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ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

1ONL84AC20 CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN L 84A C20 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2020 hasta el 30 de Abril 2021.

PRESTACIONES LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Derecho de pabellón 6 80 920,268
Honorarios Médicos 80 628,918
Honorarios Matrona 80 175,100 COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 60 UF CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
Atención Inmediata recién nacido 80 96,811
Visita Neonatólogo 80 77,465
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 80 1,283,731
H Honorarios Médicos 80 811,516
Honorarios Matrona 80 175,100 COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 60 UF CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
O Atención Inmediata recién nacido 80 96,811
Visita Neonatólogo 80 77,465
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 1,283,731
COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 60 UF CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
P Honorarios Médicos 80 2,638,559
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 80 3,009,679
COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 70 UF CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
Honorarios Médicos 80 4,767,238
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 1,846,800
COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 70 UF CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
A Honorarios Médicos 80 1,293,592
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 641,714
COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 40 UF CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
Honorarios Médicos 80 1,933,969
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 80 6,200,928 80 Sin Tope
CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
R Honorarios Médicos 80 21,081,576 80 Sin Tope
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 80 4,590,130 80 Sin Tope
CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
Honorarios Médicos 80 8,329,919 80 Sin Tope
A DIAS CAMA
Medicina 80 611,113 80 Sin Tope
S Sala Cuna 80 306,991 80 Sin Tope
UTI Adulto 80 809,079 80 Sin Tope CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
UTI Pediatría 80 809,079 80 Sin Tope
UTI Neonatal 80 809,079 80 Sin Tope
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía 80 1,434,537 COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 60 UF
CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
Hospitalización por Neumonía 80 1,434,537 80 Sin Tope
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía 80 955,401 COPAGO MÁXIMO POR EVENTO DE: 60 UF
CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO
Hospitalización por Neumonía 80 955,401 80 Sin Tope

CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Consulta Médica electiva 70 51,643 70 Sin Tope INTEGRAMÉDICA
Consulta Médica de Urgencia 70 57,381 70 Sin Tope CLÍNICA MEDS
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 17,214
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 27,315 70 Sin Tope
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 56,745 70 Sin Tope
B Perfil Bioquímico 70 117,698 70 Sin Tope
Urocultivo 70 33,645 70 Sin Tope
U Orina Completa 70 18,893 70 Sin Tope
Densitometría Ósea 70 276,420 70 Sin Tope
L Citodiagnóstico Corriente 70 13,827 70 Sin Tope
INTEGRAMÉDICA
Estudio Histopatológico corriente 70 145,695 70 Sin Tope
A Exploración Vitreorretinal 70 42,789 70 Sin Tope
Electrocardiograma de reposo 70 45,195 70 Sin Tope
T Ecocardiograma Doppler 70 457,487 70 Sin Tope
Gastroduodenoscopía 70 515,901 70 Sin Tope
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 362,143 70 Sin Tope
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 121,431 70 Sin Tope
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 147,120 70 Sin Tope
I Mamografía Bilateral 70 41,978 70 Sin Tope
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 73,508 70 Sin Tope
INTEGRAMÉDICA
A TAC de cerebro 70 449,048 70 Sin Tope
Ecotomografía Abdominal 70 199,733 70 Sin Tope
S Ecotomografía Ginecológica 70 27,315 70 Sin Tope
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 20,950
Reeducación Motriz (A) 70 13,900
Nota(A) : Prestaciones con tope anual LIBRE ELECCIÓN
- Psiquiatría Ambulatoria 10.00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 10.00 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos

El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

Nota (C) : Reajustabilidad

Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2020 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan según
valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica hospitalizada, día cama Clínicas de Recuperación, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas, PET CT, cirugía bariátrica o de obesidad y cirugía metabólica, otorgándose sólo el 25% de la cobertura
general del plan.
Nota (E) : Individualización del Prestador :

La cobertura indicada en la columna 'Beneficios asociados a Red de Prestadores Preferentes' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a la RED de Prestadores BUPA ambulatoria y Hospitalaria en convenio para el Plan. La cobertura preferente hospitalaria aplica, si
la internación se realiza Habitación Individual y Doble. Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, Psiquiatría o en Clínicas de Recuperación.

N° Prestador :
Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN L 84A C20 , Red Preferente. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las
direcciones de atención de éste prestador .

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:

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