenir
la desnutrición. Se ha demostrado que la nutrición enteral ayuda a mantener la integridad intestinal,
37
el tejido linfoide asociado al intestino y la composición de la microbiota intestinal (Ballesteros
Pomar, 2018). Esta estrategia reduce la translocación de bacterias, endotoxinas y enzimas
pancreáticas, lo que puede atenuar la inflamación sistémica, la falla multiorgánica, la infección y
la gravedad de la enfermedad en la pancreatitis aguda. En contraste con los casos leves de
pancreatitis aguda, en las pancreatitis moderadas a severas, la recomendación más reciente en
pacientes que no ameritan ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es probar la Nutrición
Enteral (NE) a demanda durante tres días y escalar a alimentación por sonda en el cuarto día si no
se toleró la dieta oral (Lakananurak, 2020).

La Nutrición Parenteral (NP) está indicada cuando los pacientes no pueden tolerar la NE. Algunos
pacientes desarrollan insuficiencia intestinal tipo I o II por complicaciones sistémicas o locales,
como íleo adinámico y obstrucción duodenal por edema pancreático o pseudoquiste (Lakananurak,
2020).

Suplementos nutricionales
Se ha evaluado la posibilidad de adicionar suplementos nutricionales, especialmente en pacientes
con enfermedad moderada-severa, tal como la glutamina, la cual se considera un aminoácido
condicionalmente esencial con efectos antioxidantes que mejora la función inmunológica y la
integridad intestinal. Se ha demostrado su agotamiento en pacientes críticos debido a la mayor
demanda durante el estrés metabólico.

La disfunción de la barrera intestinal puede inducir la translocación bacteriana y la necrosis

infectada, siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en la pancreatitis severa. Los
probióticos pueden ayudar mejorando la función de barrera intestinal, modulando las funciones
inmunitarias, interactuando con la microbiota intestinal a través de la competencia por los
nutrientes, el antagonismo y la alimentación cruzada y apoyando la estabilidad de la microbiota.
(Wan, 2021). El Lactobacillus plantarum ha demostrado disminuir la permeabilidad intestinal, las
complicaciones infecciosas, la inflamación sistémica y la falla multiorgánica.

38
Análogos de la somatostatina
El octreótido es un péptido que inhibe la secreción exocrina del páncreas, por lo que se ha teorizado
que mejora el curso de la pancreatitis aguda severa. A la fecha, existe cierto acuerdo en que los
análogos de somatostatina reducen la incidencia de insuficiencia orgánica, pero no la necrosis
infectada ni la mortalidad (Hines, 2023).

Pancreatitis Severa Necrotizante

La necrosis pancreática se desarrolla en aproximadamente el 20% de los pacientes con pancreatitis

severas, y la infección de la necrosis pancreática ocurre en el 30% de los pacientes, lo que resulta
en una tasa de mortalidad del 20–30%.

Si la reanimación de los pacientes con pancreatitis severa es subóptima y conduce a períodos de

hipotensión y soporte vasopresor, esto puede inducir o exacerbar la necrosis dentro de la glándula.
(Leonard-Murali, 2021). La insuficiencia orgánica persistente más allá de las 48 horas es la
principal causa de morbilidad que se presenta en alrededor de la mitad de los pacientes con necrosis
pancreática y en hasta dos tercios de los que tienen una infección superpuesta. La necrosis extensa
se relaciona con una mayor morbimortalidad, mayor tasa de infección, mayor probabilidad de
desbridamiento y disfunción multiorgánica. La necrosis leve (menos del 30% del páncreas) se
asocia con una morbilidad significativa (40%), pero con tasas de mortalidad, infección e
insuficiencia orgánica inferiores al 20%. Cuando se presenta con necrosis de más del 50%, la tasa
de morbilidad se aproxima al 100%, la de mortalidad al 40%, la tasa de infección al 50%, con
mayor probabilidad de ameritar debridamiento y conllevar a disfunción multiorgánica.
La necrosis puede no ser evidente en estudios tempranos de imágenes, pero a menudo se desarrolla
antes de manifestarse radiográficamente. Por lo tanto, el reconocimiento temprano de la respuesta
inflamatoria sistémica y el tratamiento adecuado son imprescindibles para limitar la necrosis
pancreática, independientemente de los hallazgos radiográficos (Leonard-Murali, 2021).

39
Complicaciones de la Pancreatitis Severa

6.1 Colecciones peripancreaticas y pseudoquiste pancreático

Existen cuatro tipos de colecciones asociadas con pancreatitis aguda. Las primeras dos ocurren en
la pancreatitis edematosa intersticial, que corresponden a las colecciones peripancreáticas agudas
y los pseudoquistes pancreáticos.

Las colecciones peripancreáticas son fluidos adyacentes al páncreas, homogéneas, sin una pared
definida, usualmente se forman en las primeras 4 semanas del inicio del evento. Los pseudoquistes
pancreáticos típicamente son extrapancreáticos, encapsulados, con una pared definida, contienen
líquido con componentes sólidos mínimos o nulos y se desarrollan después de 4 semanas. Las otras
dos colecciones ocurren en la pancreatitis necrotizante. Estas son: las colecciones necróticas
agudas, que no presentan una pared definida y ocurren tempranamente, antes de la demarcación; y
la necrosis amurallada (WON / Walled-off necrosis), ver tabla 11, que puede ser intra o
extrapancreatica y tiene paredes encapsuladas. Aunque la clasificación de Atlanta indica que las
WON típicamente se desarrollan 4 o más semanas después del inicio de la pancreatitis aguda, se
ha descrito que hasta 43% de las colecciones ya se habían desarrollado dentro de las primeras 3
semanas después del inicio de la pancreatitis necrotizante. Las colecciones pancreáticas y
peripancreáticas son susceptibles a la infección por microorganismos, generalmente originados en
el intestino. (Trikudanathan, 2019).

40
TABLA 11. Complicaciones tempranas y tardías de la Pancreatitis Aguda Severa. Tomado de
Hines et Pandolf. (2019). Management of Severe Acute Pancreatitis”. The British Medical
Journal.

6.2 Fístula pancreática

Se define como la salida de cualquier volumen medible persistente de líquido a través de un drenaje
percutáneo o de una herida quirúrgica con una concentración de amilasa líquida aumentada 3 veces
el valor sérico, esta puede cerrarse espontáneamente. Algunos estudios muestran que las fístulas
pancreáticas se cerraron después de un intervalo medio de 70 días. Cuando las fístulas pancreáticas
se asocian con interrupción parcial del conducto pancreático y las acumulaciones de líquido son
<5 cm, un stent transpapilar es efectivo en solo el 27% de los pacientes, pero puede reducir el riesgo
de recurrencia.

En un estudio prospectivo multicéntrico, 19 pacientes sometidos a colocación de stent transpapilar

endoscópico por fístulas asociadas con pancreatitis necrotizante se compararon con 16 pacientes
sometidos a tratamiento conservador, con tasas similares de cierre de la fístula (84% vs. 75%,
p=0,18) pero una media de tiempo más corto (71 vs 120 días, p=0,13) (Trikudanathan G. W., 2019).

41
 6.3 Síndrome compartimental abdominal
Es una patología con alta morbimortalidad presente frecuentemente en pacientes críticamente
enfermos. Se define la “Hipertensión intraabdominal” (IAH) como la medida de presión
intraabodminal que supera los 12mmHg; es decir, sobrepasa la medida usual de 5-7mmHg y,
cuando se acompaña de disfunción a órgano blanco, se define como Síndrome Compartimental
Abdominal (Rajasurya & Surani, 2020). Esta medición se puede hacer cuando se logra medir la
presión intravesical, lo cual debe cumplir una serie de requisitos, dentro de los que destacan:
medición con paciente sedado, ventilado, con elevación de cabecera 30° y al final de la expiración.
Esta medición (cuando hay sospecha) se debe realizar cada 4 a 8 horas en casos de PAS.

Existen factores de riesgo identificados que predisponen a IAH, distribuidos en 4 categorías:

A. Disminución de la compliance de la pared abdominal: obesidad, cirugía reciente, hematoma

de los rectos abdominales, pronación.
B. Aumento del contenido intraabodminal: distensión de asas intestinales, gastroparesia,
vólvulos, masas intraabdominales
C. Colecciones intraabdominales: ascitis, hemopeitoneo, trauma, pancreatitis, absceso
intraabdominal.
D. Resucitación por fluidos excesiva y fuga capilar: hipotermia, acidosis, transfusiones
masivas, resucitación excesiva.

El exceso de presión intraabdominal tiene repercusiones multisistémicas. La presión

intraabdominal se modifica de acuerdo con el contenido de la cavidad abdominal y la flexibilidad
que tenga la pared abdominal. La compliance abdominal depende de la elasticidad del abdomen y
del diafragma, y esta compliance determina la capacidad de expansión del abdomen (Zarnescu et
al., 2022). A nivel renal, disminuye el flujo de la arteria renal y aumenta la resistencia vascular.
Con solo que aumente la presión intraabdominal a 15mmhg, se puede percibir una disminución
marcada de la diuresis, inclusive llegando a anuria cuando llega a los 30mmHg (Rajasurya &
Surani, 2020).

Respecto al sistema ventilatorio, el exceso de presión desplaza hacia cefálico el diafragma, con la
formación de atelectasias como consecuencia. El exceso de presión también impacta de forma
negativo el retorno venoso y el gasto cardiaco, producto de una presión intratorácica elevada

42
(Rajasurya & Surani, 2020). La hipoperfusión periférica, daño renal e isquemia intestinal surgen
del efecto de un aumento de la presión a nivel pulmonar y sistémica (Siebert et al., 2021).

El tracto gastrointestinal es particularmente sensible. Con solo que la presión llegue a disminuir
10mmHg, ya se observa una disminución del flujo de la arteria mesentérica. El flujo de las
principales arterias del tracto gastrointestinal (TGI) se ve limitado en >30% cuando la presión
intraabdominal llega a 40mmHg- siendo su reducción más dramática en el flujo de la A.
Mesentérica Superior (69%). El aumento en la presión intraabdominal enlentece el flujo linfático,
que a su vez propicia el edema y el aumento de presión intratorácico. También el aclaramiento del
lactato se ve afectado por disminución del flujo al hígado (Rajasurya & Surani, 2020). Las
modificaciones del flujo del TGI, alteran la barrera intestinal, propiciando la translocación
bacteriana al flujo portal y empeorando la respuesta sistémica (Zarnescu et al., 2022).

TABLA 12. Fisiopatología de la hipertensión intraabdominal. Tomado de Rajasurya, V. Surani S

(2020) Abdominal Compartment Syndrome: Often overlooked conditions in medical intensive care
units

En la Pancreatitis Aguda Severa, al menos un 50% de los pacientes presentarán algún aumento de
la presión intraabdominal, por lo general entre las primeras 36 y 72 horas de enfermedad. El
síndrome Compartimental Abdominal puede presentarse con una incidencia del 15-30% (Zarnescu
et al., 2022).

43
La compliance de la pared abdominal se ve afectada por el dolor abdominal y el edema de pared
(Zarnescu et al., 2022). Cabe recalcar, que el exceso de fluidos durante la reanimación puede
impactar de forma negativa el aumento de presión intraabdominal, cuando es más de 5 litros
durante la resucitación inicial, puede representar un aumento en la mortalidad del paciente.
(Rajasurya & Surani, 2020). La mortalidad de la PAS con ACS varía entre 25-83 (Zarnescu et al.,
2022). Algunos autores proponen que una resucitación agresiva con más de 3.5L puede ocasionar
un aumento de la presión y parte de los factores que predisponen a la IAP son el edema visceral, la
ascitis y el ileo paralítico. Este aumento de la presión por acumulación de líquido precede la
aparición de colecciones organizadas. De hecho, una vez que se documenta una IAP >12mmHg,
se recomienda el uso de proquinéticos de forma temprana (Siebert e al, 2021). Es necesario también
colocar una sonda nasogástrica y una sonda rectal para drenar el contenido intraluminal (Zarnescu
et al., 2022).

El momento ideal para dar manejo quirúrgico es controversial. Cuando hay acumulación de líquido,
la recomendación es el drenaje de colecciones por la vía percutánea (Zarnescu et al., 2022).

La sugerencia ha sido realizar la cirugía descompresiva dentro de los primeros 4 días del
diagnóstico de IAP, cuando la presión supera los 25mmHg. Desde hace más de 10 años, la cirugía
típica es la de control de daños, observándose una rápida mejoría de los daños multisistémicos
ocasionados por la patología. Las intervenciones siguientes se deben realizar cada 48 horas o
dependiendo de si presenta o no deterioro clínico. Aun así, estos pacientes conllevan una muy alta
morbimortalidad (Siebert et al., 2021).

6.4 Hemorragia
La hemorragia es otra complicación asociada a la Pancreatitis Aguda Necrotizante, ocurre en
aproximadamente 5% de los pacientes. Esta se produce debido al daño inflamatorio causado a los
vasos peripancreaticos, lo cual conlleva la formación de pseudoaneurismas.

La arteria esplénica, la vena porta, el bazo y los vasos peripancreáticos son las fuentes de
hemorragia más comúnmente afectadas, con tasas de mortalidad asociadas del 33%, 50%, 30% y
28%, respectivamente. La hemorragia masiva se asocia con mayor frecuencia a necrosis severa,
con una tasa de mortalidad del 38% (Heckler, 2021). La ruptura de estos pseudoaneurismas puede
producir hemorragias masivas, que evoluciona a shock hemorrágico y muerte.

44
Pancreatitis Necrotizante Infectada
La pancreatitis necrotizante infectada afecta aproximadamente un tercio de los pacientes con
pancreatitis necrotizante. Esta se puede desarrollar en las primeras 2 a 4 semanas desde el inicio de
la pancreatitis, convirtiéndose en una complicación potencialmente letal, aumentando la tasa de
mortalidad de un 30 – 40% (Purschke, 2022).

La pancreatitis necrotizante infectada se puede definir después de 14 días del inicio de la

Pancreatitis Aguda mediante síntomas como dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos, además
de signos clínicos, tales como la persistencia de Fallo Multiorgánico en pacientes ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos o por la persistencia de al menos dos variables inflamatorias
(temperatura >38.5°C, niveles elevados de PCR o aumento progresivo en los niveles de leucocitos)
durante 3 días consecutivos. (Boxhoorn L. v., 2021). Como se evidencia en la Figura 3, corresponde
a un continum de la pancreatitis necrotizante, en donde interactúan distintas respuestas a nivel
energéticos y celular. Además, se puede confirmar con un cultivo positivo de tejido necrótico
pancreático o peripancreático obtenido mediante aspiración con aguja fina, o por la presencia de
gas en la colección líquida en el TAC con contraste (van Santvoort, 2010).

Figura 3. Tasas de mortalidad de la pancreatitis aguda y mecanismos patogénicos (Purschke,

2022).

45
Manejo de Pancreatitis Necrotizante Infectada

En el caso de los pacientes que presentan necrosis infectada, deben ser tratados de igual manera de
forma multidisciplinaria. Preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos.

El manejo conservador consta de tres componentes principales: la administración de fluido terapia,

nutrición y uso de antibióticos.

Fluidoterapia
Como se ha mencionado anteriormente, la fluidoterapia debe ser estrictamente vigilada con
adecuada monitorización de parámetros circulatorios y el balance de las ingestas y excretas. Debido
al riesgo de lesión renal y edema pulmonar.

Nutrición
Los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada presentan aumento en los requerimientos
energéticos y un catabolismo proteico sostenido. Por lo que se recomienda iniciar nutrición enteral
en las primeras 48 horas del diagnóstico de ser posible. Manteniendo un protocolo de nutrición
entre 25 kcal/kg/d hasta un máximo de 30 kcal/kg/d, con 1.2-1.5g/kg de proteína por día (Purschke,
2022).

De acuerdo con las guías de WSES, como recomendación IA se debe dar nutricional enteral
siempre que sea posible, ya sea vía gástrica o yeyunal (Leppäniemi, 2019). No es necesario que
haya niveles normales de amilasa o lipasa pancreática para su inicio, tampoco es requisito que haya
resolución completa del dolor. El apetito es el mejor predictor de que habrá buena tolerancia a la
dieta, y lo ideal es iniciar con una dieta sólida hipograsa. La mortalidad es inversamente
proporcional al tiempo de inicio de la dieta; de hecho, puede disminuir hasta en un 64% cuando
esta se inicia antes de las 48 horas. Asimismo, se reduce el riesgo de falla multiorgánica en un 61%
(Alvarez-Aguilar, 2019).

Se debe intentar evitar la nutrición parenteral total; sin embargo, se puede hacer uso de la nutrición
parenteral parcial para alcanzar las metas calóricas. El objetivo es evitar la translocación bacteriana
y mantener la barrera de la mucosa gastrointestinal. La nutrición enteral tiene menor riesgo de

46
infección y mortalidad que la nutrición parenteral (Leppäniemi, 2019). El uso de glutamina se
asocia con disminución de la tasa de mortalidad e infección. (Alvarez-Aguilar, 2019).

Antibioticoterapia
Al contrario de la Pancreatitis Necrotizante, en estos casos se debe iniciar terapia antibiótica
empírica, la cual cubra tanto aerobios como anaerobios Gram Negativos y Positivos, en cuanto se
establezca el diagnóstico. (Purschke, 2022).

En términos generales, el uso de antibióticos en la PA no es recomendado de rutina, tampoco es la

recomendación en caso de pacientes con pancreatitis necrotizante estéril. Sin embargo, cuando se
trate de una necrosis infectada, siempre se recomienda el uso de antibióticos. En estos casos, no es
necesario realizar un cultivo por medio de aspiración de aguja fina para iniciar el tratamiento o
realizar el diagnóstico. Clínicamente, el diagnóstico se realiza apoyándose en los parámetros
clínicos, tales como Proteína C reactiva y Procalcitonina (niveles séricos) y con imágenes
radiológicas como la presencia de gas en retroperitoneo (Leppäniemi, 2019).

En su mayoría, los gérmenes más frecuentes son patógenos gram negativos, tales como E. coli, K.
pneumoniae y Proteus. En caso de bacterias gram positivos, se trata de S. aureus, S. faecalis y
Enterococcus. El hongo más frecuentemente encontrado es Candida albicans, pero en general la
infección por hongos representa un aumento en la mortalidad y morbilidad de forma importante.
(WSES, 2019; Purschke, 2022).

¿Cuáles antibióticos se utiliza? Se debe incluir gram positivos y gram negativos, aerobios y
anaerobios, que penetren el área necrótica.

- Cefalosporinas de 3ra generación tienen cobertura contra Gram negativos y con buena
penetración.
- Piperacilina- tazobactam es el único que tiene efecto contra Gram positivos y con adecuada
penetración.
- Quinolonas y carbapenemasas tienen muy buena penetración y si tienen actividad contra
anaerobios. Estos antibióticos deben ser usados con discreción por su alto perfil de
resistencia.
- Metronidazol tiene buena penetración y efecto contra anaerobios.
(Purschke, 2022).
47
STEP UP APPROACH

En la última década, el manejo de la necrosis pancreática ha sufrido un cambio radical, en el cual

se modifica el abordaje inicial de necrosectomía abierta y se sustituye por un abordaje escalonado
o “step up”. Este abordaje empieza con el uso de técnicas endoscópicas, para ir escalonando según
la evolución del paciente hacia técnicas más invasivas (primero, cirugía mínimamente invasiva y,
posteriormente, cirugía abierta). Esta intervención, de acuerdo con la Sociedad Americana de
Endoscopía, debería retrasarse al menos 4 semanas. En caso de deterioro clínico, se recomienda la
colocación de un drenaje percutáneo (Hines& Pandolf, 2019).

Este abordaje requiere de un equipo multidisciplinario para poder ser llevado a cabo de forma
exitosa. En este caso, interviene cirugía general, gastroenterología, radiólogos intervencionistas,
intensivistas, infectólogos y soporte nutricional. (Baron et al., 2020)

Tratamiento invasivo
Como acuerdo general, se realiza drenaje de una necrosis amurallada cuando esta presenta datos
de infección y en caso de necrosis estéril o pseudoquistes, cuando por sintomatología compresiva
ocasionan intolerancia a la vía oral, desnutrición, fístulas o pancreatitis recurrentes. El objetivo de
la intervención es disminuir el insulto proinflamatorio y controlar la fuente de infección, mientras
se disminuye la carga necrótica (Baron et al., 2020).

La planificación del tratamiento, el abordaje y la determinación de los conceptos de esta deben

realizarse por parte un equipo multidisciplinario. El papel de la endoscopia y los recientes estudios
sobre el manejo multidisciplinario, establecen como mejor alternativa el step-up approach.

En el caso de la necrosis infectada, la primera línea de tratamiento en el abordaje escalonado es la

intervención percutánea, la cual puede resolver entre un 25-60% de los casos. Esta es una
recomendación IA de acuerdo con la WSES. Este tipo de intervención puede retrasar la
intervención abierta o laparoscópica hasta un momento más oportuno (Leppäniemi, 2019).

Existen técnicas mínimamente invasivas que, a pesar de requerir de más intervenciones, tienen
menos impacto en el postquirúrgico respecto al daño a órgano blanco (Leppäniemi, 2019).

La necrosectomía puede realizarse de dos maneras: a través de la irrigación del tejido necrótico, o
con la necrosectomía endoscópica directa (DEN). En el primer caso, se utiliza sondas nasoquísticas

48
y drenajes percutáneos, y en el caso de la necrosectomía endoscópica, se emplea un endoscopio
para desbridar mecánicamente. El material dentro de la cavidad dicta en gran parte la metodología
por utilizar, pero acarrea riesgos asociados al procedimiento, entre los que se encuentran: sangrado,
perforación y embolismo aéreo (Baron et al., 2020).

Endoscopía
La endoscopia juega un papel de suma importancia en step-up approach. Los enfoques
intervencionistas, como la colocación de stents plásticos o metálicos para el drenaje transluminal
endoscópico o la necrosectomía directa, son la piedra angular de dicho abordaje.

Drenaje transluminal endoscópico

Se realiza como el primer paso estándar. El objetivo es establecer una conexión temporal entre la
cavidad gástrica y la cavidad necrótica en el páncreas para lograr drenar las colecciones necróticas.
Se realiza con la ayuda de ultrasonido endoscópico, posteriormente se coloca un catéter “pigtail”,
un stent de metal autoexpandible (SEMS); o stent de aposición luminal (LAMS) (Purschke, 2022).

Existen varias opciones de stent que pueden colocarse en la nueva fistula gastro-quística. En un
inicio, era aceptado y barato (pero no práctica), la colocación de 2 stents tipo “pigtail” dentro de la
fistula (DPPS). Su inconveniente radicaba en la obstrucción dado el material colectando dentro de
la necrosis y su pequeño calibre. Además, requería de la creación de un trayecto mediante otros
dispositivos, lo cual era poco práctico. Cuando se utilizan para el drenaje de pseudoquistes, estos
tienen una resolución completa significativamente menor que el resto de los stents (DiMaio, 2018).
Por otro lado, existen stents que tiene un diámetro mayor, tales como los autoexpandibles
recubiertos o SEMS (Por sus siglas en inglés) y los LAMS (también por sus siglas en inglés),
caracterizados por ser aproximadores de lúmenes. Estos stents metálicos de calibre grueso tienen
mayor tasa de éxito de resolución de la necrosectomía, sin necesidad de desbridar por la vía
quirúrgica y resolución a largo plazo (95% para SEMS, 90% para LAMS versus 81% para DPPS)
(DiMaio, 2018). Los stents metálicos tienen un diámetro mayor (15-20 mm) que los stents de
plástico (2,33-3,33 mm), por lo que brindan acceso para un posible desbridamiento posterior. Los
SEMS no se usan comúnmente, ya que podrían migrar hacia la colección de líquido colapsada, lo
que presenta un riesgo de hemorragia importante (Mussetto, 2018).

49
Los LAMS están diseñados para evitar la migración y minimizar el riesgo de fugas. Otra ventaja
de LAMS sobre los stents plásticos es el sistema de colocación de un solo paso que resulta en un
tiempo de intervención más corto (15 vs. 40 minutos). Babaye et al. realizaron una comparación
de 133 pacientes con drenajes de colecciones necróticas utilizando LAMS y DPPS. El uso de
LAMS es significativamente superior en términos de efectos adversos, estancia hospitalaria, éxito
del tratamiento y necesidad de intervención abierta (DiMaio, 2018). Otra ventaja de los LAMS es
su longitud (1cm versus 6-7cm en el SEMS como mínimo) (Baron et al., 2020).

Efecto adverso del uso de LAMS

Su efecto adverso más estudiado es el sangrado, el cual es del 1% para DPPS y del 19% para
LAMS. Este riesgo de sangrado aumenta de forma considerable en presencia de un
pseudoaneurisma, y durante las primeras 3 semanas de su colocación.

La explicación de este fenómeno se ha asociado a la reducción del espacio con el colapso de la

cavidad necrótica con el paso de los días, y el consecuente contacto y fricción del stent con las
paredes del vaso. Aunado a la particularidad de que los LAMS no son móviles y, por ende, pierden
la habilidad de reacomodarse dentro de la colección cuando esta cambia de tamaño. Entre las
acciones para evitarlo, se ha propuesto su retiro en la semana tres o también colocar dentro del
LAMS un DPPS (DiMaio, 2018).

Necrosectomía Endoscópica
Descrita desde 1996, requiere de una colección pancreática en contacto con el duodeno o la cámara
gástrica, que permita un abordaje transmural sin necesariamente haber un método superior al otro
(Baron et al., 2020).

La necrosectomía endoluminal endoscópica se puede llevar a cabo utilizando el LAMS como ruta
de acceso a la cavidad necrótica, con la ayuda de canastas y técnicas de lavado con solución salina
y peróxido de hidrógeno. Además, tiene como ventaja que se puede realizar en más de una ocasión
de no ser posible remover la totalidad del material necrótico en un único procedimiento. Sin
embargo, el drenaje endoscópico en múltiples ocasiones podría presentar complicaciones tales
como perforación o sangrado.

50
A pesar de no haber un consenso, se ha documentado una menor mortalidad en pacientes a quienes
se les da un compás de espera de 4 semanas para el inicio del DEN, pero es clínicamente viable en
pacientes que así lo ameriten (Baron et al., 2020). Se debe considerar realizar este abordaje en
pacientes que no presenten mejoría en las 72 horas posteriores al drenaje transluminal endoscópico.

Si el drenaje endoscópico no es viable, debido a la inaccesibilidad endoscópica o debido a la

localización del WON, se puede optar por el drenaje percutáneo guiado por TAC. Se debe colocar
un catéter 10 días antes de la necrosectomía, dando tiempo de madurar el trayecto fistuloso, que
eventualmente puede dar paso a un gastroscopio y realizar el drenaje y lavado de la misma manera.

El drenaje endoscópico reduce la tasa de intervenciones quirúrgicas, sin embargo, usualmente tiene
mayor utilidad en áreas de necrosis pequeñas y el tiempo empleado en el procedimiento abarca
entre 60-120 min.

Recomendaciones para la necrosectomía endoscópica:

1. Irrigación con peróxido de hidrógeno y lavado con antibiótico: se han utilizado como
terapia adyuvante, pero hasta el momento no hay estudios comparativos con placebo, por
lo que no se recomiendan de forma rutinaria.
2. Uso de dispositivos tales como fórceps, asas de polipectomías y redes permiten un mejor
desbridamiento mecánico.
3. Evitar el uso de tratamiento antiácido, dada la capacidad natural del ácido gástrico para
desbridar (Es una recomendación sin estudios que lo sustenten, se considera una práctica
de los expertos).

Pseudoquiste pancreático

Cuando son sintomáticos, existen varias intervenciones endoscópicas para su drenaje. En términos
generales, las opciones de drenaje disponibles suelen tener una alta tasa de éxito. El abordaje
(Drenaje transmural) con la tasa más exitosa varía del 85 al 94%, mientras que, cuando se realiza
por la vía transpapilar, es exitoso de un 48 al 100% de los casos. El abordaje transmural requiere
la utilización de un ultrasonido endoscópico (EUS-TM), mientras que, cuando se drena por la vía
transpapilar, se utiliza stents endoluminales.

La elección del método de drenaje ha sido estudiada ampliamente con el fin de elucidar cuál es la
ideal y con mayor impacto en morbimortalidad. Yang et al. realizaron la comparación entre
51
pacientes drenados solamente por la vía transmural y otros que se manejaron combinando ambos
abordajes. En términos de resolución de síntomas a largo plazo y resolución radiológica, no hubo
diferencia significativa entre ellos. El éxito técnico sí fue significativamente mayor en el caso del
grupo abordado solo por EUS-TM (97% vs. 44%), principalmente por la tasa de fallos asociados a
la CPRE. Tampoco en combinación agregan beneficio clínico, técnico o de recurrencia de síntomas
(DiMaio, 2018).

Necrosis amurallada

La necrosis amurallada puede presentarse en su versión estéril o infectada. Para esta última, su
manejo depende principalmente del drenaje pertinente, ya sea por la vía endoscópica, percutánea
o quirúrgica (Rebhun et al., 2021).

Si bien es cierto no se puede dar una recomendación categórica respecto al abordaje por utilizar,
es un hecho que un abordaje escalonado mínimamente invasivo supera una intervención abierta.
El método mínimamente invasivo de drenaje de una necrosis amurallada infectada está
íntimamente relacionado con su localización dentro de la cavidad abdominal y su contacto con
otras estructuras. Neomo et al. publicaron un algoritmo de abordaje según la extensión de la
colección. Colecciones ubicadas perigástricas o periduodenales podrían drenarse vía transmural
guiada por US endoscópico ± debridación endoscópica. Cuando se encuentran más lejos del
estómago o del duodeno, es ideal utilizar drenaje percutáneo y debridación endoscópica. Sin
embargo, con estas técnicas, disminuye el éxito de la intervención en más del 10%. Esto sugiere
que, cuanto más lejos del tracto gastrointestinal se encuentre y más grande sea la colección, más
difícil es tratarla (DiMaio, 2018).

Catéter de drenaje percutáneo

El drenaje percutáneo puede significar la resolución ideal para el paciente que no se encuentra en
condición clínica de ser manejado por necrosectomía endoscópica, ya que puede ser una solución
rápida y efectiva y hasta un 35% podrían no requerir de intervención adicional (Baron et al., 2020).

52
El drenaje percutáneo se considera el abordaje inicial en colecciones pélvicas o situadas en los
flancos que no son accesibles vía transgástrica. Por otro lado, un catéter percutáneo funge como
guía (o trayecto) para futuras intervenciones mínimamente invasivas (Baron et al., 2020).

En colecciones pancreáticas grandes o multifocales, consiste en colocar un catéter pigtail

multipropósito guiado por TAC vía transperitoneal, bajo técnica Seldinger. La combinación de
drenaje transluminal y drenaje percutáneo (conocida como drenaje de modalidad dual) es útil en
colecciones grandes, que se extienden por correderas paracólicas o hacia pelvis.

Esto último tiene una particular relevancia cuando la colección se da antes de las primeras 4
semanas en un paciente con respuesta subóptima al tratamiento, permitiendo un control de la fuente
seguro y efectivo. La creación de una fístula pancreático-cutánea es uno de los efectos adversos de
esta técnica; la cual cobra importancia cuando se utiliza con el drenaje la retroperitoneal (Baron et
al., 2020).

FIGURA 4. Imágenes con fines ilustrativos. Necrosis amurallada infectada con stent endoluminal
como parte del STEP UP APPROACH. Complicaciones tempranas y tardías de la Pancreatitis
Aguda Severa. Tomado de Hines et Pandolf. (2019). Management of Severe Acute Pancreatitis”.
The British Medical Journal.

Drenaje percutáneo / endoscópico

Indicaciones para realizar drenaje de colecciones pancreáticas (Leppäniemi, 2019).

1. El deterioro clínico del paciente en conjunto con datos de necrosis infectada

53
 2. Luego de 4 semanas del diagnóstico, paciente con daño orgánico persistente
3. Luego de 4 semanas del diagnóstico, paciente que presente intolerancia a la vía oral u
oclusión intestinal persistente por compresión extrínseca
4. Luego de 4 semanas del diagnóstico, paciente con síndrome del ducto pancreático aislado
5. Luego de 4 semanas del diagnóstico, paciente con pseudoquiste pancreático sintomático y
aumentando de tamaño
6. Luego de 8 semanas del diagnóstico, paciente con dolor persistente

Abordaje quirúrgico
La cirugía, ya sea abierta o mínimamente invasiva, es necesaria en casos de zonas necróticas muy
grandes y complejas que no sean viables para realizar mediante drenaje endoscópico, percutáneo o
dual.

Cirugía mínimamente invasiva

Los abordajes mínimamente invasivos consisten en necrosectomía pancreática retroperitoneal y
acceso retroperitoneal mínimamente invasivo.

Los principales procedimientos de manejo mínimamente invasivo de la PNI son la necrosectomía

pancreática retroperitoneal de mínimo acceso (MARPN) y VARD. MARPN implica la colocación
de un catéter de 12 French guiado por TAC previo a la cirugía. Luego, el acceso preformado se
dilata hasta 30 French durante el procedimiento mínimamente invasivo, de modo que se pueda
ingresar un nefroscopio rígido. El nefroscopio sirve como instrumento de visualización y como
canal de trabajo para la necrosectomía al mismo tiempo. Se instala un sistema de drenaje de riego
o lavado continuo al final del procedimiento. Este procedimiento se puede hacer varias veces hasta
que la condición del paciente mejore (Purschke, 2022).

VARD -Videoassisted retroperitoneal debridment

VARD consiste en una necrosectomía manual y laparoscópica combinada. Fue descrito como “un
híbrido entre la necrosectomía retroperitoneal endoscópica pura y el abordaje translumbar abierto”

54
(Purschke, 2022). Inicia con la colocación de un catéter percutáneo en el sitio de la colección por
el radiólogo intervencionista. Se estipula que entre un 23-47% de los pacientes tendrán una
resolución de su patología solo con esta técnica. En caso de no resolver, se puede escalonar a la
intervención quirúrgica vía laparoscopía (Baron et al., 2020). El procedimiento se realiza con una
incisión subcostal en el flanco izquierdo que facilita el desbridamiento manual directo, seguido de
una inspección laparoscópica más profunda y desbridamiento. La intervención finaliza con un
lavado continuo (Purschke, 2022). Una vez realizada la necrosectomía, se realiza la colocación de
drenajes para lavados subsecuentes de ser necesario.

El paciente ideal es aquel que se presenta con una colección central con extensión hacia la corredera
parietocólica izquierda (Baron et al., 2020).

Cirugía laparoscópica

Permite un abordaje mínimamente invasivo mediante una gastrotomía anterior para atravesar la
pared posterior del estómago y acceder la colección necrótica. Se coloca una sonda nasogástrica
en el sitio de la gastrostomía para posteriores lavados. Suele tener un alto índice resolutivo y el
paciente ideal es aquel que presenta una necrosis central. Cabe recalcar que, cuando se extiende
hacia las correderas parietocólicas, puede quedar tejido sin una adecuada desbridación (Baron et
al., 2020).

Cirugía abierta
Como se ha mencionado anteriormente, la Pancreatitis Necrotizante Aguda puede conllevar
complicaciones severas, tales como: hemorragia, isquemia, perforación, síndrome compartimental
abdominal, que podrían requerir tratamiento quirúrgico de emergencia vía laparotomía. El
principio de la necrosectomía abierta es exponer el tejido necrótico y realizar desbridamiento
extenso.

Este se puede realizar mediante cuatro procedimientos: (1) empaque abierto, (2) empaque cerrado,
(3) lavado continuo cerrado, (4) relaparotomia planeada. El acceso quirúrgico estándar se realiza
como acceso transperitoneal o retroperitoneal (Purschke, 2022).

55
A pesar de existir múltiples estudios que posicionan (en comparación con el STEP UP approach)
a la necrosectomía abierta con mayor riesgo de morbilidad, es necesario recalcar que, en ocasiones,
estos pacientes suelen tener un curso mucho más grave que otros (Baron et al., 2020). De hecho,
se ha propuesto que, algunas veces, los pacientes abordados mediante STEP UP pueden llegar con
una acumulación de morbilidad alta para el momento de la cirugía, por lo cual se debe cuestionar
si todos los casos de pueden abordar de una única forma. Esto se ha traducido en la propuesta de
un abordaje STEP JUMP, en el cual, en pacientes cuidadosamente seleccionados, se puede realizar
una necrosectomía de forma segura; sin que implique que sea inferior a un abordaje STEP UP
(Huang et al., 2021).

FIGURA 5. Intervenciones en la pancreatitis necrotizante infectada (Trikudanathan G. W., 2019).

56
Intervención quirúrgica

Dar compás de espera de 4 semanas luego del diagnóstico disminuye la mortalidad.

(Recomendación 2B de acuerdo a las guías de la WSES). La cirugía tardía (>4 semanas) permite
una mejor demarcación entre el tejido necrótico y el tejido sano, evitando así la resección de tejido
funcional (Leppäniemi, 2019).

Indicaciones

1. Pacientes que ya están siendo abordados de forma escalonada, como continuación del
tratamiento
2. Síndrome compartimental abdominal
3. Sangrado activo con fallo del manejo endoscópico
4. Isquemia intestinal
5. Colecistitis aguda necrotizante
6. Fístula colopancreática

57
FIGURA 6. Manejo agudo y tardío de la Pancreatitis Severa necrotizante. Tomado de Baron, T.
H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., & Morgan, K. A. (2020). AmericanGastroenterological Association
Clinical Practice Update: Management of pancreatic necrosis

58
Temporalidad ¿Tarde o temprano?

Impacto del estudio POINTER

Extrapolando de la experiencia con la necrosectomía abierta, el drenaje percutáneo usualmente se

postpone hasta luego de 4 semanas, momento en el cual se tiene una necrosis amurallada (van
Grinsven, 2019).

El estudio holandés POINTER (Postponed or Immediate Drainage of Infected Necrotizing

Pancreatitis) se enfoca en determinar si el drenaje temprano o inmediato de una necrosis infectada
es superior a la metodología actual: en términos de costo efectividad y resultados clínicos.
Cuestionarios internacionales determinaron que, a pesar de no existir un consenso que lo
recomiende, un 45% de los expertos drenan las colecciones inmediatamente luego del diagnóstico.
La propuesta es que una intervención temprana pueda prevenir el deterioro clínico del paciente, las
complicaciones, la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida.

En el estudio, se incluyó pacientes de 22 centros hospitalarios entre agosto 2015 y octubre del 2019,
con una muestra total de 104 pacientes (inicialmente con 932 pacientes con pancreatitis
necrotizante).

Criterios de selección:

a. Pancreatitis necrotizante infectada demostrada antes de los 35 días o con sospecha clínica
de pancreatitis necrotizante infectada entre los primeros 15-35 días
b. Drenaje de la colección viable con un catéter
c. Edad mayor a 18 años

Pacientes con más de 35 días de síntomas, abordajes retroperitoneales previos o pancreatitis crónica
diagnosticada fueron excluidos del estudio.

Se asignaron los pacientes en distribución 1:1 y de forma aleatoria en 2 grupos y, dependiendo de

la localización de la colección y necrosis, se permitió intervención percutánea y endoscópica. A
cada paciente se le dio seguimiento durante los 6 meses posteriores (van Grinsven, 2019). Durante
estos 6 meses se incluyó todas las complicaciones de acuerdo a la clasificación de Clavien-Dindo.

Grupo A (55 pacientes): drenaje en las primeras 24 horas de la aleatorización + tratamiento

antibiótico

59
  Ausencia de mejoría clínica en las siguientes 72 horas amerita un drenaje
adicional
 Mejoría clínica definida por nueva falla orgánica, ausencia de mejoría en
2/3: valor de proteína C reactiva, Leucocitos, Temperatura

Grupo B (49 pacientes): drenaje tardío + antibióticos hasta tener necrosis amurallada

 Ausencia de mejoría clínica en las siguientes 72 horas amerita un drenaje

adicional
 Mejoría clínica definida por nueva falla orgánica, ausencia de mejoría en
2/3: valor de proteína C reactiva, Leucocitos, Temperatura

Resultados

La mortalidad fue del 13% en el drenaje inmediato, mientras que el drenaje retardado fue del 10%;
sin encontrar diferencias significativas en términos de complicaciones mayores (falla orgánica
nueva, sangrado, fistula o perforación de víscera hueca) (Boxhoorn L. v., 2021).

La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos, así como la estancia en UCI. El grupo del
drenaje inmediato requirió de más intervenciones que el segundo grupo. Del grupo A, un 51%
requirió de necrosectomía, versus un 22% del grupo al que se dio compás de espera para la
intervención (Boxhoorn L. v., 2021).

En los 6 meses posteriores, no hubo diferencia entre ambos grupos ante el desarrollo de
insuficiencia pancreática exocrina o endocrina (Boxhoorn L. v., 2021).

Puntos clave:

1. No hay superioridad del drenaje inmediato sobre el drenaje retardado para reducir
complicaciones clínicas.
2. No hay diferencia significativa en cuanto a mortalidad.
3. El grupo con drenaje tardío requirió de menos intervenciones, o incluso fue manejado de
forma exitosa con antibióticos.
4. El recurso del drenaje inmediato no conlleva a peores resultados ni mayor mortalidad. Por
lo tanto, ante deterioro clínico severo, es un manejo válido.

60
TABLA 13. Puntos finales primarios y secundarios del POINTER trial. Tomado de
Boxhoorn et al (2021) Immediate versus Postponed Intervention for Infected
Necrotizing Pancreatitis.

¿Cuál es el tiempo ideal para la colecistectomía?

De acuerdo con las guías del año 2019 de la WSES, en casos en que se encuentren colecciones
peripancreáticas, la colecistectomía deberá diferirse hasta que estas se hayan resuelto o bien se
hayan estabilizado (Recomendación 2C, WSES-2019) (Leppäniemi, 2019). Esta colecistectomía
diferida proporciona un descenso de la morbimortalidad del paciente (Hughes & Morris-Stiff,
2020).

Tras una extensa revisión de 11 guías publicadas entre el 2005 y 2011 por Hughes & Morris, se
documentó una gran variabilidad entre los tiempos quirúrgicos. En su mayoría, no hay un momento
61
específico descrito, sino que se establece la importancia de que esta sea una decisión clínica. Por
un lado, la intervención temprana evita nuevos cuadros de pancreatitis, mientras que, por otro,
retrasar la cirugía permite una mejoría en el estado inflamatorio del páncreas y la progresión de
colecciones y/o necrosis hacia una entidad más “madura”. Dado que a un pseudoquiste o a una
necrosis le toma aproximadamente 6 semanas en definirse, se considera un adecuado tiempo de
espera. En esas 6 semanas, en el caso de un pseudoquiste, un 57% se puede resolver de forma
espontánea. Incluso se ha propuesto que, ya a las 4 semanas, el pseudoquiste puede tener un grosor
de pared suficiente para poder ser drenado y realizar un abordaje dual (colecistectomía y drenaje)
(Hughes & Morris-Stiff, 2020).

62
Resultados

En el histórico ensayo PANTER, publicado en 2010, 69% de los pacientes fueron asignados a
necrosectomía abierta y 40% asignados al abordaje escalonado. Este estudio mostró que el enfoque
escalonado mínimamente invasivo redujo la tasa de complicaciones mayores entre los pacientes
con PNI, en comparación con la necrosectomía abierta estándar tradicional. De los pacientes
asignados al abordaje escalonado, el 35% fue tratado únicamente con drenaje percutáneo
(Hollemans et al., 2019)

La falla multiorgánica ocurrió con menor frecuencia en los pacientes asignados al abordaje
escalonado que en los asignados a la necrosectomía abierta (12% frente a 40%, p=0,002). La tasa
de muerte no difirió significativamente entre los grupos (19% frente a 16%, p=0,70). Los pacientes
asignados al enfoque escalonado tuvieron una tasa más baja de hernias incisionales (7% frente a
24%, p=0,03) y diabetes de novo (16% frente a 38%, p=0,02) (van Santvoort, 2010).

En el 2012, el ensayo PENGUIN demostró que el drenaje endoscópico y la necrosectomía

subsecuente, en caso de que esta fuera necesaria, redujeron la respuesta proinflamatoria posterior
al procedimiento, en comparación con el drenaje percutáneo y el VARD subsecuente o la
laparotomía.

Por otro lado, el ensayo MISER demostró la superioridad del abordaje endoscópico en la reducción
de fístulas. Por lo tanto, las guías recomiendan el abordaje endoscópico escalonado como
tratamiento preferido para las lesiones alcanzables por endoscopia. Si los pacientes mantienen la
mejoría después de los antibióticos y otras medidas de soporte, también se recomienda posponer el
momento del drenaje endoscópico hasta cuatro o más semanas después de la presentación inicial.
Este estudio demostró que la intervención endoscópica temprana (< 4 semanas) tuvo un peor
resultado en términos de mediana de días de hospitalización, días de UCI, necesidad de
necrosectomía abierta de rescate y mortalidad (Xiao, 2022).

El ensayo POINTER, publicado en el 2021, fue diseñado para determinar el momento óptimo del
drenaje con catéter en la pancreatitis necrotizante infectada, ya sea inmediato o pospuesto, una vez
que se ha producido la necrosis amurallada (van Grinsven, 2019). En dicho estudio, la mortalidad
fue del 13% en el grupo de drenaje inmediato y del 10% en el grupo de drenaje pospuesto. La
media de intervenciones (drenaje con catéter y necrosectomía) fue 4,4 en el grupo de drenaje

63
inmediato y 2,6 en el grupo de drenaje pospuesto. En el grupo de drenaje pospuesto, 19 pacientes
(39%) fueron tratados de forma conservadora con antibióticos y no requirieron drenaje.

Por tanto, la estrategia de postponer el drenaje implicó menos intervenciones invasivas que la
estrategia de drenaje inmediato, sin aumentar la incidencia de complicaciones.

La insuficiencia orgánica de nueva aparición fue más frecuente en pacientes sometidos a

intervenciones tempranas, con un 43% frente a un 32% que desarrollaron lesión renal aguda y un
41% frente a un 22% con insuficiencia respiratoria aguda que necesitó ventilación mecánica. La
hipotensión que necesitó soporte vasopresor también fue más frecuente en el grupo de intervención
temprana (13% frente a 4%) (Trikudanathan G. T., 2018).

Rebhun et al. realizaron un estudio (NIS 2016) comparativo en pacientes con pancreatitis
necrotizante infectada y sus diferentes manejos (Número total de pacientes=229). De este grupo
de pacientes, un 11%, un 6.6% y un 8.7% se abordó con necrosectomía abierta, drenaje
laparoscópico y drenaje percutáneo, respectivamente. En este estudio, se documentó que la
necrosectomía abierta tiene una mortalidad que oscila entre el 10 y el 33%, similar a otros estudios
previos, donde iba aproximadamente del 5 al 26%. Ese mismo estudio arrojó que la cirugía
mínimamente invasiva podría significar una mejoría en la mortalidad. En este mismo estudio, el
drenaje percutáneo y endoscópico obtuvo una mortalidad alrededor del 14.5%, lo cual posiciona a
este drenaje como la recomendación inicial en el abordaje STEP UP (Rebhun et al., 2021).

64
FIGURA 5. Efecto de las intervenciones sobre la insuficiencia orgánica, comparación temprana
(<4 semanas) versus estándar (4 o más semanas) (Trikudanathan G. T., 2018).

TABLA 14. Comparación de los Principales ensayos controlados aleatorios que guían las
estrategias de intervención invasiva en la pancreatitis necrotizante infectada (Xiao, 2022).

Principales
Año ECA Grupo estudiado Grupo control Conclusiones
resultados
El enfoque
escalonado
(1) Complicaciones
Abordaje step-up mínimamente
mayores o muerte
(n=43, incluidos 41 invasivo, en
Necrosectomía (40 % vs 69 %). (2)
drenajes comparación con la
abierta (n=45, Insuficiencia
percutáneos y 2 necrosectomía
2010 PANTER incluidas 44 multiorgánica de
drenajes abierta, redujo la
laparotomías y 1 novo y (12 % vs 40
endoscópicos, 24 de tasa de
VARD) %). (3) hernias
ellos se sometieron a complicaciones
incisionales (7% vs
VARD) mayores o muerte
24 %).
entre los pacientes
con PNI.

65
 (1) Los niveles de
IL-6 aumentaron
después de la
necrosectomía La necrosectomía
quirúrgica, pero endoscópica redujo
Necrosectomía
Necrosectomía disminuyeron la respuesta
quirúrgica (n=10,
2012 PENGUIN endoscópica después de la proinflamatoria en
incluidas 6 VARD y
transgástrica (n = 10) endoscopia. (2) comparación con la
4 laparotomías)
FMO de novo (0 necrosectomía
frente a 50%). (3) quirúrgica.
fístulas
pancreáticas (10%
vs 70%).

El abordaje
endoscópico
escalonado no fue
(1) Complicaciones
superior al
mayores o muerte
abordaje quirúrgico
Abordaje durante el
Abordaje escalonado en la
endoscópico seguimiento de 6
quirúrgico (n=47, reducción de las
escalonado (n=51, meses (43% vs 45
incluidos 24 complicaciones o
incluidos 22 drenaje %). (2) Mortalidad
2018 TENSION drenajes muerte. La tasa de
endoscópico solo y (18% vs 13%). (3)
percutáneos fístulas
27 necrosectomías Fístulas
únicamente y 23 pancreáticas y la
endoscópicas y 2 pancreáticas (5% vs
CARD). duración de la
VARD) 32%). (4) estancia
estancia
hospitalaria (35 d
hospitalaria fueron
vs 65 d).
menores en el
grupo de
endoscopia.

(1) Complicaciones
El abordaje
mayores o muerte
transluminal
(11% vs 40%). (2)
endoscópico para
La tasa de SIRS a las
Cirugía PNI, en
72 horas después
mínimamente comparación con la
de la intervención
invasiva (n=32, cirugía
Abordaje step-up (20% vs 65%). (3)
2019 MISER incluidas 26 mínimamente
(n=34) Eventos adversos
cistogastrostomías invasiva, redujo
relacionados con la
laparoscópicas y 6 significativamente
enfermedad (5% vs
VARD) las complicaciones
43%). (4) El costo
mayores, redujo los
total promedio
costos y mejoró la
($75830 vs
calidad de vida.
$117492).

66
 El drenaje
inmediato no
(1) La puntuación
mostró
media en el Índice
superioridad sobre
Integral de
Drenaje inmediato el diferido en
Drenaje Complicaciones (57
dentro de las 24 cuanto a
pospuesto hasta la vs 58). (2)
2021 POINTER horas una vez que se complicaciones. Los
etapa de WON Mortalidad (13% vs
diagnosticó PNI (n = pacientes con la
(n=49) 10%). (3) el número
55) estrategia de
medio de
drenaje pospuesto
intervenciones (4,4
recibieron menos
vs 2,6)
intervenciones
invasivas.

67
Propuesta de manejo de Pancreatitis Aguda Necrotizante en el Hospital Max Peralta

68
CDP/ DP- Drenaje percutáneo

DET- Drenaje Endoscópico Transluminal

VARDS- Video assisted Retroperitoneal Debridement.

MARN-Minimal Access Retroperitoneal Necrosectomy.

69
Conclusiones
La pancreatitis severa necrotizante infectada es una complicación poco frecuente, pero con alta
morbimortalidad. Las guías internacionales actuales abogan por posponer todas las formas de
intervención invasiva en pacientes con necrosis infectada, preferiblemente hasta la etapa de
necrosis amurallada (WON), que generalmente ocurre alrededor de cuatro semanas después del
inicio de la enfermedad.

Se demostró que la intervención endoscópica temprana (< 4 semanas) tuvo un peor resultado en
términos de días de hospitalización, días de UCI, necesidad de necrosectomía abierta de rescate y
mortalidad (Xiao, 2022).

La estrategia de postponer el drenaje mostró menos intervenciones invasivas que la estrategia de

drenaje inmediato, sin aumentar la incidencia de complicaciones. Por tanto, siempre que sea
posible, el drenaje percutáneo debe posponerse unas cuatro semanas después del inicio de la
enfermedad (Xiao, 2022).

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Dejong, C. H., van Goor, H., Schaapherder, A. F., van Eijck, C. H., Bollen, T. L., van Ramshorst,
B., Nieuwenhuijs, V. B., Timmer, R., Laméris, J. S., Kruyt, P. M., Manusama, E. R., van der Harst,
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59. Hollemans, R. A., Bakker, O. J., Boermeester, M. A., Bollen, T. L., Bosscha, K., Bruno, M
J., Buskens, E., Dejong, C. H., van Duijvendijk, P., van Eijck, C. H., Fockens, P., van Goor, H.
van Grevenstein, W. M., van der Harst, E., Heisterkamp, J., Hesselink, E. J., Hofker, S., Houdijk,
AP., Karsten, T., … van Santvoort, H. C. (2019). Superiority of Step-up Approach vs Open
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78
Anexos

Anexo 1. Hoja de recolección de datos de Hospitales Nacionales para manejo de pancreatitis biliar

Tipo Guía o Terapia

Soporte Soporte
Clas Protocol UC de Infectólog US Intervencoió
Hospital Ventilatori TAC Nutriciona
e o de I Reemplaz o E n percutánea
o l
A/B Manejo o Renal
México A NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
Rafel Ángel
Calderón A NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
Guardia
San Juan de
A NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
Dios
Enrique
Baltodano B NO SÍ SÍ SÍ SÍ (vía IC) SÍ SÍ SÍ NO
Briceño
Fernando
Escalante B NO SÍ SÍ SÍ NO SÍ SÍ NO SÍ
Pradilla

Maximilian
o Peralta B NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
Jimenez

Monseñor
B NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO SÍ
Sanabria

San Carlos B NO SÍ NO SÍ NO SÍ SÍ NO SÍ
San Rafael
B SÍ SÍ SÍ SÍ NO SÍ SÍ SÍ SÍ
de Alajuela
San Vicente
Paul B NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO
(Heredia)
Tony Facio
B NO SÍ NO SÍ NO SÍ SÍ NO NO
Castro
Carlos Luis
Valverde B SÍ NO NO SÍ NO NO SÍ NO NO
Vega
Ciudad
Neilly
Guápiles B NO NO NO NO NO NO NO NO SÍ
La Anexión
C SÍ NO NO SÍ NO NO SÍ NO NO
(Nicoya)
William
Allen
B SÍ NO NO SÍ NO NO SÍ NO NO
Taylor
(Turrialba)
San
Francisco
de Asís
(Grecia)

79
 SÍ (No
acceso a
San Vito B NO NO NO NO NO NO NO NO
nutrición
parenteral)

NO
(TAC
realizad
o en San
Los Chiles B NO NO NO NO NO NO NO NO
Carlos,
reporte
en los
Chiles)
Manuel
Mora
Valverde
(Golfito)
Max Terán
B NO NO NO SÍ NO (HMS) NO NO NO NO
Valls
Tomás
Casas
- - - - - - - - - -
Casajús
(Osa)
Upala - - - - - - - - - -

80