DECLARACIÓN JURADA DE EXISTENCIA DE INFORMACIÓN

Yo, Wily Campos Rojas, Identificado con DNI N° 41121608, en calidad de Residente de Obra; así mismo,
yo, Joel Llatas Campos, identificado con DNI N° XXXXXX, en calidad de Supervisor de Obra, del Proyecto
“MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL A NIVEL DE AFIRMADO CRUCE TUMBILLAN-QUILLABAMBA;
CRUCE QUILLABAMBA-SAN MIGUEL, DISTRITO LAS PIRIAS, PROVINCIA DE JAEN, REGION
CAJAMARCA”, CODIGO UNICO DE INVERSION N° 2350552, en mutuo acuerdo firmamos y
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

1. La existencia de los documentos respectivos a la Especialidad de Seguridad e Impacto Ambiental,

correspondientes al periodo 01/03/2024 al 31/03/2024, en la oficina de “CONSORCIO QUILLABAMBA”,
ubicada en Quillabamba, distrito de Las Pirias, Provincia de Jaén realizados por el Ing. Wagner
Alejandro Cespedes Mego que es el especialista en Seguridad e Impacto Ambiental, Identificado con
DNI N° 46402175; los cuales se mencionan a continuación:
- Copia de DNI
- Constancias SCTR
- Anexo 01: ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
- Anexo 02: FORMATO DE REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACRO DE EMERGENCIAS.
- Anexo 04: INDUCCIÓN HOMBRE NUEVO
- Anexo 05: LISTA DE ASISTENCIA – CHARLAS DIARIAS DE SSOMA.
- Anexo 06: ATS (ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO)
- Anexo 08: ENTREGA DE RISST
- Anexo 09: CHECK LIST DE MAQUINARIAS Y EQUIPOS
- Anexo 10: INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Y ELÉCTRICAS PORTÁTILES
- Anexo 11: LISTA DE CHEQUEO DE HERRAMIENTAS
- Anexo 12: CHECK LIST DE EQUIPOS DE USO DE PODER
- Anexo 13: INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
- Anexo 14: LISTA DE MATERIALES DE BOTIQUÍN
- Anexo 15: INSPECCIÓN DE EXTINTORES
- Anexo 16: INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
- Anexo 17: CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE ARNÉS DE SEGURIDAD
- Anexo 18: CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE ANDAMIOS
- Anexo 19: PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA/CALIENTE
- Anexo 21: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
- DOCUMENTOS MAQUINARIA PESADA: Ficha técnica, Licencia de conducir/ Carnet de
Operador/ Certificado de Operación de Maquinaria Pesada
 - DOCUMENTOS VEHÍCULOS PESADOS: Ficha técnica, Licencia de conducir, SOAT de
vehículo, Tarjeta de Propiedad de Vehículo, Certificado de Inspección Técnica.
- DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR/ Examen Médico
- FORMATOS CSST.

EN ESTE CONTEXTO, ambos profesionales nos sometemos a la fiscalización posterior de lo expresado en

la presente declaración jurada, de acuerdo al Principio de Privilegio de Controles Posteriores prescrito en el
numeral 1.16. del artículo IV del Título Preliminar del Texto único Ordenado de la Ley n°. 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

FIRMA FIRMA

Quillabamba,31 de marzo del 2024