PROGRAMA

MED Y FAR

CONSULTAS
CONSULTAS entre Medicina de Familia
entre Medicina de Familia y Farmacia Comunitaria
y Farmacia Comunitaria
ABORDAJE CONJUNTO DE LA DIARREA
 PROGRAMA

MED Y FAR

CONSULTAS
entre Medicina de Familia
y Farmacia Comunitaria
COMITÉ EDITORIAL DE SEMFYC-CGCOF
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN DEL PROGRAMA
Miguel Ángel Hernández Rodríguez. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Apoyo.
Dirección del Servicio Canario de la Salud. Santa Cruz de Tenerife. Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos de la semFYC
M.ª del Buensuceso Fernández del Pozo de Salamanca. Doctora en Farmacia. Responsable del Área de Formación Continuada.
Dirección de Servicios Farmacéuticos del CGCOF

COORDINADORES DEL CURSO AUTORES

Miguel Ángel Hernández Rodríguez
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. Unidad de Apoyo. Dirección del Servicio
Canario de la Salud. Santa Cruz de Tenerife. Grupo de
Trabajo de Utilización de Fármacos de la semFYC
M.ª del Buensuceso Fernández del Pozo
de Salamanca. Doctora en Farmacia. Responsable del
Área de Formación Continuada. Dirección de Servicios
Farmacéuticos del CGCOF
Jorge Gómez-Carpintero Jiménez. Farmacéutico. Doctor en Química
Médica. Área de Formación Continua. Dirección de Servicios Farmacéuticos
del CGCOF
Mar Noguerol Álvarez. Médica Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. Centro de Salud Cuzco (Fuenlabrada, Madrid). Coordinadora
del Grupo de Trabajo Patología Digestiva y Hepática de la semFYC
Raquel Varas Doval. Farmacéutica Especialista en Farmacia Comunitaria.
Responsable del Área de Campañas Sanitarias. Dirección de Servicios
Farmacéuticos del CGCOF
 El programa
MED Y FAR
es una actividad de
FORMACIÓN CONTINUADA
Y ACREDITADA
© De los textos: los autores
© De la maquetación y diseño: IM&C
Coordinación editorial:
Alberto Alcocer 13, 1.º D
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PROGRAMA CONSULTAS

MED Y FAR entre Medicina de Familia

y Farmacia Comunitaria

ABORDAJE CONJUNTO DE LA DIARREA

ÍNDICE

1 4

5 INTRODUCCIÓN 31 COORDINACIÓN ASISTENCIAL Y

5 Definición de diarrea aguda y crónica DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

6 Importancia del problema 34 Seguimiento del tratamiento

2 5

7 DIAGNÓSTICO PRECOZ 35 RECOMENDACIONES “NO HACER”

7 Causas de diarrea aguda 6
8 Causas de diarrea crónica
37 CONSEJOS DE SALUD PARA
12 Enfoque diagnóstico de una diarrea aguda
EL PACIENTE CON INFECCIÓN
· Exploración física
RESPIRATORIA
14 Enfoque diagnóstico de una diarrea
37 Tratamiento no farmacológico
crónica
· Medidas higiénico-dietéticas
13 Pruebas complementarias
· Recomendaciones para los viajeros
15 Criterios de derivación a Digestivo
38 Sobre la correcta utilización
3
de los medicamentos
17 MANEJO TERAPÉUTICO
7
DE LA DIARREA AGUDA
Y LA DIARREA CRÓNICA
41 DECÁLOGO RESUMEN
17 Tratamiento de la diarrea aguda Y RECOMENDACIONES
· Recomendaciones dietéticas
· Tratamiento farmacológico 42 ANEXO I
· Probióticos
· Antibióticos 48 ANEXO II
29 Tratamiento de algunas causas
de diarrea crónica 51 BIBLIOGRAFÍA
Abordaje conjunto
de la diarrea
1 INTRODUCCIÓN

IDefinición de diarrea aguda y crónica

La diarrea se define como la expulsión de heces no formadas o anormalmente

líquidas, con una mayor frecuencia de defecación.
Se define la diarrea aguda (DA) como la presencia de tres o más deposiciones
disminuidas de consistencia, acuosas, en un periodo de 24 horas, que dura menos
de 2 semanas. Hay que diferenciar este concepto de otros, como el de incontinen-
cia fecal por evacuación involuntaria del contenido del recto, y la diarrea por re-
bosamiento (pequeñas pero constantes pérdidas de heces que suelen observarse
ante la presencia de fecaloma). La pseudodiarrea es la eliminación frecuente de
pequeñas cantidades de heces, que suele acompañarse de tenesmo rectal y que
se puede observar en pacientes con síndrome de intestino irritable, y la disentería
es la presencia de una diarrea con sangre visible y moco1.

Figura 1. Escala de Bristol de morfología de las heces

Fuente: modificada de la referencia 3.

5
1 INTRODUCCIÓN

Hablamos de diarrea crónica (DC) ante un paciente que presenta una variación
significativa de las características de las deposiciones respecto al hábito previo por
disminución de la consistencia de las heces y mayor frecuencia de la defecación,
de más de 4 semanas de evolución2. Es la alteración persistente de la consistencia
de las heces entre los tipos 5 y 7 en la escala de las heces de Bristol (figura 1) y el
aumento de la frecuencia superior a 4 semanas. Se puede definir también como la
evacuación de heces blandas o acuosas, a menudo con evacuaciones intestinales
más frecuentes. En la pseudodiarrea crónica aumenta la frecuencia del ritmo de-
posicional, pero con heces sólidas.

I Importancia del problema

Hay pocos estudios que describan la incidencia general de DA (causas infecciosas

o no). Algunos basados en la población de Canadá y países de Europa Occidental,
con diversas metodologías, estimaron la incidencia anual entre 0,1 y 3,5 episodios
por persona-año. En cuanto a las causas infecciosas de DA, en 2011, los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos estimaron
unos 4,8 millones de casos anuales relacionados con los alimentos, y que 31 pató-
genos importantes causaron 9,4 millones de episodios de DA, 55.961 hospitaliza-
ciones y 1.351 muertes. Además de la carga significativa de la enfermedad aguda
asociada con estas infecciones, estos patógenos están vinculados con enferme-
dades como los trastornos gastrointestinales funcionales, la artritis reactiva o los
síndromes urémico hemolítico y de Guillain-Barré1.
La prevalencia de la DC es difícil de estimar, por las diferencias de población y las
dificultades de definición. En dos encuestas poblacionales realizadas en Estados
Unidos se encontró una prevalencia de DC del 7-14 % en mayores de 65 años, in-
cluyendo a pacientes con trastornos funcionales. Con una definición basada en las
deposiciones con o sin dolor abdominal, las estimaciones de la prevalencia de dia-
rrea crónica en una población occidental son del 4-5 %. Es un problema frecuente
en la práctica clínica diaria.

6
Abordaje conjunto
de la diarrea
2 DIAGNÓSTICO
PRECOZ

ICausas de diarrea aguda

Más del 90 % de los casos de DA se deben a agentes infecciosos. El 10 % restante

a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos. Las
infecciones de causa alimentaria son debidas, sobre todo, a productos agrícolas y
verduras de hoja verde. Los norovirus son los patógenos que se asocian con más
frecuencia con las infecciones de causa alimentaria y los productos avícolas los
que más proporción de muertes causan, sobre todo debido a las infecciones por
Salmonella y Listeria.
Existen situaciones de riesgo de diarrea infecciosa: viajes, comidas inusuales,
prácticas sexuales de riesgo, usuarios de drogas por vía parenteral, inmunodepre-
sión, uso reciente de antibióticos o institucionalización.

Tabla 1. Microorganismos causales

Diarrea no inflamatoria Diarrea inflamatoria

Bacterias Staphylococcus spp.
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Escherichia coli
(enterotoxigénico,
enteropatógeno o difusamente
adherente)
Vibrio cholerae serogrupos
O1 y O139
Aeromonas hydrophila
Otros
Campylobacter jejuni
Escherichia coli
(enterohemorrágico
o enteroinvasivo)
Shigella spp.
Salmonella spp. no Typhi
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Clostridium difficile
Listeria monocytogenes
Otros
Continúa

7
2 DIAGNÓSTICO PRECOZ

Tabla 1. Microorganismos causales (continuación)

Diarrea no inflamatoria Diarrea inflamatoria

Virus Rotavirus
Norovirus
Astrovirus
Citomegalovirus
Otros
Protozoos, hongos y Giardia lamblia Entamoeba histolytica
helmintos Cryptosporidium spp. Schistosoma haematobium
Otros Strongyloides stercoralis

Fuente: tomada de la referencia 4.

La mayoría de los casos de DA son autolimitados. Las principales causas de

diarrea infecciosa aguda incluyen virus, bacterias y protozoos (tabla 1). En con-
junto, la mayoría de los casos de diarrea infecciosa aguda son probablemente
virales, pero entre aquellos con diarrea severa, los agentes bacterianos son res-
ponsables de más casos. La presencia de síntomas de alarma o clínica persis-
tente obliga a realizar algunas determinaciones analíticas elementales en sangre
y heces.

ICausas de diarrea crónica

La DC puede ser la primera presentación de varios diagnósticos, algunos de ellos

graves, o presentarse como un trastorno prolongado en el que la frecuencia, la
urgencia o la incontinencia de las deposiciones tienen un impacto importante en
la calidad de vida. Las causas más frecuentes son las enfermedades inflamatorias,
neoplásicas, malabsortivas, infecciosas y funcionales; y puede ser difícil diferen-
ciarlas solo por motivos clínicos. Otras causas que considerar son la maldigestión
por insuficiencia pancreática, las intolerancias alimentarias, los efectos secunda-
rios de fármacos o las afecciones posquirúrgicas. La diarrea también puede ser un
síntoma de enfermedades sistémicas, como la diabetes o el hipertiroidismo. Las
principales causas y su frecuencia se detallan en la tabla 2.
Como se ha mencionado previamente, el consumo de fármacos es una de las cau-
sas más frecuentes de diarreas crónicas. La tabla 3 recoge los grupos terapéuti-
cos de fármacos que pueden causar diarrea, junto a algunos ejemplos y el tipo de
diarrea que ocasionan. También se distingue en la tabla la frecuencia con la cual
estos grupos de fármacos causan estos efectos.

8
 Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 2. Causas de diarrea crónica

Infección Inflamación Malignidad Trastornos Malabsorción Maldigestión
o parasitosis funcionales

Bacterianas: Colitis ulcerosa Cáncer Síndrome Enfermedad Insuficiencia

Clostridioides colorrectal del intestino celíaca pancreática
difficile Adenoma velloso irritable con exocrina
diarrea
Yersinia, M.
tuberculosis

Víricas Enfermedad de Cáncer de Diarrea Diarrea por ácidos Fibrosis quística

Infecciones de Crohn intestino delgado funcional biliares
transmisión
sexual

Protozoos: Colitis Tumores Malabsorción

Giardia lamblia microscópica: neuroendocrinos de hidratos de
Colitis colágena carbono
Cryptosporidium
Colitis linfocítica

Helmintos: Linfomas Sobrecrecimiento Exceso de

Strongyloides Cáncer de bacteriano edulcorantes,
stercolaris páncreas cafeína y
alcohol
Carcinoma
medular de
tiroides

Vasculares Sistémicas Fármacos Intolerancias Cirugía Diarrea facticia

alimentarias o radiación Diverticulosis

Colitis isquémica Diabetes Metformina Lactosa Cirugía intestinal Otras

Isquemia Hipertiroidismo Antibióticos Fructosa Fístula enteropatías
mesentérica intestinales:
Hipercalcemia Olmesartan Sorbitol Incontinencia fecal
Whipple
Antiinflamatorios Sensibilidad Impactación fecal
al gluten no Esprúe tropical
Raras: Gliptinas Colecistectomía
celíaca Amiloidosis
Insuficiencia Teofilina
suprarrenal Linfangiectasia
Quimioterapia
Hipoparatiroidismo
Verde: causas frecuentes; naranja: causas menos frecuentes; gris: causas raras.
Fuente: modificada de la referencia 5.

9
2 DIAGNÓSTICO PRECOZ

Tabla 3. Medicamentos que incluyen la diarrea como reacción adversa

Grupo ATC Ejemplos Tipo de diarrea

AINE Ibuprofeno, naproxeno, Diarrea inflamatoria
olsalazina
Antiácidos Carbonato de calcio, carbonato Diarrea osmótica
de magnesio
Antibióticos Amoxicilina, azitromicina, Diarrea inflamatoria,
clindamicina, tetraciclina, Diarrea grasa (tetraciclina,
polimixina, bacitracina polimixina, bacitracina)
Antidiabéticos Metformina, miglitol, exenatida, Diarrea acuosa (acarbosa,
acarbosa metformina, miglitol), diarrea
grasa (exenatida)
Antieméticos Metoclopramida, cleboprida Diarrea por aumento de la
motilidad gastrointestinal
Antiepilépticos Ácido valproico, levetiracetam Diarrea por aumento de la
motilidad gastrointestinal
Antigotosos Alopurinol, colchicina Diarrea grasa (alopurinol),
diarrea secretoria (colchicina)
Antimigrañosos Rizatriptan, sumatriptan Diarrea por aumento de la
motilidad gastrointestinal
Antineoplásicos Metotrexato, 5-fluorouracilo, Diarrea inflamatoria
irinotecan, afatinib
Antirretrovirales Ritonavir, lopinavir, raltegravir, Diarrea grasa
dolutegravir
Fármacos Donepezilo, rivastigmina, Diarrea por aumento de la
antidemencia memantina motilidad gastrointestinal
Fármacos Digoxina, furosemida, Diarrea inflamatoria (ARA-II,
cardiovasculares olmesartán, clonidina, ticlopidina), diarrea secretora
carvedilol, ticlopidina (digoxina, furosemida), diarrea
por aumento de la motilidad
gastrointestinal (clonidina,
carvedilol)
Fármacos Omeprazol, misoprostol Diarrea inflamatoria
para el tracto
gastrointestinal
Hipoglucemiantes Glipizida, metformina, acarbosa Diarrea acuosa
Fármacos Orlistat Diarrea grasa
antiobesidad
Continúa

10
 Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 3. M
 edicamentos que incluyen la diarrea como reacción adversa
(continuación)
Grupo ATC Ejemplos Tipo de diarrea
ISRS Citalopram, fluoxetina, sertralina Diarrea por aumento de la
motilidad gastrointestinal
Inmunosupresores Ciclosporina, micofenolato de Diarrea inflamatoria
mofetilo
Laxantes Polietilenglicol 3350, Diarrea osmótica
lubiprostona, bisacodilo
Otros fármacos Auranofin, isotretinoína, Diarrea acuosa (auranofin),
metilfenidato diarrea inflamatoria
(isotretinoína), diarrea por
aumento de la motilidad
gastrointestinal (metilfenidato)

Verde: fármacos que provocan diarrea con frecuencia; naranja: fármacos que provocan diarrea con
poca frecuencia; gris: fármacos que provocan diarrea raramente.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina;
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Fuente: tomada de la referencia 5.

IEnfoque diagnóstico de una diarrea aguda

Exploración física
Se centra en evaluar el estado de hidratación e identificar complicaciones. Hay
que examinar el estado de piel y mucosas, y evaluar constantes y signos de hi-
povolemia, que pueden ser leves o estar ausentes si el cuadro es temprano. La
exploración abdominal debe descartar íleo paralítico o peritonitis, sugeridos por
la distensión abdominal, el dolor con una percusión suave, la rigidez abdominal
o la hipersensibilidad de rebote. Las características clínicas de presentación de
la diarrea nos ayudan en la orientación etiológica, así podemos diferenciar entre
diarrea acuosa e inflamatoria.

Datos de alarma en una DA:

• Síntomas y signos de deshidratación.

• Fiebre elevada (> 38,5 °C).

11
2 DIAGNÓSTICO PRECOZ

• Diarrea inflamatoria.
• Dolor abdominal intenso.

•C
 omorbilidades que agravan el pronóstico: diabetes, cáncer, cirrosis hepática,
insuficiencia renal crónica, prótesis valvular, etc.

• Inmunosupresión.

• Curso prolongado sin mejoría clínica.

• Uso de antibióticos o pacientes hospitalizados.

• Edades extremas de la vida: lactantes, ancianos.

En estos casos resulta obligada la realización de pruebas complementarias, ini-

ciar tratamiento empírico y valorar ingreso hospitalario.

IEnfoque diagnóstico de una diarrea crónica

El diagnóstico diferencial de una DC es muy amplio. Es prioritario diferenciar la

diarrea funcional de la orgánica e identificar las causas más frecuentes y poten-
cialmente tratables. Es necesario realizar una buena historia clínica, considerando
las diferentes causas posibles.

La prevalencia y gravedad potencial de algunas causas, como el cáncer colorrec-

tal (CCR) o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), requieren su exclusión al
principio del esquema de investigación.

Dada la amplitud de diagnósticos, es imprescindible una cuidadosa y exhaus-

tiva anamnesis que incluya antecedentes personales y familiares, tratamientos
farmacológicos, cirugías previas, hábitos alimentarios y tóxicos, y una historia
detallada de los síntomas y evolución, con especial atención a los datos de alar-
ma (tabla 4).

Se debe hacer una exploración física general que incluya palpación tiroidea y
búsqueda de adenopatías. La tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la inspec-
ción de mucosas pueden ayudar a detectar anemia o deshidratación. La explo-
ración abdominal puede revelar sensibilidad localizada y masas o megalias que
requieran evaluaciones adicionales. En el paciente con DC es imprescindible hacer
una exploración rectal.

12
 Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 4. D
 atos de alarma en una diarrea crónica: síntomas o signos, hallazgos
en la exploración y datos analíticos

Signos Datos Hallazgos

o síntomas analíticos de alarma
de alarma de alarma en la exploración
• Rectorragia con sangre oscura • Anemia ferropénica • Ictericia, palidez
o mezclada con las heces en ausencia sin causa justificada • Adenopatías
de hallazgos anales • Test de sangre • Megalias
• Pérdida de peso significativa no oculta en heces
intencionada inmunológico • Masa abdominal
(SOHi) positivo o rectal palpable
• Cambio reciente del ritmo intestinal o detectada por
• Inicio de los síntomas a partir de los • Reactantes de fase pruebas de imagen
50 años aguda elevados
• Historia familiar o personal de CCR, • Calprotectina fecal
poliposis de colon, celiaquía o EII elevada
• Diarrea de volumen elevado • Hipoalbuminemia
(> 250 ml/día) • Prolongación
• Diarrea nocturna, continua, de ayuno del tiempo de
protrombina
• Fiebre
• Leucocitosis
• Frecuencia de deposiciones muy
elevada (> 6-10/día) • Ferropenia
• Vómitos persistentes
• Dolor abdominal intenso
• Evidencia de malnutrición
CCR: cáncer colorrectal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Fuente: tomada de la referencia 6.

IPruebas complementarias

La mayoría de pacientes con DA no requieren exploraciones complementarias,

salvo en caso de:
• Diarrea importante con posible deshidratación.
•F
 iebre > 38,5 °C, afectación del estado general o presencia de sangre/moco
en las heces.
•E
 dad > 65 años, inmunodepresión o enfermedad de base que pueda des-
compensarse.
• Clínica de más de 7 días de evolución.
• Tratamiento reciente con antibióticos.
• Manipuladores de alimentos.

13
2 DIAGNÓSTICO PRECOZ

Si tienen criterios de gravedad: analítica con iones, función renal, función hepática,
hemograma, hemostasia. Pruebas de imagen si existe sospecha de complicaciones.
•C
 oprocultivo: diarrea > 3 días de duración. Diarrea de características inflama-
torias o emisión de sangre con heces. Inmunosupresión. Diagnóstico diferen-
cial de brote de EII/colitis infecciosa. Manipuladores de alimentos.
• Valorar serologías (Yersinia, Strongyloides, Entamoeba...).
•L
 eucocitos en heces positivo (> 3 leucocitos/campo): diarrea inflamatoria.
•P
 arásitos en heces.
 oxina de Clostridioides (sobre todo si está hospitalizado o toma antibióticos).
•T
•¿
 Cuándo sigmoidoscopia? Con biopsia y cultivo de tejido:
– Datos de alarma.
– Para diagnóstico diferencial EII/colitis isquémica.
– Clínica de proctitis (tenesmo, dolor rectal, sangre o pus).
– Sospecha de Clostridioides difficile.
– Inmunodeprimidos.
En la figura 2 se propone un algoritmo de manejo diagnóstico y pruebas comple-
mentarias para la DC.

Figura 2. Abordaje diagnóstico de la diarrea crónica

DIARREA CRÓNICA

Historia clínica detallada y exploración física con tacto rectal

Exploraciones complementarias en AP Diagnóstico

Datos de alarma: de SII, DF
Síndrome constitucional Diagnóstico
Rectorragia Hemograma y bioquímica, PCR, VSG, perfil férrico, TSH y tratamiento
Hallazgos EF patológicos Serología de enfermedad celíaca (ATTG) específico
inicio reciente en paciente ≥ 50 años Coprocultivo, parásitos en heces
Otros a valorar: historia familiar SOHi y calprotectina fecal
Elastasa fecal si sospecha de insuficiencia pancreática exocrina
Datos analíticos B12, fólico, Ca, albúmina, Ig, VIH si sospecha de malabsorción o inmunodeficiencia
de alarma

Estudio normal y persistencia de síntomas

Derivación a Digestivo No Sí
o solicitud de colonoscopia Respuesta al tratamiento empírico
Revisar si colonoscopia con ileoscopia y biopsias para colitis microscópica
Gastroscopia con biopsia si persiste sospecha de enfermedad celíaca
Diagnóstico SeHCAT o C4 o ácidos biliares en heces para malabsorción de ácidos biliares
de CCR, EII… Test de hidrógeno o xilosa en orina para malabsorción de lactosa
Tratamiento Ensayo empírico con antibióticos si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano
específico Pruebas de imagen
Estudio de otras causas poco frecuentes

CCR: cáncer colorrectal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal. AP: Atención Primaria;
ATTG: anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA; Ca: calcio; CCR: cáncer colorrectal; DF: diarrea
funcional; SII: síndrome del intestino irritable; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EF: exploración
física; Ig: inmunoglobulinas; OH: hidroxi; PCR: proteína C reactiva; SOHi: sangre oculta en heces
inmunológica; SeCATH: test de 75Se-homotaurocolato; TSH: hormona tiroestimulante; VIH: virus de
la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Fuente: elaboración propia basada en las referencias 7 y 8.

14
 Abordaje conjunto de la diarrea

ICriterios de derivación a Digestivo

Se derivarán a Digestivo a aquellos pacientes que requieran un estudio en profun-

didad o tratamiento específico:
• Diagnóstico de enfermedad que requiere tratamiento o manejo en Digestivo.
•N
 o haber llegado a un diagnóstico por anamnesis, exploración física y prue-
bas diagnósticas de primera línea realizadas en Atención Primaria o por co-
lonoscopia sin hallazgos y persistir alta sospecha de enfermedad orgánica.
•P
 ersistencia de los síntomas con gravedad suficiente para afectar a la calidad
de vida del paciente con trastorno funcional y manejo adecuado.
• No respuesta al tratamiento.
Derivación preferente:
•P
 resencia de síntomas o signos de alarma y sospecha de malignidad.
•D
 iagnóstico de enfermedad neoplásica.

15
 MANEJO

3
TERAPÉUTICO DE
Abordaje conjunto LA DIARREA AGUDA
de la diarrea
Y LA DIARREA
CRÓNICA

I Tratamiento de la diarrea aguda

Los pilares son: tratar los síntomas, la reposición hidroelectrolítica y antibioterapia

si procede. Dos decisiones en el manejo suelen ser importantes: realizar pruebas
de heces e iniciar una terapia antimicrobiana empírica9.
La rehidratación oral, con soluciones que contengan agua, sal y azúcar, es el trata-
miento común en todos los episodios de diarrea. Los jugos de frutas diluidos y los
refrescos saborizados, junto con las galletas saladas y los caldos o sopas, pueden
satisfacer las necesidades de líquidos y sal en pacientes con enfermedades leves.
Las concentraciones de electrolitos de los líquidos utilizados para reemplazar el
sudor, empleadas por los deportistas, no son equivalentes a las soluciones de re-
hidratación oral (SRO), aunque pudieran ser suficientes para el paciente por lo de-
más sano con diarrea que no tiene hipovolemia. Si existen signos de deshidratación
y el paciente tolera la vía oral, deben emplearse soluciones de rehidratación oral
comerciales o la solución salina oral recomendada por la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Si la deshidratación es grave o existen vómitos persistentes o dis-
minución del nivel de conciencia, debe utilizarse fluidoterapia intravenosa.
Las SRO, incluidas las SRO estándar de la OMS o las SRO comerciales, pueden
ser más apropiadas en pacientes con enfermedades diarreicas más graves. Deben
usarse tanto para reponer a un paciente con depleción de volumen como para
mantener un estado de volumen adecuado una vez repleto. La tabla 5 recoge los
datos relativos a las SRO, entre los cuales están su presentación, su posología y
normas de administración, las precauciones a tomar durante su administración
en embarazo y lactancia, las posibles interacciones que pueden producirse entre
estas y otros medicamentos o alimentos y las posibles reacciones adversas a las
que pueden dar lugar.
Los pacientes con hipovolemia grave deben recibir inicialmente reposición de lí-
quidos por vía intravenosa. Una vez que estén repletos, se pueden cambiar a SRO.

17
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 5. Datos relativos a los medicamentos constituidos por sales de rehidratación oral
Posología/normas Embarazo
Composición Presentación Interacciones* RAM
de administración y lactancia
Sueroral®: Polvo para Adultos: 200-400 ml tras cada deposición Enfermedad Farmacocinéticas: Posible reacción de hipersensibilidad
Glucosa anhidra 20 g solución oral 28 g diarreica celíaca • ↓ [Sales de litio] a colorante
Citrato dihidrato de sodio Niños y adolescentes < 18 años: • ↓ [Inhibidores de la integrasa]
2,90 g Niños a partir de 1 año: 200 ml por cada • ↓ [Betabloqueantes]
Cloruro de sodio 3,50 g deposición diarreica • ↓ [Bifosfonatos]
Cloruro de potasio 1,50 g Lactantes a partir de 1 mes: 1-1,5 veces su
volumen total de alimento Farmacodinámicas:
Citorsal®** • ↓ Antidiabéticos o rales
Glucosa monohidrato 25 g Continuar el tratamiento mientras perdure la • ↑ Diuréticos tiazídicos
Sulfato de magnesio 0,12 g diarrea y, una vez finalizada esta, hasta que • ↑ Bloqueantes neuromusculares
Ácido cítrico 0,16 g el clínico aprecie que se ha conseguido la • ↑ Indometacina
Lactato de calcio 0,218 g rehidratación y no hay riesgo para el paciente • ↑ ARA-II
Cloruro de sodio 0,292 g de volver a deshidratarse (tras 4 o 5 días) • ↑ Glucósidos cardiacos
Fosfato de sodio 0,355 g • ↑ AINE
Cloruro de potasio 0,745 g Cada bolsa se disolverá en 1 litro (Sueroral®)
Citrato de sodio 1,29 g o 500 ml (Citorsal®) de agua. Agitarse hasta
disolución
* L
 as interacciones están marcadas con colores según su gravedad: rojo supone un riesgo de interacción ↑: aumento del efecto/toxicidad del fármaco; ↓: disminución del efecto/toxicidad del fármaco; →: provoca que el
potencialmente grave o un riesgo elevado; el naranja supone una interacción de importancia clínica moderada fármaco aumente o disminuya el efecto o la concentración del otro fármaco; ↑ []: aumento de la concentración
o precaución por la posible interacción; el verde supone un riesgo de interacción con importancia clínica leve. plasmáticas del fármaco entre paréntesis; ↓ []: disminución de la concentración plasmática del fármaco entre
** Medicamento que requiere prescripción médica. paréntesis.
ARA-II: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; RAM: Fuente: tomada de la referencia 10.
reacción adversa a medicamentos.

Recomendaciones dietéticas
El beneficio de recomendaciones dietéticas específicas distintas de la hidratación
oral no se ha establecido bien en ensayos controlados. Sin embargo, una nutrición
adecuada durante un episodio de DA es importante para facilitar la renovación de
los enterocitos; si los pacientes están anoréxicos o tienen náuseas y vómitos, un
breve periodo de consumo de líquidos no será perjudicial.
Se recomienda iniciar la ingesta poco a poco, sin ayunos de más de 6 horas, y tomar
comidas suaves tipo arroz hervido, crema de arroz o con zanahoria. Se puede añadir
pollo o carne de ave sin piel a la plancha, jamón de York, pescado blanco cocido o
a la plancha. También se puede tomar manzana, plátano o membrillo como frutas11.
Los productos lácteos (excepto el yogur) pueden ser difíciles de digerir en pre-
sencia de una enfermedad diarreica. Esto se debe a la malabsorción secundaria
de lactosa, que es común después de la enteritis infecciosa y puede durar varias
semanas o meses. Por lo tanto, es razonable evitar temporalmente los alimentos
que contienen lactosa.
Tratamiento farmacológico
En la tabla 6 se recoge información básica sobre los fármacos indicados en el
tratamiento de la diarrea.

Deben evitarse alimentos con alto contenido de grasa hasta que la función intes- La loperamida es un fármaco agonista selectivo de receptores opioides μ. Este
tinal vuelva a la normalidad después de una DA severa, así como los dulces (cara- efecto agonista inhibe la liberación de acetilcolina y prostaglandinas al plexo
melos, chocolates, pastelería, azúcar). mientérico de Auerbach, consiguiendo así una reducción del peristaltismo enteral.

18 19
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 6. Antidiarreicos
Mecanismo Principio activo/ Posología/normas Embarazo
Presentación Interacciones** RAM
de acción medicamento de administración y lactancia
Antipropulsivo Loperamida Consultar con Farmacocinéticas: Raras: somnolencia y mareo
el médico su • ↑ [Desmopresina]
Diarfin®, Fortasec®, Cápsulas (2 mg) Muy raras: dolor abdominal,
uso durante el • ↓ [ Saquinavir]
Fortasec Melyfarma®, flatulencia, dispepsia, náuseas,
embarazo • Colestiramina → ↓ [Loperamida]
Loperan®, Lopestop®, vómitos, estreñimiento, sequedad
Evitar su uso
Sindiar® Diarrea aguda: 4 mg iniciales • Inhibidores de CYP3A4 (Ketoconazol, de boca, distensión abdominal,
durante la lactancia
seguidos de 2 mg tras cada Itraconazol) → ↑ [Loperamida] íleo paralítico, megacolon tóxico,
Elissan®, Salvacolina®, Comprimidos
deposición • Quinidina → ↓ [Loperamida] erupciones cutáneas, eritema,
(2 mg)
• Inhibidores de CYP2C8 prurito
Diarrea crónica: 2 mg iniciales y a
Fortasec Flash®, Liofilizado oral continuación las dosis necesarias para (Gemfibrozilo) → ↓ [Loperamida] Casos aislados: reacciones de
(2 mg) alcanzar 1-2 deposiciones al día • Ritonavir → ↓ [Loperamida] hipersensibilidad, angioedema,
Salvacolina Flash®, Comprimidos Farmacodinámicas: síndrome de Stevens-Johnson,
bucodispersables Se aconseja dividir las dosis de eritema multiforme, necrólisis
loperamida en 2 a 3 tomas cuando se • ↑ Antidiarreicos formadores
(2 mg) epidérmica tóxica, retención
administra para la diarrea crónica† de volumen
Salvacolina Solución oral urinaria
• ↓ Naltrexona
(0,2 mg/ml)
• ↓ Nalmefeno
Antisecretor Racecadotrilo Adultos y ancianos: 100 mg Evitar su uso durante el Farmacodinámicas: Frecuentes: cefalea, vómitos,
intestinal inicialmente y 100 mg/8 h embarazo y la lactancia • ↑ IECA fiebre
Hidrasec®, Tiorfan®*, Cápsulas 100 mg
Niños: dosis recomendada • ↑ Butilhioscina Raras: erupciones cutáneas,
Tiorfan lactantes®*, Granulado 10 mg • ↑ Fenitoína
1,5 mg/kg, 3 veces al día a intervalos estreñimiento, vértigo
Tiorfan niños®* Granulado 30 mg regulares, no más de 7 días
Frecuencia desconocida: eritema
Cápsulas: tomar con suficiente multiforme
cantidad de agua. Granulado: añadir
a alimentos, dispersar en agua o en el
biberón, mezclándo bien y administrar
por vía oral, junto con el tratamiento
de rehidratación oral
Adsorbente Gelatina, tanato 500 mg/4-6 h con una dosis máxima Evitar su uso durante el Excepcionalmente: estreñimiento
intestinal de 3 g/24 h embarazo y la lactancia y alergia
Tanagel® Polvo sol. oral
Disolver el polvo en agua o leche, o
250 mg
mezclarlo con comidas, yogur, zumo
o papillas, preferentemente de fruta.
Beber abundante cantidad de líquido
durante el tratamiento
* Necesaria receta médica. sobre la lengua, dejando que se disuelva e ingiriéndolo con la saliva. Administrar con agua, infusiones o solu-
** L
 as interacciones están marcadas con colores según su gravedad: rojo supone un riesgo de interacción po- ciones de rehidratación oral en las cantidades necesarias.
tencialmente grave o un riesgo elevado; el naranja supone una interacción de importancia clínica moderada IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; CYP: citocromo P450.
o precaución por la posible interacción; el verde supone un riesgo de interacción con importancia clínica leve. ↑: aumento del efecto/toxicidad del fármaco; ↓: disminución del efecto/toxicidad del fármaco; →: provoca que el
†P
 ara liofilizados orales o comprimidos bucodispersables, se debe, con las manos secas, rasgar el blíster por la fármaco aumente o disminuya el efecto o la concentración del otro fármaco; ↑ []: aumento de la concentración
sección ranurada, sin oprimir el contenido. A continuación, se rasgará la lámina de aluminio y se la despegará plasmáticas del fármaco; ↓ []: disminución de la concentración plasmática del fármaco.
del blíster. Se empujará el liofilizado/comprimido bucodispersable suavemente hacia afuera y se colocará Fuente: tomada de la referencia 10.

20 21
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA

La reducción del peristaltismo intestinal provoca una mayor absorción de agua

y electrolitos, lo que aumenta la consistencia de las heces y reduce su volumen.
La loperamida puede aliviar el dolor abdominal y disminuir la frecuencia de las
deposiciones. Debe evitarse en caso de fiebre > 38,5 °C, disentería, diarrea he-
morrágica (riesgo de infección por E. coli enterohemorrágico productor de toxina
shiga) o dilatación radiológica del colon. Al ser muy baja la calidad de la evidencia
y sin efectos significativos, el American College of Gastroenterology (ACG) no la
recomienda, excepto en pacientes que reciben antibióticos para la diarrea del via-
jero, a los que se podría administrar una terapia complementaria con loperamida
para disminuir la duración de la diarrea y aumentar las posibilidades de curación
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado)1.
Aunque existe poca evidencia científica para su uso, el racecadotrilo es un pro-
fármaco del tiorfano, que inhibe la encefalinasa plasmática, responsable de la hi-
drólisis de las encefalinas naturales, que actúan sobre los receptores opioides ∂.
La activación de estos receptores se traduce en una mayor reabsorción de agua y
electrolitos, que da como resultado una menor frecuencia de deposiciones y una
mayor consistencia de las heces. Podría emplearse en la diarrea no inflamatoria
moderada o grave. Se administra por vía oral a dosis de 100 mg/8 h.

Probióticos
La Consulta de Expertos FAO/OMS sobre Evaluación de las Propiedades Salu-
dables y Nutricionales de los Probióticos celebrada en 2001, los definió como
“microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades apropiadas,
confieren al huésped un beneficio para la salud”.
Como microorganismos probióticos se utilizan fundamentalmente bacterias de
los géneros Lactobacillus, Bifidobacterium y levaduras del género Saccharomyces,
(figura 3) pero deben tenerse en cuenta que los efectos de los probióticos son es-
pecíficos de cada cepa y dependen de la dosis y de la posología, que debe basarse
en estudios adecuados.
Los probióticos restablecen la flora intestinal, acortan la diarrea y son útiles cuan-
do se añaden a la rehidratación en la diarrea infantil y adulta.
Las cepas con mayor evidencia en el tratamiento de adultos son: Saccharomyces
boulardii CNCM I-745, a dosis de 5 x 109 UFC/cápsula o 250 mg dos veces al día,
con evidencia de grado 2, y Lactobacillus paracasei B 21060 o L. rhamnosus GG
109 UFC, dos veces al día, con evidencia de grado 312.
En niños, las cepas con mayor evidencia para el tratamiento de la diarrea aguda son
Lactobacillus rhamnosusATC 55730 GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus casei DN-
114 01 y Saccharomyces boulardii CNCM I-745, con un nivel de evidencia de grado 112.

22
 Abordaje conjunto de la diarrea

Figura 3. P
 rincipales géneros de microorganismos probióticos empleados
en la diarrea

Fuente: elaboración propia.

La tabla 7 recoge los medicamentos probióticos disponibles actualmente en

España, y la tabla 8 los probióticos comercializados como complementos ali-
menticios. No se describen reacciones adversas con estos productos y los me-
dicamentos las mencionan en su ficha técnica principalmente como raras o
muy raras.
En la prevención de la diarrea asociada a antibióticos (DAA) en adultos, la guía
de la World Gastroenterology Organisation (WGO) recomienda, con evidencia de
grado 1, el Saccharomyces boulardii CNCM I-745 5 x 109 UFC/cápsula o 250 mg,
dos veces al día, y el Lactobacillus rhamnosus GG a dosis de 1010 UFC/cápsula,
dos veces al día. Con igual evidencia, además de estas, se recomienda la combina-
ción: Lactobacillus acidophilus CL1285 y L. casei (Bio-K+ CL1285) ≥ 1010 UFC/día o
yogur con Lactobacillus casei DN114, L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus
≥ 1010 UFC/día. Estos tienen evidencia de grado 2 en la prevención de diarrea aso-
ciada a C. difficile12.
Según los resultados de los estudios disponibles, la WGO recomienda igual-
mente la administración de Saccharomyces boulardii o Lactobacillus rhamno-
sus para prevenir o reducir (evidencia moderada) la DAA en niños. Los datos
actuales con otras especies de probióticos no avalan su recomendación en la
población pediátrica12, 13.

23
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 7. Medicamentos que contienen probióticos

Medicamentos Posología/normas Embarazo
Presentación* Interacciones** RAM
y composición de administración y lactancia
Infloran®: Cápsulas Adultos 1 cápsula 3 veces al día Consultar con Farmacodinámicas: Contiene lactosa, precaución en
Lactobacillus acidophillus (106 bacterias) el médico su • Antibióticos → ↓ L. acidophilus pacientes intolerantes
Niños 1 cápsula/1-2 veces día. Ingerir con
Lactobacillus biphidus uso durante • Antibióticos → ↓ L. biphidus
suficiente cantidad de líquido frío o templado
el embarazo
15 minutos antes de las comidas
y durante la
Lactantes o dificultades para tragar añadir el lactancia
contenido de la cápsula a agua o leche por
debajo de 30 °C
Ultra-levura®: Cápsulas 50 mg, Cápsulas: Farmacodinámicas: Raras: flatulencia
Saccharomyces boulardii 250 mg Adultos y adolescentes > 12 años: • Antibióticos orales → ↓ S. boulardii
Muy raras: fungemia en pacientes
CNCM I-745 250-500 mg/24 h distribuidos en 2 tomas
con catéter, hipersensibilidad
por la mañana y por la noche.
Presentación no adaptada para niños.
Tragar enteras con un vaso de agua
Polvo:
Polvo para
Adultos y adolescentes > 12 años:
suspensión oral
250-500 mg/24 h distribuidos en 2 tomas
250 mg
por la mañana y por la noche.
Niños < 12 años: 250 mg/24 h. Usar bajo
control médico en niños < 2 años.
Disolver el contenido del sobre en un vaso
de agua. Ingerir inmediatamente después.
Administrar preferentemente antes de las
comidas
* D
 ebido al riesgo de contaminación atmosférica, los sobres y las cápsulas no se deben abrir en habitaciones RAM: reacciones adversas a medicamentos. ↑: aumento del efecto/toxicidad del fármaco; ↓ : disminución del
de pacientes. Los profesionales sanitarios deben llevar guantes durante la manipulación de probióticos para efecto/toxicidad del fármaco.
su administración y lavarse las manos inmediatamente después. Fuente: tomada de la referencia 10.
** L
 as interacciones están marcadas con colores según su gravedad: rojo supone un riesgo de interacción po-
tencialmente grave o un riesgo elevado; el naranja supone una interacción de importancia clínica moderada
o precaución por la posible interacción; el verde supone un riesgo de interacción con importancia clínica leve.

24 25
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 8. Probióticos que son complementos alimenticios

Medicamentos Posología/normas
Presentación* Embarazo y lactancia Interacciones**
y composición de administración
Lactobacillus Granulado en conjunto 109 bacterias/día Consultar con el médico su uso durante Farmacodinámicas:
casei con otros prebióticos y Un sobre o una cápsula al día el embarazo y la lactancia • Antibióticos → ↓ L. casei
probióticos (109 bacterias)
Sobres: disolver el contenido en agua, leche
Cápsulas en conjunto o zumo
con otros prebióticos y
probióticos (109 bacterias) Cápsulas: ingerir preferentemente con el
estómago vacío
Lactobacillus Granulado en conjunto 109 bacterias/día Consultar con el médico su uso durante Farmacodinámicas:
rhamnosus con otros prebióticos y Un sobre o una cápsula al día el embarazo y la lactancia • Antibióticos → ↓ L. rhamnosus
probióticos (109 bacterias)
Sobres: disolver el contenido en agua, leche
Cápsulas en conjunto o zumo
con otros prebióticos y
probióticos (109 bacterias) Cápsulas: ingerir preferentemente con el
estómago vacío
Lactobacillus Granulado en conjunto 109 bacterias/día Consultar con el médico su uso durante Farmacodinámicas:
plantarum con otros prebióticos y Un sobre o una cápsula al día el embarazo y la lactancia • Antibióticos → ↓ L. plantarum
probióticos (109 bacterias)
Sobres: disolver el contenido en agua, leche
Cápsulas en conjunto o zumo
con otros prebióticos y
probióticos (109 bacterias) Cápsulas: ingerir preferentemente con el
estómago vacío
Lactobacillus Cápsulas en conjunto 1,2 x 1010 bacterias/día Consultar con el médico su uso durante Farmacodinámicas:
gasseri con otros prebióticos Dos cápsulas al día el embarazo y la lactancia • Antibióticos → ↓ L. gasseri
y probióticos
(6 x 109 bacterias)
Lactobacillus Granulado en conjunto 109 bacterias/día Consultar con el médico su uso durante Farmacodinámicas:
bulgaricus con otros prebióticos y Un sobre o una cápsula al día el embarazo y la lactancia • Antibióticos → ↓ L. bulgaricus
probióticos (109 bacterias)
Sobres: disolver el contenido en agua, leche
Cápsulas en conjunto o zumo
con otros prebióticos y
probióticos (109 bacterias) Cápsulas: ingerir preferentemente con el
estómago vacío
Lactobacillus Granulado en conjunto 109 bacterias/día Consultar con el médico su uso durante Farmacodinámicas:
paracasei con otros prebióticos y Un sobre o una cápsula al día el embarazo y la lactancia • Antibióticos → ↓ L. paracasei
probióticos (109 bacterias)
Sobres: disolver el contenido en agua, leche
Cápsulas en conjunto o zumo
con otros prebióticos y
probióticos (109 bacterias) Cápsulas: ingerir preferentemente con el
estómago vacío
* D
 ebido al riesgo de contaminación atmosférica, los sobres y las cápsulas no se deben abrir en habitaciones RAM: reacciones adversas a medicamentos. ↑: aumento del efecto/toxicidad del fármaco; ↓ : disminución del
de pacientes. Los profesionales sanitarios deben llevar guantes durante la manipulación de probióticos para efecto/toxicidad del fármaco.
su administración y lavarse las manos inmediatamente después. Fuente: tomada de la referencia 10.
** L
 as interacciones están marcadas con colores según su gravedad: rojo supone un riesgo de interacción po-
tencialmente grave o un riesgo elevado; el naranja supone una interacción de importancia clínica moderada
o precaución por la posible interacción; el verde supone un riesgo de interacción con importancia clínica leve.

26 27
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA

Antibióticos
La mayoría de los episodios de DA solo requieren tratamiento sintomático. El
tratamiento antibiótico (tabla 9) debe considerarse en caso de:
•D
 iarrea que cursa con fiebre > 38,5 °C, afectación del estado general, deshi-
dratación, dolor abdominal cólico importante, presencia de sangre o moco
en heces o duración > 7 días.
•D
 iarrea en el paciente con inmunodepresión, tratamiento con corticoides,
comorbilidad importante o patología vascular.
• Diarrea del viajero de gravedad moderada o alta.
•P
 uede estar indicado el tratamiento empírico también en: lactantes y > 70 años,
coexistencia de enfermedades cardiovasculares, prótesis vascular, valvular u
ortopédica, anemia hemolítica.
El tratamiento antibiótico empírico puede realizarse con una de las siguientes
pautas:
• Ciprofloxacino 500 mg/día oral, 3 días.
• Azitromicina 500 mg/día oral, 3 días.
• Rifaximina 200 mg/8 h oral, 3 días.
La administración de antibióticos puede aumentar el riesgo de colonización por
enterobacterias productoras de carbapenemasas (en caso de diarrea del viajero)
y de infección por C. difficile (particularmente con el empleo de ciprofloxacino).
Diarrea de más de 15 días de duración o crónica > 30 días: en general, no existe
indicación de inicio de tratamiento antibiótico empírico. Si se considera necesa-
rio, puede emplearse metronidazol 500 mg/8 h oral, 7-10 días.
Otras causas de diarrea persistente o crónica, tras un episodio de enteritis
aguda, pueden ser el déficit de disacaridasas y, excepcionalmente, el sobre-
crecimiento bacteriano intestinal o el síndrome del intestino irritable posin-
fección.

En el anexo I se recoge información específica sobre los antibióticos más utiliza-

dos en el tratamiento de la DA infecciosa.

28
 Abordaje conjunto de la diarrea

Tabla 9. A
 ntibióticos de elección según microorganismo aislado
Escherichia coli Ciprofloxacino 500 mg c/ 12 h, 3 días, o Solo en casos graves
enteroinvasivo Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TMP-SMZ) 160-800 mg/12 h, 3 días
Salmonella spp. Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 5 días, Casos graves, edades
o azitromicina 1 g dosis única extremas, embarazadas,
Alternativas: prótesis valvulares,
Cefixima 200-400 mg/12 h, 7 días anemia hemolítica,
TMP-SMZ 160-800 mg/12 h, 5 días inmunosupresión
o signos de septicemia
Ampicilina 1 g/8 h, 7 días
Yersinia Ciprofloxacino 500 mg c/12 h, 3-5 días, o Casos graves, adenitis
enterocolítica TMP-SMZ 160-800 mg c/12 h, 7 días, o o manifestaciones
Tetraciclina 500 mg c/6 h,7 días, o extraintestinales
Doxiciclina 100 mg c/12 h, 7 días
Shigella spp. Ciprofloxacino 500 mg c/12 h, o Si coprocultivo (+),
Levofloxacino 500 mg/día o criterios de gravedad
Azitromicina 500 mg/día, durante o pacientes de riesgo
3 días, o TMP-SMZ 160/800 mg c/12 h,
5 días, o Ceftriaxona 1-2 g vía iv 5 días
Campylobacter Azitromicina 500 mg/día, o Enfermedad severa
jejuni Ciprofloxacino 500 mg/12 h o (sangre con las heces,
Levofloxacino 500 mg/día, durante 3 días fiebre alta, infección
Si complicaciones o inmunosupresión: extraintestinal, recidiva
hasta 14 días o duración mayor de
Si intolerancia oral: aminoglucósido 7 días) o paciente
o carbapenem vía i.v. de riesgo (ancianos,
embarazadas o
inmunodeprimidos)
Clostridioides Retirar el tratamiento antibiótico causante.
difficile Metronidazol 250 mg/6 h, v.o., 10-14 días
Si resistencia o intolerancia a metronidazol:
vancomicina 125 mg/6 h, v.o., 10 días
Alternativa: fidaxomicina 200 mg/12 h, v.o.
Si intolerancia oral: metronidazol
500 mg/6 h, vía i.v., 10 días
Fuente: tomada de la referencia 14.

Tratamiento de algunas causas de diarrea crónica

En la tabla 10 se muestran los tratamientos disponibles para el síndrome de intestino
irritable con predominio de diarrea y la diarrea funcional15.

29
3 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA Y LA DIARREA CRÓNICA

Tabla 10. T
 ratamientos disponibles en el síndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea y diarrea funcional
Agonistas opioides Loperamida: 2-4 mg (máximo 16 mg/día)
Dieta Consejo higiénico-dietético tradicional. Baja o sin gluten; baja en
FODMAP
Quelantes de sales Colestiramina: 4-16 g/día
biliares Colestipol: 5-30 g/día
Probióticos Múltiples productos
Antibióticos Rifaximina: 550 mg/8 h x 14 días
Antagonistas 5-HT3 Alosetrón: 0,5-1 mg/12 h (con visado)
Ondansetrón: 4-8 mg/8 h

FODMAP: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables; 5-HT3: receptor 3 de

la serotonina.
Fuente: elaboración propia.

En cuanto a las entidades que cursan con DC, es importante destacar dos de ellas
que tienen un tratamiento específico:
•C
 olitis microscópica: se trata con budesonida oral a dosis de 9 mg/día durante
6-8 semanas para inducir la remisión de los síntomas (nivel de evidencia mode-
rado, grado de recomendación fuerte), y a dosis más bajas de 3-6 mg/día en
caso de precisarse para mantenerla16.
•D
 iarrea por ácidos biliares: para ella disponemos de los quelantes de las sales
biliares colestiramina, colestipol y colesevelam. Las dosis se pueden titular para
lograr el equilibrio entre el efecto clínico y los efectos adversos o tolerancia di-
gestiva. De elección, la colestiramina a dosis inicial de 2 g cada 12-24 horas, pu-
diendo aumentar a 4 g cada 8-12 horas en función de la tolerancia y respuesta
(máximo 24 g/día)17.
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano se hará con rifaximina 1.600 mg al
día (400 mg cada 6 horas) durante 14 días. Otras alternativas, como cotrimoxazol,
amoxicilina/clavulánico, quinolonas…, pueden generar más efectos adversos y resis-
tencias, y tienen tasas de respuesta inferiores18.
La giardiasis se trata con metronidazol a dosis de 500 mg/12 horas durante 7 días, o
con tinidazol en monodosis de 2 g.
La estrongiloidosis se trata con ivermectina en dosis de 200 μg/kg/día 2 días, o
4 dosis en el caso de pacientes inmunodeprimidos.

30
 4
COORDINACIÓN
Abordaje conjunto ASISTENCIAL
de la diarrea Y DEL SEGUIMIENTO
DEL PACIENTE

La diarrea es un problema de salud de consulta habitual en la FC. En muchas

ocasiones se suele considerar poco importante o banal y se acude al farmacéu-
tico solicitando la solución más adecuada. En estas situaciones, el farmacéuti-
co, mediante un procedimiento consensuado, presta el Servicio de Indicación
Farmacéutica, definido como: “El Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial
(SPFA) prestado ante la consulta de un problema de salud concreto, para un
paciente o cuidador que llega a la farmacia solicitando el remedio más adecua-
do para el mismo. Se simboliza con la frase ¿Qué me da para?”19.

Para poder dar una respuesta profesional, el farmacéutico evaluará si los signos
o síntomas que presenta la persona con diarrea son autolimitados, es decir, si se
trata de un problema menor y puede ser abordado desde la FC o, en caso con-
trario, es necesario derivar a MF. Para una correcta valoración, el farmacéutico
necesita conocer la información relacionada con el estado de salud de la perso-
na con diarrea (otras enfermedades concomitantes, alergias, signos y síntomas,
duración, la existencia de situaciones especiales), si previamente ha utilizado
algo para intentar solucionar el problema, los hábitos de vida y los tratamientos
que esté utilizando. De esta forma, podrá identificar si existen señales de alerta
y criterios de derivación al MF (tabla 11) o si la diarrea es consecuencia del uso,
o desuso, de fármacos que utiliza, es decir, que se encuentra ante un resultado
no esperado (negativo) asociado a la medicación (RNM) como consecuencia
de problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRM), e intervendrá
en consecuencia.
Como se ha comentado, la diarrea puede ser un RNM como consecuencia de
uno o varios PRM, como son: la alta probabilidad de efectos adversos (RAM)
de un fármaco que el paciente utiliza, la existencia de interacciones con otros
tratamientos, las contraindicaciones con patologías concomitantes, las posibles
duplicidades o la utilización de dosis no adecuadas. En la tabla 3 se señalan los
medicamentos cuyo principal efecto adverso es la diarrea.

31
5 COORDINACIÓN ASISTENCIAL Y DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Asimismo, en el anexo II se recogen los fármacos que deben administrarse con

precaución en caso de diarrea, ya sea porque pueden empeorar el cuadro o porque
pueden incrementar sus RAM. Se muestran en verde aquellos fármacos que fre-
cuentemente producen diarrea; en naranja aquellos fármacos con los que es poco
frecuente o rara, y en blanco, aquellos fármacos que muy raramente provocan dia-
rrea, pero pueden dar lugar a efectos indeseados relevantes.

Tabla 11. Signos de alarma y criterios de derivación en Farmacia Comunitaria

Duración de Enfermedad o Situaciones
Edad Síntomas
los síntomas medicamentos especiales
• < 3 años •S  íntomas y signos de • > 4 semanas • Pacientes con • Embarazo y/o
• > 75 años deshidratación • Persistencia comorbilidades lactancia
con •F  iebre > 38 °C o con del cuadro importantes • Inmunodepresión
patologías duración superior a tras 2 días de (diabetes • Presencia del
asociadas 48 horas tratamiento (en mellitus, mismo cuadro en
•P  resencia de sangre, caso de niños) enfermedad varias personas
moco o pus en las • > 3 días cardiaca...) tras ingesta
heces con dieta e • Pacientes frágiles común
•D  olor abdominal o anal hidratación • Sospecha de • Antecedentes
agudo e intenso correctas reacción adversa familiares
•P  resencia de sin mejoría, (RAM) tras la de cáncer
malestar general, piel aunque no se toma de un colorrectal,
pálida, boca seca, presente fiebre, fármaco enfermedad
somnolencia y/o ni vómitos, ni inflamatoria
disminución de la sangre en las intestinal (EII)
diuresis heces o enfermedad
•D  olor abdominal celíaca
persistente o intenso • Viaje reciente
o que impide el a un país
descanso nocturno extranjero
• Vómitos
Fuente: tomada de la referencia 20.

En el caso de que la diarrea sea una RNM, la intervención farmacéutica será la

derivación al MF. En caso contrario, el tratamiento básico de la DA por parte del
farmacéutico consistirá en restablecer y mantener posteriormente el equilibrio
hidroelectrolítico, eliminar la causa responsable, siempre que sea posible, y man-
tener un buen estado nutricional. Por ello, la actuación del farmacéutico podrá ser
múltiple: indicar un tratamiento que no precise de prescripción médica para su
dispensación (tabla 12), con información personalizada del mismo para conseguir
la adecuada adherencia al tratamiento, recomendar tratamiento no farmacológi-
co con medidas higiénico-dietéticas (ver apartado “Consejos de salud al pacien-
te”) y facilitar educación sanitaria sobre medidas preventivas.

32
 Abordaje conjunto de la diarrea

En caso de que el paciente presente algo de fiebre o malestar general, se puede

indicar paracetamol, estando desaconsejados los antidiarreicos. En general, los
antibióticos no están indicados, salvo en el caso de diarreas bacterianas, en las
que será necesario que el MF los prescriba.

Tabla 12. Tratamientos de indicación farmacéutica

Soluciones de rehidratación oral: Sueroral®, Sueroral hiposódico®, Citorsal®

Probióticos: Sacccharomyces boulardii CNCM I-745 (Ultra-levura®), Lactobacillus

acidophillus, L. biphidus e Infloran®

Loperamida en comprimidos, cápsulas, liofilizado oral, comprimidos bucodispersables

o solución oral, Diarfin®, Elissan®, Fortasec®, Loperan®, Lopestop®, Salvacolina®, Sindiar®

Racecadotrilo en cápsulas: Hidrasec®

Tanato de gelatina: en polvo para solución oral: Tanagel®

Fuente: tomada de las referencias 10 y 21.

El farmacéutico, desde el Servicio de Dispensación, proporcionará al paciente el

tratamiento prescrito con la información necesaria para que pueda utilizar los
fármacos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas
según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecua-
do y con la información suficiente para un correcto proceso de uso. Antes de
proceder a la dispensación de un medicamento con prescripción médica, se
requiere verificar quién es el destinatario del tratamiento, si es o no la primera
vez que lo va a utilizar, si tiene alguna alergia o situación fisiológica especial, si
toma algún otro medicamento para otras patologías concomitantes (para evitar
interacciones, contraindicaciones, duplicidades, etc.), si dispone de suficiente
información para que sea adherente, para una utilización efectiva y segura, y
finalizar procediendo a la entrega del tratamiento.
De igual forma, ante la petición del paciente de un medicamento específico
como automedicación para la diarrea, que no requiere de prescripción médica,
antes de su entrega, el farmacéutico, además de lo anteriormente descrito, verifi-
cará que el medicamento es el adecuado y que no existen criterios de derivación
al médico, aumentando de esta forma la seguridad en la atención.
 ensajes clave a través de receta electrónica (apartado “Información/Adver-
•M
tencias al MF/Farmacéutico”): una forma ágil de comunicación podría ser el
sistema de receta electrónica; sin embargo, actualmente no existe un módu-
lo activo en todas las comunidades autónomas, por lo que el farmacéutico

33
5 COORDINACIÓN ASISTENCIAL Y DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

puede preparar informes de derivación al MF y entregárselo al paciente. En

ciertos casos, existe una relación directa y personal FC-MF, por lo que la in-
formación fluye razonablemente bien y se puede coordinar la respuesta a,
entre otros mensajes, de los que tienen que ver con:
– Los PRM identificados:
 Contraindicaciones.
 Interacciones importantes.
·  Efectos adversos de otros medicamentos.
– La falta de efectividad del tratamiento prescrito.
– La presencia de signos de alarma y/o criterios de derivación.

Seguimiento del tratamiento

No hay duda de que, para conseguir los mejores resultados en salud de las per-
sonas, es fundamental el trabajo coordinado y sinérgico de los profesionales sani-
tarios, contando con criterios científicos y técnicos consensuados entre FC y MF.
En este caso, para tratar un problema menor de salud, como es la DA, disponer
de herramientas comunes, como los criterios de derivación conjuntos, potencia
la contribución de los MF y FC en la búsqueda de la mejor solución posible al pa-
ciente, con un Servicio de Indicación Farmacéutica seguro y efectivo22.

34
Abordaje conjunto
de la diarrea
5 RECOMENDACIONES
“NO HACER”

1. E
 nfocar una DC como trastorno funcional porque asocie otras patologías su-
gerentes de dicha etiología, sin haberla valorado o tratado adecuadamente.

2. A
 nte un paciente mayor de 50 años que inicia DC o presenta datos de alar-
ma, interpretarlo como un trastorno funcional.

3. Ante signos de alarma, indicar un tratamiento sin derivar al MF.

4. R
 ecomendar medidas higiénico-dietéticas únicamente, cuando la diarrea
dura más de 3 días.

35
 6
CONSEJOS
Abordaje conjunto DE SALUD PARA
de la diarrea
EL PACIENTE

ITratamiento no farmacológico

Medidas higiénico-dietéticas11, 21
•L
 avado de manos y alimentos antes de su manipulación (especial cuidado
con frutas y hortalizas).
• Precaución con el consumo de alimentos crudos o poco cocinados.
•R
 ehidratación: beber al menos 3 litros de líquidos al día en pequeñas cantida-
des de manera frecuente, sin forzar, en forma de agua, con fórmulas de suero
oral hiposódico disponibles en la farmacia o de las siguientes preparaciones
caseras:
– Limonada: en 1 litro de agua añadir 2 cucharadas soperas de azúcar, media
cucharadita de sal, media cucharadita de bicarbonato y el zumo de 2-3 limo-
nes exprimidos.
–A
 gua de arroz: en 1 litro de agua añadir un puñado de arroz (50 g) para que
hierva durante 30 minutos, colar y dejar enfriar antes de tomarlo.
–A
 gua de zanahoria: en 1 litro de agua hervir 250 g de zanahoria cortada a
trozos pequeños durante 60 minutos, añadir un poco de sal y dejar que se
enfríe antes de tomarlo.
– Infusiones de manzanilla o menta.
Cualquiera de estas preparaciones puede guardarse un máximo de 24 ho-
ras en la nevera.
•N
 o ingerir alimento sólido en las 6 primeras horas desde el inicio de los sínto-
mas, hasta que se reduzca el número de deposiciones a menos de 3-4. Em-
pezar a comer poco a poco una dieta astringente, en pequeñas cantidades y,
en caso necesario, añadir preparados probióticos.

37
6 CONSEJOS DE SALUD PARA EL PACIENTE

• Dieta astringente:
–A
 limentos aconsejables: sopa de arroz, zanahoria o puré de patata, huevo
cocido o en tortilla, pescado blanco hervido o a la plancha, carne de ave
(sin piel), jamón de York, manzana asada o manzana rallada con unas gotas
de limón, membrillo, plátano maduro, yogur, té o infusiones.
–A
 limentos desaconsejados: leche, bebidas frías, refrescos, agua con gas,
caramelos, chocolates, grasas, alcohol, café o fibra.
•E
 n caso de vómitos, esperar 1 hora antes de tomar nada y empezar con pe-
queños sorbos o 1 cucharada de agua azucarada (especialmente en niños)
cada 10 minutos. Aumentar la frecuencia y la cantidad si hay buena toleran-
cia. Si se repite el vómito, repetir el proceso.

Recomendaciones para los viajeros

• Beber y usar agua embotellada, incluso para el cepillado de los dientes.
• Consumir alimentos bien cocinados.
• No ingerir fruta sin pelar ni ensaladas.
• Evitar derivados lácteos sin pasteurizar.
• No añadir hielo en las bebidas.

ISobre la correcta utilización de los medicamentos

Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de la DA es sintomático,
por lo que los fármacos deberán usarse únicamente mientras dure la sintomato-
logía. Los más indicados son las SRO, los antidiarreicos, los probióticos y, en caso
necesario, los analgésicos10.
•S
 RO: se preparan diluyendo el contenido del sobre en el volumen que se in-
dique en la ficha técnica de agua, hervida o no, y se mantiene a temperatura
ambiente para que el paciente pueda tomarse la dilución en 24 horas. La
posología dependerá del peso corporal y la situación del paciente. En líneas
generales, la toma es a demanda, dependiendo de la sed del paciente. En
niños se aconseja que ingieran 25-30 ml cada 10-15 minutos y en adultos de
200 a 400 ml por cada deposición.
• I nhibidores de la motilidad gastrointestinal: inhiben el peristaltismo y permi-
ten una mayor reabsorción de agua en el intestino. La loperamida en adultos

38
 Abordaje conjunto de la diarrea

se recomienda con una pauta posológica de una primera dosis de 4 mg, se-
guidos de 2 mg tras cada deposición, pudiendo alcanzar una dosis máxima
diaria de 16 mg. Se aconseja suspender las tomas en el momento en el que las
deposiciones sean normales o no se hayan repetido en 12 horas. Para niños
mayores de 5 años, la toma inicial será de 2 mg, seguidos de 2 mg tras cada
deposición. Además, se recomienda mantener la administración de suficiente
cantidad de agua para evitar la aparición de síntomas de deshidratación (sed,
boca y piel seca, y disminución del volumen de micción).
• Inhibidores de la secreción intestinal: reducen la secreción de agua y electroli-
tos. En adultos, el racecadotrilo se recomienda con una toma inicial de 100 mg
a cualquier hora del día y posteriormente cada 8 horas, preferentemente antes
de las comidas principales. Además, se sugiere añadir las medidas dietéticas y
mantener el tratamiento hasta que se produzcan dos deposiciones normales,
aunque sin prolongarse más de 48 horas.
 robióticos: Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium, Saccharomyces
•P
boulardii CNCM I-745. Se utilizan tanto en diarrea aguda como en la secunda-
ria al uso de antibióticos.
El médico puede prescribir antibióticos en los casos y condiciones establecidos
en el apartado “Manejo terapéutico de la diarrea aguda y la diarrea crónica”. En
el anexo I se resumen las condiciones de uso, interacciones y reacciones adversas
de los más empleados.

39
Abordaje conjunto
de la diarrea
7 DECÁLOGO
RESUMEN Y
RECOMENDACIONES

1. L
 a diarrea (sobre todo la aguda) es un motivo de consulta frecuente tanto
en las consultas de MF como en las FC.
2. La mayoría de los casos de DA son autolimitados y se deben a infecciones
víricas.
 nte un caso de DA, el primer paso es identificar posibles signos de alarma
3. A
que recomienden la derivación del paciente desde FC a MF o, por parte del
MF, la realización de pruebas diagnósticas.
4. La terapia más importante en la DA es la rehidratación, preferiblemente
por vía oral, acompañada de recomendaciones dietéticas.
5. La antibioterapia solamente está indicada en algunos casos y suele ser
empírica, mientras se reciben los resultados de los cultivos para identificar
el germen causante.
6. Las causas de DC son numerosas e incluyen diferentes enfermedades y fárma-
cos. Se requiere un estudio individualizado para cada paciente por parte de su
MF, comenzando con identificar si se trata de un proceso funcional u orgánico.
 a utilización de probióticos o antidiarreicos debe individualizarse para
7. L
cada persona enferma o en grupos concretos (pacientes con enfermeda-
des crónicas, niños o ancianos, viajeros, etc.).
8. La FC puede identificar pacientes con signos de alarma o criterios de
derivación al MF, así como detectar diferentes problemas relacionados
con la medicación (interacciones, eventos adversos, falta de adherencia al
tratamiento prescrito, etc.) y/o resultados no esperados, como la falta de
efectividad o de seguridad de los tratamientos utilizados por el paciente.
9. Desde la FC se facilita información sobre medidas higiénicas de prevención
(por ejemplo, frente a la diarrea del viajero) o medidas higiénico-dietéticas
e información personalizada sobre el correcto proceso de uso de los fár-
macos indicados para la DA.
10. La coordinación entre FC y MF contribuye a una atención más segura,
efectiva y eficiente de las personas con diarrea.

41
 Abordaje conjunto
de la diarrea ANEXO I

Anexo I. Uso de antibióticos en la diarrea aguda infecciosa

Posología/normas Embarazo
Principio activo Presentación Interacciones* RAM
de administración y lactancia
Azitromicina Comprimidos 1 comprimido/24 h durante 3 días Administrar solo en Farmacocinéticas: Frecuentes: náuseas, diarrea, vómitos,
500 mg Tomar los comprimidos enteros con abundante líquido, caso de no haber • Almagato → ↓ [Ciprofloxacino] dispepsias, dolor abdominal, aumento
preferiblemente 2 horas antes o después de las comidas alternativa terapéutica • Sales de magnesio → ↑ [Azitromicina)] de transaminasas, erupciones cutáneas,
más segura Farmacodinámicas: prurito
• ↑ Fármacos prolongadores del Poco frecuentes: dispepsia, flatulencia,
intervalo QT (terfenadina, vemurafenib, gastritis, candidiasis oral, somnolencia,
amiodarona) cefalea, disgeusia, hipopotasemia
• Azitromicina → ↑ diuréticos del asa Raras: anorexia, estreñimiento, colitis
y tiazídicos pseudomembranosa, decoloración de la
• Azitromicina → ↑ antidiabéticos orales lengua, fotosensibilidad, urticaria
• Azitromicina → ↑ estatinas
Muy raras: fallo hepático, palpitaciones,
taquicardia ventricular, edema,
insuficiencia renal aguda
Ciprofloxacino Comprimidos 1 comprimido/12 h durante 5-7 días Administrar solo en Farmacocinéticas: Frecuentes: náuseas, diarrea, vómitos,
500 mg Tomar los comprimidos enteros con abundante líquido, caso de no haber • ↑ [Sustratos del CYP1A2 (duloxetina, dispepsias, dolor abdominal, mareo,
preferiblemente 2 horas antes o después de las comidas alternativa terapéutica agomelatina, rasagilina)] cefalea, astenia, agitación, temblor y
más segura •↑  [Sustratos del CY2C19 (clopidogrel)] confusión, erupciones cutáneas, prurito,
•↑  [Sustratos del CY3A4 (lurasidona, fiebre
neratinib, olaparib)] Poco frecuentes: pancreatitis,
• Almagato → ↓ [Ciprofloxacino] palpitaciones, dolor osteomuscular,
•↑  [Anticoagulantes orales edema maleolar, eosinofilia,
(warfarina, acenocumarol)] granulocitopenia, leucopenia, anemia,
• ↓ [Antineoplásicos (vincristina, trombocitopenia, embolia pulmonar,
daunorubicina)] disnea, edema pulmonar, epistaxis
Farmacodinámicas: Raras: disgeusia, parosmia, visión
• ↑ Fármacos prolongadores del borrosa, insomnio, parestesia, tinnitus,
intervalo QT (sotalol, amiodarona) sordera transitoria
• ↓ Vacuna de fiebre tifoidea atenuada
• ↑ Corticosteroides Muy raras: colitis pseudomembranosa,
•↑  AINE dolor osteomuscular, tenosinovitis
• Hierro → ↓ Ciprofloxacino
•↑  Antidiabéticos orales
Continúa

42 43
ANEXO 1 Abordaje conjunto de la diarrea

Anexo I. Uso de antibióticos en la diarrea aguda infecciosa (continuación)

Posología/normas Embarazo
Principio activo Presentación Interacciones* RAM
de administración y lactancia
Clotrimoxazol Comprimidos Adultos: 1 comprimido/12 h (160/800 mg) Uso no recomendado Farmacocinéticas: Frecuentes: náuseas, diarrea, vómitos,
160/800 mg Niños 6-12 años: 1 comprimido/12 h (80/400 mg) en embarazo y lactancia • ↑ [Anticoagulantes orales] anorexia, leucopenia, neutropenia,
Comprimidos • ↑ [Fenitoína] trombocitopenia
Niños 6 meses-5 años: 1 comprimido/12 h (40/200 mg) • ↑ [Antidiabéticos orales]
80/400 mg Poco frecuentes: erupciones cutáneas,
Niños 6 semanas-5 meses: 1 comprimido/12 h (20/100 mg) • ↑ [Digoxina] prurito, urticaria, anemia megaloblástica,
Comprimidos • ↑ [Rifampicina]
20/100 mg Administrar los comprimidos con un vaso de agua. púrpura, agranulocitosis
El medicamento se puede administrar después Farmacodinámicas: Raras: glositis, dolor abdominal,
de las comidas para reducir las molestias gástricas • ↓ Ácido fólico pancreatitis, diarrea, colitis
• ↓ Vacuna de fiebre tifoidea atenuada pseudomembranosa, necrólisis
•↑  Azatioprina epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa,
• ↑ Metotrexato síndrome de Stevens-Johnson, cristaluria,
• ↑ IECA nefritis, aumento de transaminasas,
• ↓ Anticonceptivos orales ictericia, cefalea, ataxia, tinnitus
Muy raras: metahemoglobinemia, anemia
hemolítica, pancitopenia
Eritromicina Comprimidos Adultos: 1-2 g/ 24 h, divididos en 3- 4 tomas Consultar con el médico Farmacocinéticas: Frecuentes: náuseas, vómitos,
500 mg La dosis puede aumentarse hasta 4 g en función de la su uso durante el • Inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia,
Sobres 250 mg gravedad de la infección embarazo y la lactancia itraconazol, diltiazem…) → ↑ nefrotoxicidad, ototoxicidad, erupciones
Niños < 8 años: normalmente 30-40 mg/kg/24 h, [Eritromicina] cutáneas, urticaria, fiebre, miastenia,
Sobres 500 mg • ↑ [Inhibidores del CYP3A4] bloqueo neuromuscular, depresión
divididos en 3-4 tomas. La dosis puede aumentarse hasta
Viales 1 g 50 mg/kg/ 24 h según la gravedad de la infección • ↑ [Corticoides] respiratoria
• ↑ [Antiepilépticos] Raras: colitis pseudomembranosa,
Un vial en 2-3 tomas • ↑ [Estatinas] estenosis pilórica hipertrófica,
Disolver el contenido del frasco en un vaso de agua natural, • ↑ [Bloqueantes de canales de Ca2+] pancreatitis, arritmia cardiaca, taquicardia
y beber a continuación • ↑ [Benzodiazepinas] ventricular
Farmacodinámicas: Muy raras: anafilaxia, ictericia colestásica,
• ↑ Antiarrítmicos aumento de transaminasas
• ↓ Antibióticos sistémicos
• Acetilcisteína → ↑ Eritromicina
•↑  Diuréticos
• ↑ Antagonistas 5HT3
•↑  Agonistas betaadrenérgicos
Metronidazol Comprimidos 500 mg/12 h durante 7-10 días Consultar con el médico Farmacocinéticas: Frecuentes: náuseas, dolor abdominal,
250 mg Puede administrarse con y sin alimentos su uso durante el • ↑ [Busulfano] diarrea, mareo, sabor metálico, anorexia,
Solución oral embarazo y la lactancia • ↑ [Anticoagulantes orales] infección respiratoria, síntomas gripales
• Fenobarbital → ↓ Metronidazol Raras: trombocitopenia
25 mg/ml
Farmacodinámicas:
•↑  Alcohol
• ↑ Disulfiram
Nistatina Suspensión oral Adultos: 500.000-1.000.000 UI/6 h Administrar solo en Raras: náuseas, vómitos y diarrea
100.000 UI/ml Niños: 250.000-750.000 UI/ 6h caso de no haber
alternativa terapéutica
Lactantes: 100.000-300.000 UI/6h más segura
Agitar el frasco antes de extraer cada dosis
Administrarse sola o con agua u otro líquido o cualquier
alimento blando no ácido (leche, miel…)
Continúa

44 45
ANEXO 1 Abordaje conjunto de la diarrea

Anexo I. Uso de antibióticos en la diarrea aguda infecciosa (continuación)

Posología/normas Embarazo
Principio activo Presentación Interacciones* RAM
de administración y lactancia
Rifaximina Comprimidos Adultos: 200 mg/6 h. En caso necesario 400 mg/8 h Administrar solo en Farmacocinéticas: Casos aislados: náuseas, reacciones de
200 mg Prolongar el tratamiento hasta la remisión de los síntomas, caso de no haber  [Sustratos del CYP3A4 (amiodarona,
•↓ hipersensibilidad
y no más de 7 días alternativa terapéutica carbamazepina, tacrolimus…)]
Administrar los comprimidos con un vaso de agua más segura Farmacodinámicas:
Puede tomarse con o sin alimentos •↓
 Warfarina
Vancomicina Viales 500 mg La dosis diaria se dividirá entre 3-4 tomas Consultar con el Farmacocinéticas: Frecuentes: hipotensión, tromboflebitis,
Viales 1.000 mg Adultos: 500 mg-2.000 mg/6 h médico su uso durante •F urosemida → ↓ [Vancomicina] disnea, estridor, erupciones cutáneas,
el embarazo • Furosemida → ↑ [AINE (indometacina, mucositis, urticaria, aumento de
Niños y adolescentes < 18 años: 40 mg/kg/24 h ketorolaco)] creatinina sérica, aumento de nitrógeno
El uso de vancomicina • Dopamina → ↓ [Vancomicina] ureico
en la lactancia solo
está justificado en Farmacodinámicas: Poco frecuentes: sordera transitoria o
infecciones maternas • ↓ Rifampicina definitiva
graves en las que otros • ↓  Vacuna de fiebre tifoidea atenuada Raras: náuseas, vasculitis, nefritis
antibióticos no puedan •  Glucopéptidos (amikacina,
↑ intersticial, insuficiencia renal aguda,
emplearse o no hayan estreptomicina) reacciones de hipersensibilidad, tinnitus,
sido eficaces, y siempre •  Antirretrovirales (adefovir, tenofovir)
↑ vértigo, trombocitopenia, neutropenia,
y cuando los beneficios • ↓  Lactobacillus acidophillus agranulocitosis, eosinofilia, fiebre
para la madre no •  Bloqueantes neuromusculares
↑
(tubocuranina, cisatracurio) Muy raras: colitis pseudomembranosa,
superen los riesgos parada cardiaca, dermatitis exfoliativa,
para el lactante •  Cisplatino
↑
síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis
epidérmica tóxica
* Las interacciones están marcadas con colores según su gravedad: rojo supone un riesgo de interacción ↑: Aumento del efecto/toxicidad del fármaco; ↓: Disminución del efecto/toxicidad del fármaco; →: provoca que el
potencialmente grave o un riesgo elevado; el naranja supone una interacción de importancia clínica moderada fármaco aumente o disminuya el efecto o la concentración del otro fármaco; ↑ []: Aumento de la concentración
o precaución por la posible interacción; el verde supone un riesgo de interacción con importancia clínica leve. plasmáticas del fármaco; ↓ []: Disminución de la concentración plasmática del fármaco.
RAM: reacciones adversas a medicamentos; UI: unidades internacionales; IECA: inhibidores de la enzima convertidora Fuente: elaboración propia basada en la referencia 10.
de angiotensina; ARA-II: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II; CYP: citocromo P450.

46 47
 Abordaje conjunto
de la diarrea ANEXO II

Anexo II. Fármacos que deben administrarse con precaución en diarrea

Sistema/patología Grupo terapéutico Ejemplos Efectos de la diarrea
Aparato digestivo Antidiabéticos Metformina Agrava la acidosis láctica que puede conducir a hipovolemia y afectación de la función renal
Antiácidos Sulfato de magnesio, carbonato Deshidratación por aumento del efecto laxante
de magnesio
Laxantes Lactulosa, bisacodilo, misoprostol Deshidratación por aumento del efecto laxante
Inhibidores de la bomba Omeprazol, pantoprazol Aumento de la posibilidad de desarrollar colitis microscópica y agravamiento de la diarrea
de protones
Sistema cardiovascular Diuréticos Hidroclorotiazida, furosemida Aumento de la probabilidad de deshidratación y de empeoramiento de la función renal
IECA Captopril, lisinopril, enalapril Agravamiento de la diarrea y aumento de la probabilidad de deshidratación
ARA-II Losartán, olmesartán, telmisartán Aumento de la probabilidad de alteración del balance electrolítico
Hipocolesterolemiantes Simvastatina, rosuvastatina, lovastatina Posible agravamiento de la diarrea y deshidratación
Aparato genitourinario Antagonistas α1 adrenérgicos Silodosina Posible agravamiento de la diarrea y deshidratación
y hormonas sexuales
Sistema endocrino Corticoides Prednisona, metilprednisolona Riesgo de deshidratación por aumento de la diuresis y de la tasa de filtración glomerular
Infecciones Antibióticos Amoxicilina, eritromicina, ciprofloxacino Agravamiento de la diarrea por destrucción de la flora intestinal
Cáncer Antineoplásicos 5-florouracilo, capecitabina, imatinib, Agravamiento de la diarrea por destrucción de las células epiteliales intestinales
ipilimumab
Sistema AINE Ibuprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco Posible deshidratación por agravamiento de la diarrea
musculoesquelético Antigotosos Colchicina Agravamiento de la diarrea por la inhibición de la bomba Na+/K+ ATPasa en los enterocitos
Sistema nervioso Antiparkinsonianos L-dopa, trihexifenidilo, biperideno Aumento del riesgo de deshidratación por disminución del aporte hídrico y alteración de la
termorregulación
Benzodiazepinas Diazepam, alprazolam, clobazam Aumento del riesgo de deshidratación por alteraciones en la termorregulación y alteración de la
regulación de vasopresina
Sales de litio Carbonato de litio Aumento del riego de deshidratación por poliuria y agravamiento de la diarrea
Sistema respiratorio Bases xánticas Teofilina Aumento del riesgo de deshidratación por aumento del riesgo de diarrea
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio Aumento del riesgo de deshidratación por alteración en la termorregulación
Verde: sucesos frecuentes; naranja: sucesos menos frecuentes; gris: sucesos raros.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II: inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina II; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Fuente: elaboración propia basada en la referencia 10.

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