CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Sr(a).________________________________________________________________________

Mayor de edad, con domicilio en___________________________________identificado con DNI

N°_______________________madre del menor________________________________________

MANIFIESTA

Que consiente la participación de su menor hijo(a), en la evaluación y aplicación de test

psicológico solicitada por la estudiante de psicología (Nombre del psicolog@), llevado a cabo el día
_______________________________

Que he sido informada de que la información aportada a la estudiante está sujeta a secreto
profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro
consentimiento expreso.

Que he sido informada, que la información solo se realiza con fines de estudio y que será
confidencial.

Se firma en señal de conformidad

Ciudad,_______________________________________

______________________ ___________________________

Madre Estudiante