CorrespondealExpedienteN°5802-1701421/17

ANEXOIV

Salida Educativa / Salida de Representación Institucional (tachar lo que nocorresponda)

(La presente deberá incorporarse al libro de Registro de ActasInstitucionales,
antesdeproducirselasalida)

Región 8
Distrito MERLO
Institución educativa N° 903
Domicilio CARCARAÑA 151 ENTRE BILBAO Y CAMPILLO
Teléfono

Denominación del Proyecto:

Lugaravisitar

(consignardirección,localidad,distritoyteléfonosihubiere)
Fechadesalida Lugar
Hora
Fechaderegreso Lugar
Hora
Itinerario(detallepormenorizadodelmismo):

Actividades

Cronogramadiario

Datosdel/losdocente/sresponsablestitulares
ApellidoyNombre Cargo MI

Datosdel/losdocente/sreemplazantes
ApellidoyNombre Cargo PEF
 CorrespondealExpedienteN°5802-1701421/17

Cantidaddealumnos
Cantidaddedocentesacompañantes
Cantidad de no docentes acompañantes

Totalde personas
Sóloparasalidasdemásde 24horas)

Hospedaje Teléfono
Domicilio Localidad

Gastosestimativosdelaactividadymododesolventarlos

------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------
Lugaryfecha Lugaryfecha

FirmadeAutoridaddelEstablecimiento FirmadelInspector-GestiónEstatal
Ambasgestionesestatalyprivada
Firma del Rep. Legal – Gestión Privada

Firma del Propietario - Gestión Privada

----------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
Lugaryfecha Lugaryfecha

FirmadelInspectorJefeDistrital FirmadelInspectorJefeRegional
(sicorrespondiere)GestiónEstatal (sicorrespondiere)GestiónEstatal

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institución y
otroparala instanciadeSupervisión)