Ta Tema5

Intervención
Multidisciplinar para
Trastornos
Alimentarios
ASIGNATURA
PSICOPATOLOGÍA Y EVALUACIÓN EN TA
5. Aspectos medico-legales de los trastornos de la

conducta alimentaria y de la personalidad
Vicente Elvira Cruañes

Título Aspectos médico-legales de los trastornos de la conducta alimentaria y de la personalidad
Autoría Vicente Elvira Cruañes
Coordinador Psiquiatría Marina Baixa, Alicante
Los/as autores/as ponen a disposición de ADEIT-Fundación Universidad-Empresa de la Universitat de

València esta obra con la única finalidad de proporcionarla al alumnado de este curso.
Queda prohibida la reproducción, copia, distribución, comercialización, comunicación pública o
cualquier otra actividad que se pueda hacer con estos contenidos, cualquiera que sea su finalidad y el
medio utilizado para ello, salvo autorización expresa del autor, de la dirección del curso, y de ADEIT. Se
advierte expresamente que estas actividades serán sancionadas conforme a la legislación vigente en
materia de propiedad intelectual.
Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios. 2

TA. Tema 5
ÍNDICE
Aspectos medico-legales de los trastornos de la conducta

alimentaria y de la personalidad ............................................................ 3
1 Introducción .................................................................................................. 3
1.1 Relación Justicia-Medicina ................................................................. 3
1.2 El facultativo como perito ................................................................... 4
1.3 El uso del DSM-IV, en contexto forense ............................................ 6
1.4 El secreto profesional ........................................................................... 8
1.5 Ley básica de autonomía del paciente .............................................. 10
1.6 Respecto al alta médica...................................................................... 12
1.7 Derechos del paciente sobre la información clínica .........................13
1.8 Acerca del consentimiento informado...............................................13
2 El modelo de competencia ........................................................................ 14
2.1 Marco general de la competencia...................................................... 15
2.2 Aproximaciones clínicas al concepto de la incapacidad ................ 15
2.3 Aproximación por diagnóstico.......................................................... 15
2.4 Aproximación por desenlace ............................................................. 15
2.5 Aproximación funcional .................................................................... 15
2.6 El modelo de competencia de Grisso ................................................ 16
2.7 Componente funcional........................................................................ 17
2.8 Componente causal ............................................................................. 17
2.9 Componente interactivo ..................................................................... 17
3 La capacidad para testar ...........................................................................20
3.1 Valoración de la capacidad para testar .............................................20
3.2 Valoración de la revocación de un testamento ................................20
3.3 Características de la influencia indebida o “vicios de
voluntad” de Blum & Fedeley, 2002 ................................................. 21
3.4 Valoración pericial del testamento ................................................... 21
4 Capacidad para la custodia ...................................................................... 22
5 La incapacidad civil .................................................................................... 23
5.1 Regulación legal de la incapacidad ................................................... 23
5.2 El peritaje en la incapacitación civil ................................................. 23
5.3 Habilidades de la vida independiente ..............................................24
5.4 Actividades de la vida económico-administrativa .......................... 25
5.5 Relación de actividades económico-administrativas ...................... 26
5.6 Habilidades funcionales de la Salud ................................................. 27
6 Cuestiones de bioética en la toma de decisiones ................................ 27
6.1 Cuando existe un conflicto de valores, se exige la toma de la
decisión prudente ............................................................................... 28
6.2 Aspectos jurídicos de los trastornos de la personalidad y de
los trastornos de la conducta alimentaria. ....................................... 28
Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 1

TA. Tema 5
7 El internamiento ......................................................................................... 29
7.1 Ley general de Sanidad 14/1986 ......................................................... 30
7.2 Ley de enjuiciamiento civil 1/2000 de 7 de enero (LEC) ................. 30
7.3 Civil – El internamiento involuntario en los TCA ...........................31
7.4 Valoración de la competencia para expresar consentimiento.
Draper y Dawson. 1990 ...................................................................... 33
7.5 Criterios APA 1983, para orientar el internamiento
involuntario ......................................................................................... 33
7.6 El Internamiento involuntario en los TCA ...................................... 33
7.7 El procedimiento de incapacitación civil aplicado a los
trastornos de la personalidad y de la conducta alimentaria ........... 34
7.8 Aproximaciones clínicas al proceso de incapacitación .................. 34
8 Modificación de la responsabilidad penal ............................................ 35
8.1 Valoración médico-legal .................................................................... 35
8.2 Modificación de la responsabilidad criminal - Concepto de
inimputabilidad .................................................................................. 36
9 Valoración del daño psíquico .................................................................. 37
9.1 Lesión ................................................................................................... 37
9.2 Estado anterior ................................................................................... 38
9.3 Secuela ................................................................................................. 38
9.4 Nexo causal/causa .............................................................................. 38
9.5 Nexo causal/concausa ........................................................................ 38
9.6 Ley 34/2003 Clasificaciones y valoraciones de las secuelas.
Síndromes psiquiátricos y su puntuación ........................................ 39
9.7 Causas del daño psíquico ................................................................. 40
9.8 Evaluación del daño psíquico ........................................................... 40
9.9 Situación de incapacidad laboral en los trastornos de la
conducta alimentaria y de los trastornos de la personalidad ......... 41
10 El informe pericial ...................................................................................... 41
11 La responsabilidad profesional................................................................ 43
11.1 Delitos contemplados en el Código Penal ........................................ 43
11.2 Opinión Tribunal Superior y jurisprudencia ................................... 43
11.3 Situaciones potenciales de responsabilidad- Jeanson 1980 ........... 44
11.4 Faltas en la técnica médica ............................................................... 44
11.5 Falta en la obligación de vigilancia ...................................................45
12 Comentarios de casos prácticos ..............................................................46
Bibliografía básica ............................................................................................... 51

TA. Tema 5
ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LOS TRASTORNOS

DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA
PERSONALIDAD
Para abordar el tema que nos ocupa, creemos que primero debemos repasar
conceptos básicos legales en relación a nuestra actividad profesional, y a
partir de ellos (puntos 1, 2, 3, 4, 5 y 6), centrarnos en el estudio de las distintas
cuestiones (puntos 7, 8, 9, 10 y 11). Es imposible intentar hacer un estudio
profundo de todas las cuestiones pero hemos intentado diseñarlo a modo de
guía, de tal forma que podamos hacer una consulta rápida ante un caso.
Para ejemplificar se plantean casos prácticos reales, convenientemente
maquillados, cuyos comentarios se encuentran al final.
1 INTRODUCCIÓN
1.1 Relación Justicia-Medicina
La relación entre Medicina y Derecho ha existido desde siempre, tanto en el papel del médico
como testigo de la enfermedad del que se juzga, como en el caso del juicio técnico sobre las
causas del fallecimiento.
A lo largo de los siglos se va reglamentando la relación entre Psiquiatría y Derecho, siendo en el
siglo XVI, con la publicación por parte de Carlos V, de Constitutio Criminales Carolina, cuando se
puede hablar de la importancia de la Medicina Legal, ya que se pide un peritaje médico en casos
de lesiones, homicidios, partos clandestinos y en los juicios de los enfermos mentales.
En el siglo XVIII se organiza en Francia la Medicina forense como un “cuerpo y a lo largo del
siglo XIX, surgen las primeras cátedras de medicina legal, siendo D. Pedro Mata, quien ocupa la
primera cátedra española de esta disciplina, y quien expondría la metodología para la evaluación
pericial psiquiátrica.
Es obvio que las distintas concepciones de la enfermedad mental, han influido en el desarrollo de
la pericia forense. Es en el siglo XVIII cuando los trastornos mentales adquieren el estatus de
enfermedad; y con el desarrollo del método científico y el modelo médico, cuando la enfermedad
mental pasa a considerarse como un proceso biológico; sobre el cual se sigue investigando. A lo
largo del siglo XX, la Psicología aporta una nueva manera de entender e investigar el
comportamiento humano y los modos de enfermar, proporcionando nuevos instrumentos para el
abordaje y comprensión de las enfermedades mentales.
En 1944 la OMS define el concepto de salud como “ …” y el modelo bio-psico-social pasa a ser el
marco de referencia para entender la enfermedad y el modo de enfermar del ser humano, dando
lugar a interrelaciones complejas, más cercanas a lo que es la realidad.
El entramado social donde nos desenvolvemos, es escenario de numerosos conflictos de intereses
y de valores. La Justicia es la encargada de deliberar sobre los conflictos que se producen. Para
ello utiliza el Derecho y el proceso de deliberación.
El derecho regula y ordena nuestra sociedad. En una definición clásica Ulpiano se refiere a “la
voluntad constante y perpetua de dar a cada uno lo suyo”. El derecho, supone “un medio de
garantizar expectativas de conducta en nuestra sociedad”.

TA. Tema 5
Para ello se equipa a través de leyes, que se elaboran y aprueban por el Parlamento, reflejando el
modo de pensar de las distintas sociedades y sus momentos evolutivos. No obstante, la Ley debe
caminar al valor Justicia, pero siempre representa el entender de la sociedad que la elabora. Sin
embargo, el Derecho supone una ética de mínimos; no de máximos. Es decir la excelencia del
comportamiento humano queda reservada a la ética.
De igual forma el Derecho también regula el ejercicio de la Medicina, garantizando dicha ética de
mínimos. Con el refrendo de la Constitución Española y posteriormente el desarrollo de nuevas
leyes bajo su marco, como la ley general de sanidad de 1986 o más recientemente la ley de
autonomía del paciente. El marco legal de la medicina ha cambiado, hemos pasado de un modelo
médico paternalista, en el que el médico sabe lo que le conviene al paciente; a otro, en el que el
valor fundamental es la Libertad personal y la ley garantiza que la asistencia médica cumpla con
estos extremos.
Concretamente, en psiquiatría, el derecho puede determinar el modo de tratamiento.
Por otra parte la medicina auxilia a la Justicia con la figura del perito. El perito traduce el
problema legal, con terminología legal a un lenguaje científico médico. De esta forma se procede
al análisis del mismo, y las conclusiones de la investigación se devuelven de forma comprensible
a la Justicia para así ayudar el proceso deliberativo y dispositivo. En España, el cuerpo de peritos
médicos de la Justicia lo constituye el cuerpo de médicos forenses, no existiendo cuerpo
específico de peritos especialistas, por lo que cuando es preciso el concurso de los mismos se
recurre a nombramientos puntuales.
Caso práctico-1
El psicólogo que ha tratado a un miembro de la pareja, es citado por el
juzgado en calidad de testigo-perito; en el proceso de separación, relativo a la
custodia de los hijos, y a petición de la parte contraria.
¿Puede negarse a comparecer?
¿Qué debe hacer en lo relativo al secreto profesional?
1.2 El facultativo como perito

La mayoría de las veces, en la práctica clínica del psicólogo o del psiquiatra, la pericia, surge a
posteriori de la misma, y es fuente de, no pocos conflictos éticos y legales, que derivan
directamente, del conflicto de intereses entre nuestro ordenamiento jurídico y el Código
Deontológico. La función como perito se puede contemplar desde tres puntos de vista,
dependiendo del origen del nombramiento por parte del perito y de la relación previa entre el
perito y el periciando.
1.2.1 El perito-perito, propiamente dicho

Lo fundamental, es que no existe relación previa con el paciente, siendo nombrado, el perito por
insaculación, o a petición de parte. En este caso, la exigencia legal de colaboración con la Justicia,
obliga a establecer unas reglas de compatibilidad con el artículo 41 Código Deontológico, que
podríamos resumir de la siguiente manera:
 El perito debe mantener su independencia de criterio y objetividad, evitando favorecer o
perjudicar a cualquiera de las partes. Así, cuando actúe como perito de parte, nuestra
recomendación, es que realice un informe preliminar siempre objetivo, que revele el
sentido de la pericia; de esta forma la parte decide si sigue adelante y lo usa en el Juicio o
no, pero el perito mantiene su imparcialidad.

TA. Tema 5
 El facultativo, cualquiera que sea la condición en la que actúe, debe respetar el secreto
profesional, salvo que sea liberado de su obligación por el paciente o por el Tribunal, de
forma expresa, al considerar pertinente la pregunta que se le formula. Puede parecer
chocante que en la función de pericia se nos pida respeto al Secreto Profesional, pero a lo
que hace referencia es, que si en el curso de la pericia, tenemos conocimiento de hechos,
no pertinentes para el objetivo de la prueba, debemos omitirlos, salvaguardando así, la
dignidad de nuestro periciando.
 El perito debe guardar lealtad hacia el paciente, al que debe informar del alcance y
contenido de su actuación como perito. Así se resume en el artículo 41 del código
deontológico, en su número 2:
“El médico perito debe comunicar previamente al interesado el título en virtud del cual actúa,
la misión que le ha sido encargada y por quién. Si el paciente se negara a ser examinado, el
médico renunciará a hacerlo y se limitará a poner tal extremo en conocimiento del
mandante.”
Debemos solicitar el Consentimiento informado del periciando.
1.2.2 El perito-testigo
Esta figura representa otra fuente de actuación judicial en la práctica clínica. Nos encontramos
ante un facultativo, unido al paciente, por medio de una relación profesional, y al que se le pide
aplicar su ciencia a un supuesto determinado, del que conoce los hechos, por haber intervenido
en los mismos como médico o psicólogo.
Pude ser que la pericia sea solicitada de forma privada por el propio paciente, y en consecuencia
es factible acogerse al artículo 41.3, del vigente código de ética y deontología médica, no
aceptando la petición; en el que señala:
La actuación como médicos inspectores o peritos es incompatible con la asistencia médica al mismo
paciente”
Puede, no obstante, darse el caso de la dificultad para encontrar perito idóneo en dicho asunto,
lo que facultaría al profesional para la realización del citado peritaje. Debemos señalar, al
respecto que la Ley de Enjuiciamiento civil (en adelante LEC) en su artículo 335.1, obliga al
perito, al emitir el dictamen, a dejar constancia de haber actuado con la mayor objetividad
posible, tomando en consideración todo lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de
causar perjuicio a cualquiera de las partes. No hemos comentado hasta ahora, uno de los
principales deberes del médico y del psicólogo, que definen a la profesión, y alrededor del cual se
articula su actuación ante los tribunales; nos referimos al Secreto Profesional, al cual volveremos
más adelante, para realizar un adecuado estudio.
1.2.3 El testigo-perito
En el artículo 370 de la LEC, que regula el examen de los testigos llamados a juicio, establece en
su número 4 la posibilidad siguiente:
“Cuando el testigo posea conocimientos científicos, técnicos (…) sobre la materia a que se refieren
los hechos del interrogatorio, el tribunal admitirá las manifestaciones que en virtud de dichos
conocimientos agregue el testigo a sus respuestas sobre los hechos”
De esta forma se crea la figura del testigo-perito, denominado así en el encabezamiento del citado
artículo.

TA. Tema 5
Esta modalidad puede surgir en cualquier momento de la relación terapéutica, y en la actualidad

está siendo utilizada por los Tribunales, con mayor frecuencia y lo que es peor, el tribunal, en el
juicio oral, admite las preguntas que formulen las partes intervinientes, solicitando del testigo-
perito información, que está en condiciones de aportar por su ciencia, pero también otras
informaciones o juicios sobre su conocimiento del paciente, y esto puede colisionar con el deber
del Secreto profesional, lo que coloca al testigo-perito en una situación muy difícil. El mismo
artículo de la LEC 370.4, en su segundo párrafo prevé que cualquiera de las partes podrá recusar
al perito ante determinadas circunstancias, relación familiar, amistad o enemistad con el perito,
relación de dependencia o comunidad, contraposición de intereses, interés directo o indirecto en
el pleito, y de un modo más genérico, cualquier circunstancia debidamente acreditada que afecte
a la imparcialidad del perito. Volvemos a señalar que esta modalidad resulta la más
comprometida para el perito, en cuanto a la vulneración del Secreto Profesional, y que por tanto
debe hacer gala de prudencia, y ante cualquier duda, acogerse al deber de secreto y solicitar del
Tribunal, que en el caso de que deba contestar, sea relevado de forma expresa de tal deber.
1.3 El uso del DSM-IV, en contexto forense

Todos somos conscientes de las ventajas y el gran avance que han supuesto las clasificaciones
internacionales a nivel de salud mental, tanto la CIE-10 de la OMS como el Manual Estadístico y
Diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana, actualmente pendiente de su quinta
edición. La aparición del DSM proporcionó:
• Categorías diagnósticas comunes, que permitían un lenguaje común.
• Criterios diagnósticos operativos, que definían esas categorías.
• Definiciones precisas de los términos que se empleaban.
• Un estudio epidemiológico de las enfermedades mentales.
Con estos elementos podemos realizar diagnósticos retrospectivos y también hablar de factores
de riesgo, pronóstico y evolución e incluso de planes terapéuticos. En resumen, resulta una
herramienta muy útil para los clínicos, y de ahí viene su gran difusión. Se ha convertido en una
referencia indispensable. No sorprende, por tanto el éxito de ventas, del DSM-IV pero sí la cifra,
que supera con creces el número de psiquiatras y psicólogos, colegiados en EEUU. Otros muchos
colectivos profesionales, usan el manual de forma cotidiana, como compañías de seguros,
abogados, fiscales y jueces. Resulta muy comprensible en lo relevante, para estas profesiones, y
controla las especulaciones no fundamentadas sobre las enfermedades mentales y el modo de
actuar del individuo.
En contraposición, también presenta debilidades y limitaciones, que resultan fundamentales en
el contexto médico-legal. Aunque diagnostiquemos a un individuo de esquizofrenia paranoide,
no estamos hablando de que podamos determinar su etiología. A pesar de que el DSM-IV cuenta
con la escala de ajuste psicosocial, sin embargo no puede valorar con precisión, el grado de
deterioro psicosocial del paciente. Mucho menos, puede precisar el grado de control, que el
individuo tiene sobre comportamientos asociados a su trastorno (y esto es muy importante)
incluso si la falta de control, es uno de los síntomas del trastorno.
Por ejemplo, en el caso de una esquizofrenia paranoide con ideas delirantes de

perjuicio, el grado de resonancia afectiva suele ser completamente distinto
entre individuos y momentos, y así poder o no, explicar una agresión
realizada por dicho paciente.

TA. Tema 5
También es aplicable a cualquier otro diagnóstico, incluso aquellos que incluimos, dentro del espectro
de los trastornos del control de impulsos. El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente F63.8, no
implica que la agresión que cometiera el periciando, tuviera que ver con dicho diagnóstico, y en el caso
de que así fuera, tampoco nos habla, necesariamente, del grado de control del sujeto en esa situación.
La razón estriba, en que la conducta es un proceso complejo, que comprende elementos biológicos,
psicológicos y sociales. La enfermedad también resulta de la interacción de la vulnerabilidad biológica,
psicológica y social en ese individuo, y la prueba pericial debe esclarecer la relación, entre la existencia
de la enfermedad y la conducta delictiva. Excediendo de los límites del DSM-IV.
A nivel legal se requieren definiciones claras, dicotómicas, sobre los extremos del caso. Un diagnóstico,
supone un prototipo en conjunto pero la Justicia siempre solicita una aplicación individualizada al
contexto. En otro orden de cosas, no existe equivalente legal para los diagnósticos psiquiátricos.
En el nivel clínico, por el contrario, son habituales los claroscuros, los espectros clínicos, que dibujan
cuadros muy diferentes para un mismo diagnóstico. También la misma enfermedad se puede
manifestar por un clúster de síntomas distintos, lo que tendría implicaciones determinantes en cuanto
al comportamiento.
En la introducción del DSM-IV-TR, se hace referencia a todo ello y se advierte del uso incorrecto que se
hace en el contexto médico-forense:
“Es muy notable (y ciertamente inquietante) lo mucho que suele aparecer el DSM-IV en los tribunales. Sin
duda, estas frecuentes apariciones reflejan en parte la capacidad del sistema diagnóstico a la hora de
proporcionar información cuando se discuten temas relacionados con el compromiso civil, la competencia,
la responsabilidad criminal y la evaluación de daños en caso de agravio o agresión.” (…/…)
“Lamentablemente, el sistema diagnóstico suele aplicarse de forma incorrecta en situaciones forenses. Debe
destacarse que existe una discrepancia entre los objetivos y limitaciones del DSM-IV y las cuestiones del
sistema legal. El DSM-IV es un documento clínico con finalidades académicas, en una atmósfera muy
diferente a la naturaleza del típico procedimiento forense.”(…/…)
“A pesar de que el DSM-IV suele utilizarse en el contexto forense, debe hacerse con precaución, sentido
común y sabiendo que el sistema legal puede provocar distorsiones.” (…/…)
“Unos cuantos ejemplos, particularmente extraordinarios, del mal uso del sistema diagnóstico, en los
últimos años son:
a) Alegar diagnósticos raros que exculpan criminalmente (amnesia disociativa).
b) Alegar en exceso, trastorno por estrés postraumático.
c) Aceptar ingenuamente, la “recuperación” de recuerdos, relacionados con abuso sexual y físico, sin
considerar que pueden ser, el resultado de la sugestión o de la falibilidad de la evocación, de las experiencias
vitales tempranas.”
Caso práctico-2
Acude pareja de hecho, de agente de la GC, convaleciente de TCE en acto de servicio,
para solicitar contraperitación urgente, con el fin de impedir incapacitación de su
pareja por parte de la familia de éste. Según refiere, al manifestar su pareja, el deseo
de realizar testamento y casarse con ella, la familia envió a una amiga, psicóloga
clínica, que le realizó una exploración.
Cuando se presentó en su casa, manifestó que la exploración, tenía el fin de cumplir
con las prácticas. Pero ahora, la familia del paciente, ha manifestado que van a usar
ese informe para proceder a su incapacitación.
¿Qué debemos decirle?

TA. Tema 5
1.4 El secreto profesional

Como hemos comentado anteriormente, el secreto Profesional constituye,
junto con los principios éticos de beneficencia y no maleficencia, uno de los
pilares fundamentales, en torno a los cuales se articula la relación
facultativo-paciente.
De la misma manera, ocurre en el ámbito jurídico, en que como hemos visto, los conflictos que se
crean entre el deber de auxiliar a la Justicia y el deber del Secreto Profesional, originan no pocos
quebraderos de cabeza. Pero también en la práctica clínica habitual, es fuente de numerosas
demandas a los profesionales. La regulación normativa del Secreto Profesional, se encuentra
recogida de forma amplia, en normas administrativas sanitarias, en el derecho civil, en el penal y
en la propia Constitución española.
1.4.1 Regulación del Secreto Profesional

La regulación normativa configura al Secreto Profesional como un “derecho-deber”. Es un
derecho del paciente que genera un deber específico en el profesional que lo atiende. Veamos
cómo se articula en el ordenamiento jurídico español:
a) En el artículo 18.1 de la Constitución:...”Se garantiza el derecho al honor, la intimidad personal y
familiar y la propia imagen de todo ciudadano”. Este artículo presenta un vínculo con la Ley
Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la
Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen
b) En el art. 20 de la Constitución, que recoge el derecho a la libre expresión, en todas sus
facetas, también señala sus límites, en el punto 4, “estas libertades tienen su límite en el respeto a
los derechos reconocidos en este Título, en los preceptos de las Leyes que lo desarrollan y, especialmente, en
el derecho al honor, a la intimidad, a la propia imagen y a la protección de la juventud y de la infancia”.
c) En el artículo 24.2 de la Constitución que hace referencia al derecho a ser asistido por la
Justicia, y a no declarar contra sí mismo, también señala el secreto profesional “La Ley
regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar
sobre hechos presuntamente delictivos”.
d) Sin embargo, en la Ley de Enjuiciamiento Criminal de 1882, en su artículo 417, todavía
vigente en España, se discrimina a los médicos con respecto a otros profesionales como
abogados, eclesiásticos o ministros de otros cultos disidentes y procuradores del privilegio
de no declarar en juicio sobre su paciente. En verdad, resulta razonable, ya que por razón
de su profesión puede conocer extremos que iluminen y determinen la sentencia en un
proceso. Pero como hemos visto anteriormente, es aquí donde comienza el conflicto legal y
ético para el profesional.
e) También está recogido en la normativa administrativa de carácter general que afecta a
todas las materias y actividades, como la Ley Orgánica de 15/99 de Protección de Datos
de carácter personal.
f) En la Ley 14/1986 General de Sanidad en su artículo 10, punto 1 “Al respeto a su
personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo
social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical” y especialmente en el punto 3: “A la
confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones
sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público”.

TA. Tema 5
g) En la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente

y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En su capítulo I, artículo 2, punto 1 refiere: “La dignidad de la persona humana, el respeto a la
autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar,
archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica”. En el punto 7 del mismo
capítulo continúa matizando, ampliando el secreto profesional: “La persona que elabore o tenga acceso a la
información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida”.
Y específicamente en el capítulo III, que habla del derecho a la intimidad en su artículo 7,
puntos 1 y 2 expresa con claridad meridiana:
1. “Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a
su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley”.
2. “Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que
se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los
procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes”.
h) También está recogido, como ya hemos visto en el Código de Ética y Deontología

Médica, en su capítulo IV, relativo al Secreto Profesional, en los artículos 14 y 15 se
especifica el derecho del paciente al Secreto profesional, de todo lo que el paciente le haya
confiado y, de lo que el profesional haya conocido por el ejercicio de su profesión. No
acabando el Secreto con el fallecimiento del paciente. Haciéndose extensivo a todo el
equipo médico, cuando el trabajo sea en equipo y extendiéndose también a todos sus
colaboradores.
i) También se recoge en el estatuto jurídico del personal médico de la seguridad social.
j) En el texto refundido de la seguridad social, real decreto administrativo 1/1994.
1.4.2 Excepciones al secreto profesional

El Código Deontológico, señala en el art. 16 “con discreción, exclusivamente ante quien tenga
que hacerlo, en sus justos y restringidos límites, y si lo estimara necesario, solicitando el
asesoramiento del Colegio, el médico podrá revelar el Secreto en los siguientes casos:
• Por imperativo legal.
• En las enfermedades de declaración obligatoria.
• En las certificaciones de nacimiento y defunción.
• Si con su silencio diera lugar a un perjuicio para el propio paciente o para otras personas o
a un peligro colectivo.
• Cuando se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del secreto de un
paciente y éste permitiera tal situación.
• Cuando comparezca como denunciado ante el Colegio o sea llamado a testimoniar en
materia disciplinaria.
• Cuando el paciente lo autorice, pero ésta autorización no debe perjudicar la discreción del
médico que procurará mantener la confianza social hacia su discreción.

TA. Tema 5
1.4.3 Sanción del deber de Secreto Profesional

Derecho civil: art. 1.902 y 1.101: “siempre que se incumple con una obligación por una conducta negligente
(revelación de secreto sin consentimiento del paciente o fuera de las excepciones que marca la ley) y se deriva un
daño, se incurre en responsabilidad civil, con la consiguiente obligación de reparar o
indemnizar el daño causado”
Derecho penal: Código Penal de 1995 en su título X, Delitos contra la intimidad, el derecho
a la propia imagen y la inviolabilidad del domicilio: “el profesional que por incumplimiento de su
obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con una pena de prisión de uno
a cuatro años, una multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación profesional por
tiempo de dos a seis años”
Caso practico-3
Mujer de 33 años agente de la Policía Local, con ingreso en UHP hace 3 años
por episodio depresivo mayor, con serio intento autolítico (ingreso en UCI de
un mes de evolución). Actualmente separada y en tratamiento por nuevo
episodio depresivo. En numerosas ocasiones, ha manifestado su deseo de
dañar a su antigua pareja.
Su ex-pareja (también policía) se ha casado y va a ser padre. En esa consulta,
la paciente refiere al psiquiatra que, ha planificado asesinarlo hoy mismo.
Tiene preparada en el coche un arma blanca, mantas y cuerdas y, ha
concertado una entrevista con él. Parece que su decisión es firme, al psiquiatra
le impresiona su frialdad.
¿Qué actitud debe adoptar el profesional?
1.5 Ley básica de autonomía del paciente

Con la publicación de la ley 41/2002, se produce una regulación estructurada de los principios de
la práctica clínica, garantizando unos estándares mínimos que deben cumplir los servicios
sanitarios. Por otra parte proporciona unas definiciones operativas de los términos empleados en
la Ley que no dejan margen a la ambigüedad. Como profesionales, debemos conocer los mínimos
que marca la ley en nuestro ejercicio, y de esta manera, podemos manejarnos con mayor eficacia
ante problemas frecuentes que nos originan, no pocos quebraderos de cabeza.
1.5.1 Principios básicos de la ley

 La dignidad de la persona: mediante el respeto a su autonomía e intimidad.
 El Consentimiento informado: toda actuación sanitaria requerirá, con carácter general, el
previo consentimiento de los pacientes, que más adelante veremos que no consiste sólo en
informar sino que debemos hacerlo de forma reglada y eficaz.
 Autonomía de la voluntad: el derecho a decidir libremente sobre su tratamiento, salvo en
los casos contemplados en la Ley
 Obligación del paciente de colaborar de forma leal y verdadera a la hora de facilitar
información sobre su salud.
 Obligación de información al paciente y de documentación en la historia clínica para el
profesional.
 Reserva debida y secreto profesional.

TA. Tema 5
Como hemos comentado anteriormente, también proporciona un glosario de definiciones que

pasamos a enumerar de forma resumida
1.5.2 Conceptos de la práctica clínica definidos por Ley de autonomía del paciente
a) Documentación clínica: soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de
datos e informaciones de carácter asistencial
• Historia clínica: conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial
• Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que
permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una
persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla
b) Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos,

diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación.
c) Médico responsable: profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la
asistencia sanitaria del paciente o usuario, como interlocutor principal. Es por tanto el
responsable, de comprobar que el consentimiento informado se ha realizado
correctamente, incluso cuando el paciente sea atendido en interconsulta por otro
profesional.
d) Paciente: aquel que requiere asistencia sanitaria y, está sometido a cuidados profesionales
para el mantenimiento o recuperación de su salud. No es adecuada la expresión de cliente,
cuando estamos en proceso diagnóstico o terapéutico.
e) Usuario: aquel que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de
prevención de enfermedades y de información sanitaria.
Caso practico-4
Paciente con diagnóstico de anorexia nerviosa de tipo purgativo, con IMC:16,
que ingresa en unidad de hospitalización, de forma voluntaria, presionada por
sus padres, al no haber camas libres en la unidad de trastornos de la conducta
alimentaria de referencia. En el transcurso del ingreso se observa que la
paciente, no incrementa el peso, sospechándose de conductas purgativas. La
vigilancia en la planta es estricta pero en la analítica de control, se evidencia
una hipopotasemia de 2.5 meq/L.
Se confronta a la paciente, que niega conductas purgativas.
El psiquiatra que la atiende decide proceder a su contención mecánica tres
horas después de cada comida, y avisa a sus padres para comunicarles su
decisión.
¿Es esta la actitud correcta?

TA. Tema 5
1.5.3 Sobre la Historia Clínica

 Estipula los apartados que debe tener la HC tanto en Atención Primaria como en
Hospitalaria.
 La propiedad de la HC está referida, siempre al Centro Sanitario.
 Las peticiones de acceso a la HC pueden ser:
1. Autoridad judicial: cuando solicite una copia íntegra de la historia clínica, primero
debemos pedir al juez que concrete su petición; si la causa es penal, laboral o
familiar, y conocer quién de las partes la ha solicitado (porque la mayoría de las veces
se resuelve con un informe clínico, pertinente al caso; y así, evitamos que otros datos
confidenciales se hagan públicos)
2. Petición por parte del paciente: tiene derecho a toda la documentación, excepto la
que implique a terceros, los juicios y opiniones del clínico. Esto abre la posibilidad de
escribir en la HC en doble pista, es decir en hojas de distinto color para separar el
juicio y las opiniones clínicas del profesional, garantizando la protección de
determinada información, no pertinente para el paciente.
3. En el caso de pacientes fallecidos sus familiares tienen derecho a conocer los datos
pertinentes a la salud
4. En salud pública, epidemiología y docencia: siempre se debe preservar la identidad
de los pacientes.
5. La HC no debe contener únicamente lo que decidamos… es mucho más importante
cómo argumentamos lo que hemos decidido. Debemos recoger el proceso
diagnóstico y terapéutico de forma cronológica, con los distintos planes. La HC
puede ser el mejor aliado del facultativo o su peor enemigo.
6. En principio se deben registrar las llamadas telefónicas, sobre todo cuando hacen
referencia a planes de tratamiento y la relación profesional.
1.6 Respecto al alta médica

• Alta común: debemos asegurarnos de la transferencia de la responsabilidad de la
continuidad terapéutica, derivando a otro dispositivo o profesional, cuando precise de
continuación de tratamiento.
• Alta voluntaria: cuando por rechazo al tratamiento o a las normas del centro sanitario, el
paciente solicita su alta. En este caso, sobre todo en la enfermedad mental, es necesario
demostrar que el individuo es competente.
• Alta forzosa: rechaza el tratamiento y no firma el alta voluntaria; negándose a abandonar
el Centro sanitario.
Normalmente es a propuesta del responsable de la Dirección Médica, tras estudiar los
informes de los facultativos a su cargo.
• Alta judicializada: recurso “in extremis”, cuando no acepta el alta forzosa.

TA. Tema 5
1.7 Derechos del paciente sobre la información clínica

a) Derecho a ser informado: se refiere al Consentimiento informado, que en contra de la
práctica habitual debe recoger unos puntos concretos que deben figurar en el documento.
 Finalidad: recogemos los objetivos de la intervención.
 Naturaleza de la intervención terapéutica: en qué consiste.
 Riesgos que presenta, incluyendo los derivados de no hacerla.
 Consecuencias: beneficios de la intervención.
 Alternativas posibles a la intervención propuesta, con sus pros y contras.
b) A quién y por quién:

• Siempre al propio paciente, cuando es capaz y, él decide si se informa a familiares o
allegados.
• Cuando está incapacitado legalmente: se informa a él y a su representante legal.
• Cuando no es capaz: personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
• Siempre por el médico responsable.
c) El paciente también tiene derecho a no ser informado; pero este derecho tiene excepciones:
 Cuando la no información, afecte a la propia salud del paciente; es decir, resulta
necesario que el paciente conozca su diagnóstico para planificar las estrategias
terapéuticas adecuadas.
 Cuando afecte o pueda afectar a la salud de terceras personas.
 Cuando pueda afectar a la salud de la colectividad.
1.8 Acerca del consentimiento informado

1. Tipos de consentimiento:
• Expreso: oral o escrito. Debe incluir la información señalada en el punto anterior y
además debe hacer referencia a la voluntariedad y capacidad del paciente.
• Tácito: por omisión.
• Implícito: que se infiere de los actos que se realizan.
• Presunto: se presume de acuerdo con lo que conocemos de una persona en particular.
2. Excepciones al consentimiento informado:

 Cuando existe un riesgo para la salud pública.
 Por razones de urgencia: riesgo inmediato para la salud física o psíquica.
3. Consentimiento informado por representación:

• Cuando el paciente renuncia a su responsabilidad y delega en persona de confianza:
deberá constar y tiene límites.
• Incapacidad del paciente: representante legal, familiares o allegados; en menores,
siempre tener en cuenta la opinión del mismo si es menor de 16 años; y si es mayor,
no cabe consentimiento por representación.

TA. Tema 5
De todas formas cómo hemos visto a lo largo de la exposición de la Ley, el consentimiento

informado es un concepto complejo para la Ley, que requiere de unos mínimos muy exigentes
para que sea adecuado. En determinados casos, sobre todo de pacientes que toman decisiones de
riesgo elevado, tanto sean, a favor de la terapéutica como en su contra, a menudo, solicitarán la
valoración del paciente y de su capacidad para consentir, por parte del psiquiatra. Es por ello que
resulta de vital importancia saber valorar el grado de comprensión del consentimiento
informado en un paciente concreto. Para ello recomendamos seguir los pasos indicados por De
Lorenzo, 2003:
 Si el paciente comprende la enfermedad o su estado, para el cual se le propone tratamiento.
 Si comprende la naturaleza y los fines del tratamiento propuesto.
 Si comprende los riesgos que conlleva comenzar el tratamiento.
 Si comprende los riesgos que corre si no inicia el tratamiento.
 Si el estado del enfermo incide en su capacidad de decidir.
Caso práctico-5
Psicóloga de la USMIJ consulta porque la madre de unos niños que está
atendiendo, aprovechando un descuido de ella, accedió a la historia clínica.
Leyó una anotación que hacía referencia, al alto grado de desconfianza, de la
misma, que le hacía sospechar en una patología. Acto seguido, tanto ella como
su marido le solicitan la copia de la H.C. y además se entera de que tienen
copia de las Historias del resto de profesionales que los han atendido.
¿Cuál debe ser la actitud de la psicóloga?
2 EL MODELO DE COMPETENCIA
Si tuviéramos que definir nuestra sociedad occidental, probablemente escogeríamos la
pluralidad como la característica fundamental. El valor libertad es uno de los valores
fundamentales recogidos en nuestra Constitución. Es precisamente esta libertad y los
movimientos migratorios lo que posibilita la pluralidad. Tenemos libertad para decidir con quién
nos asociamos. Cómo usamos nuestro patrimonio, qué decidimos sobre nuestro cuerpo, qué
culto profesamos, etc. Por otra parte esta libertad de decisión, es permitida por la sociedad
porque se supone que los seres humanos son racionales y toman sus decisiones de forma
razonable, aunque muy variopinta, atendiendo a sus creencias, valores, preferencias, etc.
Sin embargo, si por casualidad, la presunción de racionalidad, se pierde, la sociedad actúa para
que el individuo no pueda decidir por sí mismo, encargándose de velar o de tomar las decisiones
en nombre de los que consideramos incompetentes para hacerlo.
Que el sujeto sea capaz para tomar decisiones es la condición “sine qua non” para poder hacerlo.
Por ejemplo, el notario, antes de redactar un testamento, valora el estado

mental del sujeto, aunque de forma muy imprecisa; de hecho, la ley le
dictamina que está obligado a hacerlo.
De igual forma para asumir la responsabilidad por un delito, es exigible que el individuo haya
realizado dicho delito desde el libre albedrío, es decir que sea un individuo capaz. Lo mismo ante
algo tan simple como una compra.

TA. Tema 5
Así que estamos valorando o suponiendo, constantemente, que el individuo es capaz para tomar
decisiones de forma libre. Sin embargo, la capacidad para tomar decisiones, no es un estado
científicamente determinable. De hecho no figura en los cuadros clínicos. Representa un nivel de
funcionamiento, por encima del cual, la sociedad está dispuesta a permitir, que una persona
continúe tomando sus propias decisiones.
2.1 Marco general de la competencia

Es el requerimiento de un umbral mínimo para que una persona mantenga la capacidad para
decidir por sí mismo.
Podemos dividir a los tipos de competencia según la función, como la competencia para decidir o
para desempeñar un rol específico, como el permiso de conducción. También dependiendo el
ámbito de la competencia, es decir, si es general o específica para una determinada tarea.
2.2 Aproximaciones clínicas al concepto de la incapacidad

Tres, son los modelos clínicos que se han utilizado para abordar el concepto de incapacidad: una
aproximación por diagnóstico, por desenlace y la aproximación funcional
2.3 Aproximación por diagnóstico

En esta aproximación, consideramos que las enfermedades o diagnósticos, incapacitan “per se”. En
este modelo entendemos que un diagnóstico psiquiátrico mayor como esquizofrenia o demencia,
automáticamente incapacita al paciente, de forma general. Incluso está incapacitada para cuidar de
sí mismo. En esta aproximación, los procesos acaban con un “si” o un “no”. El paciente, al tener una
demencia no puede testar ni cuidarse de sí mismo, por lo que promovemos la incapacitación del
individuo. De esta forma no respetamos el principio de autonomía del paciente.
2.4 Aproximación por desenlace

Desde este punto de vista, lo primero que se considera, son los desenlaces generados por el
presunto incapaz. Posteriormente valoramos la racionalidad o irracionalidad de las decisiones
que los han motivado y, lo más importante, su relación con la enfermedad.
Este punto de vista es menos restrictivo que el anterior. Esperamos a que las consecuencias de las
conductas del paciente hablen por sí mismas, y a partir de ellas las relacionemos con su diagnóstico.
Un ejemplo podría ser la decisión del paciente de abandonar el tratamiento

médico, tras su descompensación concluimos que la enfermedad le limita su
capacidad de juicio para decidir sobre su adhesión a la medicación. Lo
fundamental, de esta aproximación es que no dibuja un perfil de las distintas
capacidades del paciente, no resultando práctico en los peritajes de incapacidad.
2.5 Aproximación funcional

Se basa en el concepto de habilidades funcionales, que podemos definir, como el conjunto de
estrategias de actuación eficientes de la persona, en las que la mente actúa como la
mediadora entre los requerimientos del medio y las necesidades del organismo. Lo más
importante de este concepto, descansa en que podemos definir tantas habilidades funcionales
como tareas pueda haber. Las habilidades funcionales implican una cadena de acontecimientos
neurales y cognitivos, con un:
1. primer nivel sensoperceptivo, a partir del cual percibimos la realidad.

TA. Tema 5
2. otro nivel llamado de enjuiciamiento que comprende los mecanismos intelectuales, los
mecanismos de elección y los mecanismos de decisión, mediante el cual analizamos el
problema y buscamos una solución,
3. y un tercer nivel, llamado de procedimiento, en el que realizamos lo planificado de forma
secuenciada y coordinada hasta implementar la solución.
El concepto se entiende mejor con un ejemplo.
Un paciente invidente resulta incapaz para conocer los recibos bancarios y

por tanto, sin conocer los datos, no podría tomar decisiones. De la misma
forma una persona analfabeta, resultaría incapaz para gestionar sus cuentas
bancarias sin ayuda, porque le fallarían los mecanismos de enjuiciamiento. En
el caso de una persona con agorafobia grave, que no puede salir de casa,
fallarían las habilidades de procedimiento, (salir de casa) para solucionar, los
problemas bancarios, a no ser que utilizara las nuevas tecnologías.
2.6 El modelo de competencia de Grisso

Este modelo de análisis de la competencia legal, toma como base los conceptos previos de
habilidades funcionales. Fue elaborado por Thomas Grisso, psicólogo forense, de EEUU y, hace
referencia al procedimiento médico-legal por el que se determina la capacidad del individuo,
para una determinada tarea. Consta de unos elementos que dependen únicamente del clínico
forense, las tres primeras, y otras que corresponden al juez y las disposiciones del tribunal
a) Componente funcional.
b) Componente causal.
c) Componente interactivo.
d) Componente de enjuiciamiento: es el procedimiento de deliberación y depende del
tribunal o del juez.
e) Componente disposicional: es el fallo del Tribunal.
El modelo de Grisso traduce perfectamente el concepto de Habilidades funcionales, aplicándolo

a la práctica médico forense. Nosotros estudiaremos los tres primeros componentes, que son los
relativos al facultativo.
Caso práctico-6
Paciente de 35 años con diagnóstico de retraso mental leve, actualmente
trabajando en empresa protegida, casada con otro paciente diagnosticado de
RM leve. Interrumpieron la anticoncepción buscando tener un hijo, en contra
de la opinión familiar.
Gestación de 8 semanas en curso.
Acude solicitando interrupción voluntaria del embarazo.
Ambas familias se oponen a su decisión.

TA. Tema 5
2.7 Componente funcional

Se centra en las habilidades funcionales, las conductas y las capacidades relacionadas con el
componente contextual (todo hay que ponerlo en relación con su medio)
Comprende tanto lo que el individuo puede hacer, como los conocimientos necesarios, la
comprensión necesaria y las creencias que pueden ser necesarias, para el cumplimiento de la
tarea.
Las habilidades funcionales se relacionan con el diagnóstico psiquiátrico, con las capacidades
intelectuales y los rasgos de personalidad. Las condiciones psiquiátricas o psicológicas, se
presumen que influyen en el funcionamiento del individuo, así también cualquier enfermedad o
disfunción física que el individuo padezca.
• El componente funcional de los constructos legales de competencia, se refiere al funcionamiento
del individuo en sí mismo y, al conocimiento y comprensión necesaria para dicho
funcionamiento, no sólo a los diagnósticos o rasgos psicológicos que pueden influenciarlo
• Cada competencia que evaluamos, se refiere a un contexto medioambiental (situación
externa a la que el sujeto debe responder) que establece los parámetros para definir las
habilidades funcionales necesarias
• A pesar que hay tantas habilidades funcionales como tareas, las habilidades funcionales se
determinan por los conocimientos teóricos, empíricos y legales que nos permiten agruparlas,
en tareas más relevantes desde el punto de vista forense. Por tanto, no tenemos que evaluar
todas las tareas, una por una, sino sólo las relevantes al caso.
2.8 Componente causal

Requiere inferencias causales que expliquen los déficits en las habilidades funcionales que
presenta el sujeto. Es decir que las conductas elicitadas sean el resultado de las enfermedades
que el individuo presenta. Sin una causa morbosa física o psíquica, no existe el concepto de
incapacidad.
Debe haber un “porqué” o “como resultado de…”, porque implica privilegios como la
modificación de la responsabilidad penal, por lo que hay que evitar la simulación. Pero, por otra
parte, también pueden derivar en restricción de derechos, de forma temporal o de forma
permanente, por lo que estamos obligados a matizar y afinar en nuestra evaluación.
También corresponde al componente causal, la valoración de la estabilidad del déficit, de la
posibilidad de cambio o de tratamiento del mismo. Para ello debemos contar con:
 Métodos e instrumentos para el estudio objetivo.
 Datos empíricos, que relacionan la información con otras conductas del pasado y futuro.
 Contar con las teorías sobre la conducta normal y patológica, para atribuir el componente causal.
2.9 Componente interactivo

1. Los constructos legales de competencia se centran en las interacciones persona-contexto.
2. Es una declaración sobre la congruencia o incongruencia entre:
• La extensión de la habilidad funcional de la persona.
• El grado de rendimiento que es demandado por la situación específica del contexto.
3. Los objetivos de la evaluación deben comprender:
 Describir las habilidades del examinado y el grado de las mismas.

TA. Tema 5
 La congruencia entre las habilidades y las demandas.

 Al considerar el grado de congruencia, se puede cambiar o remediar, actuando sobre el
sujeto o disminuyendo el nivel de demanda del medio.
Es un error creer que la evaluación es un proceso descriptivo e inferencial que se limita a
las causas del déficit en relación con el ambiente. Además el perito conociendo todo
esto puede sugerir al Tribunal modos de superar los déficits detectados, tanto
adecuando el contexto como mejorando las capacidades del sujeto.
4. En realidad, debemos tener presente que son escalas móviles en las que el nivel de
exigencia, cambia en función de los valores en juego, por ejemplo, cuando nos encontramos
ante la disyuntiva de proponer el tratamiento a un paciente gravemente enfermo, la
exigencia de capacidad personal cambia enormemente:
5. Si el paciente acepta el tratamiento, y éste presenta escasos riesgos, el nivel de exigencia
personal o de capacidad exigida será bajo. Lo que podemos resumir en la siguiente relación:
aceptación de bajo riesgo/ alto beneficio: umbral de exigencia bajo
6. En cambio, si el paciente rechaza tratamiento, y dicho tratamiento presenta escasos
efectos secundarios pero la enfermedad es grave y su evolución sin tratamiento pone en
riesgo, la vida del paciente, entonces la relación cambia radicalmente y, debemos exigir el
nivel más alto de funcionamiento, lo que resumimos como: negativa ante un bajo
riesgo/alto beneficio: umbral de exigencia alto.
7. La variación dinámica del componente interactivo, del nivel de competencia, se expresa de
forma clara con los siguientes gráficos, referidos a la aceptación del tratamiento. Lo más
importante, es que el sentido común nos hace emplearlos intuitivamente y que, cualquier
persona, utilizando el sentido común, puede entender nuestra decisión, aunque sea ajena a
la profesión.
NIVEL DE COMPETENCIA EN LA ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO
NIVEL DE COMPETENCIA EN EL RECHAZO AL TRATAMIENTO

TA. Tema 5
A modo de resumen y para operativizar la evaluación forense de la decisión de un paciente

podemos seguir esta guía, que establece un estándar de competencia específica, para cualquier
situación en concreto, que se nos pueda plantear:
• COMUNICACIÓN DE UNA ELECCIÓN por parte del paciente. Es más que decir sí o
no. El paciente debe dar una explicación de su decisión, y que ésta se pueda llevar a cabo.
• Debe quedar claro, que ante la disyuntiva que se le plantea, el paciente presenta una
COMPRENSIÓN FÁCTICA DE LOS HECHOS; que es lo que hemos visto se exige para
dar por válido el consentimiento informado o el testamento, como veremos posteriormente.
• También implica que el paciente hace una APRECIACIÓN DE LA SITUACIÓN,
ajustada a la realidad, que no presenta, por ejemplo una negación distorsionada de la
realidad. Valoramos que el paciente considere diversos cursos de acción y qué
motivaciones se encuentran detrás de estos cursos de acción.
• Por último debemos valorar la MANIPULACIÓN RACIONAL DE LA
INFORMACIÓN, que realiza el paciente, es decir el uso del pensamiento racional para
comparar riesgos y beneficios de los diferentes cursos de acción. Valoramos el proceso del
pensamiento y no el resultado del razonamiento.
En el supuesto de un rechazo del ingreso propuesto, en un paciente que acude presentando
ideación autolítica, nos debe comunicar una decisión razonada, señalando cursos de acción ante
la nueva situación que se plantea, debiéndonos quedar claro que comprende bien los hechos, que
hace una apreciación adecuada de la situación, y que su proceso de razonamiento es el correcto,
sólo entonces podremos entrar a discutir las alternativas a nuestro plan de ingreso.
Competencias específicas: como hemos visto podemos señalar distintas competencias
individuales, que pueden ser susceptibles de evaluación desde el punto de vista de su capacidad,
atendiendo a las distintas tareas que se le planteen al individuo. A modo de resumen señalamos
las más habituales en nuestro medio:
1. Para afrontar un juicio.
2. Para la modificación de la responsabilidad penal: Imputabilidad.
3. Para declararse culpable.
4. Para rechazar asistencia letrada.
5. Para ejercer la patria potestad.
6. Para conducir vehículos.
7. Para obtener la licencia de armas de fuego Para cuidar de sí y del patrimonio.
8. Para consentir un tratamiento.
9. Para participar en un ensayo clínico.
10. Para consentir una hospitalización psiquiátrica.
11. Para realizar testamento.
12. Para realizar actos jurídicos documentados.

TA. Tema 5
Caso práctico-7
Paciente de 68 años que ingresa en UHP por amenazas autolíticas con
diagnóstico de Demencia de tipo mixto, MMSE de 19, y trastorno narcisista
de la personalidad. Es dada de alta, marchándose con una de las hijas. A los
pocos meses, la paciente cambia su testamento, dejando a sus otras dos hijas
únicamente, la legítima.
Tras el fallecimiento de la paciente y, lectura del testamento, consultan con un
perito para impugnarlo.
3 LA CAPACIDAD PARA TESTAR

La impugnación de testamentos, es uno de los conflictos más graves, a los que se enfrentan
actualmente los Notarios, ya que la Ley les obliga a comprobar que el sujeto se encuentra en
plenas facultades mentales, y el que un testamento se anule, se relaciona con su responsabilidad
profesional. Por otra parte, en los trastornos de la personalidad no es infrecuente, asistir a
cambios de testamento, que sorprenden a propios y extraños. Aunque la valoración de la
capacidad para testar, debiera hacerse en el momento de testar, lo habitual es que sea de forma
retrospectiva e histórica. Este tipo de pericia es muy comprometido, y requiere de una labor de
investigación y documentación muy amplia, no siempre posible. Debemos tener en cuenta que, la
revocación de un testamento, siempre es muy difícil.
3.1 Valoración de la capacidad para testar

En verdad es una adaptación de lo que hemos visto anteriormente como valoración de la competencia
específica para esta tarea. Debemos explorar y reseñar en la historia o el informe, lo siguiente:
 Entiende y conoce lo que supone testar.
 Entiende y recuerda la naturaleza y la extensión de sus propiedades o bienes.
 Recuerda y entiende quiénes son sus deudores naturales, y reconoce y entiende lo que son
allegados y amigos.
 Entiende y razona el porqué de las decisiones sobre sus bienes atendiendo a sus deseos.
3.2 Valoración de la revocación de un testamento

Siempre es difícil porque se suele realizar un estudio retrospectivo, difícil de documentar, pero
por otra parte se consiente un cierto grado de excentricidad, con lo que su revocación se hace
más complicada. Cuando se conoce en vida de la persona, siempre es posible su reconocimiento
pericial, y aparentemente es más sencillo.
Dos son las situaciones en que se puede revocar un testamento:
• Cuando un trastorno psiquiátrico mayor influya en las disposiciones testamentales;
como sería el caso de un trastorno delirante que determinara la exclusión de uno de los
familiares o de todos
• El caso más frecuente es el concepto de influencia indebida (Blum & Feledy, 2002), también
llamado “vicios de voluntad”; concepto que por su importancia debemos desarrollar:
Combina los conocimientos de la psiquiatría, psicología y sociología respecto a los
mecanismos de la manipulación humana., que se da en muchos ámbitos además de los
testamentos, y que comparten procedimientos comunes.

TA. Tema 5
Por ejemplo en el abuso de ancianos, en la violencia doméstica, en el fraude y

explotación económica, en los acuerdo prenupciales, en la ofensas sexuales e
incluso en el homicidio
Debemos recordar que la ley define “será nulo el consentimiento prestado por error,
violencia, intimidación o dolo” reconociendo así la nulidad en presencia de la manipulación
o maquinación.
3.3 Características de la influencia indebida o “vicios de voluntad” de Blum &

Fedeley, 2002
 Fase de aislamiento: en esta fase inicial, a la víctima, se le limita la información, se aísla al
sujeto de amigos y parientes, aprovechando las enfermedades, las pobres relaciones, los
cambios geográficos, el aislamiento tecnológico. Pero lo más significativo es la
desproporción que existe entre el aislamiento que presenta y las razones aparentes que lo
motivan.
 Fase de dependencia: física, emocional o de información. El perpetrador se convierte en el
cuidador principal de la víctima
 Fase de manipulación emocional: se le ofrece garantías y seguridad, compañía y amistad,
explotando la vulnerabilidad de la víctima; también se denomina fase de - “Alicia en el país
de las maravillas.”
 Fase de aquiescencia: la víctima entra en la sumisión y consentimiento aparente mediante las
promesas y/o amenazas.
 Fase de pérdida: de activos monetarios u otros bienes por el perpretador y los intermediarios.
3.4 Valoración pericial del testamento

• Lo importante es buscar incongruencias entre el nivel de funcionamiento de la persona y el
requerido para testar, a través de documentos coetáneos (partes médicos, de proveedores
de servicios que lo asistieran, notas manuscritas, testimonios de vecinos, notas de
enfermería de la clínica o de la atención domiciliaria).
• Debemos buscar antecedentes de enfermedad psiquiátrica, solicitando su Historia clínica.
• Si aparecen motivos en el testamento, que justifiquen sus decisiones, valorar la
racionalidad de las mismas.
• Intentar analizar los hábitos de la persona, sus valores a lo largo de su vida y si el
testamento es congruente con su trayectoria vital.
• Valorar el nivel de competencia en la ejecución del testamento, a mayor complejidad mayor
nivel de funcionamiento. Esto puede contrastar, con una persona que padezca una
demencia documentada y sin embargo la estructura del testamento sea muy rica, y por
tanto incongruente con su nivel de funcionamiento.
• Si existen testamentos muy próximos, y contradictorios podemos sospechar y contrastar.
Evaluación contemporánea del testamento, concesión de poderes y cesiones; en resumen la

evaluación de la vulnerabilidad a la manipulación:

TA. Tema 5
Debemos practicar un examen físico, mental y de las dimensiones psicosociales, del sujeto:
1. El examen mental debe descartar o confirmar, la existencia de:
 Demencia.
 Cuadros afectivos.
 Manía o hipomanía.
 Esquizofrenia.
 Trastornos de la personalidad (evitación, dependiente, etc…).
2. Valorar funcionamientos que evoquen indecisión, incertidumbre o inconsistencias.

3. Explorar los pensamientos y sentimientos sobre los herederos naturales perjudicados o
desheredados.
4. Explorar los pensamientos y sentimientos sobre los herederos beneficiados.
5. Estudio de las dimensiones psicosociales; en busca de la influencia indebida o vicios de
voluntad.
• Aislamiento.
• Dependencia.
• Manipulación emocional.
• Aquiescencia.
• Pérdidas financieras.
• Persistencia o simultaneidad de las anteriores.
Caso práctico -8
Paciente de 46 años, incapacitado legalmente, que manifiesta la voluntad de
testar a favor de su tutora legal, que es su hermana, en perjuicio de su
hermano.
El patrimonio del paciente ronda los 600.000 euros.
Su hermano, como es de esperar, se opone a la decisión.
4 CAPACIDAD PARA LA CUSTODIA

Quizá uno de los problemas más frecuentes en la práctica clínica, tanto en la atención infantil
privada como en la pública. Constituyendo, en ocasiones el motivo principal de la consulta.
Cuando se realiza un informe de este tipo, en conveniente recordar, que el tema de la custodia de
los hijos, levanta emociones, en los protagonistas que amenazan con arrastrarnos. Desde luego,
nuestro consejo, al respecto sería de abstenerse, pero de actuar como peritos debemos realizar un
trabajo concienzudo. Debemos aplicar los conceptos previos de habilidades funcionales al
cuidado y desarrollo emocional de los niños. Aquí señalamos los aspectos que debemos tener en
cuenta para la elaboración del informe
a) Valorar las capacidades y necesidades cognitivas, emocionales, sociales y académicas del
niño
b) La capacidad de los padres de entender las necesidades de los niños y, por otra parte las
habilidades de los padres para poder satisfacer estas necesidades

TA. Tema 5
c) Determinar y estudiar cualquier factor que puede limitar la capacidad para entender o
conseguir las necesidades de los niños, por pare de los padres
d) Valorar la naturaleza de la relación entre el niño y cada uno de los padres
e) Valorar cómo afecta la relación entre los padres a la interacción con el niño
f) Valorar el plan de vida de cada padre y los posibles efectos sobre el funcionamiento del
niño.
Por último recordar, que más de un perito se ha visto en situaciones delicadas por hacer un
informe y no tener en cuenta todos los aspectos señalados. Una cosa tan importante, como
escuchar y entrevistar a cada cónyuge realizando el consentimiento informado, entrevistar al
niño por separado, pedir informes del colegio, etc.
5 LA INCAPACIDAD CIVIL
Vamos a abordar uno de los temas más frecuentes, y más problemáticos, junto al ingreso
involuntario, porque supone una restricción de los derechos y libertad de la persona. No es
infrecuente asistir a incapacitaciones en trastornos de la personalidad, sobre todo con patología
comórbida de abuso de tóxicos o determinados trastornos, clasificados como del control de los
impulsos. En los últimos tiempos también hemos asistido a incapacitaciones parciales referidas a
los trastornos de la conducta alimentaria.
5.1 Regulación legal de la incapacidad

 El proceso de incapacitación se recoge en la L.E.C. Art. 200 “son causas de incapacitación,
las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la
persona gobernarse por sí misma”.
 También define lo que es la capacidad de autogobierno como “la aptitud que tiene la
persona para velar por sí misma, por sus intereses y para ejercer con responsabilidad sus
derechos y deberes sociales”.
 Para que la enfermedad física disminuya la capacidad de autogobierno de una persona debe
tener repercusiones en la propia manifestación externa de la psique o en su desarrollo
lógico, tal es el caso de los trastornos de la percepción o de la motricidad que impidan a la
persona asumir y expresar su voluntad.
Es necesario que recordemos los estándares de competencia general, ahora aplicados al proceso
de incapacitación civil, para aplicar en la clínica, sintetizados por Appelbaum 1998:
• Valorar la conciencia de la propia situación: debe conocer los aspectos más relevantes de
su vida, los apoyos, los amigos y los recursos económicos.
• Valorar la comprensión fáctica de los hechos: se le plantean al individuo las decisiones que
debería tomar.
• Valorar la apreciación de las consecuencias probables de sus actos.
• Valorar la manipulación racional de la información.
• Valorar el funcionamiento en su medio habitual.
• Valorar el tipo de demandas que actúan sobre la persona y a las cuales debe responder.
5.2 El peritaje en la incapacitación civil

 Debe establecerse un diagnóstico bien argumentado.

TA. Tema 5
 Establecer un perfil de funcionamiento de la persona tanto en positivo como en lo

negativo. El funcionamiento positivo, permite conocer lo que la persona es capaz de hacer
y, se le debe permitir que continúe haciendo y, el funcionamiento negativo, el déficit
funcional en el que hay que tutelarla o supervisarla.
 Debemos recoger la opinión subjetiva de la propia persona en el informe.
 Se debe realizar y debe constar la exploración psicopatológica y física, así como la
permanencia en el tiempo de las enfermedades, es decir que son de tipo crónico.
Para ello debemos sistematizar las habilidades funcionales, de tal forma que podamos estudiarlas
de forma sistematizada en los pacientes:
Habilidades de la vida independiente:

1. Económico-administrativo.
2. Salud.
3. Transporte:
• Transporte público.
• Pérdida de referencias como paradas, horarios., trayectos, uso del bonobús.
• Conducción de vehículos.
• Riesgo de accidentes.
• Desorientación.
Otras habilidades:
 Derecho de sufragio.
 Internamiento.
 Capacidad procesal.
 Vida Sexual: la esterilización.
5.3 Habilidades de la vida independiente

Pasamos a enumerar las habilidades básicas que debemos repasar en un paciente para poder
realizar una exploración completa.
Actividades básicas de la vida diaria

• Asearse.
• Vestirse.
• Comer.
• Control de esfínteres.
• Desplazamiento.
• Uso del baño.

TA. Tema 5
Actividades instrumentales de la vida diaria

 Comprar, manejar dinero.
 Preparar comidas.
 Limpieza de la casa.
 Mantenimiento/ gestión de averías.
 Lavandería.
 Telefonear.
 Escribir una carta.
 Uso de estrategias de ayuda.
 Usos de sistemas de alerta.
Los déficits de habilidades para la vida independiente se caracterizan porque generan

dependencia y por tanto vulnerabilidad, lo que los hace propicios a la manipulación. Se resuelve
mediante apoyo y dedicación de otros. De hecho dependen de la autoridad y voluntad de otros y
si no hay ayuda, se pierde el bienestar y la seguridad y, aumentan los riesgos.
Para el estudio de los déficits, en las actividades instrumentales, se exige observación y
realización de pruebas que se pueden sustituir por verbalizaciones o viñetas, para poder ser
explorados:
¿Cómo resuelve los problemas de la vida cotidiana?
Siempre debemos preguntar ¿Dónde están los déficits que estudiamos?
• En los procesos sensoperceptivos.
• En los procesos de enjuiciamiento: elección, decisión.
• En la Ejecución de las tareas planificadas.
• Debemos tener presente que los déficits en las habilidades instrumentales suelen
progresar en paralelo.
• También debemos tener en cuenta que puede haber déficits muy significativos
esporádicos o poco significativos y constantes, por lo que hay que prever el impacto de
los mismos en la vida del paciente.
5.4 Actividades de la vida económico-administrativa

Que podemos desglosar en tres categorías de habilidades:
Conocimiento declarativo
Se refieren a hechos, conceptos y acontecimientos referibles al paciente: qué bienes conoce que
tiene, qué tipo de paga e ingresos tiene, qué ahorros tiene y qué gastos tiene tanto diarios,
semanales o mensuales
Enjuiciamiento
 Valoramos la capacidad para elecciones y decisiones racionales, prácticas y astutas, ante
situaciones nuevas, ambiguas o complejas
 Implica apreciar pros y contras: me puedo comprar éste piso o no, puedo gastarme los
ahorros en este coche o no; sería mejor utilizar el transporte público, etc.

TA. Tema 5
Conocimiento de procedimientos
Implica realizar las secuencias de acción: como ir al banco y realizar las gestiones, o hacer las
transferencias electrónicas, o abrir una cuenta y domiciliar los recibos, etc.
5.5 Relación de actividades económico-administrativas
“Griffith, HR, et al: Impaired financial habilities in mild cognitive

impairment. Neurology 60: 449-457; 2003 “
1. Habilidades monetarias básicas:

Denomina la moneda y las diferentes presentaciones.
Explica los valores relativos de cada presentación.
Cuenta grupos de monedas.
2. Conocimiento conceptos financieros:

Define conceptos financieros.
Pone en práctica conceptos financieros.
3. Transacciones en efectivo:
Compra de1 ítem en supermercado y verifica cambio
Compra 3 ítems y verifica cambio
Obtiene cambio de máquina expendedora
Propina: entiende el convencionalismo y la proporción
4. Gestión de talonario:
Explica función partes del talonario.
Puede efectuar un pago con cheque.
5. Gestión información del banco

Entiende cartas información movimientos y saldo.
Utiliza esta información.
6. Juicio financiero:
Detecta el riesgo de fraude por correo.
Detecta el riesgo de fraude por teléfono.
7. Pago facturas
Entiende facturas.
Prioriza facturas (sobre todo vencidas).
Prepara facturas para enviar por correo.

TA. Tema 5
8. Conoce su patrimonio en propiedades y activos financieros.

9. Toma de decisiones sobre inversiones.
5.6 Habilidades funcionales de la Salud

• Salud: la definimos como la sensación de bienestar y buena capacidad de funcionamiento
• Cuidar de la salud implica tener habilidades que enfatizan la toma de decisiones para
conservarla y, cuando se pierde recuperarla.
• Presupone una percepción realista de la misma y, proceder de acuerdo con las decisiones
tomadas. Podemos resumirlas, a efectos de la peritación en las siguientes, que son las que
debemos explorar en la realización de las peritaciones:
a) Cuidados de salud del día a día:
 Realización de dieta adecuada.
 Presencia de heridas/ úlceras y su cuidado.
 Manejo de la medicación que se le prescribe.
b) Consentimiento al tratamiento.
c) Rechazo de tratamiento.
d) Conductas de salud: referidas a restaurar la salud:
 Concertar citas médicas.
 Manejo de los sistemas de emergencias.
 Uso de la teleasistencia, cuando la precise y otras.
Caso práctico-9
Paciente de 68 años, viuda, con obesidad mórbida IMC: 45, artrosis de ambas
rodillas, a cargo de interna que la asiste. La familia presenta una denuncia
por secuestro, al no poder ponerse en contacto telefónico, con la misma y, no
encontrarla en su domicilio habitual.
Se enteran por los vecinos que el piso, se encontraba en venta y que la paciente
se había ido a vivir a casa de la interna, junto con el novio de aquella
Se solicita el concurso de un perito.
6 CUESTIONES DE BIOÉTICA EN LA TOMA DE DECISIONES

• Definición: introducir en la toma de decisiones médicas los valores, a fin de aumentar la
corrección y calidad de las decisiones
• El derecho emana de los valores de la sociedad pero nunca es adecuado a los mismos,
siempre defiende una ética de mínimos
• El objetivo de la ética es la prudencia , pero esta prudencia exige una ética de máximos,
intentando respetar los valores en juego
• El objetivo del derecho es también la prudencia (jurisprudencia)

TA. Tema 5
• Para el facultativo, es obligación jurídica, integrar los valores en el proceso de toma de

decisiones. Para ello necesitamos de la toma prudente de decisiones, intentando mantener
una ética de máximos, de excelencia en la asistencia a los pacientes.
6.1 Cuando existe un conflicto de valores, se exige la toma de la decisión prudente

La decisión prudente es aquella que intenta respetar o vulnerar en la menor medida, los dos
valores en conflicto. Suele ser una decisión que evita las decisiones extremas y emocionales y, por
tanto lesionar uno de los valores en concreto. Es una decisión ética y lo que intenta es respetar la
ética de máximos, no de mínimos como hace la Ley. En este sentido, a veces, la decisión prudente
no es legal, pero es lo más cerca que podemos estar de ella. Para ayudarnos a tomar la decisión
prudente; y esto lo vamos a tener que hacer constantemente en nuestra profesión, sobre todo
tratando con trastornos de la personalidad; podemos guiarnos por estas preguntas, cada vez que
tengamos un conflicto de valores y, debamos tomar una decisión.
 Prueba de la legalidad: ¿está dentro de la ley? ¿qué me podría argumentar un juez? Si no es
legal nuestra decisión, no es prudente
 Prueba de publicidad: ¿resistiría mi decisión a la opinión pública? ¿qué diría la sabiduría
popular? La decisión prudente se entiende enmarcada en el sentido común.
 Prueba de la temporalidad: después de un tiempo, dentro de unos meses, de unos años
¿seguiría pensando de la misma forma? Entonces mejor no hacer nada y esperar.
6.2 Aspectos jurídicos de los trastornos de la personalidad y de los trastornos de

la conducta alimentaria.
a) Civil:
• Internamientos.
• Incapacidad civil.
• Matrimonio, guarda y custodia.
b) Laboral:
 Incapacidad laboral temporal.
 Incapacidad laboral permanente.
c) Penal:
• Modificación de la responsabilidad penal.
• Lesiones o secuelas psíquicas.

TA. Tema 5
7 EL INTERNAMIENTO
Existen dos procedimientos de internamiento
a) Voluntario:
 Acepta el ingreso, estando capacitado para ello.
 Acepta el tratamiento.
 Acepta las normas internas de la planta: este punto es menos conocido pero resulta
fundamental para poder llevar a cabo el proceso terapéutico y considerar voluntario
el internamiento.
b) Forzoso o involuntario: que a su vez puede ser:

• Autorizado por el juez.
• Ordenado por la autoridad judicial, normalmente cuando existen delitos y condena.
Debemos recordar, lo visto anteriormente, sobre el valor libertad. Es un valor fundamental,

recogido en la Constitución y nosotros, como profesionales y ciudadanos, estamos obligados a
defenderlo.
Art. 17.1de la Constitución Española

“Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser
privado de su libertad sino con la observancia de lo establecido en este
artículo y en los casos y en la forma previstos por la ley”.
No obstante, cuando el sujeto se presume incapaz y precisa de un tratamiento o de un control de

la sintomatología secundaria a la enfermedad, la Ley recoge y establece la posibilidad de
restringir sus libertades y proceder a su ingreso para su diagnóstico y tratamiento. El
internamiento involuntario viene recogido en distintos apartados en nuestras leyes:
 Ley General de Sanidad; art. 10.6, art.10.9.
 Ley de enjuiciamiento civil; art. 763.
 Código penal, ley 10/1995 arts. 20, 21, 60, 95 y ss., 163 y ss.
 Ley general penitenciaria 1/1979, 26 de septiembre y reglamento penitenciario de 15 febrero
de 1996.
 Ley de enjuiciamiento criminal, art. 383.
 Ley de extranjería.
 Procedimiento de Habeas Corpus art. 1.6: normalmente está reservado para los casos de
detenciones, pero si algún paciente lo solicita debemos proceder a ponerlo en
conocimiento de juzgado; y que ellos respondan.

TA. Tema 5
7.1 Ley general de Sanidad 14/1986

• Art 10.6
“a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo
preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención,
excepto en los siguientes casos:
a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho les corresponderá a
sus familiares o personas a él allegadas.
c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o exista
peligro de fallecimiento.
• Art 10.9
“a negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el apartado 6,

debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo
siguiente.”
• Art 11:
“referido a las obligaciones de los enfermos, recoge entre ellas la de firmar el

documento de alta voluntaria, en los casos de no aceptación del tratamiento”
7.2 Ley de enjuiciamiento civil 1/2000 de 7 de enero (LEC)

1. Art 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. Es donde se recoge
el procedimiento que debemos seguir.
2. No por otros motivos, ya sea de custodia, vigilancia, seguridad o defensa social.
3. Ha de existir, por tanto un trastorno mental, acreditado suficientemente por informes
médicos.
4. No existe restricción a ninguna formulación diagnóstica, en principio. Incluido el
diagnóstico de trastorno de la personalidad.
5. El criterio biológico o psiquiátrico puro, no resulta aceptable sino que requiere, como en
otras materias civiles o penales, que este trastorno origine unos efectos y consecuencias
concretos, que conduzcan y justifiquen, en la práctica el internamiento, como una primera
medida terapéutica necesaria:
 Que por razón y como consecuencia de su existencia y de sus manifestaciones
clínicas, suponga peligro, amenaza o riesgo claro para el mismo que lo padece o
para los demás.
 Que para mejorar el estado psíquico no exista otra alternativa ni opción
terapéutica mejor que el internamiento.
 Del que hay que esperar una mejoría razonable.
 Que de no estar sometido al tratamiento que precisa, al no seguir tratamiento
externo y por la ausencia o rechazo del internamiento, pudiera ocasionarse un
empeoramiento de su estado clínico, con riesgo de descompensaciones.

TA. Tema 5
6. En menores de edad:
• A pesar de estar sujetos a la patria potestad, no será suficiente la autorización del
padre o de la madre para el ingreso, equiparando al menor con el presunto incapaz y
precisando, por tanto de la protección judicial, estando obligados a comunicarlo
siempre al Fiscal de Menores o al Juzgado en su defecto
• Por otra parte se debe realizar siempre en un establecimiento de salud mental
adecuado a la edad del paciente
7. Contempla también, los ingresos programados en los que la autorización judicial se

solicita previamente al ingreso.
8. Los ingresos urgentes, ante los cuales, la exigencia se limita a dar cuenta al Juez cuanto
antes, en un plazo máximo de 24 horas.
9. La doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos no considera arbitraria esta
medida, siempre que se adopte por corto plazo.
10. En todos los casos, se requerirá la autorización judicial o la ratificación en casos de ingreso
urgente, por parte del Juez o Tribunal, con un límite máximo de 72 horas al tiempo en el
que ha de tener lugar esa ratificación, desde que el internamiento llegue a conocimiento del
Tribunal.
11. Antes de la ratificación, el Juez debe examinar a la persona de manera personal y directa
12. El Juez o Tribunal debe oír obligatoriamente al Facultativo por él designado
13. El Fiscal interviene en todos los casos, pudiendo interponer recurso en caso de desacuerdo
con la decisión judicial
14. Control Judicial posterior: los Facultativos tienen la obligación de informar de forma
periódica, acerca de si existe o no la necesidad de mantener la medida de internamiento
15. Atribuye a los Facultativos la competencia profesional para dar el alta al enfermo cuando
consideren que no es necesario mantenerlo ingresado por más tiempo
16. Debe informar al Juez o Tribunal de forma inmediata su alta
17. El Juez también tiene la potestad de ordenar el traslado a otro Centro distinto para
proseguir el tratamiento adecuado
7.3 Civil – El internamiento involuntario en los TCA

 No existe cauce legal alguno para instaurar tratamientos externos o ambulatorios, incluso
en Hospital de día, sin su consentimiento. Aunque existen corrientes y grupos de estudio
para la adopción del tratamiento ambulatorio forzoso. Sin embargo, en algunos casos de
trastornos de la conducta alimentaria, se acuerda continuar si ingreso en hospital de día,
aunque la validez legal de ello, sea cuestionable
 La obtención del consentimiento exige un contrato terapéutico donde es necesario la
voluntariedad, estar informado de las actuaciones, condiciones, complicaciones y riesgos
 En menores debe ser firmado por los padres o tutores, excepto en los “menores maduros”,
en los que pueden firmar junto con los representantes legales
 Como en otros apartados, una forma de obrar de forma coherente y prudente es seguir un
razonamiento ya establecido como guía: La teoría de los cinco pasos
 “Teoría de los cinco pasos” Allan Stone, 1976:
1. Diagnóstico claro de trastorno mental severo.

TA. Tema 5
2. Pronóstico sombrío a corto plazo.

3. Tratamiento utilizable de acuerdo a lo definido.
4. Objeción irracional derivada de la enfermedad.
5. ¿qué es lo que haría el ciudadano común ante este caso?.
Caso práctico-10 (I)

Paciente de 35 años, abogada de éxito, miembro de partido en la oposición,
responsable de 5 comités, ruptura de pareja reciente (también político influyente).
Es traída a urgencias por la familia, por intentos autolíticos de repetición
variados, en el último mes. (arma blanca, venoclisis y en los últimos días
defenestración-precipitación). Intento de precipitación en las dos horas previas.
A la exploración, sin hallazgos de patología psiquiátrica mayor, sin otros
antecedentes, impresiona de Trastorno de la personalidad, muy beligerante.
Manifiesta su negativa a ingresar y expresa haber recapacitado y no
presentar más ideación autolítica. Termina la entrevista amenazando al
psiquiatra con llevarlo al Tribunal si procediera a su ingreso.
¿Cuál debe ser la actitud del psiquiatra que la atiende?
Caso práctico-10 (II)

La familia confirma el carácter aguerrido de la paciente pero que tras la
ruptura, y desde hace un mes, la paciente es sorprendida en reiteradas
ocasiones, intentando el suicidio y, que en los últimos días, los intentos han
sido por defenestración y precipitación.
Lo que ha motivado su asistencia a urgencias, ha sido un nuevo intento de
defenestración desde la cornisa del piso de sus padres.
Posteriormente, la paciente se muestra razonable pero vuelve a repetirlo y, les
impresiona de intento de manipulación pero están muy asustados. Este es el
primer revés sentimental importante, que su hija sufre.
Otra forma de la indicación del internamiento involuntario, sería la negativa del paciente a
realizar tratamiento, de nuevo podemos seguir a otros autores que adaptan y sistematizan la
valoración de la competencia para expresar consentimiento al tratamiento psiquiátrico y
también repasamos los criterios APA para orientar el internamiento involuntario

TA. Tema 5
7.4 Valoración de la competencia para expresar consentimiento. Draper y

Dawson. 1990
• ¿Comprende la enfermedad para la que se propone el tratamiento?
• ¿Comprende la naturaleza y el propósito del tratamiento?
• ¿Comprende los beneficios y riesgos de seguir el tratamiento?
• ¿Comprende los beneficios y riesgos de no seguir el tratamiento?
• ¿Es capaz de expresar su decisión?
• Su decisión ¿es estable?
• Si alguna respuesta es negativa, disminuye la capacidad
• Debemos argumentarlo todo en la historia clínica
7.5 Criterios APA 1983, para orientar el internamiento involuntario

1. Presencia de trastorno mental severo.
2. Expectativa razonable de tratamiento en el recurso sanitario.
3. Falta de habilidad para consentimiento.
4. Incapacidad de decisión informada respecto a tratamiento.
5. Posibilidad de daño a sí mismo, o a los otros, o sufrirá deterioro sustancial, mental o físico
como resultado del trastorno mental.
7.6 El Internamiento involuntario en los TCA

a) La necesidad de internamiento vendrá derivada de:
 La mala situación somática general del/la paciente.
 Existencia de riesgo vital.
 Existencia de complicaciones médicas o riesgo derivado de la patología psiquiátrica.
 Hace falta que la única alternativa terapéutica válida, sea justamente el
internamiento, del que haya que esperar una mejoría razonable.
b) El apoyo fundamental vendrá de las guías, al respecto de los criterios de hospitalización

somáticos o psiquiátricos. Estos son recomendaciones y acuerdos del comité de científicos
expertos, y es nuestra mejor defensa, sirvan como ejemplo las recogidas a continuación.
c) Complicaciones somáticas:
• FC< 50 l/min durante el día o <45 por la noche.
• Presión arterial < 80/50 mm Hg.
• Cambios ortostáticos de la FC más de 20/min o de la TA más de 10 mmHg.
• Glucemia < 60 mg/dl.
• Trastornos hidroelectrolíticos (potasio < 3 mEq/l, sodio < 130 mEq/l, fósforo < 2.5
mEq/l, hipomagnesemia).
• Deshidratación; insuficiencia renal.

TA. Tema 5
• Fallo hepático.
• Arritmias cardíacas.
• Hipotermia; temperatura corporal < 35 ºC.
d) Peso
 < 65% de peso ideal o IMC <15-16.
 < 75% del peso ideal más complicaciones somáticas asociadas.
 Porcentaje y rapidez en la pérdida de peso.
 Edad del/la paciente en relación a la pérdida.
e) Criterios psiquiátricos/sociales
• Intento autolítico o ideación autolítica.
• Ausencia de motivación para mejorar.
• Necesidad de supervisión durante la ingesta.
• Ejercicio compulsivo incontrolable.
• Uso incontrolado de laxantes y diuréticos u otras sustancias de abuso.
• Trastorno psiquiátrico asociado (TLP, depresión, etc).
• Conflictos familiares graves o escaso apoyo familiar.
7.7 El procedimiento de incapacitación civil aplicado a los trastornos de la

personalidad y de la conducta alimentaria
 Regulada por el Código Civil y la Ley de Enjuiciamiento Civil.
 Se requiere una enfermedad o deficiencia de carácter físico o psíquico.
 Que dicha enfermedad sea persistente o de previsión razonable, que justifique adoptar
medidas.
 Que tenga repercusión en el gobierno de la persona.
 Hay que determinar la extensión y los límites de la misma.
 Debemos entender que se puede modificar, sobrevenidas nuevas circunstancias.
 (CC arts. 200 y 201; LEC arts. 760 y 761).
7.8 Aproximaciones clínicas al proceso de incapacitación

Ya lo hemos visto anteriormente y ahora sólo repasamos las habilidades funcionales que nosotros
evaluamos, con el fin de determinar el déficit y por tanto el tipo de incapacidad que presenta el
paciente:
1. Habilidades funcionales:
• Vida independiente y doméstica.
• Vida y gestión económica-administrativa.
• Cuidado de la salud.
• Transporte.

TA. Tema 5
• Otras:
a) Derecho de sufragio.
b) Internamiento.
c) Capacidad procesal.
d) Esterilización.
2. Recordamos también que el estudio de las habilidades funcionales, permiten una aproximación
circunscrita y una variación escalar de la incapacidad, restringiendo lo que es consecuencia
de su incapacidad
 Los trastornos de la conducta alimentaria, no son causa habitual alegada, para
conseguir o argumentar la incapacitación.
 En los casos graves, con deterioro físico, unido a la falta de conciencia de enfermedad
el trastorno, incapacita plenamente para el cuidado de la propia persona, es decir, el
aceptar el tratamiento.
 Se debería instar la curatela para todos aquellos actos relacionados con el cuidado de
la salud alterada y los posibles tratamientos involuntarios a aplicar. Incapacidad civil
parcial.
3. En relación al Matrimonio:
Se ha aceptado como causa de separación, la anorexia nerviosa, que se concedió por
incumplimiento de los deberes conyugales (Sentencia de la Audiencia Provincial (SAP) de
Valencia de 7 de noviembre de 1997)
4. Para atribuir la guarda y custodia de la prole o para determinar el régimen de visitas;

también, los trastornos de la conducta alimentaria, han modificado tanto el régimen de
visitas como la custodia de los hijos
• SAP de 17 de junio de 1998.
• SAP de Álava de 11 de noviembre de 1998.
8 MODIFICACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PENAL

Resulta de la aplicación del concepto de capacidad a al derecho penal. Cuando el individuo está
afectado por un trastorno mental que limita o abole su entendimiento de la situación o su control
emocional; entonces nos encontramos ante un individuo en el que se modifica la responsabilidad
penal, en su beneficio, resultando inimputable o semi-imputable, según sea el caso.
8.1 Valoración médico-legal

 Componente funcional:
a) Establecer el diagnóstico médico-psiquiátrico.
b) Valorar el impacto en el componente cognitivo, del trastorno: capacidad de conocer y
entender el significado y las consecuencias de las propias acciones.
c) Valorar el impacto en el componente volitivo, del trastorno: capacidad para adecuar
la conducta a los requerimientos legales, son las habilidades que inhiben las
reacciones afectivas o conductuales, que modulan los impulsos y los deseos de

TA. Tema 5
actuar, que demora la respuesta o la redirige hacia opciones que generan

consecuencias menos lesivas.
 Valorar el componente causal: debe existir una conexión causal entre el trastorno mental y la
distorsión funcional cognitiva y/o volitiva
 No es necesario valorar el componente interactivo: la inimputabilidad se centra en la
cognición/volición del sujeto, originada por el trastorno y no en las demandas del
ambiente, no se precisa considerar el grado de congruencia
8.2 Modificación de la responsabilidad criminal - Concepto de inimputabilidad

Para establecer el concepto es preciso determinar, el estado mental en el momento de la comisión
del delito, identificar la discapacidad o enfermedad mental que operaba, y que dicha enfermedad
afectó a su capacidad cognitiva y/o volitiva de cierta forma, existiendo una relación causal entre
la enfermedad y la comisión del delito
• Aunque valoramos la capacidad, no nos referimos a ella legalmente como valoración de la
competencia sino del grado de imputabilidad
• Aunque tener una enfermedad es condición necesaria, sin embargo, no es condición
suficiente
8.2.1 Hipótesis riesgo/beneficio

La hipótesis se usa para determinar las posibles motivaciones del individuo que ha delinquido, y
determinar así, en qué medida ha podido influir el trastorno en la comisión del delito. Esta hipótesis
debe servir como punto de partida en la búsqueda del trastorno. Cuanto mayor sea el riesgo de una
acción y menores los beneficios reales, más probable es que el trastorno sea el nexo causal.
8.2.2 Valoración y peritación de la inimputabilidad

1. Beneficios:
 Gratificación de alguna necesidad percibida:
a) Básica: dinero, sexo, poder.
b) Complejas: estado de tensión con paso al acto.
 Posibilidad de apoyo de su grupo de iguales.

 Aumento de la autoestima.
2. Riesgos:
• Posibilidad de castigo: cárcel.
• Desaprobación de los iguales.
• Autocastigo: sentimientos de culpa.

TA. Tema 5
8.2.3 Modificación de la responsabilidad criminal en los TP y TCA

 Los cuadros son de dudosa intensidad como para llegar a incidir y modificar, tal y como
dice el art. 20 del Código Penal, la comprensión de unos hechos o la posibilidad de actuar
conforme a dicha comprensión
 Si bien no justifica la plena inimputabilidad puede constituir atenuante o eximente parcial,
sobre todo cuando está asociada a otros trastornos (personalidad, etc.) según el modelo
 Vulnerabilidad – Estrés – Afrontamiento.
Es decir, la historia personal, el diagnóstico de trastorno de la personalidad o de la conducta

alimentaria, actúan como factor de vulnerabilidad al estrés, y por otra parte el trastorno de la
personalidad puede determinar un tipo de afrontamiento limitado, estereotipado que limite la
respuesta cognitiva y volitiva del individuo, haciéndolo subsidiario de semi-imputabilidad.
8.2.4 Los TCA como lesiones o secuelas psíquicas

• Atendiendo a los arts. 147,149 ó 617 del Código Penal (SSTS de 29 mayo 1995, 31 de marzo
1997, 13 de noviembre de 1999, 16 de julio de 2001, 28 de mayo y 16 de junio de 2003, etc.).
• Los trastornos de la conducta alimentaria son reconocidos como lesiones o secuelas, tanto
de traumas físicos, como de traumas psicológicos.
• Causas traumáticas físicas TCE por lesión de centros reguladores hipotalámicos.
• Causas traumáticas psicológicas: agresiones sexuales, violencia familiar y doméstica,
maltrato de menores (Sentencia del Tribunal Supremo de 29 de mayo de 1995 y 31 de
marzo de 1997).
9 VALORACIÓN DEL DAÑO PSÍQUICO

Para estudiar el daño a la persona, desde el punto de vista médico-legal, debemos repasar los
conceptos médico-legales, con los que tenemos que familiarizarnos para poder traducir el
lenguaje clínico en el lenguaje de la Justicia:
a) Lesión.
b) Estado anterior.
c) Secuela.
d) Nexo causal.
 Imputabilidad médica.
 Imputabilidad jurídica.
e) Baremos.
f) Informe de sanidad.
9.1 Lesión
Daño causado por agentes externos o internos que exige la investigación judicial para
determinar el tipo de responsabilidad
• “Integridad corporal” pérdida o alteración anatómica limitante de la funcionalidad del
cuerpo

TA. Tema 5
• “Salud física” pérdida o disminución manifestada por síntomas y/o signos que configuran
un trastorno o una enfermedad orgánica o funcional
• “Salud mental” pérdida o disminución manifestada por síntomas y/o signos de trastorno
mental.
9.2 Estado anterior

“Toda predisposición patológica o disfunción somática o funcional, conocida o no, de una persona, en el
momento de sufrir una lesión, que dará origen a un litigio”
Situaciones posibles del estado anterior

 Conocido con nexo causal con la nueva lesión.
 Conocido sin nexo causal con la nueva lesión.
 Descubierto sin nexo causal con la nueva lesión.
 Descubierto con participación en la nueva lesión.
9.3 Secuela
Estado residual físico o mental, consecuencia de lesión, refractario a tratamiento y/o
rehabilitación (no excluye continuar con los cuidados y terapias de mantenimiento).
• Baremos de la Ley 34/2003.
• Discapacidad comparada con la CIUO 88 (OIT).
9.4 Nexo causal/causa

Requisito de necesidad y suficiencia para que se produzca el daño
9.5 Nexo causal/concausa

 Son factores extraños al agente lesivo que inciden sobre la lesión, determinando cambios
en su evolución y resultado final.
 Preexistentes/estado anterior.
 Simultáneas: al mismo tiempo pero no tiene que ver con la causa.
 Subsiguientes: posteriormente en la evolución de las secuelas.
Por ejemplo, una infección hospitalaria en paciente intervenido por fractura

tras accidente de tráfico

TA. Tema 5
9.6 Ley 34/2003 Clasificaciones y valoraciones de las secuelas. Síndromes

psiquiátricos y su puntuación
a) Trastornos de la personalidad
• Síndrome postconmocional (5-15): cefaleas, vértigos, alteraciones del sueño, de la
memoria, del carácter y de la libido.
• Trastorno orgánico de la personalidad.
1. Leve (10-20): limitación de funciones interpersonales y sociales diarias sin

supervisión.
2. Moderado (20-50): limitación de algunas con necesidad de supervisión.
3. Grave (50-75): impide actividad útil de casi todas, exige supervisión continua y
restricción al hogar o centro.
4. Muy grave (75-90): limitado en todas, dependencia absoluta de otra persona.
b) Trastornos del humor: trastorno depresivo reactivo (5-10).

c) Trastorno neuróticos:
 Por estrés postraumático (1-3).
 Otros trastornos neuróticos (1-5).
d) Agravaciones:
• Agravaciones o desestabilización de demencia no traumática, incluye demencia senil
(5-25).
• Agravación o desestabilización de otros trastornos mentales (1-10).
DAÑO PSÍQUICO

TA. Tema 5
9.7 Causas del daño psíquico

 Accidente de trabajo.
 Accidente vehículo de motor.
 Violencia sexual.
 Terrorismo.
 Catástrofes.
 Violencia de género.
 Desgaste profesional.
 Hostigamiento laboral.
 Otros.
9.8 Evaluación del daño psíquico

a) Diagnóstico del trastorno.
b) Descartar la motivación o ganancia secundaria.
c) Evaluación de la discapacidad secundaria.
d) Considerar adicionalmente.
• Efectos secundarios de la medicación.
• Efectos de la rehabilitación.
• Personalidad (estilo de vida/ sistema de valores).
• Categorías especiales: abuso de sustancias, trastornos de la personalidad, retraso
mental, dolor, simulación.
e) Baremos o cuadros de exclusión.
Caso práctico-11
Paciente de 40 años que acude al Servicio de urgencias refiriendo haber tenido
accidente de moto “in itinire” con TCE y pérdida de conocimiento; a su
entrada el Glasgow 15/15. Presenta policontusiones, fractura tabique nasal y
fractura de fémur. A los tres meses se le diagnostica de TEPT y al año
evoluciona hacia más síntomas afectivos, diagnosticándose de
transformación persistente de la personalidad.
Al año y medio, se remite al EVI para incapacidad laboral permanente
absoluta. El psiquiatra que lo atiende considera que se da un agravamiento de
la sintomatología pasando a diagnosticarlo de Trastorno orgánico de la
personalidad.

TA. Tema 5
9.9 Situación de incapacidad laboral en los trastornos de la conducta alimentaria y

de los trastornos de la personalidad
1. Incapacidad laboral temporal, que pueden persistir por las características evolutivas y
persistencia de los síntomas, más allá de los 18 meses y ser motivo de prórroga por otros 6
meses.
2. Incapacidad laboral permanente parcial o total, normalmente no se consideran causa, por
sí mismos pero ya existen sentencias reconociéndolo
 Sentencia JS Palma de Mallorca 4 mayo 2007; aux. administrativa, INSS; EVI:
TCANE, aunque obran otros diagnósticos: Depresión grave, Trastorno antisocial,
ansiedad grave y anorexia nerviosa atípica.
 Reconoce Incapacidad permanente absoluta o subsidiariamente Total.
3. No son causa de falta de aptitud para el ingreso en cuerpo de funcionarios de la

Administración, ni permisos de conducción, de armas, etc
4. Los trastornos de la conducta alimentaria suponen carencia de aptitudes para Cuerpos y
Fuerzas de Seguridad del Estado
10 EL INFORME PERICIAL
Nosotros recomendamos seguir la metodología del prof. A. Calcedo, cuando tengamos que
abordar un caso como peritos, ya sea de parte o por insaculación.
1. Estudio de la documentación pertinente al caso.
“La mitad de lo que sea se encuentra en el principio” Aristóteles
2. Escuchar al periciando, es decir, la anamnesis propiamente dicha.

3. Determinar incongruencias entre el relato y los documentos aportados o conocimiento del
caso. Interrogar CONTRASTANDO.
4. CONFRONTAR con el periciando nuestras opiniones, intentando movilizarlo
emocionalmente.
5. Elaboración imparcial del informe, poniendo de manifiesto las incongruencias.
El informe pericial en la incapacidad

Este es el esquema de informe pericial que nosotros recomendamos, los puntos referidos que no
sean pertinentes al caso se omitirán, convenientemente
1. Datos del perito e identificación.
2. Nombramiento del perito y asunto: por quién y para qué asunto judicial.
3. Objetivos de la pericia.
• Enfermedad que padece.
• Naturaleza o etiología de la enfermedad.

TA. Tema 5
• Si es crónica o persistente.
• Si disminuye la capacidad de autogobierno.
• Grado de discernimiento del presunto incapaz.
• Cualquier otro extremo que el perito considere de interés para un mejor
esclarecimiento del caso.
4. Metodología empleada: entrevista clínica, consulta de la información aportada, consulta de
los criterios de referencia y bibliografía adicional de interés para el caso
5. Reconocimiento del paciente:
 Cuándo, donde, durante cuánto tiempo.
 Acreditación del paciente.
 Consentimiento informado: información del significado y alcance de la exploración.
6. Anamnesis: lo que el paciente dice.

7. Biografía.
8. Antecedentes patológicos familiares.
9. Antecedentes patológicos personales.
10. Exploración:
a) Somática:
b) Neurológica:
c) Psíquica:
• Comportamiento general.
• Status mental: orientación, sensopercepción, afectividad, memoria, procesos de
pensamiento, conductas instintivas, resolución de problemas, conciencia de
enfermedad.
• Valoración de habilidades funcionales.
• Modos de afrontamiento habituales.
11. Entrevista familiar.

12. Documentación consultada relativa al caso: clasificar la documentación y extractar
entrecomillando las partes de interés médico-legal.
13. Consideraciones clínicas, diagnósticas y médico-legales.
 Parte doctrinal: a los fines del presente informe, unas breves nociones teóricas sobre
los diagnósticos y conocimientos utilizados.
 Consideraciones médico-legales: el caso en cuestión; aquí desarrollamos la relación
entre la enfermedad y los déficits o conductas, proponiendo cuando sea menester,
medidas alternativas y estructuradas.
14. Conclusiones: fácilmente comprensibles y breves.

TA. Tema 5
11 LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
a) Tiene que ver con un acto médico en un caso concreto.
b) Si la actuación del profesional no es correcta puede ser considerada como mal praxis y
puede ser reclamada por la vía civil o penal.
c) La mala praxis puede ser:
• Por acción: imprudencia o impericia.
• Por omisión: negligencia.
El médico también debe responder de los fallos del personal que esté bajo su supervisión
1. Código Civil: Para incurrir en negligencia se requiere la existencia de:
 Una acción u omisión.
 Que se produzca un daño.
 Que exista un nexo causal entre ambos.
 Que exista culpa.
2. Código Penal: puede incurrir en dos tipos de delitos

• Culposos: en los que se infringe daño pero sin intencionalidad.
• Dolosos: en los que el profesional actúa a sabiendas de que puede producir un daño.
11.1 Delitos contemplados en el Código Penal

a) Imprudencia médica:
 Imprudencia grave.
 Imprudencia leve.
b) Omisión del deber de socorro.
c) Descubrimiento y revelación de secretos.
d) La falsificación de certificados.
e) Delitos contra la salud pública.
f) Experimentación sin cumplir con la normativa legal.
g) Realización de abortos fuera de los supuestos legales.
11.2 Opinión Tribunal Superior y jurisprudencia

1. Sólo puede ser condenado el profesional cuando se demuestre, tras un juicio oral, una relación
de causalidad entre una acción y omisión voluntaria o involuntaria, que se alejan de la Lex
Artis, y un resultado daños, por tanto es necesario:
• Que exista acción u omisión en la que no se haya puesto la diligencia o el cuidado exigibles.
• Que exista una actuación negligente o reprochable por falta de previsión.
• Que exista una infracción del deber de cuidado.
• Que exista un daño.
• Que exista una relación de causalidad entre las mismas y el daño que el paciente ha
sufrido.

TA. Tema 5
2. El ERROR DIAGNÓSTICO: no es una infracción penal en principio si se ajusta a la Lex

Artis:
Concepto y características de la Lex artis
 “Es el código que regula el quehacer profesional sometido a lo azaroso”.
 Establece cuáles son le criterios más comúnmente utilizados para el caso concreto, y
cuál es el conocimiento de la ciencia sobre el mismo.
 Establece cuál es el grado de adecuación de la conducta del profesional a dichos
criterios.
 Al no ser un reglamento riguroso, permite la actuación libre del profesional y sus
decisiones clínicas, siempre y cuando estén debidamente documentadas en la
historia y se adecuen a la circunstancia concreta y al conocimiento y los medios
técnicos disponibles, es lo que se conoce como Lex Artis ad hoc .
11.3 Situaciones potenciales de responsabilidad- Jeanson 1980

Conviene recordar cuáles son las posibles fuentes de responsabilidad profesional:
• Fallos en la técnica médica: error en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
• Fallos en la obligación de vigilar: suicidios, robos, lesiones, embarazos, caídas, fugas,
evasiones, permisos, salidas prematuras, internamiento abusivo y rechazo a internar.
• Faltas contra la ética médica: consentimiento, secreto médico, deber de socorro, peritajes y
certificados.
• Faltas contra los derechos de la persona: internamiento involuntario.
• Respeto a la vida: interrupciones voluntarias embarazo.
• Ensayos clínicos.
11.4 Faltas en la técnica médica

1. Debemos distinguir entre error y culpa. El error se produce por una anomalía de juicio y no
de conducta. La culpa ocurre cuando se viola una norma o deber jurídico
2. Error culposo:
 El error no es imputable sino el comportamiento inexcusable por el que se llegó al
error.
 El error en el diagnóstico sólo será imputable al médico si ha sido llevado con un
descuido de las más elementales reglas profesionales.
3. Existe obligación de conocer los tratamientos, recomendaciones y efectos secundarios de

los mismos con la mayor exactitud
4. Es el juicio clínico el que justifica la elección de un tratamiento y éste se basará en la
experiencia propia, en lo publicado y en lo que otro profesional cualificado hubiese hecho
en el caso
5. De aquí la importancia del consentimiento informado y, si no existe reglado, discutir con el
paciente los métodos, explicar diagnóstico y tratamiento, no garantizar resultados y no
minimizar los riesgos

TA. Tema 5
11.5 Falta en la obligación de vigilancia

Lo que el juez se va a preguntar es:
• ¿Era previsible?
• ¿Se hizo todo lo posible por evitarlo?
• ¿Era prevenible?
1. Evaluación de la suicidabilidad.
2. Podemos establecer un continuum en aumento:
 Ideación suicida
 Intención suicida
 Presencia de plan especifico
 Disponibilidad de medios
 Tentativa:
a) bajo riesgo, ayuda fácil.
b) bajo riesgo, ayuda pobre.
c) alto riesgo, ayuda disponible.
d) alto riesgo, ayuda escasa.
 ¿Hay armas en casa? ¿En qué piso vive?
3. Valoración de la suicidabilidad Simon & Sadoff 1992

• “El tiempo es corto, la situación aguda y la apuesta alta”.
• Evaluación del estado mental, diagnóstico y riesgo suicida actual.
• Recogida de antecedentes de gestos previos y tratamientos.
• Valoración de los factores de riesgo internos y externos, sociodemográficos, y los
sentimientos de minusvalía y desesperanza:
a) Intratable.
b) Interminable.
c) Intolerable.
• Una adecuada toma de medidas de seguridad, valorando riesgos beneficio.
• Una rigurosa documentación de las decisiones clínicas tomadas.
4. Suicidio. Investigación clínica (Clark y Fawcett. 1992)

 El 60% nunca realizaron una tentativa previa
 Entre el 50-60%, nunca contactaron con un profesional de salud mental.
 2/3 comunicaron su intención a familiares o amigos íntimos.
 El 50% habían sido vistos por un médico en los últimos 6 días. El 80% en el mes
previo.
 El 93-95%, tenían un diagnóstico en el eje I:

TA. Tema 5
a) 40-50% depresión.
b) 20% alcoholismo.
c) 10% esquizofrenia.
d) Tentativa previa 15% vs. 1% en población general.
5. Predictores clínicos
• Depresión mayor.
• Trastorno bipolar tipo I y tipo II.
• Alcoholismo (10-15% en recaídas).
• Esquizofrenia.
• Abuso de sustancias: Cocaína 10%
• Trastornos de la personalidad.
 Límite - 10%.
 Narcisista.
 Antisocial.
• La comorbilidad aumenta el riesgo.
12 COMENTARIOS DE CASOS PRÁCTICOS

Caso 1
Esta situación es muy frecuente en nuestras consultas. Debemos recordar que siempre tenemos que
intentar guardar el secreto profesional, sobre todo, si se puede desprender algún perjuicio de no
guardarlo. Aquí deberíamos dirigirnos al Juez, mediante escrito explicando nuestra relación
terapéutica previa e intentando declarar la incompatibilidad referida en el Código Deontológico. No
obstante, cuando existen menores, de por medio, el Juez exige la declaración. En este caso, debemos
solicitar por escrito, ser relevado del secreto profesional de forma expresa, y si el escrito no es
contestado, solicitarlo durante la vista oral. A partir de ahí queda a la prudencia del profesional, el
decir sólo lo pertinente al caso y a su ética, pues puede darse el caso, que conozca motivos médicos
que contraindiquen que uno de los cónyuges se haga cargo de la custodia, por ejemplo que tenga un
trastorno afectivo recurrente, con intentos autolíticos y se niegue a tomar tratamiento.
Caso 2
Pese a lo que pueda parecer, el caso es real. La psicóloga fue manipulada por la familia del
paciente, pensando que estaba protegiendo al mismo de la influencia indebida de su pareja. En
cualquier caso, la profesional incurrió en delito, ya que no se presentó como lo que era y, no
advirtió el objeto de la exploración, ni solicitó en consentimiento informado. En cualquier caso,
su actuación sólo puede repercutir en actuaciones legales en su contra, dependiendo del daño
causado estimado. No debemos olvidar de solicitar el consentimiento informado y hacerlo
constar en el informe o en la historia.
Por otra parte, el caso reúne características para poder valorar el concurso de la influencia
indebida, por las características del paciente, pero desde luego respetando las reglas al respecto.

TA. Tema 5
Caso 3
Nos queda claro, que si la disyuntiva es denunciar a la paciente o guardar secreto, debemos poner
en conocimiento de la paciente que vamos a impedirlo, llamando incluso a la policía o lo más
común, avisando a la posible víctima. No obstante, esto pone en marcha una cadena de
acontecimientos de consecuencias imprevisibles. Nuestro consejo, por tanto, es retener a la
paciente y avisar a su familia, si tiene buena relación con ella o su grupo de apoyo, para que tomen
cartas en el asunto y podamos desbaratar el intento; consiguiendo tiempo para reflexionar.
Al mismo tiempo organizar la supervisión de 24 horas, del paciente; y sólo si esto no se puede
llevar a cabo, queda el recurso del ingreso, si la paciente está descompensada afectivamente o por
último la denuncia de los hechos. No debemos olvidar, que nosotros trabajamos con dos
principios éticos fundamentales, el principio de beneficencia y el de no maleficencia. En el caso
real, se avisó a la familia, que se turnaron con la paciente, desmontaron todo lo hecho, incluso le
pidieron a su ex pareja, que no contestara a sus llamadas, y se encargaron de la toma del
tratamiento. Al poco tiempo apareció crítica de lo sucedido en la paciente y se pudo respetar
ambos principios éticos.
Otro caso similar, también se pudo resolver de forma parecida, con el concurso de la familia,
aunque aquí, además de la planificación del homicidio, sería seguido por un suicidio ampliado a
sus hijos para que no vivieran esa vergüenza. Una vez más hubo suerte y los lazos familiares
posibilitaron no poner en conocimiento de la autoridad los hechos.
Caso 4
Parece que la paciente a pesar de la vigilancia en la planta está vomitando, primero se ha
asegurado que la vigilancia no ha resultado efectiva. Por otra parte habría que discutir lo
pertinente del ingreso en planta no específica, pero en muchos casos, son las circunstancias
familiares y las conductas de la paciente lo que motiva el mismo. Cuando el psiquiatra tiene la
prueba de que existe una hipopotasemia, que pone en peligro a la paciente debe actuar. En este
caso la contención mecánica tras las comidas parece una medida efectiva, además de avisar al
internista para que trate si procede la hipopotasemia. Desde luego debe citar a los padres y
explicarles la situación y el riesgo vital de la paciente, informándola de todas las medidas que se
van a tomar. Algo importantísimo es informar al juzgado del cambio de naturaleza del
internamiento, al internamiento involuntario. En este caso, con la medida tomada los niveles de
potasio se normalizan. Cuando cesa la necesidad de internamiento involuntario, se comunica el
cambio de internamiento, al juzgado, de nuevo.
Caso 5
Desde luego la actitud de la madre impresiona de litigante y de posible trastorno paranoide de la
personalidad, por lo que la compañera no iba desencaminada. Pero en cualquier caso, la
propiedad de la historia pertenece a la administración, y la madre debe solicitarla al servicio de
documentación y admisión del hospital correspondiente. De esta forma no somos nosotros los
que discutimos y evitamos darle una negativa. También debemos recordar que tiene derecho a
todo lo que obre en la historia excepto a los comentarios y observaciones realizados por el
profesional que los atiende. Por lo que en el peor de los casos debemos resguardar estos
comentarios del acceso de la madre. Sólo se fotocopia o se da la historia clínica íntegra ante la
petición judicial, tras aclarar que es la copia íntegra lo que solicitan.

TA. Tema 5
Caso 6
La familia, a pesar de oponerse a su idea del embarazo, sin embargo no actuó judicialmente en
ese momento. Lo primero que debemos explorar es el grado de competencia de la paciente y
confirmar o no el diagnóstico de RM leve. Lo curioso es que a pesar de que en los informes, la
paciente puntuaba por debajo de su marido, sin embargo era ella quién llevaba las cuentas de la
casa, la que planificaba las visitas de los médicos de ambos, la que se ocupó de preguntar sobre
cómo sería una dieta equilibrada y la que se encarga de hacerla, aunque acaben comiendo lo que
les apetezca. En verdad por su forma de funcionamiento estaría por encima de su marido. En
cualquier caso hay que contestar a dos preguntas, la primera es si está capacitada para firmar el
consentimiento informado sobre el IVE y luego si continuar con el embarazo supone un riesgo
para su salud mental, y poder acogerse al supuesto que marca la ley.
En el primer caso, usamos la guía para valorar el grado de comprensión del consentimiento
informado de De Lorenzo 2003, adaptándolo a las características de la paciente y permitió
establecer la competencia de la misma para firmarlo. En cuanto a su estado mental, la paciente
presentaba un cuadro de adaptación con estado de ánimo ansioso y deprimido, con seria
repercusión física, que precisó de ingreso y de dosis elevadas de medicación para su contención,
con miedo insuperable e irreductible ante la posibilidad de continuar con el embarazo. No
olvidemos que un débil mental, era definido por Kraepelin como “una persona normal pero con
menos ideas.” Se recomendó finalmente IVE.
Caso 7
Este caso resulta especialmente interesante, porque la antes de testar, se solicitó la valoración
por un especialista, sin que conociera que la paciente había estado ingresada. En dicha
valoración se repitió el MMSE que puntuó dentro de rango, y el especialista determinó que se
encontraba en condiciones de testar. Profundizando más cuando nos consultan vemos que la
psicóloga que atendió a la paciente antes de su ingreso en la UHP, también le pasó otro MMSE
con resultado de 20 (patológico). Existía la sospecha de influencia indebida y de que la
peritación privada pecaba de sesgada. No obstante, la paciente fue reconocida en la UHP y se
abordó el tema del testamento, explorando la capacidad para testar de la paciente. Resultó capaz
en el reconocimiento. Como hemos comentado un diagnóstico genérico no incapacita a la
persona. Debemos explorar cómo afecta el diagnóstico a su capacidad específica y , en este caso,
no la afectaba, la paciente se manejaba sorprendentemente bien en sus asuntos personales a
pesar de sus déficits mnésicos. Por otra parte también nos advierte que debemos documentarnos
bien cuando se nos pida una peritación en vida, porque seguramente será objeto de intento de
revocación. En el caso que nos ocupa, el perito de parte podría haberse visto comprometido, por
su valoración.
Caso 8
Efectivamente levantó la alarma, no sólo del hermano, sino de los servicios sociales. Pero en
verdad la hermana además de ser su tutora era la que se ocupaba de él, y había por tanto un
conflicto de intereses entre la función de tutora y de beneficiaria del testamento. Aunque los
motivos alegados por el hermano parecían razonables, sin embargo, en esta situación la
incompatibilidad era clara. El perito recomendó el cambio de tutor, para pasar a la Conselleria de
servicios sociales, y fueron éstos los que se encargaron de mediar entre la familia logrando un
acuerdo, que dejara protegida a la hermana cuidadora del paciente y respetara en parte las
pretensiones del hermano.

TA. Tema 5
Caso 9
Los servicios sociales comprobaron la demanda, y judicialmente se solicitó un peritaje, para
determinar la situación clínica de la paciente. En la entrevista, quedó claro que había sido objeto
de todas las fases descritas de influencia indebida, es decir de la manipulación. No mediaba
ninguna enfermedad mental. Lo único que propiciaba su vulnerabilidad y, por tanto la influencia
indebida, era la dificultad para la deambulación que le impedía manejarse en las actividades de la
vida independiente, así como en las procedimentales de la vida económico-administrativa. Por
ello, se dispuso una curatela (en el que el curador actúa como consultor, cada vez que se tiene
que tomar decisiones sobre patrimonio y económicas importantes, el curador debe ser
consultado y si no está de acuerdo con la decisión del individuo, se pone en conocimiento del
juez, que será el que decida. En la tutela, sin embargo, el sujeto es incapaz para todo y ha de ser
el tutor el que tome las decisiones sobre su tratamiento, residencia, etc.) y, ayuda domiciliaria
por parte de los servicios sociales, para su asistencia.
Caso 10
Este es un caso muy común en los trastornos de la personalidad. Por una parte realizan los
intentos autolíticos, con mayor o menor riesgo, y una vez son traídos a urgencias, para su
atención y evaluación, solicitan su alta pese a haber manifestado en la entrevista ideación
autolítica, más o menos aparatosa. Ni que decir tiene la delicada situación en la que pone al
facultativo. Esta incongruencia, suele ser una de las características de los trastornos de la
personalidad, en urgencias. En el caso en cuestión, parecía claro que, los intentos autolíticos eran
parasuicidas, con finalidad propositivista y no verdaderamente autolítica. Sin embargo habían
ido “in crescendo”, tanto en frecuencia como en potencial letalidad. Por otra parte cuando se
procede a la exploración, no se evidencia cuadro afectivo mayor u otro trastorno psiquiátrico que
justifique estas conductas. Como hemos visto en otros casos, lo primero es recabar información
de la familia, que en este caso, confirma lo dicho por ella, y la reiteración de la conducta
autolítica en el último mes, así como la escalada de riesgo de las mismas. La disyuntiva está clara,
o darle el alta, y correr el riesgo de que continúe con la escalada y que pase de las amenazas a la
consumación de la defenestración o proceder a su internamiento involuntario, y esperar una
represalia legal de la paciente (que recordemos es abogada). Está claro que debemos buscar la
decisión prudente, y en este caso, el dato fundamental en que apoyarnos, es uno de los criterios
del consentimiento recogidos anteriormente; la estabilidad. Precisamente la variabilidad de las
decisiones y del ánimo, es lo que ha caracterizado a la paciente, y en esto podemos basarnos, para
proceder a su ingreso involuntario.
Caso 11
Lo importante del caso, es que se acepta desde el principio la existencia de un traumatismo
craneoencefálico porque lo dice el paciente, sin que pudiera ser objetivado. Es muy frecuente
observar un agravamiento de la sintomatología conforme pasa el tiempo, sin que en las
exploraciones realizadas se observen datos que lo confirmen. Por ser un cuadro frecuente vamos
a repasar la sintomatología relevante desde el punto de vista médico-legal, que deberemos ir
buscando en su historia y, en los datos del paciente para confirmar o no el diagnóstico:
• Alteraciones de la actividad: predominio de las gratificaciones inmediatas.
• Emocionales: labilidad afectiva, superficialidad, incongruencia afectiva, moría, irritabilidad

manifiesta.
• Necesidades o impulsos: no miden las consecuencias sociales, desinhibición.
• Cognoscitivas: paranoidismo.

TA. Tema 5
• Lenguaje: circunstancial o sobreinclusivo.
• Sexual: disminución de la líbido o cambio de orientación.
En este caso, el estudio detallado de la información y del paciente no aportaba datos para poder
hacer el diagnóstico, y por tanto establecer las secuelas. Debemos tener cuidado con lo
escribimos en los informes, puesto que pueden tener trascendencia médico-legal en un futuro.
De la misma forma se sobrediagnostica el trastorno por estrés postraumático, como advierte el
DSM-IV-TR.

TA. Tema 5
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
1. Delgado Bueno, Psiquiatría legal y forense. Madrid: Colex. 1994.
2. Appelbaum & Gutheil. Competence and substitute decision-making. Psychiatry and the
law, 4ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Obra básica y referencia para todos.
3. Grisso, T. Evaluating competences. NY: Kluver academic/Plenum publishers, 2003. La
obra de referencia sobre el concepto de competencia en todas sus facetas. El problema es el
idioma.
4. Simons RI, Gold lh. Textbook of forensic psychiatry; 2004.
5. Calcedo Ordoñez. La pericial médica en el procedimiento de incapacidad civil.
Newsletter SEPL, 2007. Una obra y autor de referencia, maestro de muchos psiquiatras
forenses, Un artículo imprescindible.
6. Cabrera Forneiro & Fuertes Rocañín. Psiquiatría y Derecho. Dos ciencias obligadas a
entenderse. Manual de psiquiatría forense. Cauce editorial.1997. Clásicos, tienen ejemplos
de periciales, aunque los modelos no son los que recomendaríamos
7. Cabrera Forneiro & Fuertes Rocañín. La enfermedad mental ante la ley. Editorial libro
del año. Madrid, 1994.
8. M. Gómez Jara. La responsabilidad profesional del psiquiatra. Atelier libros jurídicos.
Barcelona, 2009. Es una obra concisa pero muy práctica para una consulta rápida de la
legislación relacionada con la práctica clínica.
9. J. J.Carrasco Gómez & J.M Maza Martín, Manual de psiquiatría legal y forense. 3º
edición. Editorial la Ley. Mayo, 2005. Un manual completo y referido a nuestras leyes,
escrito por un magistrado del Supremo y un psiquiatra forense, Creo que es un punto de
partida para realizar consulta.

Ta Tema5

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ta Tema5

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Intervención

5. Aspectos medico-legales de los trastornos de la

Vicente Elvira Cruañes

Los/as autores/as ponen a disposición de ADEIT-Fundación Universidad-Empresa de la Universitat de

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios. 2

Aspectos medico-legales de los trastornos de la conducta

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 1

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 2

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LOS TRASTORNOS

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 3

1.2 El facultativo como perito

1.2.1 El perito-perito, propiamente dicho

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 4

Debemos solicitar el Consentimiento informado del periciando.

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 5

Esta modalidad puede surgir en cualquier momento de la relación terapéutica, y en la actualidad

1.3 El uso del DSM-IV, en contexto forense

Por ejemplo, en el caso de una esquizofrenia paranoide con ideas delirantes de

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 6

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 7

1.4 El secreto profesional

1.4.1 Regulación del Secreto Profesional

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 8

g) En la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente

h) También está recogido, como ya hemos visto en el Código de Ética y Deontología

1.4.2 Excepciones al secreto profesional

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 9

1.4.3 Sanción del deber de Secreto Profesional

1.5 Ley básica de autonomía del paciente

1.5.1 Principios básicos de la ley

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 10

Como hemos comentado anteriormente, también proporciona un glosario de definiciones que

b) Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos,

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 11

1.5.3 Sobre la Historia Clínica

1.6 Respecto al alta médica

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 12

1.7 Derechos del paciente sobre la información clínica

b) A quién y por quién:

1.8 Acerca del consentimiento informado

• Implícito: que se infiere de los actos que se realizan.

• Presunto: se presume de acuerdo con lo que conocemos de una persona en particular.

2. Excepciones al consentimiento informado:

3. Consentimiento informado por representación:

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 13

De todas formas cómo hemos visto a lo largo de la exposición de la Ley, el consentimiento

Por ejemplo, el notario, antes de redactar un testamento, valora el estado

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 14

2.1 Marco general de la competencia

2.2 Aproximaciones clínicas al concepto de la incapacidad

2.3 Aproximación por diagnóstico

2.4 Aproximación por desenlace

Un ejemplo podría ser la decisión del paciente de abandonar el tratamiento

2.5 Aproximación funcional

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 15

El concepto se entiende mejor con un ejemplo.

Un paciente invidente resulta incapaz para conocer los recibos bancarios y

2.6 El modelo de competencia de Grisso

El modelo de Grisso traduce perfectamente el concepto de Habilidades funcionales, aplicándolo

Intervención Multidisciplinar para Trastornos Alimentarios 16

2.7 Componente funcional

2.8 Componente causal

2.9 Componente interactivo