RESPONSIVA EPP

Ciudad de México a _________________

Por medio del presente documento se le hace entrega del Equipo de Protección
Personal EPP mismo(s) que se encuentra(n) funcionando correctamente y que constan
de:

Pza / Estado
Cantidad Equipo
Par (Nuevo/Usado)
1 LENTE DE SEGURIDAD CLARO 8861 SANTUL Par nuevo
1 GUANTE BLANCO C/LATEX NARANJA EN DORSO par nuevo

Me comprometo a utilizar el EPP exclusivamente para los fines previstos, siguiendo las
normativas de seguridad establecidas por las autoridades competentes y la empresa.

Asumo la responsabilidad total por el cuidado y buen uso del EPP proporcionado. En
caso de pérdida, daño o mal uso del equipo, me comprometo a reemplazar el EPP.

Al término de la relación laboral o la finalización de la necesidad de uso del EPP, me

comprometo a devolver el equipo en condiciones adecuadas, salvo el desgaste normal
derivado de un uso apropiado.

Al firmar esta responsiva, reconozco haber recibido el EPP según las especificaciones
detalladas y acepto todas las condiciones establecidas en este acuerdo.

Nombre y Firma del personal técnico

ATTE:
SINERGMAN, S. DE R.L. DE C.V.
Providencia No. 1247 Colonia Del Valle Centro, C.P. 03100, Benito Juárez, Ciudad de México.

F03 OP Rev. 02