R.U.C.

: 155667775-2-2018 DV13
CHECK LIST DE PISTOLA DE IMPACTO ESERMIN PANAMA S. A

TIPO DE INSPECCION NOMBRE DE LA ACTIVIDAD:

RUTINARIA TRABAJO ESPECIAL FECHA: HORA:

INSPECTOR:

NOTA: Si uno de los puntos de inspeccionados no cumple con el estándar, la inspección no pasa Toda
desviación de la realidad, deberá ser informada y reparada a la brevedad posible.

CONDICION

PARTES Y COMPONENTES A INSPECCIONAR B M

ACCESORIO INSPECCIONADO OBSERVACIONES L M M J V S D

Casquete protector

Armadura

Dado de acuerdo al trabajo a realizar

Porta dados

Conductores (sentido de giro)

Cable

Enchufe macho legrand

Entrada de cable de proteccion

Interruptor de encendido

Mango

Otros:

Otros:

Otros:

Otros:

Otros:

Otros:

RESULTADO:
SUPERVISOR RESPONSABLE:

OTROS OBSERVACIONES:

* PUNTO CRITICO QUE INHABILITA EL EQUIPO PARA OPERAR

Fuera de servicio: si no Fecha de Corrección:

NOTA: El supervisor debe verificar que el formato se encuentre totalmente diligenciado

* = Si no cumple Inhabilita el vehículo para trabajar

TOMA CONOCIMIENTO PREVENCION DE RIESGOS

NOMBRE: CARGO: FIRMA PREVENCION DE RIESGO:

FIRMA DEL SUPERVISOR