3.

- IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS LA

FORMATO DEL PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL D

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN
1) SECTOR
PÚBLICO PRIVADO 2)VISITA

4) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

O NOMBRES Y APELLIDOS
5) RESPONSABLE DE LA EMPRESA O ENTIDAD
PÚBLICA O PRIVADA
6) DIRECCIÓN

DISTRITO PROVINCIA.

7) ACTIVIDAD ECONÓMICA CIIU

8) GESTIÓN DE SST
Servicio SÍ NO Comité de SÍ No Reglamento SÍ No Programa de SÍ No Examen Médico
de SST SST. y/o Interno de anual de Ocupacional
Supervisor SST SST
II. PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES
1) 2) N° 3)
4)
Área/Operación/ Trabajadores T.E 5) Nivel y valoración de riesgo
Identificación de factor de riesgo
Proceso
P C Nivel de Valor del
H M Hrs.
Riesgo Riesgo

8) Evaluado por: 9) Aprobado por 10) R/C

[ P=Probabilidad [Alta (A), Media (M), Baja (B)] C= Consecuencia [Extremadamente Dañino (E. D), Dañino (D), Ligeramente Dañino (L.D) ] NR=Nivel d
[ INTOLERABLE [A x E.D/ o /M x E.D ] = 1] [IMPORTANTE [B x E.D/ o /A x D] = 2 ] [ MODERADO [M x D/ o /A x L.D]=3] [TOLERABLE [B x D/ o /Mx
UACIÓN DE RIESGOS LABORALES

N, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES

1° 2 3 DD MM AA
2)VISITA 3)FECHA

DNI

Telf. E-mail

REGIÓN

RUC

Examen Médico SÍ No N° de Accidentes de Trabajo ocurridos el año anterior.

Ocupacional AT. AT. Días
Mortales No mortales perdidos

7)
6)
n de riesgo Impacto Integral (salud,
Medidas de control
económico, social y
Valor del ambiental)
Riesgo

10) R/C 11)F/C

mente Dañino (L.D) ] NR=Nivel de Riesgo ]
=3] [TOLERABLE [B x D/ o /Mx L.D]= 4 ] [ TRIVIAL [B x L.D] = 5 ]