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CENS 451 CICLO LECTIVO 2024

PLANILLA DE DATOS DE DOCENTES ANTE SITUACIONES DE EMERGENCIA

MODALIDAD PRESENCIAL MODALIDAD A DISTANCIA

NOMBRE DEL AUXILIAR

DNI

DOMICILIO

OBRA SOCIAL NUMERO DE AFILIADO

EDAD

FECHA DE NACIMIENTO

ENFERMEDADES ……………………………………………………

ES ALERGICO SI NO EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR TIPO DE ALERGIA……..


……………………………………………………..

MEDICACION QUE TOMA ………………………………

ACTUALMENTE VIVE CON (INCLUIR A TODOS LOS PERSONAS QUE HABITAN EN SU HOGAR)

NOMBRE Y APELLIDO VINCULO TELEFONO DE


CONTACTO

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON (INCLUIR LA MAYOR CANTIDAD PERSONAS


POSIBLES Y LUGARES DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDO VINCULO TELEFONO DE DIRECCION


CONTACTO

FIRMA DEL ESTUDIANTE

ACLARACION

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