Fundación Santos y de la Garza Evia, IBP

Hospital San José Ave. Ignacio Morones Prieto # 3000 Pte.

Tecnológico de Monterrey Col. Los Doctores. 64710. Monterrey, N.L. México.

CONSENTIMIENTO INFOQMAÇO DE PROCEDIMIENTOS

CLÍNICOS Y ATENCION MEDICA AMBULATORIA

Para dar cumplimento a las normas v 9 ltes y a las previstas por la Fundación Santos y de la Garza Evia, IBP (LA
FUNDACIÓN) en materia de prestaciones de servicios de atención médica.

Apellido paterno Apellido materno Apellido matrimonio Nombre (s)

Autorizo los procedimientos indicados por mi médico tratante, Dr.(a)

Christian Viridiana Espinoza Rodriguez quien junto con el personal de salud me han explicado los
beneficios, alternativas y riesgos inherentes de los mismos.

Manifiesto que he sido informado(a) claramente de los fines de este documento, por lo tanto, declaro mi conformidad dando la
presente autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas de los procedimientos
autorizados, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Nombre y firma del paciente,

familiar autorizado y/o representante legal

Christian Espinoza /
Nombre y firma del testigo 1 /
Nombre y firma del testigo 2

Monterrey, N.L. a 24 de de
Noviembre 2021

3000051008 pág. 1/1 Este formato cumple con los requisitos de la NOM-004-SSA3-2012
ZNISH_I0045 Licencia Sanitaria No. 19 2016 197