DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Yo,………………………………………………………………………………………………, identificado (a) con DNI

N°…………………………….. , domiciliado (a) en el ………… ………………………………………….N°……………….,
Distrito de …………………………………………….., Provincia de …………………………………………, Región
……………………………………………………, representante legal de la empresa
…………………………………………………………… , con N° RUC …………………………………………….. , DECLARO
BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No tener vínculo de parentesco con el Presidente, Tesorero, Secretario, Fiscal o

Coordinador, Asistente Administrativo y yachachiqs con contrato vigente del NEC, hasta
el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión
de hecho o convivencia.

Suscribo la veracidad de lo declarado y de verificarse que lo consignado no corresponde a la

realidad acepto expresamente la exclusión definitiva del Registro de Proveedores Afiliados, sin
perjuicio del inicio de las acciones legales a que hubiere lugar.

……………….. , ……… , ……………….,

(Lugar) (día)

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Firma Huella Dactilar
Nombre: ………………………………………………………………………………………
DNI: ……………………………………………………………………………………………….