CERTIFICADO

Yo, Luz María Orna Puente, con Cédula de Identidad Nro. 1711716181, representante del
estudiante Sofía Olmedo, del grado/curso 1 BGU, con cédula 0605785815, certifico que en
forma voluntaria mi representado/a SI recibió las vacunas de conformidad con lo dispuesto
por el Ministerio de Salud.

Datos del estudiante:

Fecha de nacimiento: 16 de Agosto de 2006

Edad: 15 años
En caso de padecer una enfermedad infecto-contagiosa o de otro tipo adjunte el
certificado médico
DATOS DE REGISTRO DE VACUNA
PROVINCIA: Chimborazo
CANTÓN: Riobamba
PARROQUIA: Maldonado
CENTRO DE VACUNACIÓN: Unidad Educativa Nuestro Mundo “Eco Río”
DIRECCIÓN: Edelberto Bonilla Oleas y Jerusalén
PRIMERA DOSIS: VACUNADO/A
SEGUNDA DOSIS: VACUNADO/A

Riobamba, al 03 de enero de 2022.

f. _____________________________

Orna Puente Luz María

Apellidos y nombres completos del representante

Nota: Adjuntar la copia del carnet de vacunación según las dosis puestas.