PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE SOCIO

Club Infantil y Juvenil Gral. San Martin

DATOS DEL SOCIO:

• Apellido y nombre:

• Fecha de nacimiento: Edad:

• D.N.I.:

El socio realiza otro deporte:

• Obra social: Nº Afiliado:

• TELEFONO EN CASO DE SER ADULTO:

Datos de la madre, padre o tutor

• Apellido y nombre:
• Domicilio:
• Teléfono fijo: tel. celular:
En caso de emergencia llamar al: parentesco:

Personas autorizadas a retirar al menor:

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FIRMA DE ADULTO RESPONSABLE