SST- F - 50

INSPECCION MOTOCICLETAS
Vers. 1

FECHA DE INSPECCIÓN NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA No. MATRICULA NOMBRE CONDUCTOR MOTOCICLETA LICENCIA

FECHA DE INSPECCIÓN NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA No. MATRICULA NOMBRE CONDUCTOR MOTOCICLETA LICENCIA

FECHA REVISION TECNOMECANICO

LICENCIA DE CONDUCCIÓN SI NO PLACA

EL SOAT ESTA VIGENTE SI NO EL CASCO ESTA EN OPTIMAS CONDICIONES SI NO

POSEE INPERMEABLE SI NO OBSERVACIONES

Marque con un visto bueno si las partes evaluadas se encuentran bien y con una X si se encuentran en mal estado y en las
observaciones describe el porque de cada valoración.

CONCLUSIONES Y COMPROMISOS DE LA INSPECCIÓN

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN

CÓDIGO RE.16-039 VERSIÓN 3 FECHA 08/01/2016 PÁG 1 DE 2

CÓDIGO RE.16-039 VERSIÓN 3 FECHA 08/01/2016 PÁG 2 DE 2