HOSPITAL SAN ANTONIO Código: HSA-ENF-005

HERVEO TOLIMA Versión: 01

NIT. 890.700.907 - 8
Fecha: 2024

DESISTIMIENTO VACUNACION Página: 01

COVID-19

Fecha: _____________________ Hora: ______________________

Yo ________________________________________________________ con Documento

de Identidad CC ( ) TI ( ) RC ( ) Nº_____________________, declaro haber sido
informado (a) de los beneficios y los potenciales efectos adversos de la Vacuna contra la
COVID 19, de manera libre y voluntaria me permito informar mi decisión de renunciar al
proceso de vacunación contra el Covid-19.
También conozco los beneficios y ventajas para mi salud, así como los efectos secundarios
que puede provocar la vacuna. Me considero responsable de esta decisión. Asimismo, sé
que puedo considerarla y solicitar mi vacunación ante el Hospital en el momento que me
corresponda según el plan nacional de vacunación dispuesto por el Ministerio de Salud.

También conozco los

beneficios y ventajas para mi
salud, así como los efectos
secundarios que puede
provocar la vacuna. Me
considero responsable de esta
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decisión. Asimismo, sé que

puedo reconsiderarla y
solicitar mi vacunación ante la
EPS en el momento que me
corresponda según el plan
nacional de vacunación
dispuesto por el Gobierno
Nacional
También conozco los
beneficios y ventajas para mi
salud, así como los efectos
secundarios que puede
provocar la vacuna. Me
considero responsable de esta
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decisión. Asimismo, sé que

puedo reconsiderarla y
solicitar mi vacunación ante la
EPS en el momento que me
corresponda según el plan
nacional de vacunación
dispuesto por el Gobierno
Nacional
También conozco los
beneficios y ventajas para mi
salud, así como los efectos
secundarios que puede
provocar la vacuna. Me
considero responsable de esta
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decisión. Asimismo, sé que

puedo reconsiderarla y
solicitar mi vacunación ante la
EPS en el momento que me
corresponda según el plan
nacional de vacunación
dispuesto por el Gobierno
Nacional
SI ( ) NO ( ) Tengo comorbilidades que priorizan mi vacunación
SI ( ) NO ( ) Tengo comorbilidades que contraindican la vacunación
SI ( ) NO ( ) Pertenezco al Talento Humano en Salud

________________________________ _______________________________
Firma o huella digital de la paciente Firma del personal de Salud que
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O representante legal informa y toma el desistimiento
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