Nombre y Apellido del

supervisor del trabajo

Análisis de Trabajo Seguro
(ATS) Empresa contratista CORPORACION MANTESA SAC
Fecha de Trabajo Hora

¿Dónde voy a trabajar? ¿Qué trabajo voy a realizar?

A1 REPARACION DE PISO EN ZONA DE ENTRADA DE ADMINISTRACION

Describir las actividades a realizar Identificar los peligros Medidas de Control

Desplazamiento con precaución, transito solo por areas
Identificación de areas Caídas al mismo nivel
asignadas
Uso de lentes y EPPS adecuados y en buenas condiciones
Retiro de Zocalo deteriorado Salpicadura de particulas
para las actividades
Área con ventilación natural, limitar el tiempo de exposición
Retiro de Zocalo deteriorado Inhalacion de particulas de polvo
al polvo
Uso de tapones que cumplan la norma UNE EN 352-1 Y 352-
Retiro de Zocalo deteriorado Trauma Acustico
2 respectivamente
Inspección pre-uso de amoladora, uso de discos de corte de
Corte de Mayolica con amoladora Atrapamiento y/o golpe
la calidad y diámetro indicado por MCP
Uso de extensiones eléctricas de cable vulcanizado y con
Corte de Mayolica con amoladora Amoladora energizada
enchufes industriales, presencia de extintor de 6kilo
Realizar mantenimientos de máquinas, reportar el mal
Corte de Mayolica con amoladora Vibracion mecanica
funcionamiento, limitar el tiempo de exposición
Uso de tapones que cumplan la norma UNE EN 352-1 Y 352-
Corte de Mayolica con amoladora Trauma Acustico
2 respectivamente
Área con ventilación natural, limitar el tiempo de exposición
Preparado de mezcla Inhalacion de particulas de polvo
al polvo
Uso y cuidado de protección para los ojos, mantenimiento
Preparado de mezcla Material particulado
diario y programado de los EPPS
Uso de guantes anticorte, no trabajar con anillos o cadenas
Colocacion de mayolica y zocalos Cortes y lesiones en manos
que puedan engancharse.
Uso de los músculos de las piernas más que los de la
Colocacion de mayolica y zocalos Postura forzada
espalda, evitar las restricciones de espacio
Mantener la mano alineada con el antebrazo, la espalda
Fraguado de area Movimiento repetitivo
recta y los hombros en posición de reposo
Uso de lentes y EPPS adecuados y en buenas condiciones
Fraguado de area Salpicadura de particulas
para las actividades
Uso de guantes anticorte, suministro e inspección de
Segregación de residuos Cortes por manipulación de residuos
equipos de proteccion personal

Riesgos que puedo enfrentar Si No Riesgos que puedo enfrentar Si No

Resbalamiento o tropiezo X Cortes, rasguños X

Salpicaduras, proyección de Atrapamiento en máquina en

esquirlas X movimiento

Quemadura por contacto con

Contacto eléctrico
agente caliente o químico

Golpe / caída por manipulación de Atropellamiento por movimiento de

carga vehículo / montacarga

Golpe por colapso o vuelco de Exposición a niver de ruido mayor a X

carga 85 dB

Liberación de presión o de energía

Fuego o explosión
almacenada

Caída de altura igual o mayor a Asfixia en espacio confinado o en

1.8m, caída de objetos apertura de zanjas

Ergonómico (Sobreesfuerzo,
postura inadecuada) X Otros (describir abajo)

Otros Riesgos
 Necesito un Permiso de Trabajo
Trabajo Excavación
Trabajo en Trabajo en Aperturas de Operación de
eléctrico de Espacio confinado y/Trabajo en Demolición
altura caliente líneas a presión Izaje
alto riesgo zanja
Marque "X" Si
necesita permiso X
Fuentes de Energía a Bloquear y Etiquetar

Energía Energía Energía Energía

Energía Química Energía Térmica Eliminar Energía Residual
Eléctrica Neumática hidráulica Mecánica

Marque "X" Si
necesita bloquear
Equipo de Protección Personal

Respirador de
Casco con Zapato de Lentes de Guantes de Arnes de Ropa de
Protector auditivo Media o cara
barbiquejo seguridad Proteción protección Seguridad seguridad
completa
Marque "X" Si
necesita EPP X X X X X
Respuesta a emergencias Si No Describa acciones a tomar

X Activación de plan de contingencia para casos de emergencias y

Cuento con un plan frente a una emergencia
flujograma de comunicación

Cuento con un contacto de ayuda si me lastimo Red de contacto internos en casos de emergencias
X
CERTIFICADO por cada integrante de la Ejecución ( Contratista): Yo ME COMPROMETO a seguir todos los controles preventivos descritos en
este documento y a comunicar al Supervisor o Solicitante del Permiso (Contacto del Sitio) sobre cualquier variación en las actividades antes
descritas que vamos a realizar y al responsable de la ejecución del trabajo
Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

CERTIFICACIÓN por Solicitante del Permiso (Contacto del Sitio)
Yo Certifico que he visitado el área de trabajo, y cuidadosamente he
evaluado las actividades a realizar. Así como los riesgos involucrados y
los controles definidos.
Así mismo confirmo que todos los aspectos de trabajo y medidas de
seguridad de esta evalaución se comunicaron a los interesados, y que
estos hasn sido revisados in-situ
ACEPTACIÓN por Responsable de la Ejecución (Encargado de la empresa contratista a
cargo de ejecutar el trabajo). Certifico que: personalmente voy a supervisar el trabajo
para que garantice que:
a) El trabajo se lleve a cabo dentro de lo establecido en el presente documento
b) Los controles establecidos sean seguidos por todos los trabajadores
c) Todos los trabajadores entiendas los peligros, riesgos y sus controles necesarios
antes de que comiencen el trabajo.
d) El trabajo se detendrá y comunicaré OBLIGATORIAMENTE al Solicitante del
Permiso (Contacto del Sitio) si los requisitos cambian, se identifican nuevos peligros /
riesgos y/o ante la ocurrencia de un incidente

Nombre y
Nombre y Apellidos
Apellidos

Firma Firma