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Manual de internado

Ginecología y Obstetricia I (Universidad Privada San Juan Bautista)

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MANUAL BÁSICO DE INTERNADO

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ÍNDICE
OBSTETRICIA
03 pág. 06
01 pág. 03
AT E N C I Ó N
HISTORIA P R E N ATA L
DE EMERGENCIA
Fórmula obstétrica
GINECO- Maniobras de Leopold
OBSTÉTRICA Estática fetal
Filiación
Antecedentes personales
Historial de gestaciones 04 pág. 08
Antecedentes patológicas
Enfermedad actual PA R T O
Exámen físico EUTÓCICO
Exámen fisico general
Exámen ginecológico
Exámen obstétrico 05 pág. 10

PRUEBAS
02 pág. 05
D E B I E N E S TA R
EVOLUCIÓN F E TA L
PUERPERIO Ecografía obstétrica
Test No estresante
Indicaciones de alta de la
perpera Test estresante
Perfil biofísico fetal

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06 pág. 13 10 pág. 18

TRANSTORNOS HEMORRAGIA II
HIPERTENSIVOS M I TA D D E L E M -
DEL EMBARAZO BARAZO

Hipertensión gestacional
Preeclampsia
11 pág. 19

Hipertensión crónica
con preeclampsia SEPSIS
sobreagregada E N L A G E S TA C I Ó N
Tratamiento
Tratamiento

07 pág. 15
12 pág. 21
TIPOS DE
ABORTO Y HEMORRAGIA
G E S TA C I Ó N P O S PA R T O
N O E V O L U T I VA Clasificación
Tratamiento: Uterotónico

08 pág. 16
13 pág. 23
LEGRADO Y
AMEU DESGARROS
Técnica operatoria AMEU
PERINEALES
Desgarro de I Grado
09 pág. 17 Desgarro de II Grado
Desgarro de III Grado
HEMORRAGIA I Desgarro de IV Grado
M I TA D D E L
EMBARAZO

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14 pág. 25 18 pág. 31

INFECCIÓN DE SINDROME
TRACTO URINARIO D E O VA R I O
E N G E S TA N T E S POLIQUÍSTICO
Criterios
15 pág. 27 Tratamientos SOP
Estática fetal
PAT O L O G Í A
DE LÍQUIDO 19 pág. 33
AMNIÓTICO
Indicaciones de alta de la M I O M AT O S I S
perpera UTERINA
Clasificación FIGO
de miomas
GINECOLOGÍA
20 pág. 37

16 pág. 28
ANEXOS
HEMORRAGIA Perfiles de laboratorio
UTERINA
ANORMAL
CIRUGÍA
17 pág. 29

ENFERMEDAD 01 pág. 41

P É LV I C A
COLOCACIÓN DE
I N F L A M AT O R I A
SONDA
Grados de EPI NASOGÁSTRICA
Criterios de EPI (Hager)
Criterios de tratamiento Técnica
endovenoso de EPI Comprobación
Recomendaciones para Receta para colocación
el tratamiento oral de Sonda Nasogástrica
Recomendaciones para el
tratamiento endovenoso

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02 pág. 42 05 pág. 49

COLOCACION DE QUEMADURAS
SONDA FOLEY Clasificación
Cálculo de la extensión
Técnica de una quemadura
Receta para colocación Curación de quemaduras
de Sonda Foley

06 pág. 50
03 pág. 44

M E S A D E M AY O
HERIDAS
Y SUTURAS
07 pág. 51
Clasificación de heridas
Recuerden APENDICITIS
Receta de sutura Fases patológicas
Indicaciones de tipos Secuencia cronológica
de sutura y tiempo de de Murphy (Clínica)
retirada de los puntos Exámen Físico
Procedimiento de Escala de Alvarado
sutura
Receta para sala de Operaciones
Suturas más usadas en
el internado Receta para Anestesiología

04 pág. 48 08 pág. 54

LIMPIEZA DE VENDAJES
HERIDA POR Tipos de vendaje
MORDEDURAS DE Yesos de Miembros
PERRO Superiores

Técnica 09 pág. 55
Receta para limpieza
por mordedura de BOLSAS DE
perro
BASURA
Indicaciones finales

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MEDICINA

01 pág. 59 05 pág. 66

HISTORIA
REANIMACIÓN
CLÍNICA
CARDIOPULMONAR
Anamnesis
Algoritmo RCP adultos
Exámen físico
Algoritmo RCP pediátrico
Evolución
Epicrisis RCP de alta calidad
Recetas (FUA)
Estructura de la receta 06 pág. 69
Receta de Vía endovenosa
Tipos de Abocath OBSTRUCCIÓN DE
CUERPO EXTRAÑO
02 pág. 64

DIABETES 07 pág. 70

MELLITUS ELECTROCARDIOGRAMA
Criterios diagnósticos (ECG)
Control hospitalario
Conceptos básicos
Escala de control
para lectura
Ejemplo
Secuencia de interpretación
del EKG
Principales causas
03 pág. 65 de desviación

SHOCK
HIPOVOLÉMICO
08 pág. 73

Clasificación ATLS ANÁLISIS DE

GASES ARTERIALES
(AGA)
04 pág. 65
Indicaciones
Contraindicaciones
EDEMAS Test de Allen
Procedimiento
Clasificación

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09 pág. 76 02 pág. 85

RADIOGRAFÍA TEST
DE TÓRAX E N N E O N AT O L O G Í A
Patrones radiográficos APGAR
Densidades CAPURRO

10 pág. 77
03 pág. 86

PERFILES DE
L A B O R AT O R I O L A C TA N C I A

Perfil de coagulación Buena técnica de lactancia

Perfil renal
Perfil hepático
Perfil lipídico
04 pág. 87

11 pág. 78 INMUNIZACIONES
Esquema de vacunación
OXIGENOTERAPIA

Sistema de bajo flujo

05 pág. 88
Sistema de alto flujo

EXANTEMAS
PEDIATRÍA E N P E D I AT R Í A

01 pág. 81
06 pág. 89

HISTORIA FÁ R M A C O S
CLÍNICA E N P E D I AT R Í A

Evoluciones: Estructura general Dosis de fármacos en pediatría

Evoluciones (ejemplos) Paracetamol (Jarabe)
Evolución en piso Como diluir
Indicacaciones al Nacimiento Amoxicilina + Ácido clavulánico
Perfil del recién nacido Dexametasona (Intramuscular)
Indicaciones de alta del recién Ceftriaxona (Endovenoso)
nacido Fenitoina (Endovenoso)

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07 pág. 93

TERAPIA DE
R E H I D R ATA C I Ó N
10 pág. 97
Terapia de rehidratación
oral
USO DE
Terapia de Rehidratación
Endovenosa AEROCÁMARA
E N P E D I AT R Í A

08 pág. 95
11 pág. 98
BALANCE
HIDROELECTROLÍTICO NEBULIZACIONES
E N P E D I AT R Í A E N P E D I AT R Í A

09 pág. 96

H I D R ATA C I Ó N
DE
MANTENIMIENTO

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GINECOLOGÍA & OBSTETRICIA

SYNAPSIS

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OBSTETRICIA

HISTORIA DE EMERGENCIA GÍNECO-OBSTÉTRICA

Filiación
— Nombre — Domicilio
— Edad — Procedencia
— F. nacimiento — Ocupación
— DNI — Religión

Antecedentes personales
— Menarquia
— FUM (fecha de última menstruación):
— R/C (régimen catamenial): días que sangra/duración del ciclo total
— Mayor ponderado fetal:
— IRS (inicio de relaciones sexuales)
— NPS (número de parejas sexuales)
— MAC ( método anticonceptivo)
— PAP último:

Historial de gestaciones
G: P:
— PIN (periodo intergenésico)

Antecedentes patológicos
— Enfermedades previas
— cx previas
— alergias
— patologías familiares

Enfermedad actual
TE: CURSO: FORMA DE INICIO:

Hay otro formato de HC

obstétrica en el capítulo de
emergencia, por si les sirve
más. (es un formato de mi
antiguo hospital)

PA G . 3
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OBSTETRICIA

EVOLUCIÓN DEL PUERPERIO

(PARTO VAGINAL O CESÁREA)
Hora: Fecha: FC: FR: PA: T°:

S: Paciente niega náuseas, niega vómitos, niega dolor, niega sensación de alza
térmica, niega micción.

O: AREN, AREG, AREH, Ventilando espontáneamente a fi02 21%

— piel: normotérmica, pálida, llenado capilar <2 seg
en cesáreas — TCSC: no edemas
(CST) no pongan — Mamas: medianas, simétricas, no dolorosas, con buena secreción calostral
episiorrafia.
Describan los — Ap resp.: BPMV en ACP (buen pasaje del murmullo en ambos campos
cm de la cicatriz pulmonares)
de cesárea en — Ap. CV: RCRR, no se auscultan soplos (ruidos cardiacos rítmicos regulares)
abdomen y si
— Abdomen: Útero contraído 2 dedos por debajo de cicatriz umbilical, RHA +,
hay secreción o
hematomas.
blando, depresible.
— Genitourinario: loquios hemáticos escasos, sin mal olor. Episiorrafia afrontada,
sin hematomas
— Neurológico: LOTEP, ECG 15/15

A: Paciente femenina de 23 años, con los sgtes DX:

1. Puérpera inmediata de 2h 30 min, post parto vaginal o post CST por ___(causa)
Afebril, tolerando VO, con evolución favorable, clínicay hemodinámicamente
estable, a la espera de micción.
(si tienen sugerencias de cambios de tratamiento también lo ponen aquí y
justifican el por que)

P: seguir indicaciones médicas

SS: RPR y Hb control a las 6h 50

Indicaciones de alta de la puérpera:

— No hacer ejercicios fuertes
— Dieta completa
Digan esto cuando
se va de alta la — Baño diario
mamita — Lavarse los pezones antes de dar de lactar
— Aseo de genitales
— Paracetamol solo si hay dolor (vaginal) ó cada 8 horas (cesárea)
— Sulfato ferroso 300mg 1 tableta, antes del almuerzo, con jugo de naranja o
limonada x 1 mes
— Acudir por emergencia si presenta: Sangrado vaginal abundante, fiebre,
flujo vaginal mal oliente, dolor intenso, pus en la herida vaginal o herida
operatoria.

PA G . 5
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OBSTETRICIA

ATENCIÓN PRENATAL
— Precoz
— Periódico:
♦ Hasta las 32 semanas: Mensual
♦ Durante 32-36 semanas: Quincenal
♦ Desde las 37 semanas: Semanal
— Integral
— Amplia cobertura

Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas
de la siguiente manera:
— Dos atenciones antes de las 22 semanas
— La tercera entre las 22 a 24 semanas
— Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
— La quinta entre las 33 a 35 semanas
— La sexta entre las 37 a 40 semanas

PRIMERA CONSULTA PRENATAL: > 20 min y comprende confeccionar una Historia

Clínica Perinatal completa, incluyendo:
— Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia en la
gestante, antecedentes ginecológicos y obstétricos, precisar la edad gestacional.
Además antecedentes patológicos familiares.
— Examen clínico general
— Examen Obstétrico y Ginecológico
— Exámenes auxiliares basales (hemoglobina, GS y factor Rh, glucosa, urea, creatinina,
RPR, ELISA, urocultivo, ecografía obstétrica.

ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES: > 15 min, considerando:

— Evaluación integral
— Interrogar por signos y síntomas de alarma
— Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presión
arterial) y la presencia de edemas
— Altura uterina
— Llenar gráfica de altura uterina y ganancia de peso materno
— Correlacionar AU y EG
— Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mg hierro elemental
y 400 microgramos ácido fólico) después de las 16 semanas.
A partir de las 28 semanas:
— Determinar SPP y número de fetos
— Control FCF
— Interrogar sobre movimientos fetales (desde las 18 – 20 semanas)
— Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del
parto (desde las 22 semanas)
A partir de las 35 semanas:
— Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas
— Encajamiento fetal

PA G . 6
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OBSTETRICIA

Fórmula obstétrica:

Número total de gestaciones + Embarazo actual

# Partos a término
# Partos PreTérminos
# Abortos, Ectópicos y Molas
# Hijos vivos

G: a P: b c d e

— G: GRAVIDEZ (gesta)
— P: PARIDAD (para)

Maniobras de Leopold:

Este es el famoso:
SPP de las hc de
emergencias en
ginecología

1. Situación 2. Posición

3. Presentación 4. Encajamiento

PA G . 7
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OBSTETRICIA

Estática fetal:

ACTITUD POSICIÓN
Es la relación que Orientación de
existe entre las la presentación
partes fetales: respecto a la pelvis
Flexión - Anterior
- Posterior
- Izquierda
- Derecha

PRESENTACIÓN SITUACIÓN
Parte del feto que Es la región entre
descansa el eje longitudinal
directamente de la madre y el
sobre la pelvis: feto
- Cefálica: Occipucio, - Longitudinal
frente, cara, bregma - Transversa
- Podálica: Completa, - Oblicua
incompleta, franca de nalga

PARTO EUTÓCICO

Etapas del parto Tiempos esperados

Total: hasta 20 horas
Fase latente Nulípara Dilatación: 1,2 cm/h
Descenso: 1 cm/h
Esta es una fija de Primera etapa
rotación y de enam Total: hasta 14 horas
Fase activa Multípara Dilatación: 1,5 cm/h
Descenso: 2 cm/h
Nulípara 90 minutos
Segunda etapa
Multípara 60 minutos
Nulípara 45 minutos
Tercera etapa
Multípara 30 minutos

Tabla 00. Valores normales para cada una de las etapas del parto

PA G . 8
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OBSTETRICIA

Identificación de la px

trabajo de parto
Progresión
Condición

Condición
materna
fetal

PA G . 9
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OBSTETRICIA

RECETA DE CESÁREA RECETA DE PARTO EUTÓCICO

Cloruro de sodio al 9% 03 Cloruro de sodio al 9% 03

Equipo de venoclisis 01 Equipo de venoclisis 01
Abocath Nº 18 01 Abocath Nº 18 01
Guantes Nº 7 1/2 04 Guantes Nº 7 1/2 04
Guantes Nº 7 02 Guantes Nº 7 02
Bisturí Nº21 01 Xilocaína al 2% 01 fco
Bupivacaína hiperbárica 01 amp Oxitocina 10 UI 06 amp
Adrenalina 01 amp Catgut crómico 2/0 35 MR 01
Oxitocina 10 UI 06 amp Paracetamol 10 tab
Catgut crómico 2/0 35 MR 01 Ergometrina 10 tab
Catgut crómico 1/0 35 MR 01 Ergometrina 01amp
Atropina 1mg 01 Jeringa 10cc 04
Paracetamol 10 tab Jeringa 5cc 04
Ergometrina 10 tab Aguja Nº 21 02
Metamizol 04 amp Sulfato ferroso 300mg 10 tab
Jeringa 10cc 04
Jeringa 5cc 04
Aguja Nº 21 02
Llave triple vía 01
Etilefrina 01
Aguja raquídea Nº26 01
Volutrol 01
Tramadol 50mg 04 amp
Sulfato ferroso 300mg 10 tab

Cosas que llevar en tu canguro por cada rotación

Siempre llevar:
— Lapiceros azules (4) — tijeras
— plumón indeleble negro y rojo — 1 esparadrapo
— lapicero rojo — jeringa de 10cc
— huellero — recetas
— corrector — guantes limpios
— grapador — pulsioxímetro
— grapas

MEDICINA PEDIATRÍA GINECO CIRUGÍA

- linterna - Peñita - Guantes estériles - linterna
- martillo de reflejos - Termómetro de - partograma - guantes qx
- cinta métrica mercurio - app: calculadora obstétrica - nylon
- cinta métrica - Preservativos para el - aguja de
- bajalenguas ecógrafo tuberculina
- cinta para medición de
altura uterina

PA G . 3 8
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CIRUGÍA

SYNAPSIS

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CIRUGÍA

COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

Técnica
— Haz la receta de todo lo que necesites
— Pide ayuda al personal técnico o a
tuscompañeros
— Comprueba que tienen todo lo
necesario
— Lávate las manos
Recuerda — Ponte guantes
Tanto sonda — Mide tu sonda como se muestra en la
nasogástrica como imagen y no pierdan esa longitud
foley son con — Explica al paciente el procedimiento
técnicas estériles, — Indica que el mentón debe estar
tengan cuidado
con contaminarse.
pegado al pecho y que debe tragar la
Pidan siempre que sonda como un fideito
alguien los asista — Introduce con cuidado la sonda
— Comprueba que llegó a estómago ( las
formas de comprobar se encuentran
en la siguiente página)
— Asegura la sonda con esparadrapo

Comprobación
— Pueden inyectar 10cc de aire a la sonda
mientras auscultan en estómago, si hay
sonido es por que está correctamente
colocada
— Pueden aspirar, si sale contenido gástrico
todo OK
— Pueden colocar la sonda en un recipiente
con cloruro, si salen burbujitas es por que el
procedimiento está correcto

PA G . 4 1
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CIRUGÍA

Receta para colocación de Sonda Nasogástrica

Sonda nasogástrica Nº 14 unid #01

Lidocaína en gel unid #01
Guantes estériles Nº 7.5 unid #01
Guantes limpios unid #01
Jeringa 10cc unid #01
Esparadrapo unid #01

COLOCACIÓN SONDA FOLEY

Técnica
— Escribe la receta de sonda
— Comprueba materiales y pide ayuda a tu compañero
— Lavado de manos
— Limpia el pubis, pliegues inguinales, pene y escroto
— Retrae el prepucio para la limpieza del glande y el surco balanoprepucial
— Cambio de guantes.
— Toma la sonda vesical
— Con la mano no dominante sujeta el pene en un ángulo de 90º. Empleando una gasa
retrae el prepucio.
— Lubrique la sonda con lidocaína en gel.
— Toma la sonda con la mano dominante e introdúzcala cuidadosamente por el meato
urinario, introduce toda la sonda..
— Infla el globo con cloruro, mira los cc que necesitas, en la misma sonda está.
— Tracciona la sonda suavemente hasta sentir resistencia, de esta manera se asegura que
el globo esta adecuadamente inflado y la sonda no se saldrá.
— Conecte la sonda a la bolsa colectora y fíjala en un nivel más bajo que la vejiga.
— Lavado de manos

PA G . 4 2
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CIRUGÍA

Recuerda
Tanto sonda
nasogástrica como
A B C
foley son con
técnicas estériles,
tengan cuidado
con contaminarse.
Pidan siempre que
alguien los asista

D E F

Receta para colocación de Sonda Foley

Sonda vesical Nº 14 unid #01

Bolsa colectora de orina unid #01
Lidocaína en gel unid #01
Guantes estériles Nº 7.5 unid #01
Guantes limpios unid #01
Gasas 10 x 10 unid #01
Jeringa 10cc unid #01
Yodopovidona unid #01
NaCl 0.9% 1000cc unid #01
Esparadrapo unid #01

PA G . 4 3
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CIRUGÍA

HERIDAS Y SUTURAS

Clasificación de eridas

TIPO DE
CARACTERISTICAS EJEMPLO ATB INFECCIÓN
HERIDA
No traumática
Hernioplastía
No apertura de vísceras
LIMPIA Cirugía de párpados No requiere < 1%
Se realiza en medio
Cirugía de mama
estéril
No traumática
Se realiza en medio Colecistectomía
LIMPIA Requiere
estéril 5%
CONTAMINADA Histerectomía profilaxis
Puede producirse
apertura de tracto GI, GU
Heridas traumáticas
contaminadas C o l e c i s t e c t o m í a Profilaxis y
CONTAMINADA 10-15 %
Apertura de TGI o TGU o complicada tratamiento
complicaciones
SUCIA Infección bacteriana Abceso Tratamiento 30-40 %
aguda Peritonitis
Colección purulenta

Recuerden:
— Usualmente en los hospitales solo hay hilo 2/0; 3/0; 4/0. Calculen que número les
conviene más, teniendo en cuenta que el 4/0 es más fino que el 2/0, cuantos más
ceros más delgado es el hilo. Si es en cara recomiendo un 4/0 y si es en flexuras o en
extremidades un 2/0, para que no se rompa.
— En cara, de ser posible, sobretodo en niños, debe usarse 5/0
— Las suturas en piel de preferencia deben realizarse con Nylon, ya que es más estético.
Seda puede reservarse para cuero cabelludo.
— Siempre pidan su equipo de sutura y comprueben que tienen todo lo indispensable:
portaguja, pinza, tijera.
— El retiro de puntos en su mayoría suele ser en 7 días. Nunca olviden decir que en 7
días deben regresar para el retiro de puntos y escribirlo en las indicaciones. A veces
el paciente se olvida de retirarse los puntos, así que repítanselo constantemente.
Asímismo, se recomienda que pase por consultorio a los 2-3 días para una revisión de
sutura, ver que no haya hematomas o signos de flogosis. En cara el retiro de puntos se
recomienda a los 5 días en promedio.
— Mayormente solo usarán puntos simples.
— No se contaminen suturando, siempre que los asista un compañero o un personal
técnico. En su defecto, pueden pedirle ayuda a la licenciada.
— Si la herida sangra mucho y no cede con digito presión mejor busquen donde sangra y
clampen con una mosquito, así deja de sangrar.

PA G . 4 4
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CIRUGÍA

Receta de sutura

Nylon 4/0 (el número que necesiten) TC o DS unid #01 (depende del tamaño de la herida)
Guantes estériles Nº 7.5 unid #02
Guantes limpios unid #02
Jeringa 10cc unid #01
Jeringa tuberculina unid #01
Lidocaína 2% unid #01

Indicaciones de tipos de sutura y tiempo de retirada de

los puntos

Retirada de puntos
Región anatómica Sutura cutánea Sutura subcutánea* Adultos Niños
Cuero cabelludo Grapas Vicryl o Dexon 3/0 7/9 6-8
Seda 2/0
Párpados onofilamento 0 - 3-5 3-5
Seda 6/0
Orejas onofilamento 0- 0 - 4-5 3-5
Nariz onofilamento 0 Vicryl o Dexon 4/0 4-6 3-5
Seda 4/0 - 5/0
Labios onofilamento 0 Vicryl o Dexon 4/0 4-6 4-5
Seda 4/0
Frente/resto de la cara onofilamento 0- 0 Vicryl o Dexon 4/0 4-6 3-5
Cuello Seda 4/0 - 5/0
Tronco/abdomen onofilamento 3 0- 0 Vicryl o Dexon 3/0 7-12 7-9
Espalda onofilamento 3 0- 0 Vicryl o Dexon 3/0 12-14 11-13
Extremidad superior/mano onofilamento 0 Vicryl o Dexon 3/0 8-10 7-9
Pulpejo onofilamento 0 - 10-120 8-10
Extremidad inferior onofilamento 3 0 Vicryl o Dexon 3/0 8-12 7-10
Grapas
Pie onofilamento 0 Vicryl o Dexon 3/0 10-12 8-10
Pene onofilamento 0 Vicryl o Dexon 3/0 7-10 6-8
Mucosa oral, nasal y lengua Vicryl 3/0 - - -
*Cuando sea preciso

PA G . 4 5
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MEDICINA

SYNAPSIS

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MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis
FILIACIÓN
— Nombre completo: — Lugar de nacimiento:
— Edad: — Domicilio:
— Fecha de nacimiento: — Procedencia
— DNI: — Ocupación
— Sexo — Religión:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Recuerda
— Enfermedades actuales — Cirugías previas
En enfermedades — Antecedentes familiares — Alergias
actuales también
— Antecedentes fisiológicos
deben poner desde
hace cuanto tiempo
tiene el diágnostico
HÁBITOS
y que tratamiento
toma. — Hogar: — Alimentación
Para escribir que — Nocivos
tratamiento es se
pone así:
1-1/2-0 (es decir, ENFERMEDAD ACTUAL
1 tableta en la
— Motivo principal:
mañana, 1/2 en la
tarde y nada en la — Tiempo de enfermedad:
noche)

Exámen físico
Fecha: Hora: Sexo: Peso: Tº: FC: FR: PA:

— Aparato general: AREG, AREN, AREH, Ventilando espontáneamente a fiO2 21%

— Piel: normotérmica, normocrómica, llenado capinar < 2 seg
— TCSC: no edemas
— Ojos: escleras blanquecinas, reflejo fotomotor presente, no edema palpebral, no
inyección conjuntival
— Oídos: CAE permeable, pabellones auriculares sin lesiones
— Nariz: fosas nasales permeables, tabique central, sin lesiones externas
— Boca: mucosas orales húmedas, sin lesiones
— Garganta: no exudados, no eritema
— Cuello: corto, redundante, móvil, no doloroso, no adenopatías
— Linfático: no adenopatías, no adenomegalias

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MEDICINA

— Tórax:
♦ Inspección: tórax simétrico, disminución de expansión torácica
♦ Palpación: frémito vocal disminuído en 2/3 inf de hemitórax
♦ Percusión: resonancia, matidez...
♦ Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no rales
— Mamas: sin alteraciones a la inspección, no se palpan masas, no secreciones.
— Corazón:
♦ Inspección: no se visualiza choque de punta
♦ Palpación: no se palpa choque de punta
♦ Percusión: matidez cardiaca conservada
♦ Auscultación: Ruidos cardiacos ritmicos regulares, no se auscultan soplos
♦ vasos: pulsos periféricos sincrónicos y ritmicos
— Abdomen
♦ Inspección: globuloso, con abundante tejido adiposo
♦ auscultación: RHA (+) conservados en intensidad
♦ Percusión:
— Genitales: no evaluado (en gineco si o si, aquí no siempre)
— Locomotor: movimientos activos y pasivos conservados, rango articular conservado
— Extremidades
♦ Miembro superior: edema en miembro superior derecho con fóvea +++/++++
(Grados del edema con fóvea en la sgte página), miembro superior izquierdo sin
edemas
♦ Miembro inferior: sin edemas, sin deformaciones, no se palpan masas
— Neurológico: LOTEP, ECG 15/15, colaborador al examen, pupilas: CIRLA, pares
craneales sin alteraciones, equilibrio conservado, sensibilidad y motor conservado

Evolución
Para las evoluciones van a seguir el esquema SOAP
S (subjetivo): aquí van a poner todo lo que la paciente les diga, sus síntomas, pregunten
bien por el dolor (ALICIA), etc. Además, pregunten a enfermería si hay alguna intercurrencia
que reportar. En caso la paciente no pueda hablar o no colabore al examen, pregunten al
familiar y pongan familiar refiere....
O (Objetivo): PA: FC: FR: SpO2: LOTEP
Aquí todo el examen físico como ya les puse anteriormente y solo de los sistemas más
relevantes en esta paciente. Resultados de laboratorio importantes.
A (Apreciación): Los diagnostico propuestos vigentes y nuevos que se propongan ese día,
comentados. Y se comenta los resultados de laboratorio e imágenes que contribuyen al
estudio y diagnóstico. Cambios al tratamiento y porque (en caso haya)
P (Plan): Lo que se propone hacer a raíz de lo nuevo y lo pendiente por hacer
Ejemplo:
12/3/21 7:00am
S: Paciente niega náuseas, niega vómitos, refiere dolor tipo cólico en abdomen EVA 3/10,
no irradiado. Niega cefalea, niega sensación de alza térmica (no pongan fiebre pq la fiebre
es cuantificada con termómetro). Funciones biológicas conservadas.

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MEDICINA

5292-21-94879475

180-2-19759375*
7
Medicina con Sofía

De las FUAslo más importante, como internos, es saber cuáles los códigos que van a poner
en las recetas y en las órdenes de laboratorio

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MEDICINA

Estructura de la receta

aquí ponen el número de formato de la ficha SIS, el que tiene numeritos en rojo,
ejemplo: 5292-21-94879475 1

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA

Establecimiento de salud: ___________________________________________________________

Nombres y Apellidos:____________________ Edad: ______________________________
2
Código de atención del SIS: aquí va el código del asegurado SIS, ejemplo: 180-2-19759375 HC

USUARIO ATENCIÓN ESPECIALIDAD MÉDICA

Demanda Consulta externa Medicina

SIS Emergencia Cirugía
Intervención sanitaria Hospitalización Gineco-Obstetricia
Otros Odontología Pediatría
Otros___________________ Otros: ___________________

Diagnóstico (CIE-10):

Rp. Medicamento (DCI) Concentrac. Forma farmacéutica

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
Sello/Firma profesional Fecha de atención

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PEDIATRÍA

SYNAPSIS

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P E D I AT R Í A

HISTORIA CLÍNICA

Evoluciones: Estructura general

FR: Saturación: FC:

(S) Información subjetiva. Registra los síntomas del paciente

(O) Información objetiva. Registra los signos del paciente y los resultados de los exámenes
de laboratorio
(A) Análisis del problema, interpretación y reevaluación, en función a las dos secciones
previas.
(P) Planificación de las conductasque se seguirán:
— Diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar
— Terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas
— Seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema
— Educación: breve descripción de la información que se le brinda al paciente sobre su
problema

Esto lo van a poner en

la parte posterior del
CLAP

DIAGNÓSTICO:
— RNT – AEG
— Afectado por cesárea
— Afectado por (…antecedente materno)

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P E D I AT R Í A

Evoluciones (ejemplos)
Parto vaginal (sala de partos

FR: Saturación: FC:

(S) Se produce parto vaginal, sin factores de riesgo e infección aparente, LA claro, nace
vigoroso, llanto enérgico, se clampa cordon umbilical inmediatamente por falta de
abrigo en sala de partos
(O) RNT (BEG-AEG-GEG). Al examen luce sonrojado , ventila espontáneamente, sin distrés
respiratorio.
Grupo sanguíneo: Ap respiratorio: BPMV, no rales. Claviculas integras ACV:
RCRR, no soplos. Abdomen: BID, no se palpanmasas, no VMG, muñón umbilical AVA.
O/B: - . testículos palpables en ambas bolsas escrotales. neurológico: reflejos primitivos
presentes
(A) RN saludable sin alteraciones.
(P) Monitoreo de Funciones vitales y SatO2 / LME (LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA)

Parto por cesárea (SOP)

(S) :Producto de parto por cesarea (madre con cesarea previa por .) con antecedentes de
(parto por cesarea previo) con (tratamiento pero s/c control)
Parto sin intercurrencias. Se brinda cuidados básicos de atención al RN.
(O) Al examen; RN despierto, activo, con llanto energico, llenado capilar <2’’, sonrosado.
Ap respiratorio: torax sin tirajes, buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares normales. Ap cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no
soplos.
Abdomen: blando/ depresible, no masas ni visceromegalias.
Genitourinario: Testiculos, labios mayores y menores – permeabilidad anal
Osteomuscular: clavículas integras
Sistema nervioso: reflejos primitivos y tono muscular presentes.
(A) RN saludable sin alteraciones.
(P) Monitoreo de Funciones vitales y SatO2 / LME (LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA)

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P E D I AT R Í A

Paracetamol (Jarabe)
Pes:o: 16 Kg
Dosis: 10-15mg/Kg/día

Dosis total = Peso x Dosis (mg)

Dosis total : 16 x 15 = 240 mg

— Cómo se calcula la dosis en ml
Si la presentación es de 120mg/5ml, entonces:
120 mg 5 mL
240 mg x mL

x = 240 x 5
120
x 10 mL
— Cómo se le indica a la mamá
Paracetamol 10ml vía oral cada 6 horas

15cc
20 15 10mL 5 ó 10cc ó
5cc
1 cucharadita equivale a 5mL

Como diluir Amoxicilina + Ácido clavulánico

La amoxicilina + ácido clavulánico viene en presentación 250mg + 62.5mg/5ml
& Eso significa que hay 4 veces mas die amoxicilina por cada mg de davul.an.ato
250 , Relación 4:1 Idealmente se debe usar ralación 8:1 o 12:1
62.5

Dosis total = Peso x Dosis (mg)

Dosis total: 90 x 10 = 900 mg

— Cómo se calcula la dosis en ml
Si la presentadón es de 250 + 62.5mg/5ml, entonces (en base a amoxicilina):
250 mg 5 mL
900 mg x mL

x = 900 x 5
250
x 18 mL

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